Эксперимент в области здравоохранения штата Орегон Medicaid - Oregon Medicaid health experiment

Большая часть исследования проходила в Медицинский центр Providence Portland.

В Орегонский эксперимент по страхованию здоровья (иногда сокращенно OHIE)^[1] было исследованием, посвященным последствиям 2008 г. Медикейд расширение в Штат США из Орегон, которое произошло на основе лотерея рисунки из листа ожидания и тем самым давала возможность провести рандомизированный эксперимент сравнивая контрольная группа проигравших в лотерею группе победителей, которые имели право подать заявку на участие в программе расширения Medicaid после того, как ранее не были застрахованы.^[2]

Результаты исследования опубликованы в научных журналах. Ежеквартальный журнал экономики, Наука, Медицинский журнал Новой Англии, и Американский экономический обзор. В первый год после лотереи страхование Medicaid было связано с более высокими показателями использования медицинских услуг, меньшей вероятностью отправки медицинских долгов в коллекторское агентство и более высоким уровнем психического и физического здоровья, о котором сообщают сами.^[2] В течение 18 месяцев после розыгрыша лотереи исследователи обнаружили, что Medicaid увеличила количество посещений отделений неотложной помощи.^[3]

Примерно через два года после розыгрыша лотереи исследователи обнаружили, что Medicaid не оказала статистически значимого влияния на показатели физического здоровья, но «она действительно расширила использование медицинских услуг, повысила уровень выявления и лечения диабета, снизила уровень депрессии и снизила финансовую нагрузку. "^[4][5]

Комментаторы в таких публикациях, как Forbes и RealClearPolitics процитировал исследование как доказательство того, что программа Medicaid не справляется с основной причиной оказания помощи американским беднякам,^[4][5] но другие комментаторы в публикациях, таких как Новая Республика и Daily Kos заявили, что данные об улучшении финансовой безопасности и психического здоровья обеспечили значительную социальную пользу.^[6][7]

Фон

В 2008 году штат Орегон начал расширение своей программы Medicaid для взрослых с низкими доходами. Поскольку официальные лица не могли позволить себе страхование всех желающих записаться, они решили использовать новый подход - распределить ограниченное количество доступных мест с помощью лотереи.^[8] Таким образом, ситуация, допускающая рандомизированный эксперимент произошло с контрольной группой лиц, не выбранных лотереей, и группой лечения лиц, выбранных лотереей и, таким образом, имеющих право подать заявку на Medicaid.^[2]

В общей сложности 29 835 жителей штата Орегон получили возможность подать заявку на участие в программе Medicaid штата из почти 90 000 человек в списке ожидания.^[8] Около 30% тех, кто был выбран из списка ожидания, подали заявку на Medicaid и соответствовали критериям приемлемости. Исследователи собирали данные как из существующих источников административных данных, так и из новых первичных источников. Административные данные включали выписку из больницы, отделение неотложной помощи, кредитный отчет, записи о смертности и записи о получении государственных и федеральных пособий.^[2][9] Исследователи также провели опрос по электронной почте примерно через год после лотереи, а также провели личные интервью и обследования состояния здоровья.^[8] По логистическим причинам данные о посещениях отделений неотложной помощи были ограничены двенадцатью. Портленд -зонные больницы и личный сбор данных был ограничен участниками исследования в столичном районе Портленда.^[3][8]

Контрольная и исследуемая группы были статистически схожими по многим параметрам, таким как возраст и этническая принадлежность. Благодаря рандомизированному контролируемому дизайну в исследовании удалось изолировать эффекты страхования от мешающих факторов, таких как начальное состояние здоровья участников. Главные исследователи Кэтрин Байкер и Эми Финкельштейн хорошо известны как экономисты Гарвардский университет и Массачусетский Институт Технологий, соответственно. Остальные авторы считаются одними из ведущих исследователей в этой области.^[5][6]

Результаты

Исследователи сравнили победителей лотереи, у которых была возможность зарегистрироваться в программе Medicaid, с лицами, не выбранными в лотерее, используя стандартную двухэтапную регрессию инструментальных переменных методом наименьших квадратов по их данным, чтобы оценить влияние покрытия Medicaid на многие результаты, включая здоровье. использование ухода, финансовое напряжение, а также психическое и физическое здоровье.

В первый год покрытия исследователи обнаружили, что страховое покрытие Medicaid увеличило количество обращений за медицинской помощью, включая госпитализацию, употребление рецептурных лекарств и амбулаторные посещения. Страхование Medicaid было связано с увеличением на 2,1 процентного пункта (30%) вероятности госпитализации, увеличением на 8,8 процентных пункта (15%) вероятности приема любых рецептурных лекарств и на 21 процентный пункт (35%). увеличение вероятности амбулаторного визита. Покрытие Medicaid также увеличило вероятность получения рекомендованной профилактической помощи, в том числе на 18,7 процентных пункта (60%) увеличение количества маммограмм за последний год для женщин старше 40 лет. Охват Medicaid снизил на 6,4 процентных пункта (25%) вероятность неоплаченного медицинского счета, отправленного в коллекторское агентство, и на 20 процентных пунктов (35%) вероятность наличия каких-либо наличных медицинских расходов.^[2]

За 18 месяцев после розыгрыша лотереи страхование Medicaid увеличило количество обращений в отделения неотложной помощи на 0,41 посещения на человека, что на 40% больше. Исследователи обнаружили увеличение количества посещений по ряду различных типов, включая посещения, классифицируемые как предотвратимые или поддающиеся лечению в рамках первичной медико-санитарной помощи, а также по разным подгруппам.^[3]

На основе личных собеседований и обследований физического здоровья после двухлетнего обзора исследователи изучили проблемы со здоровьем пациентов, включая депрессию, высокое кровяное давление, повышенный холестерин, высоко гликированный гемоглобин уровни и долгосрочные сердечно-сосудистые риски (последнее с помощью Оценка риска Фрамингема ).^[4] Исследование не обнаружило статистически значимого влияния покрытия Medicaid на какие-либо из четырех физических показателей. Тем не менее, были статистически незначимые улучшения, связанные с покрытием Medicaid в каждой отдельной категории: снижение заболеваемости высоким артериальным давлением на 1,33 процентных пункта (8%), снижение заболеваемости высоким уровнем холестерина на 2,43 процентных пункта (17%), на 0,93 процента. (18%) снижение заболеваемости высоким гликозилированным гемоглобином и снижение на 0,21 процентного пункта (2,5%) оценки риска по Фрамингему.^[8] Основываясь на результатах, исследователи могли с 95% уверенностью отвергнуть снижение артериального давления, которое можно было бы ожидать на основании предыдущих исследований влияния покрытия Medicaid.^[10] Исследование показало, что Medicaid увеличила количество случаев диагностирования диабета и использования лекарств от диабета.^[8] На основании клинической литературы исследователи не могли отрицать снижение уровня сахара в крови, которое можно было бы ожидать в результате более широкого использования лекарств от диабета.^[10] В исследовании сообщается, что покрытие Medicaid было связано со значительно более низкими показателями положительных результатов скрининга на депрессию (снижение на 9 процентных пунктов), несмотря на тот факт, что «не было значительного увеличения использования лекарств от депрессии».^[11]

В среднем покрытие Medicaid увеличило годовые медицинские расходы примерно на 1172 доллара по сравнению с расходами в контрольной группе.^[8] Исследователи изучили уровень смертности, но не смогли прийти к каким-либо выводам из-за чрезвычайно низкого уровня смертности трудоспособного взрослого населения штата Орегон в возрасте от 19 до 64 лет.^[5]

Ограничения

Исследование имело существенные ограничения. Обследованное население было только из одного штата, а сбор данных, включающий личные интервью и медицинские осмотры, ограничивался столичной зоной Портленда.^[8] В исследовании рассматривались результаты за двухлетний период, и ограниченный размер выборки привел к ограничению статистической мощности.

Результаты исследования рассматривались в контексте Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) и как ACA может повлиять на расширение программы Medicaid в штатах.^[12] Хотя авторы обращались и описывали рост населения штата Орегон (100% бедности, самостоятельный выбор для подачи заявки на участие в программной лотерее и т. Д.), Они не исследовали возможные различия в расширении населения между 100% и 138% населения. бедность.^[13] Кроме того, будет важно рассмотреть, насколько система предоставления медицинских услуг штата Орегон уместна в контексте ACA.

Ответ и комментарий

Авик Рой написал для Forbes что сообщаемый результат «ставит под сомнение 450 миллиардов долларов в год, которые мы тратим на Medicaid, а также тот факт, что Obamacare привлекает еще 11 миллионов американцев в эту нарушенную программу». Он также заметил, что «если все, что мы пытаемся сделать, это облегчить финансовое бремя, нам лучше дать бедным людям наличные и позволить им тратить их так, как они хотят».^[4] Майкл Ф. Кэннон, директор по исследованиям политики здравоохранения в Институт Катона, написал для RealClearPolitics что «исследование показывает, что нет абсолютно никаких оснований для расширения Medicaid».^[5]

Меган МакАрдл указано в Ежедневный зверь что «мне трудно взглянуть на это исследование и увидеть такие цифры, которые спасают десятки тысяч жизней каждый год», даже несмотря на то, что так утверждали сторонники расширения Medicaid как части реформы здравоохранения. Вдобавок она назвала это исследование «новой бомбой». Редакция Журнал "Уолл Стрит утверждал, что «федеральные правила Medicaid требуют, чтобы штаты предлагали неограниченное количество еды каждому, а не нацеливали государственную помощь на тех, кто больше всего в ней нуждался».^[7] Национальное обозрение онлайн опубликовал комментарий Джереми Розанского, который утверждал, что «Медикейд явно неэффективно расходует сотни миллиардов долларов». Кевин Драм написал для Мать Джонс что даже несмотря на то, что положительные результаты лечения пациентов в рамках программы Medicaid не прошли статистическую значимость на уровне 95%, результаты имели значение на других уровнях, которые он считал более подходящими.^[14]

Новая Республика опубликовал статью Джонатан Кон утверждая, что «исследование в Орегоне не может опровергнуть тот факт, что Medicaid принесла пользу физическому здоровью, потому что не может точно определить результаты». Он также заявил, что результат «значительного улучшения психического здоровья был столь же удивительным для исследователей, как и отсутствие значительного улучшения физического здоровья ...». Улучшение психического здоровья может не только сэкономить деньги, учитывая затраты общества на потерю ». продуктивность и активность. Это также должно спасти жизни ".^[6] Джоан Маккартер из Daily Kos заявила, что распространение «Медикейд на большее количество людей абсолютно не вредит общественному здоровью», поскольку расширение «безопасности доступа к доступной медицинской помощи абсолютно улучшило психическое здоровье и финансовую безопасность людей, получивших ее», поскольку она считает, что » точка медицинского страхования ".^[7]

Джон Макдонаф из Гарвардской школы общественного здравоохранения, пишет для Бостонский глобус отметил: «Эти результаты никого не изменили в отношении Medicaid ... потому что, в конце концов, это не дискуссия о числах, данных или исследованиях». По словам Макдонаф, «это дискуссия о ценностях».^[7] Бен Доменек, ответственный редактор Новости здравоохранения и сотрудник Институт Хартленда, прокомментировал, что умеренные изменения депрессии, обнаруженные в исследовании Medicaid, могли быть превышены, если бы все пациенты принять домашнее животное, который значительно снижает депрессию и риск сердечных заболеваний, а также был бы намного дешевле. Он заключил: «Итак ... вы на самом деле заботитесь о том, чтобы люди были здоровее, а не просто чувствовали себя менее подавленными, - это прекратить Medicaid и просто дать людям денежную стоимость программы для покупки частного медицинского страхования».^[11]

В Атлантический океан Брайан Фанг писал: «Очевидно, что просто« чувствовать »себя более здоровым не является аргументом в пользу расширения возможностей Medicaid. Но снижение числа диагнозов депрессии - многообещающий результат, учитывая связь этого состояния со всевозможными неприятными последствиями для здоровья. проблемы до того, как они возникнут, также рекламировались как ключевое требование для сохранения низких затрат на здравоохранение в долгосрочной перспективе. И улучшения финансовой безопасности, включая 40-процентное снижение вероятности получения кредита или оставления других счетов неоплаченными из-за расходы на здравоохранение - многообещающий признак, если цель состоит в том, чтобы сделать здравоохранение более доступным ".^[15]

Джош Барро написал в Bloomberg View, «Финансовый эффект имеет большое значение. Наличие Medicaid снижает вероятность столкнуться с медицинскими расходами, превышающими 30 процентов вашего дохода, на 80 процентов. Это свидетельствует о том, что Medicaid в значительной степени является программой поддержки доходов с перераспределением доходов, что является желательным учитывая постоянно высокий уровень безработицы и увеличивающийся разрыв в заработной плате ".^[16] В интервью с Памятка для разговоров, Джонатан Грубер, соавтор исследования и профессор экономики Массачусетский Институт Технологий, сказал: «Я считаю, что это исследование несколько ослабляет аргумент в пользу всеобщего охвата, основанного на улучшении здоровья, и значительно усиливает аргумент, основанный на финансовой безопасности и психическом благополучии».^[17]

Эзра Кляйн написал для Bloomberg что «суть в том, что Medicaid сработала», и поставили под сомнение некоторые технические детали исследования. Он процитировал ученого Аарон Кэрролл из Университет Индианы Медицинская школа, что «если вы посмотрите на таблицу в их исследовании и посмотрите на исходное артериальное давление, оно было как 119 на 76», и это «было нормально. Вы не ожидаете, что оно снизится на девять. Это было бы это плохо для нормального кровяного давления, которое так сильно падает. Все, о чем мы должны заботиться, - это кровяное давление в небольшой группе, у которой было высокое кровяное давление. Но они этого не показывают ».^[18] Написание для Случайный экономист, Аарон Кэрролл и Остин Фракт, экономист и исследователь в области здравоохранения, утверждал, что исследование «показывает, что некоторые вещи улучшились для людей, получивших Medicaid. Для других изменения не были статистически значимыми, что не то же самое, что уверенность в отсутствии эффекта. жюри все еще отсутствует. Но это не показало, что Medicaid вредит людям, или что ACA является несостоятельным, или что все, что говорят сторонники Medicaid, является ложью. Более того, это определенно не показывает, что частная страховка или Medicare преуспевает способами, которые не удается Medicaid ".^[19] В Нью-Йорк Таймс, Росс Даутат написали, что «медицинское страхование полезно в основном потому, что оно предотвращает финансовую катастрофу», и предположили, что если финансовая безопасность и экономическая мобильность являются целями, доступ к катастрофическим планам здравоохранения или к различным налоговым льготам должен быть расширен, а не доступ к Medicaid.^[20]

Ричард Кроник из Министерство здравоохранения и социальных служб США и Эндрю Б. Биндман из Калифорнийский университет в Сан-Франциско написал в Медицинский журнал Новой Англии, «Страхование преследует три основные цели: защитить финансовые активы в случае болезни, улучшить доступ к медицинской помощи и защитить здоровье ... эти результаты подтверждают способность Medicaid быстро и успешно достичь как минимум двух из трех целей. страховки ".^[21]

Рой Грант написал в Американский журнал общественного здравоохранения такие чудаки консервативной политики в области здравоохранения, как Рой, «преуменьшили или проигнорировали» основные положительные результаты OHIE, в том числе «увеличение использования первичной медико-санитарной помощи, увеличение количества профилактических медицинских услуг, включая тесты Папаниколау и маммограммы для женщин, более широкую диагностику и лечение диабета, и повышенная диагностика депрессии ». Грант также подчеркнул, что Medicaid значительно снижает медицинский долг и наличные расходы.^[1]

Смотрите также

• Здравоохранение в США
• Реформа здравоохранения в США
• План медицинского страхования штата Орегон
• Медицинский центр Providence Portland
• Эксперимент в области здравоохранения RAND

Рекомендации

внешняя ссылка

• Эксперимент в Орегоне - влияние программы Medicaid на клинические результаты
• Национальное бюро экономических исследований
• Лаборатория действий Абдул Латифа Джамиля по борьбе с бедностью (J-PAL)