Артроскопия запястья - Wrist arthroscopy

Артроскопия запястья
Wrist arthroscopy.png
Артроскопия запястья

Артроскопия запястья можно использовать, чтобы заглянуть внутрь сустава запястья. Это малоинвазивный метод, который можно использовать как для диагностических целей, так и для терапевтических вмешательств. Артроскопия запястья использовалась в диагностических целях с тех пор, как впервые была представлена ​​в 1979 году. Однако в качестве диагностического инструмента она стала применяться только в середине 1980-х годов. В то время артроскопия запястья была инновационным методом, позволяющим определить, можно ли найти проблему в запястье. Несколько лет спустя артроскопию запястья можно было использовать в качестве терапевтического инструмента.[1]

Медицинское использование

Есть несколько показаний к терапевтической артроскопии запястья, в этой статье основное внимание будет уделено поражению TFCC, поражению SL, резекции дорсального ганглия и перелому дистального отдела лучевой кости.

Поражение TFCC

TFCC представляет собой фиброзную структуру, покрывающую как лучезапястный, так и дистальный лучевой сустав. Разрывы этой связки обычно возникают после падения человека или возникают вследствие перелома запястья. Аномалии в TFCC классифицируются по классификации Палмера, которая разделяет слезы на травматическую или дегенеративную стадию.[2] Обе стадии разрыва TFCC поддаются лечению с помощью артроскопического вмешательства, хотя дегенеративная стадия оперируется в соответствии с «процедурой артроскопической пластинки».[3] В этой процедуре хирург удаляет TFCC и ограниченную часть локтевой головки. Если у пациента есть разрыв TFCC класса 1, используется другой артроскопический метод. Поврежденные ткани будут очищены до тех пор, пока свежие края не станут доступны для артроскопического ремонта.[4] От хороших до отличных результатов сообщалось о восстановлении TFCC класса 1B для 85-90% пациентов. И 90% результатов процедуры артроскопической вафли были хорошими или превосходными.[5]

Скафолунат и лунотрикетральная нестабильность

Первоначальное лечение пациентов с подозрением на разрыв скафолуната и люнно-трехкостной межкостной связки - это наложение шины на запястье. Если боль и нестабильность не исчезнут, можно провести открытую операцию по восстановлению ладьевидной связки. В испытание на лунотрикетральный сдвиг также могут быть использованы. Артроскопия до сих пор находится в экспериментальной стадии, но исследования показывают, что в ближайшем будущем она станет разумной альтернативой открытой хирургии из-за более быстрого восстановления.[6] Артроскопическая санация раны является основным лечением при разрыве люнно-трехгранной связки с потерей или уменьшением симптомов на 78–100%.[7]

Резекция дорсального ганглия

От 28 до 58% дорсальных ганглиев рассасываются спонтанно, тем не менее, некоторые пациенты предпочитают пройти косметическое вмешательство для резекции ганглия, когда неоперативное лечение не принесло результатов. Некоторыми примерами этого безоперационного лечения являются иммобилизация через шину или аспирацию ганглия с инъекцией стероида или без нее. В некоторых случаях ганглии связаны с серьезной потерей функции запястья или слабостью пораженного пальца, что делает хирургическое вмешательство весьма показательным.[8]

Резекция дорсального ганглия по-прежнему широко применяется при открытой хирургии. Однако недавние исследования показывают, что лечение с помощью артроскопического вмешательства является разумной альтернативой. Артроскопическое вмешательство имеет преимущества меньшего размера разрезов, более быстрого восстановления функции запястья и уменьшения боли после операции. Общий результат артроскопии не превосходит результат открытого хирургического вмешательства. Частота рецидивов и конечная функция запястья аналогичны.[9]

Перелом дистального отдела лучевой кости

Переломы дистального отдела лучевой кости могут возникнуть, когда человек упадет на вытянутую руку (FOOSH). Наиболее частыми симптомами являются немедленная боль, отек и потеря функции запястья. Эти переломы имеют множество систем классификации, но при артроскопическом вмешательстве различают внесуставные и внутрисуставные переломы. Артроскопия может использоваться для лечения внутрисуставного перелома дистального отдела лучевой кости и одновременно для исследования скафолунатной связки, люнно-трехгранной связки и суставного диска.[5] Смещенный костный сегмент перемещается, при необходимости можно использовать костный аутотрансплантат для заполнения перелома. В конце перелом стабилизируют с помощью чрескожной проволоки. Артроскопия дает хорошие результаты при лечении перелома дистального отдела лучевой кости, причем более 85% пациентов показывают послеоперационные результаты от хороших до отличных.[10]

Диагностическое использование

Постоянная боль в запястье после консервативного лечения является основным показанием к диагностической артроскопии запястья. Консервативное лечение состоит из иммобилизации запястья, пероральных НПВП и / или инъекций кортикоидов.[11]Диагностическая артроскопия запястья также может быть показана, когда другие методы визуализации, такие как МРТ и УЗИ, нуждаются в подтверждении наблюдаемых неопределенностей или когда другие методы визуализации не смогли установить четкий диагноз. Это делает артроскопию важным инструментом диагностики некоторых распространенных аномалий вокруг запястья.[12] Однако использование результатов артроскопии в условиях неясного предоперационного диагноза дает ограниченную диагностическую пользу. Поэтому его использование следует ограничить случаями с другими объективными клиническими данными.[13]

Диагностические показанияОбъяснение
ГанглийПолость суставной капсулы, заполненная густой жидкостью
SL-поражениеРазрыв скафолунатной связки
LT-поражениеРазрыв люнно-трехсторонней связки
TFCC-поражениеРазорвать TFCC. Классификация по классификации Палмера при травматическом или дегенеративном поражении
СиновитВоспаление синовиальной оболочки
Уменьшение хрящаНедостаток хряща может вызвать артрит

Процедура

Перед тем, как начать операцию, пациент должен быть расположен таким образом, чтобы запястье было стабилизировано. Для этого пациента нужно положить на операционный стол лицом вверх. Запястье руки, на которой будет выполняться операция, должно быть помещено на отдельный операционный стол сбоку от другого операционного стола. Чтобы правильно стабилизировать запястье, локоть пациента сгибается, а предплечье фиксируется с помощью тягового аппарата. При использовании вытяжного аппарата также станет легче вводить инструменты.[5]

Тяговая башня

В целом тяга 4,5-6,8 кг реализуется с помощью пальцевых ловушек. Хирург может выбрать нейлоновые ловушки для пальцев или проволочные ловушки. В большинстве случаев нейлоновые ловушки для пальцев предпочтительнее проволочных ловушек, поскольку нейлон является более упругим материалом и, таким образом, распределяет тяговое усилие на кожу более равномерно. Обычно тяга применяется к двум пальцам, а именно к указательному и среднему пальцам. Иногда может потребоваться более равномерное распределение тягового усилия на коже, поскольку кожа пациента может быть слишком хрупкой или атрофичной. Затем тяга, создаваемая тяговым аппаратом, применяется к трем или даже четырем пальцам.[5]Хирург может выбрать либо сухую артроскопию, либо влажную артроскопию. При выполнении сухой процедуры к запястью при необходимости все еще можно приблизиться, используя открытую операцию. Это может, например, потребоваться, когда TFCC диагностировано поражение. Последнее невозможно при проведении влажной процедуры, поскольку используемая жидкость вызывает расширение ткани. Чтобы улучшить визуализацию запястья, во время операции используется система приточного орошения. В настоящее время доступно несколько систем, таких как гравитационный поток, ручной насос, большие шприцы или механический инфузионный насос. Для орошения обычно используют раствор Рингера с лактатом. Раствор Рингера с лактатом обладает тем, что он физиологичен и быстро всасывается. Кроме того, необходимо иметь необходимое оборудование для завершения полной диагностической артроскопии, а также для выполнения различных оперативных процедур. Осложнения использования ирригационной системы заключаются в том, что экстравазация жидкости в мягкие ткани предплечья может привести к синдрому компартмента.[5]

Материалы

Для проведения артроскопии запястья хирург может использовать стандартный набор для артроскопии. Этот набор содержит множество инструментов как для диагностического, так и для терапевтического артроскопического вмешательства. Доступные в настоящее время наборы содержат: объемы; зонды; удары; захватчики; бритвы и электрокаутеры.[14]Чтобы хорошо видеть запястье, необходима высококачественная камера с небольшим диаметром от 2 до 3 мм. Эта камера прикреплена к волоконно-оптическому источнику света и показывает изображение внутренней части сустава. Зонды используются для исследования внутренних структур путем пальпации, вытягивания движущихся тканей. Они необходимы для диагностического исследования сустава. На всех датчиках нанесены отметки с интервалом 5 мм для обозначения шкалы, поскольку камеры, используемые в артроскопии, имеют разное увеличение.[14]Пуансоны или корзиночные щипцы имеют острые края, чтобы отрезать лишние и поврежденные ткани. Отсасывающие пуансоны - это пуансоны, которые можно подсоединить к отсасывающему насосу для немедленного удаления порезанной ткани из сустава. Захваты или щипцы полезны для захвата ткани, свободно проходящей через сустав. Хирург может захотеть удалить этот конкретный кусок ткани для тактильной обратной связи. Каждое артроскопическое вмешательство имеет свой собственный набор инструментов в зависимости от сложности, типа ткани и доступного рабочего пространства.[14]

Методы

В последние годы артроскопия запястья становится все более привычным методом диагностики и лечения различных аномалий запястья. У каждого хирурга свои предпочтения в отношении разнообразия доступных методик. В этом подразделе будут описаны не все методы. Будет дано описание наиболее часто используемых методов.[15]

Перед операцией

Чтобы предотвратить послеоперационные инфекции, количество патогенов в операционной должно быть сведено к минимуму. Для этого хирург, ассистенты, оборудование и операционная зона должны быть стерильными во время операции. Кроме того, двери в операционную нельзя открывать или, по крайней мере, это следует ограничить. Прежде чем пациенту можно будет пройти артроскопию запястья, его необходимо определенным образом расположить. Эта процедура операции уже подробно описывалась ранее в подразделе «Процедура». Пациент будет оперирован только тогда, когда будут выполнены все требования к операции.

Вход

Для проведения артроскопии запястья инструменты необходимо ввести в запястье. Хирург начнет с небольшого разреза для создания так называемого портала. Различные порталы будут дополнительно обсуждаться в следующем разделе.[5]После того, как разрез сделан, портал используется для вставки прицела. Этот объем обеспечит визуализацию. Таким образом, хирург сможет ориентироваться в суставе запястья. Как только запястье будет хорошо видно, можно определить возможную проблему. Эта проблема, например поражение TFCC, может быть немедленно решена оперативным лечением.

Порталы

Пациент может иметь различные заболевания запястья. Примеры включают поражение TFCC, скафолунат и лунотрикетральную нестабильность, ганглии и синовит. Эти заболевания затрагивают множество различных тканей и структур. Используя только один портал, никто никогда не сможет визуализировать все эти структуры и ткани. По этой причине существует несколько порталов, каждый из которых выполняет свою функцию (Таблица 1).[16] Традиционные порталы находятся на тыльной стороне кисти (тыльная сторона), потому что многие нервно-сосудистые структуры подвержены риску на ладонной стороне кисти.

Наиболее часто используемые порталы при артроскопических процедурах запястья
Таблица 1. Различные порталы, которые можно использовать во время артроскопии запястья[16]

Спинные радиальные порталы Порталы лежат между отделами спинных разгибателей.[17]

1-2 портал:

3-4 портал:

  • между 3-м и 4-м отделами разгибателей
  • Расположен дистальнее Бугорок Листера
  • первичный портал просмотра

4-5 портал:

  • Между 4-м и 5-м отделами разгибателей
  • в основном для инструментовки и визуализации TFCC

6R портал:

Портал 6U:

  • Расположен на локтевой стороне локтевого разгибателя запястья (ЭКЮ)
  • Для ремонта TFCC

Волярный лучезапястный (ВР) портал

Порталы Midcarpal:

Midcarpal Радиальный портал (MCR)

  • Позволяет визуализировать скафолунат (SL), scaphocapitate (SC) и scaphotrapezoid (ST) суставы.
Расположение порталов в руке
Расположение порталов, используемых для артроскопии запястья

Портал Midcarpal Ulnar (MCU)

  • Позволяет визуализировать суставы лунокапитата (LC), лунотрикетрального (LT) и трикетрохамата (TH).

Дорсальный дистальный лучевой суставной портал (DDRUJ)

Портал локального дистального лучевого сустава (VDRUJ)

  • Используется для оценки прикрепления TFCC

Рекомендации

  1. ^ Гайсслер, Уильям (2005). Артроскопия запястья. Нью-Йорк: Спринглер-Верлаг. ISBN  978-0387208978.
  2. ^ Верхейден, Джеймс (17 февраля 2012 г.). «Треугольные комплексные повреждения фиброзно-хрящевой ткани». Medscape. Получено 29 октября 2013.
  3. ^ Фонте, Д. (2006). «Артроскопическое лечение недавних или хронических поражений треугольного фиброзно-хрящевого комплекса запястья». Chirurgie de la Main. 25 Приложение 1: S178 – S186. Дои:10.1016 / j.main.2006.07.012. PMID  17361887.
  4. ^ Wysocki, R.W .; Ричард, М. Дж .; Crowe, M. M .; Leversedge, F.J .; Руч, Д. С. (2012). «Артроскопическое лечение периферических треугольных сложных разрывов фиброзно-хрящевой ткани с неповрежденными глубокими волокнами». Журнал хирургии кисти. 37 (3): 509–516. Дои:10.1016 / j.jhsa.2011.12.023. PMID  22305741.
  5. ^ а б c d е ж Elkowitz, S.J .; Познер, М.А. (2006). «Артроскопия запястья». Бюллетень больницы заболеваний суставов Нью-Йоркского университета. 64 (3–4): 156–165. PMID  17155924.
  6. ^ Stuffmann, E. S .; McAdams, T. R .; Shah, R.P .; Яо, Дж. (2010). «Артроскопическое восстановление скафолунатной межкостной связки». Методы хирургии кисти и верхних конечностей. 14 (4): 204–208. Дои:10.1097 / BTH.0b013e3181df0a93. PMID  21107214.
  7. ^ Сачар, К. (2012). «Локтевая боль в запястье: оценка и лечение сложных разрывов треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, синдрома импакции локтевого сустава и разрывов люнно-трехгранной связки». Журнал хирургии кисти. 37 (7): 1489–1500. Дои:10.1016 / j.jhsa.2012.04.036. PMID  22721461.
  8. ^ Чоу, Джеймс (2000). Расширенная артроскопия. Нью-Йорк: Springer-Verlag. ISBN  978-0387988085.
  9. ^ Канг, Л .; Акельман, Э .; Вайс, А. П. С. (2008). «Артроскопическое и открытое иссечение дорсального ганглия: проспективное рандомизированное сравнение частоты рецидивов и остаточной боли». Журнал хирургии кисти. 33 (4): 471–475. Дои:10.1016 / j.jhsa.2008.01.009. PMID  18406949.
  10. ^ Khanchandani, P .; Бадиа, А. (2013). «Функциональный результат артроскопической ассистированной фиксации переломов дистального отдела лучевой кости». Индийский журнал ортопедии. 47 (3): 288–294. Дои:10.4103/0019-5413.109872. ЧВК  3687907. PMID  23798761.
  11. ^ Чанг, Кевин С. (2012). Операционные методы: хирургия кисти и запястья. Филадельфия: Эльзевьер. п. 600. ISBN  978-1-4557-4024-6.
  12. ^ Farr, S .; Гриль, F .; Ganger, R .; Graf, A .; Гирш, В. (2012). «Патоморфологические результаты артроскопии запястья у детей и подростков с хронической болью в запястье». Артроскопия. 28 (11): 1634–1643. Дои:10.1016 / j.arthro.2012.04.152. PMID  22951372.
  13. ^ Мохамади, Амин; Claessen, Femke M. A. P .; Озкан, Сезай; Колович, Григорий П .; Кольцо, Дэвид; Чен, Нил С. (март 2017 г.). «Диагностическая артроскопия запястья при неспецифической боли запястья». Рука. 12 (2): 193–196. Дои:10.1177/1558944716661993. ISSN  1558-9455. ЧВК  5349414. PMID  28344533.
  14. ^ а б c Штробель, Микаэль (2012). Руководство по артроскопии. Нью-Йорк: Спринглер-Верлаг. ISBN  978-3540857372.
  15. ^ «Артроскопия запястья». Американское общество хирургии кисти. Получено 29 октября 2013.
  16. ^ а б Фрэнк, Рэйчел (10 июня 2013 г.). «Артроскопия запястья». Medscape. Получено 29 октября 2013.
  17. ^ Слуцкий Д. Ю. (2012). «Современные инновации в артроскопии запястья». Журнал хирургии кисти. 37 (9): 1932–1941. Дои:10.1016 / j.jhsa.2012.06.028. PMID  22916867.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы