Трабэктом - Trabectome

эта статья содержит контент, который написан как Реклама. Пожалуйста помоги Улучши это путем удаления рекламный контент и неуместно внешние ссылки, а также путем добавления энциклопедического содержания, написанного с нейтральная точка зрения. (Сентябрь 2018 г.) (Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения)

Похоже, что один из основных авторов этой статьи тесная связь со своим предметом. Может потребоваться очистка для соответствия политике содержания Википедии, в частности нейтральная точка зрения. Пожалуйста, обсудите подробнее страница обсуждения. (Ноябрь 2019) (Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения)

А трабэктом представляет собой хирургическое устройство, которое может использоваться для ab interno trabeculotomy, минимально инвазивной хирургии глаукомы для хирургического лечения взрослых, несовершеннолетних и инфантильная глаукома. Трабекулярная сеть является основным участком сопротивления оттоку водянистой влаги. В качестве угловых операций, таких как Трабэктом следуют физиологическому пути оттока, риск осложнений значительно ниже, чем при хирургических вмешательствах. Гипотония с повреждением макулы (гипотоническая макулопатия), которая может возникать при давлении ниже 5 мм рт.ст., например, после традиционной трабекулэктомии из-за предела эписклерального венозного давления. В Трабэктом наконечник вставляется в переднюю камеру, его наконечник помещается в Канал Шлемма и продвигался влево и вправо. В отличие от прижигания, наконечник генерирует плазму для молекулярной обработки трабекулярной сети и удаления ее без сопротивления и с минимальным тепловым эффектом. Активное орошение хирургической системы трабэктома помогает поддерживать форму передней камеры во время процедуры и исключает необходимость использования офтальмологических вязкоупругих устройств. Вязкоупругие материалы, как правило, улавливают образовавшийся мусор или пузырьки газа и ухудшают визуализацию. В Трабэктом снижает внутриглазное давление, как правило, до среднего уровня подросткового возраста и снижает потребность пациента в приеме глазных капель и лекарств от глаукомы (см. ссылки). Теоретически самое низкое давление, которое может быть достигнуто, составляет 8 мм рт. Ст. В эписклеральных венах. Эта процедура выполняется через небольшой разрез и может выполняться в амбулаторных условиях.^[1]

Метод

Когда ab interno trabeculectomy сочетается с хирургией катаракты, она сначала выполняется для визуализации оптимального угла. Во время операции по удалению катаракты часто нарушается прозрачность роговицы, и это повреждение может быть заметно только во время гониоскопии, когда световой путь через роговицу длиннее. Приблизительно в 2 мм перед хирургическим лимбом делают плоский прозрачный разрез роговицы шириной 1,8 мм. В хирургии катаракты используется более крупный кератом, который требует закрытия разреза для уменьшения утечки жидкости. Вязкоупругие материалы не используются, поскольку они могут вызвать карбонизацию биполярных электродов во время разреза. Затем голова пациента поворачивается от хирурга примерно на 40 градусов, а микроскоп поворачивается на такую ​​же степень в противоположном направлении.

Для оптимальной визуализации гониоскопической трабекулярной сети требуется угол примерно 70-80 градусов между микроскопом и глазом пациента. Делается разрез, который слегка зияют. Это открытие способствует гипотонии и позволяет легко идентифицировать канал Шлемма по рефлюксу крови. Трипановый синий также можно использовать для окрашивания трабекулярной сети [18].

Наконечник для трабэктома вставлен, ирригация включена. Если передняя камера слишком мелкая для того, чтобы ее можно было полностью вставить, ирригационные отверстия в металлической гильзе могут образовывать переднюю камеру, опираясь на внешние края разреза, причем кончик уже находится внутри глаза. Хирурги-правши считают, что сначала проще всего выполнить удаление против часовой стрелки. Трабэктом участвует в трабекулярной сети. Это делается с помощью кончика, повернутого на 45 градусов вверх, прямо перед склеральной шпорой. Этот угол предлагает острый вход в сетку. Затем трабэктом перемещают строго параллельно, без движения к стенке канала. Наконечник повернут на 180 градусов, чтобы завершить снятие по часовой стрелке. Видны верхние и нижние угловые структуры, и почти 180 градусов сетки удаляются путем наклона гониолин к лбу пациента, а затем к его щеке. Это можно сделать в обратном порядке, в зависимости от того, на каком глазу проводится операция.

После завершения трабэктом осторожно удаляется из глаза. Вискоэластик вводится в глаз для повышения давления и тампонады гема рефлюкса. Если предстоит операция по удалению катаракты, микроскоп и голова пациента возвращаются в исходное положение. Используется существующая точка доступа и кератом большего размера используется для создания большего разреза с самоуплотняющейся двуплоскостной раной [2].

Подготовка

Хирургия микроинцизионной глаукомы [3, 4] проводится в пространстве, которое примерно в 200 раз меньше, чем пространство, используемое для имплантации дренажных устройств эпибульбарной глаукомы [5]. Таким образом, этот тип хирургии особенно сложно освоить. Глубокое венозное сплетение дистальнее внешней стенки канала Шлемма, корень радужной оболочки, связка цилиарного тела и супрахориоидальное пространство рискуют быть поврежденными во время операции. Это повреждение может вызвать различные последствия [6, 7].

Чтобы освоить эту операцию, важно уметь визуализировать угол, определить правильную цель, избежать травм и максимально удалить сетку. Хирургия микроинцизионной глаукомы еще не имеет специальных симуляторов или синтетических моделей, подобных тем, которые используются в влажных лабораториях хирургии катаракты. Поэтому большинство начинающих хирургов в этой области практикуют пациентов с глаукомой. И это несмотря на то, что сообщаемые осложнения почти в десять раз чаще встречаются к концу тренировки [8].

Недавно была создана безопасная и недорогая тренировочная среда с использованием свиных глаз, установленных на модельной голове. Это позволяет стажерам-хирургам объективно отслеживать свой прогресс. В свиные глаза вводят разбавленный флуоресцеин для отслеживания оттока. Флуоресцеин может диффундировать через трабекулярную сеть, что позволяет оценить скорость потока в необработанных частях глаза. Недостатком этого метода является то, что со временем происходит диффузия и через интактный эндотелий сосудов, окрашивая внесосудистое пространство. В качестве альтернативы можно использовать флуоресцентные шарики, которые подходят для менее чувствительных ко времени и более удобных для новичков исследований абляции. Однако, в отличие от флуоресцеина, этот метод не учитывает скорость потока или оценку объема.

Настроить

Есть несколько хирургических шагов, которые можно смоделировать и практиковать при лечении катаракты. К ним относятся позиционирование головы пациента, установка микроскопа, гониоскопическая визуализация угла и идентификация канала Шлемма. Чтобы операция была выполнена правильно, подголовник пациента должен располагаться достаточно близко к стойке микроскопа, чтобы обеспечить возможность обзора под наклоном, и на большем расстоянии от нее. Стажеры могут сказать своему пациенту, что они хотели бы кратко взглянуть на угол зрения. Хирург должен сидеть временно, а голова пациента наклонена на 30 градусов. Микроскоп следует установить, центрируя его головку, убедившись, что ручка наклона закрыта ручкой. Затем оборудование наклоняют к хирургу на 30 градусов. Микроскоп следует опустить вручную, сфокусировав лимб.

Чтобы практиковать гониоскопическую визуализацию угла, необходимо подтвердить правильность руки модифицированной гониопризмы Лебедя Якоба. Для этого поместите его на глаз и переместите фокус микроскопа вниз к носовому углу. Под микроскопом можно увидеть корень радужки, полосу цилиарного тела и трабекулярную сеть. Все они должны отличаться от линии Швальбе и линии Сампаолези. Шлеммов канал следует идентифицировать, используя пинцет 0,12, чтобы слегка постучать по задней губе первичного разреза катаракты, вызывая рефлюкс крови. Через несколько секунд гониолены следует переместить на роговицу, чтобы визуализировать частично венозный, наполненный кровью канал Шлемма.

Улучшение оттока

Удалив первичное сопротивление (трабекулярную сеть), водянистая влага может более свободно проходить в каналы коллектора и водянистую влагу. Уравнение Гольдмана гласит, что внутриглазное давление = [образование / отток водянистой жидкости] + эписклеральное венозное давление. Это уравнение утверждает, что свободно текущая водянистая влага должна вызывать падение внутриглазного давления до того же уровня, что и в эписклеральных венах [26]. Однако это бывает редко, и среднее послеоперационное внутриглазное давление составляет около 16 мм рт. Ст. [27]. Оптическая когерентная томография в спектральной области может использоваться для просмотра изменения диаметра канала коллектора, его коллапса или проходимости.

Как и человеческие глаза, свиные глаза имеют больший отток через носовую дренажную систему, чем височный угол. Удаление трабекулярной сети из носа может увеличить отток за пределы физиологического уровня. Он также может вызывать циркуляцию флуоресцеина по окружности через небольшие соединения между сегментами, напоминающими канал Шлемма, что типично для углового водного сплетения свиньи [3-5]. Реконструкция трактов оттока с помощью оптической когерентной томографии в спектральной области подтвердила корреляцию между водными пространствами и коллекторами, в которых наблюдался поток. Однако эти исследования также подтвердили существование неперфузированных сосудистых структур, которые могут быть частью артериальной или венозной сосудистой системы или плохо перфузируемых коллекторных каналов.

Недавние открытия показали структуры, похожие на клапаны, которые, по-видимому, охраняют отверстия коллекторных каналов и сжимаемые водяные вены. 9, 10. Эти данные противоречат мнению о том, что отверстия коллекторных каналов круглые и беспрепятственные. Структурные данные показали, что закрылки подвешиваются на веревочных креплениях. Это исследование предполагает, что эти крепления следует сохранять во время операции или что следует удалить створки на открытии каналов коллектора. Электронно-микроскопические изображения наружной стенки предполагают, что большинство из них удаляется во время процедур трабэктомии вместе с их прикреплениями и трабекулярной сеткой [30].

Приложения и результаты

Факоэмульсификация в сочетании с трабекулэктомией ab interno

Поскольку у многих пациентов наблюдается и катаракта, и глаукома, факоэмульсификацию часто комбинируют с операцией на трабэктоме для экономически эффективного лечения обоих состояний [11]. Комбинированная хирургия факотрабэктома может привести к снижению внутриглазного давления примерно на 18% [12]. Недавнее исследование пациентов, перенесших операцию на факотрабэктоме, показало наиболее значительное снижение случаев тяжелой глаукомы, стероид-индуцированной глаукомы [33,34] и псевдоэксфолиативной глаукомы [13, 14].

Процедуры только ab interno trabeculectomy для псевдофакичных или факичных глаз

Сама по себе трабэктомная хирургия является альтернативой более инвазивным процедурам. Подходит для пациентов, ранее перенесших операцию по удалению катаракты, а также для тех, у кого нет визуально значимой катаракты. Исследования показали, что состояние хрусталика или выполнение факоэмульсификации за один сеанс не оказывает значительного влияния на снижение внутриглазного давления [38,39].

При сравнении пациентов, перенесших только трабэктомию, с пациентами, перенесшими процедуры факотрабэктома, исследования показали большую пользу при факичных или псевдофакичных глазах после процедур факотрабэктома [40]. Однако у факичных пациентов, перенесших трабэктом, наблюдалось большее снижение внутриглазного давления по сравнению с пациентами, подвергавшимися факоэмульсификации в сочетании с трабэктомом. Эти результаты предполагают, что факоэмульсификация может не оказывать значительного влияния на снижение внутриглазного давления [39].

Гониосинехиолиз и трабекулэктомия ab interno при узких углах и закрытии углов

Исторически считалось, что хирургия глаукомы под углом у пациентов с узкими углами зрения с большей вероятностью приводит к синехиям и фиброзу. Это считалось противопоказанием к операции на трабэктоме. Однако исследования пациентов с трабэктомом и факотрабэктомом доказали, что операция на трабэктоме может быть успешной даже в этих случаях. Пациенты с углом по Шафферу 2 или меньше (узкий) показали среднее снижение внутриглазного давления на 42% через год после операции на трабэктоме и на 24% через год после факотрабэктома. Пациенты с углом по Шафферу 3 или выше (открытое) показали среднее снижение внутриглазного давления на 37% через год после операции на трабэктоме и на 25% через год после факотрабэктома. Эти результаты позволяют предположить, что операция на трабэктоме является жизнеспособным вариантом для пациентов с узким углом [15]

Неудачная трабекулэктомия или трубочный шунт

Повторная операция после неудачной трабекулэктомии или шунтирования трубки очень сложна. Хирургия трабэктомии - это минимально инвазивная альтернатива повторному фильтру или шунту. Исследования пациентов, перенесших операцию на трабэктоме после неудачного шунтирования трубки, показали статистически значимое снижение внутриглазного давления через год [42].

При сравнении пациентов, перенесших операцию на трабэктоме после неудачной трабекулэктомии, с пациентами, перенесшими факотрабэктом, исследования показали большее снижение внутриглазного давления после трабэктома, чем после факотрабэктома [43]. Дальнейшие исследования показали, что операция на трабэктоме после неудачной трабекулэктомии приводит к снижению внутриглазного давления на 36% и уменьшению количества препаратов для снижения давления на 14%. Было замечено, что 25% пациентов потребовали дальнейшего хирургического вмешательства [44].

Ab interno trabeculectomy во время имплантации трубочного шунта

Хирургия трабэктомии также оказалась ценным вспомогательным средством при имплантации шунта как с клапаном, так и без клапана. При сравнении пациентов, перенесших только имплантацию трубки Баервельда, с пациентами, перенесшими ту же процедуру в сочетании с операцией на трабэктоме, обе группы показали одинаковое внутриглазное давление и остроту зрения после процедур. Комбинированным пациентам потребовалось меньшее количество понижающих давление капель. Эти результаты показывают, что операция на трабэктоме может улучшить послеоперационное качество жизни за счет уменьшения количества необходимых лекарств [16]. Результаты имплантации трубки Ахмеда показали аналогичную тенденцию [46].

Ab interno trabeculectomy при тяжелой глаукоме

Когда результаты хирургии трабэктомы коррелируют с тяжестью глаукомы, пациенты с большим количеством лекарств, более высоким внутриглазным давлением и худшим полем зрения испытывают большее снижение внутриглазного давления, чем пациенты с менее агрессивной глаукомой [33,37]. Исследования показали, что у пациентов с наиболее запущенной формой глаукомы давление снижается в три раза больше, чем у пациентов с легкой глаукомой. Было показано, что пациенты с запущенной глаукомой имеют более низкий процент успеха, чем пациенты с легкой глаукомой. Этот риск неудачи важен, когда хирургия трабэктомы рассматривается как менее рискованная альтернатива традиционным процедурам. Другими факторами, связанными со снижением внутриглазного давления, являются возраст, латиноамериканская национальность, стероид-индуцированная глаукома и соотношение чашечных дисков [37]. Однако противоречивые результаты были представлены в случаях этнической принадлежности и соотношения чашечных дисков [17].

Осложнения

Трабэктом очень безопасен, особенно по сравнению с хирургической операцией по поводу послеоперационной глаукомы. Недавние исследования показали, что к наиболее частым осложнениям относятся гифема, передние периферические синехии, травмы роговицы и временные скачки внутриглазного давления. Менее распространенные осложнения включают преходящую гипотонию, длящуюся менее 3 месяцев, повреждение радужной оболочки, кистозный макулярный отек и прогрессирование катаракты. Имеются сообщения о некоторых редких осложнениях, включая расщелину при циклодиализе, неправильное направление воды, хориоидальное кровотечение и эндофтальмит [18].

использованная литература

1. van der Merwe EL, Kidson SH (2010) Достижения в области визуализации кровеносных и водянистых сосудов глазного лимба. Exp Eye Res 91: 118–126
2. Полат Дж. К., Лёвен Н. А. (2016) Комбинированная факоэмульсификация и трабэктом для лечения глаукомы. Surv Ophthalmol. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.03.012
3. Kaplowitz K, Schuman JS, Loewen NA (2014) Методы и результаты малоинвазивной трабекулярной абляции и шунтирования. Br J Ophthalmol 98: 579–585
4. Капловиц К., Лёвен Н.А. (2013) Минимально инвазивная и непроникающая хирургия глаукомы. В: Янофф М., С. DJ (ред.) Офтальмология: экспертная консультация. Elsevier, стр. 1133–1146
5. Кристакис П.Г., Цай Дж. К., Каленак Дж. В. и др. (2013) Исследование Ахмеда и Баервельда: результаты лечения за три года. Офтальмология 120: 2232–2240
6. Капловиц К., Бассел II, Хонканен Р. и др. (2016) Обзор и метаанализ результатов аб-интерно-трабекулэктомии. Br J Ophthalmol. https://doi.org/10.1136/bjophthalmol-2015-307131
7. Капловиц К., Абазари А., Хонканен Р., Лёвен Н. (2014) Хирургия iStent как вариант лечения глаукомы от легкой до умеренной. Эксперт Rev Ophthalmol 9: 11–16
8. Мартин К.Р., Бертон Р.Л. (2000) Кривая обучения факоэмульсификации: операционные осложнения в первых 3000 случаях опытного хирурга. Глаз 14 (Pt 2): 190–195.
9. Xin C, Wang RK, Song S и др. (2016) Регулирование оттока воды: оптическая когерентная томография определяет движение тканей, зависящее от давления. Exp Eye Res. https://doi.org/10.1016/j.exer.2016.06.007
10. Johnstone M (2016) 3. Контроль внутриглазного давления посредством связанной трабекулярной сети и движения коллектора. В: Knepper PA, Samples JR (eds) Glaucoma Research and Clinical Advances, 2016–2018 гг. Kugler Publications, стр. 41
11. Iordanous Y, Kent JS, Hutnik CM, Malvankar-Mehta MS (2013) Сравнение прогнозируемых затрат на трабэктом, iStent и эндоскопическую циклофотокоагуляцию по сравнению с лекарствами от глаукомы в плане медицинского страхования Онтарио. J Glaucoma. https://doi.org/10.1097/IJG.0b013e31829d9bc7
12. Минклер Д., Мозаед С., Дастин Л. и др. (2008) Trabectome (внутренний доступ к трабекулэктомии): дополнительный опыт и расширенное наблюдение. Trans Am Ophthalmol Soc 106: 149–59; обсуждение 159–60
13. Виддер Р.А., Динсладж С., Розентретер А. и др. (2014) Новая тройная хирургическая процедура при псевдоэксфолиативной глаукоме с использованием хирургии катаракты, трабэктомии и трабекулярной аспирации. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 252: 1971–1975
14. Ting JLM, Damji KF, Stiles MC, Trabectome Study Group (2012) Внутренняя трабекулэктомия: результаты отшелушивания по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой. J Cataract Refract Surg 38: 315–323
15. Бассел II, Капловиц К., Шуман Дж. С. и др. (2015) Результаты ab interno trabeculectomy с трабэктомом по степени открытия угла. Br J Ophthalmol 99: 914–919.
16. Knowlton P, Bilonick R, Loewen N (2016) Трубные шунты Baerveldt с операцией трабэктомии в сравнении с трубными шунтами Baerveldt
17. Рой П., Лоуэн Р.Т., Данг Й. и др. (2016) Стратификация результатов хирургии факотрабэктома с использованием индекса тяжести глаукомы
18. Капловиц К., Бассел II, Хонканен Р. и др. (2016) Обзор и метаанализ результатов аб-интерно-трабекулэктомии. Br J Ophthalmol 100: 594–600.

Заметки