Медицинский дом - Medical home

В медицинский дом,[1] также известный как ориентированный на пациента медицинский дом (PCMH) - это командная модель оказания медицинской помощи под руководством поставщика медицинских услуг.[2] оказывать пациентам комплексную и непрерывную медицинскую помощь с целью достижения максимальных результатов в отношении здоровья.[3][4] В «Совместных принципах» (см. Ниже) он описан как «подход к оказанию комплексной первичной помощи детям, молодежи и взрослым».[5]

Предоставление медицинских домов предназначено для улучшения доступа к медицинской помощи, повышения удовлетворенности уходом и улучшения здоровья.[6][7][8][9]

«Совместные принципы», которые обычно определяют PCMH, были установлены усилиями Американская академия педиатрии (AAP), Американская академия семейных врачей (AAFP), Американский колледж врачей (ACP) и Американская остеопатическая ассоциация (AOA) в 2007 году.[10] Координация ухода - важный компонент PCMH. Для координации помощи требуются дополнительные ресурсы, такие как информационные технологии здравоохранения и надлежащим образом обученный персонал для оказания скоординированной помощи с помощью командных моделей. Кроме того, модели оплаты, которые компенсируют PCMH за их функции, связанные с деятельностью по координации помощи и ориентированным на пациента управлением медицинской помощью, выходящие за рамки личного общения с пациентом, могут способствовать дальнейшей координации.[10][11][страница нужна ]

История

Концепция «лечебного дома» эволюционировала с момента первого введения этого термина в Американская академия педиатрии в 1967 году. В то время он задумывался как центральный источник всей медицинской информации о ребенке, особенно о детях с особыми потребностями.[12][13] Усилия Кэлвин Си Джей Сиа, Доктор медицины, педиатр из Гонолулу, в поисках новых подходов к улучшению развития детей в раннем возрасте на Гавайях в 1980-х годах.[14] заложила основу для заявления о политике Академии в 1992 году, которое определяло медицинский дом в значительной степени таким, каким его задумывала Сиа: стратегия предоставления ориентированного на семью, всеобъемлющего, непрерывного и скоординированного ухода, которого заслуживают все младенцы и дети.[15] В 2002 году организация расширила и ввела в действие это определение.[14][16][17]

В 2002 году семь граждан США семейная медицина организации создали Будущее семейной медицины проект по «преобразованию и обновлению специальности семейной медицины».[18] Среди рекомендаций проекта было то, что у каждого американца должен быть «личный медицинский дом», через который они могли бы получать острый, хронический, и профилактический медицинские услуги.[18] Эти услуги должны быть «доступными, подотчетными, всеобъемлющими, интегрированными, ориентированными на пациента, безопасными, научно обоснованными и удовлетворяющими как пациентов, так и их врачей».[18]

По данным одного исследования 2004 г., если Будущее семейной медицины рекомендации были выполнены (включая создание индивидуальных медицинских домов), «расходы на здравоохранение, вероятно, снизятся на 5,6 процента, что приведет к национальной экономии в размере 67 миллиардов долларов в год при улучшении качества предоставляемой медицинской помощи».[19] Обзор этого утверждения, опубликованный позже в том же году, показал, что медицинские дома «связаны с улучшением здоровья ... с более низкими общими затратами на лечение и уменьшением неравенства в состоянии здоровья».[20]

К 2005 г. Американский колледж врачей разработала модель «передового медицинского дома».[9][21] В этой модели использовались Доказательная медицина инструменты поддержки принятия клинических решений, модель хронической помощи, планы медицинского обслуживания, «расширенный и удобный» доступ к медицинской помощи, количественные показатели качества, информационные технологии здравоохранения и отзывы о результатах работы.[21] Платежная реформа также была признана важной для реализации модели.[22]

IBM и другие организации начали Совместная первичная медико-санитарная помощь, ориентированная на пациента в 2006 году для продвижения модели медицинского дома.[23][24] По состоянию на 2009 год в ее состав входило «около 500 крупных работодателей, страховщиков, потребительских групп и врачей».[24]

В 2007 г. Американская академия семейных врачей, Американская академия педиатрии, Американский колледж врачей, и Американская остеопатическая ассоциация -самый большой лечащий врач организации в США - выпустили Общие принципы медицинского дома, ориентированного на пациента.[5] Определяющие принципы включали:

  • Личный врач: «у каждого пациента есть постоянные отношения с личным врачом, обученным оказывать первый контакт, непрерывную и всестороннюю помощь».
  • Медицинская практика под руководством врача: «личный врач возглавляет команду людей на уровне практики, которые коллективно берут на себя ответственность за постоянный уход за пациентами».
  • Ориентация на человека: «личный врач отвечает за обеспечение всех медицинских потребностей пациента или берет на себя ответственность за надлежащую организацию лечения с другими квалифицированными специалистами».
  • Уход координируется и / или интегрирован: Уход координируется и / или интегрируется между комплексными системами здравоохранения, например, между специалистами, больницами, учреждениями здравоохранения на дому и домами престарелых, а также включает в себя услуги близких пациента и услуги на уровне сообщества. Эта цель может быть достигнута за счет использования реестров, информационных технологий здравоохранения и обмена, гарантируя, что пациенты получат помощь, соответствующую культурным и языковым особенностям.[10]
  • Качество и безопасность:
    • Партнерские отношения между пациентом, врачами и их семьей являются неотъемлемой частью медицинского дома. Практикам рекомендуется защищать интересы своих пациентов и обеспечивать доброжелательное и качественное обслуживание, ориентированное на пациента.
    • Руководство по принятию решений основано на доказательной медицине и с использованием инструментов поддержки принятия решений.
    • Добровольное участие врачей в оценке результатов деятельности для постоянного измерения улучшения качества.
    • Пациенты участвуют в принятии решений и предоставляют обратную связь, чтобы определить, оправдываются ли их ожидания.
    • Использование информационных технологий для обеспечения оптимального ухода за пациентами, измерения производительности, обучения пациентов и улучшения коммуникации
    • На уровне практики пациенты и их семьи участвуют в мероприятиях по повышению качества.[10]
  • Расширенный доступ к медицинской помощи доступен за счет открытого расписания, продленного времени и новых возможностей для общения с пациентами.[10][25]
  • Платежи должны «должным образом учитывать добавленную стоимость, предоставляемую пациентам, у которых есть медицинский дом, ориентированный на пациента».
    • Оплата должна отражать время, затрачиваемое врачом и штатным сотрудником, ориентированным на пациента, за пределами личного посещения.
    • Услуги, связанные с координацией ухода, должны быть платными.
    • Он должен поддерживать измерение качества и эффективности с использованием и внедрением информационных технологий здравоохранения.[26]
    • Следует поддерживать расширенное общение.
    • Следует ценить время, которое врачи тратят на использование технологий для мониторинга клинических данных.
    • Плата за услуги по организации ухода не должна приводить к удержанию платежей за личные услуги.
    • Платежи «должны учитывать различия в структуре случаев среди пациентов, получающих лечение в рамках практики».
    • Это должно позволить врачам участвовать в экономии за счет сокращения госпитализаций.
    • Он должен предусматривать дополнительную компенсацию за достижение измеримых и постоянных улучшений качества.

Опрос 3535 взрослых американцев, проведенный в 2007 году, показал, что 27 процентов респондентов сообщили, что имеют «четыре показателя медицинского дома».[27] Кроме того, наличие медицинского дома было связано с лучшим доступом к медицинской помощи, большим количеством профилактических осмотров, более высоким качеством медицинской помощи и меньшим количеством расовых и этнических различий.[27]

Важные события, касающиеся медицинских домов в период с 2008 по 2010 год, включали:

  • В Ассоциация по аккредитации амбулаторной медицинской помощи (AAAHC) начал аккредитацию медицинских домов в 2009 году и является единственным аккредитующим органом, проводящим обследование на местах для организаций, ищущих медицинский дом. аккредитация.[28]
  • В Национальный комитет по обеспечению качества вышел Взаимодействие с врачами - медицинский центр, ориентированный на пациента (PPC-PCMH), набор добровольных стандартов для признания врачебной практики медицинским домом.[29]
  • Отвечая на опрос Американской академии семейных врачей 2008 года, тогдашний кандидат в президенты Барак Обама написал: «Я поддерживаю концепцию медицинского дома, ориентированного на пациента»[30] и что, как президент, он будет «поощрять и обеспечивать соответствующую оплату поставщиков, которые реализуют модель медицинского дома».[23][24][30]
  • В Медицинский журнал Новой Англии опубликовали рекомендации по успеху медицинских домов, которые включали более широкий обмен информацией между поставщиками медицинских услуг, расширение критериев эффективности и создание систем оплаты, которые делят сбережения с вовлеченными врачами.[31]
  • Было предоставлено руководство для пациентов и медицинских работников по практическому применению «Совместных принципов».[32]
  • В Американская медицинская ассоциация выразил поддержку «Совместным принципам».[33]
  • Коалиция «групп защиты прав потребителей, трудящихся и здравоохранения» опубликовала девять принципов, которые «позволяют оценить концепцию медицинского дома с точки зрения пациента».[34][35]
  • Первоначальные результаты национального демонстрационного проекта медицинского дома Американской академии семейных врачей были представлены в 2009 году.[36] Заключительный отчет по проекту, реализация которого началась в 2006 году на 36 объектах, также был опубликован в 2010 году.[нуждается в обновлении ][36][37]
  • К 2009 году в 10 штатах было внесено 20 законопроектов о продвижении медицинских домов.[38]
  • В 2010 г. семь ключевых областей информационных технологий в области здравоохранения были определены как необходимые для успеха модели PCMH: телемедицина, измерение качества и эффективности, переходы между услугами, личные медицинские записи и, что наиболее важно, реестры, коллективный уход и поддержка принятия клинических решений. при хронических заболеваниях.[26]

Аккредитация

Ассоциация по аккредитации амбулаторной медицинской помощи (AAAHC) в 2009 году представила первую программу аккредитации для медицинских домов, которая включает обследование на месте. В отличие от других программ оценки качества для медицинских домов, аккредитация AAAHC также требует, чтобы PCMH соответствовали основным стандартам, необходимым для всех амбулаторных организаций, желающих получить аккредитацию AAAHC.

Стандарты AAAHC оценивают поставщиков PCMH с точки зрения пациента. Опрос на месте проводится инспекторами, которые являются квалифицированными специалистами - врачами, дипломированными медсестрами, администраторами и другими - которые имеют непосредственный опыт работы с амбулаторными медицинскими организациями. Процесс обследования на месте дает им возможность непосредственно наблюдать за качеством ухода за пациентами и за условиями, в которых он предоставляется, просматривать медицинские записи и оценивать восприятие и удовлетворенность пациентов.

Справочник по аккредитации AAAHC для амбулаторной медицинской помощи включает главу, специально посвященную домашним медицинским стандартам, включая оценку следующих характеристик:

  • Отношение, включая общение, понимание и сотрудничество между пациентом и поставщиком медицинских услуг, а также медицинским персоналом под руководством врача. В соответствующих случаях также оцениваются отношения между медицинским домом и семьей пациента или другими опекунами.
  • Непрерывность ухода, включая требование о том, чтобы значительное количество (более 50 процентов) посещений пациента на дому за одним и тем же поставщиком медицинских услуг / врачей. Стандарты также требуют документирования всех консультаций, направлений и назначений в истории болезни; и заблаговременно планируемый переход лечения (например, от педиатрического к взрослому или от взрослого к гериатрическому или от стационарного к амбулаторному, от дома престарелых к хоспису).
  • Комплексность ухода, включая профилактическую и оздоровительную помощь, помощь при острых травмах и болезнях, ведение хронических заболеваний и уход в конце жизни. Также рассматриваются стандарты обеспечения надлежащего обучения пациентов, самоуправления и ресурсов сообщества.
  • Доступность, включая письменные правила, поддерживающие доступ пациентов и рутинную оценку восприятия и удовлетворенности пациентов доступом к медицинскому дому. Медицинское обслуживание должно быть доступно 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году.
  • Качественный, включая уход за пациентом, управляемый врачом, использование и периодическую оценку основанных на фактических данных руководств и показателей эффективности при предоставлении клинических услуг, а также постоянную деятельность по повышению качества.

Кроме того, электронное управление данными должно постоянно оцениваться как инструмент для облегчения работы медицинского учреждения Ассоциации аккредитации.

Аккредитация AAAHC Medical Home также требует соблюдения основных стандартов, требуемых от всех амбулаторных организаций, желающих получить аккредитацию AAAHC, в том числе: права пациентов; управление; администрация; качество ухода; управление качеством и улучшение; истории болезни и медицинская информация; профилактика инфекций и борьба с ними, и безопасность; и помещения и окружающая среда. В зависимости от предоставляемых услуг, медицинские дома, аккредитованные AAAHC, могут также соответствовать дополнительным стандартам, таким как анестезия, хирургический, фармацевтический, патология и медицинская лаборатория, диагностическая и другая визуализация, и стоматологические услуги, среди прочего.[39]

Программа сертификации

В дополнение к своей программе аккредитации медицинских домов AAAHC проводит пилотную программу «Сертификация медицинских домов», которая включает в себя обследование на месте для оценки соответствия организации их стандартам для медицинских домов. Полная аккредитация требует, чтобы организации также оценивались по всем основным стандартам AAAHC.[40]

Программа признания

В Национальный комитет по обеспечению качества Программа признания (NCQA) «Взаимодействие с врачами и медицинским домом, ориентированным на пациента» (PPC-PCMH) подчеркивает систематическое использование ориентированных на пациента и скоординированных процессов управления медицинской помощью. Это расширение программы признания связей с врачами, которая была инициирована в 2003 году при поддержке таких организаций, как The Фонд Роберта Вуда Джонсона, The Фонд Содружества и Мосты к совершенству.[41] PPC-PCMH повышает качество ухода за пациентами благодаря хорошо известным и эмпирически подтвержденным Модель хронической помощи Вагнера, который побуждает систему здравоохранения использовать ресурсы сообщества для эффективного ухода за пациентами с хроническими заболеваниями посредством продуктивного взаимодействия между активированными пациентами и подготовленной командой практикующих. Кроме того, он признает практики, которые успешно используют систематические процессы и технологии, ведущие к повышению качества ухода за пациентами.[42]

Под руководством ACP, AAFP, AAP и AOA NCQA запустил PPC-PCMH и основал программу на совместных принципах медицинского дома, разработанных этими организациями.[43]

Если практики достигают признания PCMH NCQA, они могут воспользоваться финансовыми стимулами, которые предлагают планы медицинского страхования, работодатели, федеральные и спонсируемые штатом пилотные программы, и они могут претендовать на дополнительные бонусы или выплаты.

Чтобы добиться распознавания PPC-PCMH, должны быть выполнены определенные элементы. В стандарты включены десять обязательных элементов:

ЭЛЕМЕНТ 1A - Процессы доступа и связи
В практике есть письменные процессы для записи на прием и общения с пациентами.
ЭЛЕМЕНТ 1B - Доступ и результаты коммуникации
Практика располагает данными, показывающими, что она соответствует стандартам, указанным в элементе 1A для составления расписания и общения с пациентами.
ЭЛЕМЕНТ 2D - Организация клинических данных
Практика использует электронные или бумажные инструменты построения диаграмм для организации и документирования клинической информации.
ЭЛЕМЕНТ 2E - Определение важных условий
В клинике используется электронная или бумажная система для определения следующих категорий пациентов клиники:
  • Наиболее часто встречающиеся диагнозы
  • Наиболее важные факторы риска
  • Три клинически важных состояния
ЭЛЕМЕНТ 3A - Рекомендации по важным условиям
Практика должна применять научно обоснованные рекомендации для трех выявленных клинически важных состояний.
ЭЛЕМЕНТ 4B. Поддержка самоуправления.
Эта практика способствует самостоятельному ведению пациентов с одним из трех клинически важных состояний.
ЭЛЕМЕНТ 6А. Отслеживание результатов тестирования и последующие действия.
Практика направлена ​​на повышение эффективности лечения за счет своевременного получения информации обо всех тестах и ​​результатах.
ЭЛЕМЕНТ 7A - Отслеживание переходов
Практика направлена ​​на повышение эффективности, своевременности и координации помощи путем проведения критических консультаций с другими практикующими врачами.
ЭЛЕМЕНТ 8A - Показатели эффективности
Практика измеряет или получает данные об эффективности от врача или по всей практике в отношении:
  • Клинический процесс
  • Клинические результаты
  • Сервисные данные
  • Безопасность пациентов
ЭЛЕМЕНТ 8C - Отчетность перед врачом
Практика сообщает о своей работе по факторам, указанным в элементах 8A.[43]

Научное доказательство

Недавняя рецензируемая литература, в которой исследуются распространенность и эффективность медицинских домов, включает:

  • В 2007 г. исследователи из Центры по контролю и профилактике заболеваний опубликовали исследование, включающее интервью с 5400 родителями; Авторы пришли к выводу, что постоянная первичная медико-санитарная помощь в медицинском доме была связана с более высоким уровнем вакцинации детей респондентов.[6]
  • Schoen и его коллеги (2007) опросили взрослых в семи странах, используя ответы на четыре вопроса, чтобы определить, имеют ли респонденты медицинский дом или нет.[7] Наличие медицинского дома было связано с меньшими трудностями при доступе к медицинской помощи в нерабочее время, улучшенным потоком информации между поставщиками, положительным мнением о здравоохранении, меньшим количеством повторных тестов и меньшим количеством медицинских ошибок.[7]
  • Обзор 33 статей Гомера и др. о медицинских домах для детей с особыми потребностями в медицинской помощи, опубликованные в 2008 году, «обеспечивают [d] умеренную поддержку гипотезы о том, что медицинские дома обеспечивают улучшенные результаты, связанные со здоровьем».[8]
  • В обзоре, проведенном Rosenthal в 2008 году, было установлено, что рецензируемые исследования показывают «улучшение качества, уменьшение количества ошибок и повышение удовлетворенности, когда пациенты отождествляют себя с домом первичной медицинской помощи».[9]
  • В опросе родителей или законных опекунов детей с особыми потребностями в медицинской помощи, опубликованном в 2009 году, 47,1% детей имели медицинский дом, а дети, живущие в медицинском доме, имели «меньше отсроченной или отказавшейся помощи и значительно меньше неудовлетворенных потребностей в здоровье. услуги по уходу и поддержке семьи ", чем дети без медицинского дома.[44]
  • Рид и другие. (2010) показали в рамках системы Group Health в Сиэтле, что демонстрация медицинского обслуживания на дому была связана с уменьшением количества обращений за неотложной помощью на 29%, количества госпитализаций на 6% и общей экономией 10,30 долларов США на пациента в месяц в течение двадцати одного месяца (p = 0,08, результат приближается к статистической значимости, что означает, что разница все же может быть случайной).[45]

Международные сравнения

В исследовании, проведенном в 10 странах, авторы написали, что в большинстве стран «укрепление здоровья обычно отделено от неотложной помощи, поэтому понятие [] ... медицинского дома в том виде, как оно концептуализировано в Соединенных Штатах ... не существует. . "[46] Тем не менее, исследование Schoen et al. обнаружили, что распространенность медицинских домов была самой высокой в ​​Новой Зеландии (61%) и самой низкой в ​​Германии (45%).[7]

Полемика

Сравнение с моделями "привратника"

Некоторые предполагают, что медицинский дом имитирует управляемый уход модели "привратника", исторически использовавшиеся ОПЗ; тем не менее, существуют важные различия между координацией ухода в медицинском доме и моделью «привратника».[24][47] В медицинском доме у пациента есть открытый доступ к любому врачу по своему выбору. Никакого направления или разрешения не требуется. Личный врач по выбору, обладающий исчерпывающими знаниями о состоянии здоровья пациента, помогает и предоставляет информацию для узкие специалисты участвует в уходе за пациентом. Модель привратника возлагает на врачей больший финансовый риск, что приводит к вознаграждению за меньшее лечение.[нужна цитата ] Медицинский дом делает упор на медицинское управление, поощряя качественный уход, ориентированный на пациента.

Организации, критикующие модель

Модель медицинского дома имеет своих критиков, в том числе следующие крупные организации:

  • В Американский колледж врачей скорой помощи выражает предостережения, такие как «переключение финансовых и других ресурсов на поддержку модели PCMH может иметь неблагоприятные последствия для секторов системы здравоохранения» и «должна быть доказана ценность результатов медицинской помощи для пациентов и снижение затрат для системы здравоохранения. до того, как эта модель получила широкое распространение ».[48]
  • В Американская оптометрическая ассоциация обеспокоен тем, что медицинские учреждения «могут ограничить доступ к услугам по уходу за глазами и зрением», и требует, чтобы «оптометрия была признана основным поставщиком услуг по уходу за глазами и зрением в PCMH»[49][50]
  • В Американская психологическая ассоциация заявляет, что Конгресс должен обеспечить «тщательное рассмотрение роли психологов и поставщиков медицинских услуг, не являющихся врачами, в модели медицинского дома, которую более уместно назвать« моделью дома здоровья »».[51]

Расходы

Клиники, соответствующие принципам медицинского дома, ориентированного на пациента, могут быть связаны с более высокими эксплуатационными расходами.[52]

Текущие медицинские домашние проекты

Одним из примечательных примеров внедрения медицинских домов является общинный уход за больными. Северная Каролина (CCNC), который был запущен под названием "Carolina Access" в начале 1990-х годов.[53] CCNC состоит из 14 сетей общественного здравоохранения, которые объединяют около 750 000 человек. Медикейд пациенты в лечебные учреждения.[54] Он финансируется офисом Medicaid в Северной Каролине, который платит сетям по 3 доллара в месяц за участника, а врачам - по 2,50 доллара за участника в месяц.[54] Сообщается, что CCNC улучшил медицинское обслуживание пациентов с астмой и диабетом.[54] Не прошедшие экспертную оценку анализы, цитируемые в рецензируемой статье, показали, что CCNC сэкономила Северной Каролине 60 миллионов долларов в 2003 финансовом году и 161 миллион долларов в 2006 финансовом году.[54][55][56] Однако независимый анализ показал, что CCNC обошлась государству в более чем 400 миллионов долларов в 2006 году вместо экономии.[57] Более поздние исследования показывают, что программа значительно улучшила качество помощи пациентам с астмой и диабетом, сократив использование отделений неотложной помощи и больниц, что позволило сэкономить 150 миллионов долларов только в 2007 году.[58]

В Инициатива по обеспечению устойчивости медицинской помощи при хронических заболеваниях штата Род-Айленд (CSI-RI) - это совместная работа всего сообщества, организованная в 2006 году Управлением Уполномоченного по медицинскому страхованию для разработки устойчивой модели первичной медико-санитарной помощи, которая улучшит лечение хронических заболеваний и приведет к лучшим общим показателям здоровья жителей Род-Айленда.[59] CSI-RI сосредоточен на улучшении оказания помощи при хронических заболеваниях, а также на поддержке и поддержании первичной медико-санитарной помощи в штате Род-Айленд посредством разработки и внедрения медицинского дома, ориентированного на пациента. Демонстрация CSI-RI Medical Home была официально запущена в октябре 2008 года с 5 практик первичной медико-санитарной помощи и была расширена в апреле 2010 года, включив еще 8 точек.[60][61] В демонстрации принимают участие 13 пунктов первичной медицинской помощи, 66 поставщиков медицинских услуг, 39 резидентов семейной медицины, 68 000 пациентов (46 000 застрахованных жизней) и все плательщики из Род-Айленда. Кроме того, CSI-RI, выбравшаяся для участия в демонстрации многопользовательской первичной медицинской помощи Центров Medicare и Medicaid Services, является одной из немногих демонстраций медицинских домов в стране с практически 100% -ным участием плательщиков. С начала демонстрации центры CSI-RI внедрили в свою практику серию реформ системы доставки, нацеленных на то, чтобы стать ориентированными на пациента медицинскими домами, и, в свою очередь, получать дополнительную помесячную оплату за каждого члена от всего штата Род. Страховщики острова. Каждый участвующий участок практики также получает финансирование от участвующих плательщиков для местного менеджера медсестры, который может работать со всеми пациентами в практике, независимо от типа страхования или статуса. Все 5 первоначальных пилотных сайтов достигли уровня признания PPC-PCMH NCQA 1 в 2009 году, а все 8 дополнительных сайтов достигли признания PPC-PCMH как минимум 1 уровня в 2010 году. По состоянию на декабрь 2010 года все пилотные сайты и два дополнительных сайта имели были признаны NCQA медицинскими домами третьего уровня, ориентированными на пациента.

CareFirst имеет один из крупнейших проектов, и в 2018 году было объявлено о предполагаемой экономии в размере 1 миллиарда долларов за предыдущие восемь лет.[62]

Проекты по оценке концепции медицинского дома

В Агентство медицинских исследований и качества предлагает гранты практикующим врачам первичной медико-санитарной помощи, чтобы они стали ориентированными на пациента медицинскими домами. Гранты предназначены для увеличения доказательной базы для подобных преобразований.[63]

По состоянию на 31 декабря 2009 г. в 18 штатах проводилось не менее 26 пилотных проектов с привлечением медицинских домов с реформированием внешних платежей.[64] В этих пилотных проектах приняли участие более 14 000 врачей, оказавших помощь почти 5 миллионам пациентов.[64] В проектах оцениваются такие факторы, как клиническое качество, стоимость, впечатления / удовлетворенность пациентов и опыт / удовлетворенность поставщиков услуг.[65] Вот некоторые из реализуемых проектов:

  • Раздел B, Раздел 204 Закона Закон о налоговых льготах и ​​здравоохранении 2006 г. изложил Medicare демонстрационный проект медицинского дома.[66] Этот трехлетний проект будет включать в себя возмещение расходов на управление медицинским обслуживанием и поощрительные выплаты врачам в 400 клиниках в 8 учреждениях.[38][66] Он будет оценивать медицинские и экономические выгоды от предоставления «адресной, доступной, непрерывной и скоординированной, ориентированной на семью заботы о группах населения с высокими потребностями».[66] Однако по состоянию на июль 2009 года в проекте еще не было практики найма.[67]
  • В 2008 г. CIGNA и Дартмут-Хичкок объявили, что запустили пилотную программу в Нью-Гемпшир с 391 поставщиком первичной медицинской помощи.[68]
  • А UnitedHealth Group пилот медицинского дома в Аризона с участием 7000 пациентов и 7 медицинских групп началось в 2009 году и планируется завершить в 2011 году.[69]
  • Штат Мэн предоставила 500 000 долларов США в 2009 году на пилотный проект по 26 практикам.[70]
  • В Академия семейных врачей Нью-Джерси и Horizon Blue Cross и Blue Shield of New Jersey реализовал пилотный проект в марте 2009 года. Этот проект продолжается и включает более 60 пунктов первичной медико-санитарной помощи и 165 врачей первичной помощи. Специальности включают семейную медицину / практику, внутреннюю медицину и многопрофильные специальности, в которых 50% или более оказываемых услуг составляет первичная помощь.[нужна цитата ]

В 2006 году компания TransforMED объявила о запуске Национального демонстрационного проекта, направленного на преобразование способов оказания первичной медицинской помощи в нашей стране. Инициатива по реорганизации практики, финансируемая AAFP, проходила с июня 2006 года по май 2008 года. Это был первый и самый крупный проект «доказательство концепции», целью которого было эмпирически определить, может ли быть успешно реализована модель медицинского дома TransforMED, ориентированная на пациента. и поддерживаются в сегодняшней среде здравоохранения. В частности, проект служил учебной лабораторией, чтобы лучше понять, какие виды практической технической поддержки семейные врачи хотят и нуждаются в реализации модели помощи PCMH. Узнать больше о Национальном демонстрационном проекте

С 2002 по 2006 гг. Групповой медицинский кооператив провела реформы для повышения эффективности и доступности 20 клиник первичной медико-санитарной помощи в западном Вашингтоне. Эти реформы оказали негативное влияние, увеличив нагрузку на врачей, утомляемость и текучесть кадров. Также появились негативные тенденции в отношении качества ухода и использования.В результате Исследовательский институт здравоохранения Group разработал модель медицинского дома, ориентированного на пациента, в одной из клиник. За счет увеличения штата, охвата пациентов и управления медицинским обслуживанием клиника сократила количество посещений отделений неотложной помощи и улучшила представление пациентов о качестве медицинской помощи.[71]

Роль PCMH и подотчетных медицинских организаций (ACO) в координации помощи пациентам

Есть четыре основных функции первичной медико-санитарной помощи, концептуально сформулированные Барбарой Старфилд и Институт медицины. Эти четыре основные функции состоят в предоставлении «доступной, комплексной, долгосрочной и скоординированной помощи в контексте семьи и сообщества».[11][страница нужна ]

В модели PCMH поощряется интеграция различных услуг, которые могут понадобиться пациенту. Эта интеграция, которая также вовлекает пациента в интерпретацию потоков информации и совместную работу по поиску плана, который соответствует ценностям и предпочтениям пациента, недооценивается и недооценивается.[72]

Соответствующий скоординированный уход зависит от пациента или группы пациентов и в значительной степени от сложности их потребностей. Проблемы, связанные с оказанием помощи, возрастают по мере увеличения сложности их потребностей. Эти сложности включают хронические или острые состояния здоровья, социальная уязвимость пациента, и окружение пациента, включая количество поставщиков, вовлеченных в их лечение. Другие факторы, которые могут играть роль в координации ухода за пациентом, включают его предпочтения и их способность организовать свое лечение. Повышение сложности может привести к перегрузке неформальных координационных функций, требующих наличия бригады по уходу, которая может явно оказывать скоординированный уход и брать на себя ответственность за координацию ухода за конкретным пациентом.[11][страница нужна ]

Согласно ACO, координация помощи достигает двух важнейших целей - высококачественной и ценной помощи. ACO могут опираться на скоординированный уход, предоставляемый PCMH, и обеспечивать и стимулировать связь между группами поставщиков, которые работают в различных условиях. ACO могут облегчить переход и согласовать ресурсы, необходимые для удовлетворения клинических и скоординированных потребностей населения. Они могут разрабатывать и поддерживать системы для координации ухода за пациентами в неамбулаторных условиях. Кроме того, они могут контролировать информационные системы здравоохранения, а также своевременность и полноту обмена информацией между врачами первичного звена и специалистами. Отслеживание этой информации может быть использовано для стимулирования более высокого уровня отзывчивости и сотрудничества.[11][страница нужна ]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Что такое медицинский дом, ориентированный на пациента? Обзор медицинских домов, ориентированных на пациента, для пациентов из Объединения первичной медицинской помощи, ориентированного на пациента (PCPCC). (основной источник)
  2. ^ «H-160.919 Принципы медицинского дома, ориентированного на пациента». Средство поиска политики Американской медицинской ассоциации. Американская медицинская ассоциация. Архивировано из оригинал 9 июня 2014 г.. Получено 9 июн 2014.
  3. ^ «Понимание PCMH». Американский колледж врачей. Архивировано из оригинал на 2012-01-14. Получено 2 февраля 2012.
  4. ^ "Медицинский дом, ориентированный на пациента, определение". Американская академия семейных врачей. Получено 2 февраля 2012.
  5. ^ а б Американская академия семейных врачей; Американская академия педиатрии; Американский колледж врачей; Американская остеопатическая ассоциация (Март 2007 г.). «Совместные принципы медицинского дома, ориентированного на пациента» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2007-03-15. Получено 2009-06-30.
  6. ^ а б Allred NJ, Wooten KG, Kong Y; Вутен; Конг (февраль 2007 г.). «Ассоциация медицинского страхования и постоянной первичной медико-санитарной помощи в медицинском доме по охвату вакцинацией детей в возрасте от 19 до 35 месяцев». Педиатрия. 119 Дополнение 1: S4–11. Дои:10.1542 / пед.2006-2089C. PMID  17272584.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  7. ^ а б c d Шен К., Осборн Р., Доти М. М., Бишоп М., Пью Дж., Мурукутла Н.; Осборн; Доти; Епископ; Пью; Мурукутла (2007). «На пути к более эффективным системам здравоохранения: опыт здравоохранения взрослых в семи странах, 2007 г.». По вопросам здравоохранения. 26 (6): w717–34. Дои:10.1377 / hlthaff.26.6.w717. PMID  17978360.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  8. ^ а б Гомер С.Дж., Клатка К., Ромм Д. и др. (Октябрь 2008 г.). «Обзор свидетельств о медицинском доме для детей с особыми медицинскими потребностями». Педиатрия. 122 (4): e922–37. Дои:10.1542 / педс.2007-3762. PMID  18829788.
  9. ^ а б c Саттон М.А., Гиббонс Р.П., Корреа Р.Дж.; Гиббонс; Корреа-младший (июль 1991 г.). «Является ли удаление пальцевого ректального исследования хорошей идеей?». Западный медицинский журнал. 155 (1): 43–6. Дои:10.3122 / jabfm.2008.05.070287. ЧВК  1002909. PMID  1877229.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  10. ^ а б c d е Совместная первичная медико-санитарная помощь, ориентированная на пациента. «Общие принципы работы медицинского дома, ориентированного на пациента». Получено 2 февраля 2012.
  11. ^ а б c d Комитет по будущему первичной медико-санитарной помощи, Институт медицины (1996). Donaldson, Molla S .; Йорди, Карл Д .; Lohr, Kathleen N .; Ванселоу, Нил А. (ред.). Первичная медицинская помощь: здоровье Америки в новую эру. Вашингтон, округ Колумбия: Пресса национальных академий. Дои:10.17226/5152. ISBN  978-0-309-05399-0. PMID  25121221.
  12. ^ Палфри, Джудит (31 октября 2006 г.). Здоровье детей в Америке: изменить мир через адвокацию. ISBN  978-0-8018-8453-5.
  13. ^ Вегнер С.Е., Антонелли Р.С., Турчи Р.М. (август 2009 г.). «Медицинский дом - улучшение качества первичной медицинской помощи детям» (PDF). Педиатр Clin North Am. 56 (4): 953–64. Дои:10.1016 / j.pcl.2009.05.021. PMID  19660637.[постоянная мертвая ссылка ]
  14. ^ а б Сиа К., Тоннигес Т.Ф., Остерхус Е., Таба С. Tonniges; Остерхус; Таба (май 2004 г.). «История концепции медицинского дома». Педиатрия. 113 (5 Дополнение): 1473–8. PMID  15121914.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  15. ^ Палфри, Джудит (31 октября 2006 г.). Здоровье детей в Америке: изменение положения через адвокацию. ISBN  978-0-8018-8453-5.
  16. ^ Специальная рабочая группа Американской педиатрической академии по определению медицинского дома (ноябрь 1992 г.). «Лечебный дом». Педиатрия. 90 (5): 774. PMID  1408554.
  17. ^ Консультативный комитет проекта «Инициативы медицинского дома для детей с особыми потребностями». Американская академия педиатрии (июль 2002 г.). «Лечебный дом». Педиатрия. 110 (1 Пет 1): 184–6. Дои:10.1542 / педс.110.1.184. PMID  12093969.
  18. ^ а б c Мартин Дж. К., Авант Р. Ф., Боуман М. А. и др. (2004). «Будущее семейной медицины: совместный проект сообщества семейной медицины». Анналы семейной медицины. 2 Дополнение 1 (Дополнение 1): S3–32. Дои:10.1370 / AFM.130. ЧВК  1466763. PMID  15080220.
  19. ^ Spann SJ; Целевая группа 6 и исполнительная редакционная группа (декабрь 2004 г.). «Отчет о финансировании новой модели семейной медицины». Анналы семейной медицины. 2 Suppl 3 (Suppl 3): S1–21. Дои:10.1370 / afm.237. ЧВК  1466777. PMID  15654084.
  20. ^ Старфилд Б, Ши Л; Ши (май 2004 г.). «Медицинский дом, доступ к медицинской помощи и страхование: обзор доказательств». Педиатрия. 113 (5 Дополнение): 1493–8. PMID  15121917.
  21. ^ а б Барр М., Гинзбург Дж. (2005). «Современный медицинский дом: модель здравоохранения, ориентированная на пациента и управляемая врачом. Политическая монография Американского колледжа врачей» (PDF). Американский колледж врачей. Получено 2009-07-08. Цитировать журнал требует | журнал = (Помогите)
  22. ^ Горолл А.Х., Беренсон Р.А., Шенбаум СК, Гарднер Л.Б. Беренсон; Шенбаум; Гарднер (март 2007 г.). «Фундаментальная реформа оплаты первичной медико-санитарной помощи для взрослых: комплексная оплата комплексной помощи». Журнал общей внутренней медицины. 22 (3): 410–5. Дои:10.1007 / s11606-006-0083-2. ЧВК  1824766. PMID  17356977.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  23. ^ а б Бэкер Л.А. (2009). «Создание корпуса для медицинского дома, ориентированного на пациента». Управление семейной практикой. 16 (1): 14–8. PMID  19186734.
  24. ^ а б c d Арнст К. (25.06.2009). «Семейный врач: средство от затрат на здравоохранение?». BusinessWeek. Получено 2009-07-11.
  25. ^ Balara, M.A .; Харпер, Дж. Э., Медицинский дом, ориентированный на пациента: подход к плану медицинского обслуживания (PDF) (Белая книга), HTMS, получено 2 февраля 2012.
  26. ^ а б Бейтс Д., Биттон А. (апрель 2010 г.). «Будущее медицинских информационных технологий в домах, ориентированных на пациента». По вопросам здравоохранения. 29 (4): 614–21. Дои:10.1377 / hlthaff.2010.0007. PMID  20368590.
  27. ^ а б Бил А.С., Доти М.М., Эрнандес С.Е., Ши К.К., Дэвис К. (июнь 2007 г.). «Преодоление пропасти: как медицинские дома способствуют обеспечению справедливости в области здравоохранения. Результаты исследования качества здравоохранения, проведенного Фондом Содружества в 2006 году» (PDF). Нью-Йорк: Фонд Содружества. Получено 2009-07-14.
  28. ^ «Аккредитация медицинского дома». Ассоциация по аккредитации амбулаторной медицинской помощи. Архивировано из оригинал 11 мая 2010 г.. Получено 30 марта 2010.
  29. ^ Национальный комитет по обеспечению качества. «Связь врачей-практиков - медицинский дом, ориентированный на пациента (PPC-PCMH)». Архивировано из оригинал на 2009-07-16. Получено 14 июля 2009.
  30. ^ а б «Обама отвечает Американской академии семейных врачей». BarackObama.com. 2008-07-15. Получено 11 июля 2009.
  31. ^ Фишер ES (сентябрь 2008 г.). «Создание медицинского квартала для медицинского дома». Медицинский журнал Новой Англии. 359 (12): 1202–5. Дои:10.1056 / NEJMp0806233. ЧВК  2729192. PMID  18799556.
  32. ^ Ginsburg PB, Maxfield M, O'Malley AS, Peikes D, Pham HH (декабрь 2008 г.). «Заставить медицинские дома работать: от концепции к практике» (PDF). Перспектива политики. 1: 1–20. Архивировано из оригинал (PDF) 12 июля 2011 г.. Получено 10 июля 2009.
  33. ^ Трапп Д. (1 декабря 2008 г.). «Встреча AMA: делегаты вернулись домой медиками, хотят решить проблемы с оплатой». Новости Am Med. Получено 11 июля 2009.
  34. ^ «Беспрецедентные потребительские принципы могут направлять развитие модели оказания медицинской помощи на дому» (Пресс-релиз). Национальное партнерство для женщин и семей. 30 марта 2009 г. Архивировано с оригинал на 2009-07-08. Получено 10 июля 2009.
  35. ^ «Принципы ухода, ориентированного на пациента и семью. Медицинский дом с точки зрения потребителя» (PDF). 30 марта 2009 г.. Получено 10 июля 2009.
  36. ^ а б Nutting PA, Miller WL, Crabtree BF, Jaen CR, Stewart EE, Stange KC; Миллер; Крэбтри; Хаэн; Стюарт; Штанге (2009). «Первые уроки первого национального демонстрационного проекта по преобразованию практики в медицинский дом, ориентированный на пациента». Анналы семейной медицины. 7 (3): 254–60. Дои:10.1370 / afm.1002. ЧВК  2682981. PMID  19433844.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  37. ^ Портер S (13 мая 2009 г.). «Оценщики TransforMED подробно излагают первые уроки из демонстрационного проекта. Масштабная практика изменить сложнее, чем ожидалось». Новости AAFP сейчас. Архивировано из оригинал на 2011-06-06. Получено 13 июля 2009.
  38. ^ а б Rittenhouse DR, Shortell SM; Шортелл (май 2009 г.). «Медицинский дом, ориентированный на пациента: выдержит ли он испытание медицинской реформой?». J Am Med Assoc. 301 (19): 2038–40. Дои:10.1001 / jama.2009.691. PMID  19454643.
  39. ^ "Медицинская домашняя страница AAAHC". Сайт AAAHC. 1 апреля 2012 г.
  40. ^ «AAAHC запускает пилотный медицинский дом». Сайт AAAHC. 9 марта 2011 г. Архивировано с оригинал 16 июля 2012 г.
  41. ^ Медицинский центр NCQA, ориентированный на пациента: PPC®-PCMH ™ (PDF), Национальный комитет по обеспечению качества, получено 31 января 2012.
  42. ^ Институт Макколла; Групповой медицинский кооператив, Краткое изложение модели хронической помощи Вагнера (PDF), SEFAP, получено 31 января 2012
  43. ^ а б Взаимодействие с врачом - Сопутствующее руководство по медицинскому дому, ориентированное на пациента (PDF), Национальный комитет по обеспечению качества, получено 1 февраля 2012.
  44. ^ Стрикленд ББ, Сингх Г.К., Коган, доктор медицины, Манн М.Ю., Ван Дайк П.К., Ньючек П.В. Сингх; Коган; Манн; Ван Дайк; Newacheck (июнь 2009 г.). «Доступ к медицинскому дому: новые результаты Национального исследования детей с особыми потребностями в уходе за 2005–2006 гг.». Педиатрия. 123 (6): e996–1004. Дои:10.1542 / педс.2008-2504. PMID  19482751.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  45. ^ Рид Р.Дж., Коулман К., Джонсон Е.А. и др. (Май 2010 г.). «Групповой медицинский дом на второй год: экономия средств, более высокая удовлетворенность пациентов и меньшее выгорание поставщиков». По вопросам здравоохранения. 29 (5): 835–43. Дои:10.1377 / hlthaff.2010.0158. PMID  20439869.
  46. ^ Куо А.А., Инкелас М., Лотштейн Д.С., Самсон К.М., Шор Е.Л., Хальфон Н.; Инкелас; Лотштейн; Самсон; Щор; Халфон (октябрь 2006 г.). «Переосмысление заботы о детях в Соединенных Штатах: международное сравнение». Педиатрия. 118 (4): 1692–702. Дои:10.1542 / педс.2006-0620. PMID  17015563.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  47. ^ Броуди Дж. Э. (23.06.2009). «Личное здоровье; индивидуальный скоординированный подход к уходу». Нью-Йорк Таймс. Получено 2009-07-12.
  48. ^ "Положение о модели медицинского дома, ориентированного на пациента". Американский колледж врачей скорой помощи. 2008-08-13. Получено 2009-07-12. (основной источник)
  49. ^ «Медицинский дом, ориентированный на пациента - где здесь оптометрия?». Американская оптометрическая ассоциация. Получено 2009-07-12. (основной источник)
  50. ^ «Уход за глазами и зрением в медицинском доме, ориентированном на пациента» (PDF). Американская оптометрическая ассоциация. 2008-01-17. Архивировано из оригинал (PDF) на 2009-09-02. Получено 2009-07-12. (основной источник)
  51. ^ «Реформа здравоохранения: Конгресс должен обеспечить, чтобы услуги психологов были ключевыми в инициативах первичной медико-санитарной помощи». Американская психологическая ассоциация Практическая ассоциация. Февраль 2009 г.. Получено 2009-07-12. (основной источник)
  52. ^ Нокон Р.С., Шарма Р., Бирнберг Дж. М., Нго-Метцгер К., Ли С. М., Чин М. Х .; Шарма; Бирнберг; Нго-Мецгер; Ли; Чин (2012). «Связь между рейтингом медицинского дома, ориентированного на пациента, и эксплуатационными расходами в центрах здравоохранения, финансируемых из федерального бюджета, и рейтингом медицинских домов, ориентированных на пациента, и эксплуатационными расходами». JAMA. 308 (1): 1–7. Дои:10.1001 / jama.2012.7048. ЧВК  3740269. PMID  22729481.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  53. ^ Уилсон CF (2005). «Общественный уход в Северной Каролине: экономия государственных денег и улучшение ухода за пациентами». NCMJ. 66 (3): 229–33. PMID  16130951. Архивировано из оригинал на 2011-07-14. Получено 2011-01-19.
  54. ^ а б c d Штайнер Б.Д., Денхэм А.С., Ашкин Э., Ньютон В.П., Рот Т., Добсон Л.А.; Денхэм; Ашкин; Ньютон; Гнев; Добсон-младший (2008). «Общественный уход в Северной Каролине: улучшение медицинского обслуживания с помощью общественных сетей здравоохранения». Анналы семейной медицины. 6 (4): 361–7. Дои:10.1370 / AFM.866. ЧВК  2478510. PMID  18626037.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  55. ^ Лод М., Консультации по вопросам государственного управления в сфере социальных услуг в Мерсере (2004-06-25). «Экономия средств ACCESS - анализ за 2003 финансовый год штата (письмо г-ну Джеффри Симмсу, Отдел медицинской помощи, штат Северная Каролина)» (PDF). Получено 2009-07-09.[постоянная мертвая ссылка ]
  56. ^ Лурито К., Консультации по вопросам государственных социальных служб в Мерсер (19 сентября 2007 г.). «Снижение затрат CCNC / ACCESS - анализ штата за 2005 и 2006 финансовые годы (письмо г-ну Джеффри Симмсу, Отдел медицинской помощи, штат Северная Каролина)» (PDF). Получено 2009-07-09.[постоянная мертвая ссылка ]
  57. ^ Заявления о сбережениях Mercer's Community Care of North Carolina названы "неправдоподобными""" (Пресс-релиз). Международный консорциум закупок по управлению заболеваниями. 2009-07-07. Архивировано из оригинал на 2009-07-26. Получено 2009-07-09.
  58. ^ «Государственно-частное партнерство поддерживает медицинские дома в управлении участниками программы Medicaid посредством лечения заболеваний / ведения пациентов и других инициатив, что ведет к более высокому качеству и значительной экономии средств». Агентство медицинских исследований и качества. 2013-05-08. Получено 2013-05-09.
  59. ^ «Миссия и видение CTC-RI - PCMHRI». PCMHRI. Получено 2018-03-28.
  60. ^ «Архивная копия». Архивировано из оригинал на 2011-03-07. Получено 2011-02-02.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (ссылка на сайт)
  61. ^ «CTC Medical Home Practices - PCMHRI». PCMHRI. Получено 2018-03-28.
  62. ^ «CareFirst рекламирует 1 млрд долларов, сэкономленных благодаря ориентированной на пациента программе медицинского обслуживания на дому». Healthcare Dive. Получено 2019-05-20.
  63. ^ «Сосредоточение внимания на приоритетных группах населения: интервью с Сесилией Риверой Казале, старшим советником по вопросам здоровья меньшинств, AHRQ». Агентство медицинских исследований и качества. 2013-04-17. Получено 2013-08-27.
  64. ^ а б Биттон А., Мартин С., Лэндон Б. Е.; Мартин; Лэндон (июнь 2010 г.). «Общенациональное исследование демонстрационных проектов медицинских домов, ориентированных на пациентов». Журнал общей внутренней медицины. 25 (6): 584–92. Дои:10.1007 / s11606-010-1262-8. ЧВК  2869409. PMID  20467907.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  65. ^ «Медицинский дом, ориентированный на пациента. Сбор доказательств и импульс. Сборник пилотных и демонстрационных проектов PCMH» (PDF). Вашингтон, округ Колумбия: Сотрудничество в области первичной медицинской помощи, ориентированной на пациента. 2008. Архивировано с оригинал (PDF) на 2009-05-21. Получено 2009-07-15.
  66. ^ а б c "Закон о налоговых льготах и ​​здравоохранении от 2006 г., пуб. L. 109-432". Получено 2009-07-13.
  67. ^ Сильва С. (06.07.2009). «Медицинское хозяйство: продвижение вперед с координацией ухода». Американские медицинские новости. Получено 2009-07-14.
  68. ^ «CIGNA и Dartmouth-Hitchcock запускают программу медицинского дома, ориентированного на пациента, чтобы обеспечить лучшую координацию оказания медицинской помощи» (Пресс-релиз). 2008-06-10. Получено 2009-07-14.
  69. ^ Абельсон Р. (06.02.2009). «UnitedHealth и I.B.M. тестируют план медицинского обслуживания». Нью-Йорк Таймс. Получено 2009-07-14.
  70. ^ Стоун М. (09.07.2009). «Первичная медицинская помощь в штате Мэн, чтобы получить поддержку». Утренний страж. Вотервиль, штат Мэн. Архивировано из оригинал на 2009-08-29. Получено 2009-07-15.
  71. ^ «Медицинский дом предлагает небольшие группы, длительные посещения, информационно-разъяснительную работу и сотрудничество с опекунами, что ведет к меньшему выгоранию персонала, лучшему доступу и качеству, а также к снижению использования». Агентство медицинских исследований и качества. 2013-05-08. Получено 2013-05-09.
  72. ^ Starfield, B .; Shi, L .; Macinko, J. (2005). «Вклад первичной медико-санитарной помощи в системы здравоохранения и здоровье». The Milbank Quarterly. 83 (3): 457–502. Дои:10.1111 / j.1468-0009.2005.00409.x. ЧВК  2690145. PMID  16202000.

внешняя ссылка