Реконструкция носа с использованием парамедианного лоскута на лбу - Nasal reconstruction using a paramedian forehead flap

Реконструкция носа с использованием парамедианного лоскута на лбу это хирургический техника восстановления различных дефектов носа.[1] В этой операции реконструктивный хирург использует кожу со лба над бровью и поворачивает ее вертикально, чтобы заменить отсутствующую ткань носа. На протяжении всей истории техника изменялась и корректировалась многими разными хирургами, и со временем она стала популярным способом исправления дефектов носа.

Оттенок кожи лба настолько точно соответствует оттенку лица и носа, что должен быть предпочтительным. Разве лоб не венчает лицо и не важен для выражения? Почему же тогда мы должны рисковать ее красотой, чтобы сделать нос? Во-первых, потому что во многих случаях лоб является лучшим носом. Во-вторых, пластиковым жонглированием можно эффективно замаскировать дефект лба.

— сэр Гарольд Гиллис и Д. Ральф Миллард [2]

История

Наверное первый носовые реконструкции с помощью лоскута на лбу выполняли Сушрута в Индии с 600 по 700 гг. до н. э.[3] Метод был представлен в Европе в 15 веке. Первое английское описание индийской средней линии лба. ринопластика был опубликован в Madras Gazette в 1793 г. [3] а позже Карпу, английский хирург, опубликовал в 1816 году свой опыт использования двух успешных срединных лоскутов на лбу. Классический срединный лоскут на лбу, снабженный парными надрохлеарными сосудами, был популяризирован в США Казанджяном в 1947 году, однако этот лоскут не был оптимальным, поскольку было недостаточно долго. Чтобы решить проблему короткого срединного лоскутного лоскута, его конструкция была изменена таким образом, чтобы центральная ткань лба могла передаваться по одностороннему парамедианному кровоснабжению.[3]

Показания

Лоскут на лбу обычно требуется, если дефект носа превышает 1,5 см, требует замены опоры или подкладки, или если он расположен внутри подкончика носа или колумеллы.[4] Если дефект небольшой и поверхностный, его можно исправить с помощью кожного трансплантата или зажить путем вторичное намерение.[4] Ограниченные дефекты крыльев носа могут быть устранены с помощью носогубного лоскута, однако количество ткани, доступной из носогубной области, ограничено, а лоскут более толстый, менее сосудистый и покрытый волосами у мужчин.[4]

Дефекты носа чаще всего возникают в результате удаления (злокачественных) кожных опухолей, таких как базальноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, злокачественная меланома, кератоакантома, злокачественное лентиго, лимфома и карцинома потовых желез.[5] Другие приобретенные дефекты носа обычно возникают в результате травмы, ожогов или сепсиса.

Лоскут на лбу известен как лучший донорский участок для исправления дефектов носа из-за его размера, превосходной кровеносной системы, цвета кожи, текстуры и толщины.[1][3][4] Особенно цвет и текстура кожи лба точно соответствуют коже носа. Вот почему лоскут на лбу так часто используется для реконструкции носа.

Принципы

Васкуляризация

Васкуляризация кожи головы и лба обеспечивается супраорбитальной, супратрохлеарный, поверхностные височные, постаурикулярные и затылочные сосуды.[1][4][6] Все эти сосуды выровнены вертикально и позволяют безопасно и эффективно переносить лоскут на лбу на несколько отдельных сосудистых ножек.[1][6] Ножка - это анатомическая часть, напоминающая ножку лоскута. Перфузия парамедианного лоскута лба происходит из трех источников: случайным образом, через лобную мышцу и через супратрохлеарную артерию.[1] Поскольку лоскут на лбу представляет собой осевой лоскут с ножкой, на которой находится доминирующий сосуд, ножку можно безопасно сузить до 1–1,2 см.[1]

Конструкция клапана

Рисунок 1. Пример конструкции парамедианного лоскута на лбу.

В литературе исторически описаны четыре типа конструкции лоскута: срединный лоскут на лбу, косой лоскут на лбу, серповидный лоскут и вертикальный парамедианный лоскут на лбу.[4] Однако вертикальный парамедианный лоскут на лбу, основанный на ипсилатеральных или контралатеральных супратрохлеарных сосудах, стал стандартом, потому что он имеет низкую точку поворота, что позволяет легко добраться до дефекта без использования волосистой части головы.[1][4] Также, первичное закрытие проксимального отдела лба возможна из-за узкой ножки.[4]

Боковые дефекты носа обычно закрываются ипсилатеральным парамедианным лоскутом на лбу. Центральные дефекты носа можно реконструировать с помощью лоскута на лбу справа или слева. Ипсилатеральная ножка находится ближе к дефекту, чем контралатеральная ножка, поэтому при использовании ипсилатеральной стороны лоскут можно сделать короче.[1][4] Некоторые специалисты предполагают, что контралатеральный лоскут вращать легче, но эта разница минимальна.[1] Единственная проблема с контралатеральным лоскутом - это необходимая дополнительная длина, а не сложность техники.

Большинство лба имеют длину не менее 5 см при измерении от брови до линии роста волос.[1] Обычно этого достаточно, чтобы полностью изменить поверхность носа с помощью вертикального парамедианного лоскута на лбу.[1][3] Тем не менее, есть короткие лбы. Лоб коротким называется, если он короче 4,5 см. Если использовать лоскут для лба на коротком лбу, есть несколько способов получить необходимую длину.[1][3] Во-первых, точку поворота лоскута можно сместить вниз, чтобы основание лоскута было ближе к носовому дефекту, а более короткий лоскут можно было использовать для достижения носового дефекта.[1] Во-вторых, дистальный конец лоскута можно разместить внутри линии роста волос.[1] После этого на реконструированном носу будет немного волос, но его можно выщипать, депилировать или обработать лазером.

Принципы эстетического ремонта регионарного аппарата

Эстетические области используются для описания нормальных черт лица. Эти области (лоб, щеки, веки, губы, нос и подбородок) определяются качеством кожи, контурами границ и трехмерным контуром.[4] Нос состоит из девяти эстетических частей, которые наиболее важны для реконструкции носа. Эти субъединицы: кончик, спинка, крылья, боковые стенки, колумелла и мягкие треугольники. Для оптимального эстетического результата рубцы следует располагать между носовыми частями. Если увеличение дефекта улучшит эстетический результат, нормальную ткань внутри субъединицы можно безопасно удалить.[3]

При восстановлении дефекта носа в качестве ориентира следует использовать контралатеральную сторону. Шаблоны дефекта следует делать с учетом здоровой контралатеральной стороны. Это важно для определения размера, контура и положения ориентира.[4] Если более 50% выпуклой носовой субъединицы (кончик носа) отсутствует, лучше шлифовать всю носовую субъединицу, чем только шлифовать дефект.[3] В идеале реконструкция носа проводится на устойчивой платформе. Перед разделением ножки необходимо выполнить поддержку и формирование путем моделирования мягких тканей.[4] Раковина, перегородка или ребро хрящ Для создания достаточной опоры и хорошей формы следует использовать трансплантаты.

Иногда может потребоваться второй ремонт; причины - рецидив рака, новый рак или новая травма. Второй лоскут может быть взят с противоположного лба после предыдущего вертикального лоскута.[1] Если во время первой операции использовался косой или изогнутый лоскут, вторая пластика затрудняется. С одной стороны ножка разрушена, а с другой - на лбу рубцы.[1] Это еще одна причина использовать односторонний парамедианный лоскут на лбу.

Закрытие донорского сайта

Донорский дефект после использования парамедианного лоскута на лбу ограничивается центрально-боковым лбом. Максимально закрывается дефект при помощи Т-образного рубца.[1] Соседние ткани стягиваются вертикально и горизонтально. Часто остается стойкий дефект в зависимости от размера лоскута. Любой возможный образовавшийся в результате дефект находится высоко на лбу, и его оставляют для заживления вторичным натяжением.[1] Может возникнуть уродство бровей, но обычно этого можно избежать, если использовать этот метод правильно.

Техника

Рис. 2. Дефект носа после адаптации к эстетическим узлам.
Рис. 3. Лоскут на лбу на всю толщину вшивается в область реципиента на первом этапе.

Две наиболее часто используемые техники лоскута - это двухэтапный и трехэтапный лоскут.[1][3][4] Лоб состоит из нескольких слоев; кожа, подкожная клетчатка, лобная мышца с фасцией и тонким ареолярным слоем.[1][4] Традиционно перенос лоскута осуществляется в два этапа, причем на первом этапе лоскут истончается для улучшения эстетического результата, что может поставить под угрозу его кровоснабжение и увеличить вероятность некроза лоскута. Чтобы преодолеть эту проблему, Menick[1][3][4] описал трехэтапную технику лоскута лба,[1] где первоначально переносится лоскут, содержащий все слои ткани, что делает этот метод чрезвычайно безопасным. Только на втором этапе лоскут, который теперь действует как отложенный лоскут, можно безопасно и агрессивно истончить в соответствии с эстетическими потребностями.[1][3][4] На заключительном этапе ножка отсекается, лоскут дополнительно истончается, ножка и лоскут обрезаются и вставляются. Этот трехступенчатый лоскут особенно полезен для восстановления крупных дефектов, сложных контурных деформаций или дефектов облицовки, в то время как двухступенчатый лоскут используется для более мелких и поверхностных дефектов.[1][4]

Рисунок 4. Результат после этапа 1, без начального истончения лоскута.
Рисунок 5. Ситуация до второго этапа реконструкции.
Рисунок 6. Возвышение и истончение лоскута на этапе 2.
Рис. 7. Зажившие лишние мягкие ткани и хрящ были обработаны для улучшения контура.
Рис. 8. Истонченная кожа лба возвращается получателю с контуром.
Рис. 9. Конечный результат после трехэтапного лоскута на лбу.

Перед операцией необходимо определить и отметить все важные ориентиры и ориентиры. Важными ориентирами являются линия роста волос, линия хмурого взгляда, расположение надратрохлеарных сосудов, контур дефекта, носовые и губные субъединицы.[1] Затем на неповрежденной стороне носа изготавливаются шаблоны для точной симметричной реконструкции носа. Шаблон, напоминающий дефект, помещается прямо под линией роста волос, а сосудистая ножка втягивается вниз в медиальную бровь. Основание ножки на супратрохлеарных сосудах может быть 1,2 см в ширину.[1] Таким образом была создана конструкция клапана.

Двухступенчатый клапан

Начальная ступень

Лоскут надрезают и поднимают от дистального к проксимальному отделу.[1][3] Дистально иссекают лобную мышцу и подкожную клетчатку, это делается на 1,5-2 см.[1][3] Затем, ниже, диссекция проходит через мышцу и через надкостница.[1] При достижении брови все границы кожи надрезаются, и лоскут осторожно освобождается.[1] Как только лоскут без натяжения достигает дефекта, дальнейшее рассечение лоскута прекращается и лоскут вводится в область дефекта.[1][3][4] Это делается с помощью одного слоя тонкой нити.[1]

Вторая стадия

Второй этап - через три-четыре недели, когда лоскут хорошо заживает на участке реципиента.[1] На этом этапе ножка разделяется, нижняя часть лба вновь открывается, и проксимальная ножка заменяет медиальную надбровную дугу перевернутой V. Носовая сторона ножки приподнята на 2 мм подкожно-жировой клетчатки.[1] При необходимости место получателя можно изменить для достижения лучшего эстетического результата. В конечном итоге между носовыми частями формируется шрам, чтобы создать удовлетворительный эстетический результат.[1][4]

Трехступенчатый клапан

Начальная ступень

Лоскут надрезают и поднимают над надкостницей от дистального к проксимальному отделу.[1] Лоскут состоит из кожи, подкожной клетчатки, жира и лобной мышцы и не истончается. При достижении брови все границы кожи надрезаются, и лоскут осторожно освобождается.[1] Затем полнослойный лоскут вшивается в дефект без натяжения.

Вторая стадия

Через три-четыре недели, когда лоскут на лбу на всю толщину хорошо зажил в области реципиента, начинается второй этап. Поднята кожа лоскута и 3–4 мм подкожно-жировой клетчатки.[1][3] Затем излишек мягкой ткани иссекается, а оставшаяся зажившая ткань формируется в виде идеальной носовой части. Затем лоскут повторно пришивают к месту назначения.

Третий этап

Этот этап полностью идентичен второму этапу двухступенчатого лоскута на лбу.

Редакция

Для достижения оптимального эстетического результата за сложной реконструкцией носа часто следует ревизионная операция.[4] Существуют различные типы исправлений: незначительные исправления, серьезные исправления и повторные операции.[4] Ревизии выполняются не ранее, чем через восемь месяцев после завершения техники первичного лоскутного лоскута.

Полученные результаты

Цель реконструкции носа - после реконструкции выглядеть как можно более нормальным.[7] Результаты реконструкции носа с использованием парамедианного лоскута на лбу неплохие, хотя некоторые пациенты сообщают о функциональных трудностях. Проблемы с прохождением дыхательных путей, корки на слизистой оболочке, сухость слизистой оболочки и проблемы с обонянием - редкость.[5] Меньшая часть пациентов сообщала о более частом храпе или о частом спонтанном кровотечении из носа.[5] Трудности с фонированием маловероятны. Большинство пациентов довольны функцией носа после реконструкции.[5]

В идеале для оценки эстетического результата после реконструкции носа используются стандартизированные полуструктурированные интервью. Исследования с использованием этих интервью показали, что в целом пациенты очень довольны результатом, хотя они сообщали об ухудшении внешнего вида носа по сравнению с тем, что было до операции.[5] Пациенты были особенно довольны соответствием цвета лоскута и формой кончика носа.[5] Примечательно, что субъективный эстетический результат пациентов был значительно выше по сравнению с профессиональной группой.[8]

По сравнению с двухэтапным лоскутом, трехэтапный лоскут показал лучшие результаты, меньшую частоту ревизий и больше возможностей для использования кожных трансплантатов для подкладки.[4] Скорее всего, это связано с надежной васкуляризацией трехэтапного лоскута.

Осложнения

Некроз лоскута

Из-за хорошей перфузии лоскута некроз лоскута маловероятен. Если это случится в результате тяжелого ишемия обычно вызывается чрезмерным натяжением лоскута, неправильной идентификацией прошлой травмы, образованием близлежащего рубца, фанатичной вставкой в ​​место реципиента или чрезмерным истончением лоскута.[4] Чтобы решить эту проблему, чтобы не допустить заражения нижележащего хряща и предотвратить ухудшение ситуации, лучше удалить мертвую ткань на ранней стадии, чем внимательно ждать, пока травма не заживет вторично. [4]

Инфекционное заболевание

Заражение зоны операции маловероятно. В этой ситуации основными причинами являются несоблюдение правил асептики или некроз подкладки. Раннее обнаружение инфекции очень важно, поэтому завершите обработка раны может иметь место до того, как обнажится подлежащий хрящ. Хронически инфицированный хрящ вылечивают, приподняв лоскут и иссекая инфицированные части.[4]

Рецидивы / неадекватная первоначальная реконструкция

У некоторых пациентов на коже, поврежденной солнцем, развивается новая опухоль или может повторно развиться старый рак. В некоторых случаях результат первой реконструкции оказался недостаточно хорошим. Когда это произойдет, следующим шагом будет удаление старого лоскута и повторная реконструкция. Второй лоскут в большинстве случаев можно снять с противоположной стороны. [1]

Неправильное положение бровей

Дефект, созданный на донорском участке, обычно располагается в центральной / боковой области лба. Дефект можно закрыть, стянув вместе разные стороны раны в вертикальном и горизонтальном направлении.[1] Если после закрытия образуется дефект, он располагается высоко во лбу и закрывается вторичным заживлением. Несмотря на то, что в результате может искривиться бровь, этого обычно избегают.[1] В результате большого начального дефекта лоскут должен быть больше, и тем больше будет дефект лба. Когда в результате образуется большой дефект лба, он логично располагается ближе к брови. Вот почему существует значительный риск неправильного положения верхней брови, особенно если используется лоскут на лбу, ориентированный горизонтально или наклонно.[1] Тогда решение - закрыть оставшийся дефект кожным трансплантатом. Однако кожный трансплантат эстетически хуже и всегда будет выглядеть как блестящий, неравномерно пигментированный, несоответствующий участок кожи. В качестве альтернативы вторичное размещение расширитель тканей в области лба может использоваться для исправления неправильного положения бровей и для удаления кожного трансплантата и, в первую очередь, закрытия дефекта лба.

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у z аа ab ac объявление ае аф аг ах ай эй ак аль являюсь ан ао ap Menick FJ. Реконструкция носа лоскутом. Clin Plast Surg. 2009 июль; 36 (3): 443-59.
  2. ^ Гиллис, Х. и Миллард, Р. Принципы и искусство пластической хирургии. Бостон: Литтл, Браун, 1957.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о Menick FJ. Реконструкция носа: лоскут на лбу. Plast Reconstr Surg. 2004 Май; 113 (6): 100E-11E.
  4. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у Menick FJ. Реконструкция носа. Plast Reconstr Surg. 2010 Апрель; 125 (4): 138e-150e.
  5. ^ а б c d е ж Mureau MA, Moolenburgh SE, Levendag PC, Hofer SO. Эстетический и функциональный результат после реконструкции носа. Plast Reconstr Surg. 2007 Октябрь; 120 (5): 1217-27.
  6. ^ а б Маккарти Дж. Г., Лоренц З. П., Каттинг С., Рачески М. Повторный визит к срединному лоскуту лба: кровоснабжение. Plast Reconstr Surg. 1985 декабрь; 76 (6): 866-9.
  7. ^ Муленбург SE, ​​Mureau MA, Hofer SO. Внешняя привлекательность и аномалии пациентов с реконструкцией носа и контрольной группы, оцененные непрофессионалами. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 июн; 61 (6): 676-80. Epub 2008 25 января.
  8. ^ Муленбург SE, ​​Mureau MA, Hofer SO. Эстетический результат после реконструкции носа: восприятие пациента и панели. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 декабрь; 61 (12): 1459-64.

внешняя ссылка