Ремонт аортального клапана - Aortic valve repair

Ремонт аортального клапана
Blausen 0039 AorticRegurgitation.png
Другие именаРеконструкция аортального клапана
СпециальностьКардиология
МКБ-9-СМ35.9

Ремонт аортального клапана или реконструкция аортального клапана реконструкция как формы, так и функции дисфункционального аортальный клапан. Чаще всего его используют для лечения аортальная регургитация. Это также может быть необходимо для лечения аневризма аорты, реже при врожденных стеноз аорты.

Фон

Восстановление аортального клапана реально возможно при отсутствии кальцификации или сжатия (ретракции) аортального клапана. Таким образом, врожденный стеноз аорты можно лечить восстановлением аортального клапана.[1] При приобретенном стенозе аорты замена клапана будет единственно возможным вариантом. В большинстве случаев восстановление аортального клапана выполняется по поводу аортальной регургитации (недостаточности).[2] Реконструкция аортального клапана также может выполняться при лечении аневризмы аорты или расслоения аорты, если аневризма или расслоение затрагивают аорту, расположенную рядом с клапаном.[3]

Показания к восстановлению аортального клапана:

  • Отсутствие соответствующей кальцификации и
  • Врожденный и тяжелый стеноз аорты с симптомами или снижением функции левого желудочка
  • Тяжелая аортальная регургитация и симптомы, или увеличение левого желудочка (> 65-70 мм), или снижение функции левого желудочка (ФВ <50%)
  • Аневризма восходящей аорты> 55 мм
  • Аневризма восходящей аорты> 50 мм и факторы риска (например, высокое кровяное давление)
  • Аневризма восходящей аорты> 50 мм и заболевание соединительной ткани
  • Аневризма восходящей аорты> 50 мм, факторы риска и заболевание соединительной ткани[нужна цитата ]

Ремонт против замены

Целью операции является увеличение продолжительности жизни и лечение сердечной недостаточности как следствия дисфункции аортального клапана. Целью также может быть предотвращение осложнений со стороны аорты (разрыв или расслоение) при лечении аневризмы. Ремонт - более новая альтернатива замене; во многих случаях замена будет единственным реальным вариантом из-за серьезного разрушения клапана.[нужна цитата ]

Хотя замена аортального клапана является безопасной и воспроизводимой процедурой, она все же может быть связана с долгосрочным возникновением так называемых клапанных осложнений. Вероятность этих осложнений зависит от возраста пациента и типа операции.[4] Типичные осложнения - образование тромба на клапане или смещение тромба (эмболия); Осложнения кровотечения обычно являются следствием приема «разжижающих кровь» препаратов, необходимых для предотвращения образования тромбов (антикоагулянт ). Клапаны с биологической заменой / заменой тканей имеют тенденцию к деградации, а также существует повышенный риск инфицирования протеза клапана (протез клапана эндокардит ).

По сравнению с результатами замены клапана, тенденция к образованию сгустков после восстановления аортального клапана будет минимальной, а антикоагуляция обычно не требуется, что сводит к минимуму возможность кровотечений. Вероятность инфицирования восстановленного аортального клапана намного ниже по сравнению с тем, что наблюдается после замены аортального клапана.[5] Процедура восстановления не может длиться вечно, но во многих случаях долговечность восстановления аортального клапана значительно превышает долговечность биологического протеза.[нужна цитата ]

Хирургическая техника

Детали процедуры восстановления аортального клапана зависят от возможности врожденного порока развития клапана, типа и степени вторичной деформации, а также наличия аневризмы аорты. Целью процедуры является восстановление нормальной формы аортального клапана, что затем приведет к почти нормальному функционированию и хорошей долговечности ремонта. А чреспищеводная эхокардиограмма во время операции и перед восстановлением важно определить точную деформацию аортального клапана и, следовательно, механизм регургитации.[нужна цитата ]

Чтобы наилучшим образом приспособиться к сложной геометрии аортального клапана, эти процедуры обычно выполняются посредством операции на открытом сердце. Минимально инвазивные процедуры ограничивают возможность точного определения формы аортального клапана и приводят к более высокой неопределенности в отношении функции и продолжительности восстановления аортального клапана. Что касается замены аортального клапана, аппарат искусственного кровообращения обычно подключается к пациенту через аорту и правую Атриум. Сердце арестовано через кардиоплегия, и тщательно анализируется форма аортального клапана. В настоящее время задокументированные прогнозируемые значения для определенных аспектов формы аортального клапана.[6] доступны. Используя эти параметры и хорошую чреспищеводную эхокардиограмму, в большинстве случаев можно определить точный механизм регургитации.[7]

Стеноз аортального клапана

Врожденный стеноз аортального клапана можно вылечить путем восстановления аортального клапана, если нет соответствующей кальцификации.[1] В этом сценарии аортальный клапан почти всегда будет одностворчатым, и конфигурация клапана должна быть изменена как часть процедуры, чтобы улучшить открытие клапана. Из-за одностворчатой ​​формы клапана концепция восстановления будет аналогична таковой при регургитации одностворчатого клапана.

Традиционным лечением врожденного стеноза аорты является баллонная вальвулопластика или хирургическая комиссуротомия. Оба подхода часто не устраняют сужение клапана; кроме того, они приводят к различной степени регургитации аортального клапана, что создает дополнительную нагрузку на сердце. При обоих вмешательствах часть ткани клапана открывается; особенности формы одностворчатых аортальных клапанов не принимаются во внимание.[8] Подход к восстановлению отличается от комиссуротомии главным образом тем, что не только ткань клапана разделяется для улучшения открытия, но также создается, по крайней мере, дополнительная комиссура (точка подвешивания клапана) для аортального клапана. Таким образом, создается двустворчатый клапан, который приводит к почти нормальной функции аортального клапана.

Наиболее воспроизводимая концепция - создание двустворчатого аортального клапана с двумя нормальными комиссур и два куспиды. Ткань аортального клапана удаляется или отделяется от аорты в тех местах, где она явно ненормальна. Определяется расположение второй спайки нормальной высоты; с помощью пластыря или исходной ткани створки створки затем пришивают к стенке аорты, чтобы создать створки из достаточного количества ткани и соответствующей формы, достигающей новой спайки.

Аортальная регургитация

Трикуспидальный аортальный клапан

В трехстворчатых клапанах аорты анатомия в основном нормальная; если имеется аневризма восходящей аорты, необходимо применить принципы аневризмы аорты. Без аневризмы причиной регургитации часто является растяжение одного или двух компонентов клапана (створок). Такое растяжение может сочетаться с наличием врожденных фенестраций тканей. Кроме того, увеличение кольца аорты может способствовать дисфункции клапана. В индустриальных странах усадка бугорков встречается реже; в настоящее время это плохо поддается ремонту.[нужна цитата ]

При хирургическом лечении степень растяжения бугорка точно определяется, а затем исправляется наложением швов. Увеличение фиброзного кольца требует уменьшения его размера и стабилизации с помощью аннулопластики. В случае кольцевого расширения кольцевое пространство должно быть уменьшено; в настоящее время наибольший опыт существует с прочной нитью, которая накладывается вокруг фиброзного кольца и привязана к желаемому размеру. Растяжение корректируется накладыванием швов до такой степени, что все бугры имеют нормальную конфигурацию. В конце операции края выступа должны быть на одинаковой высоте.[нужна цитата ]

Двустворчатый аортальный клапан

Двустворчатый аортальный клапан, который пришлось прооперировать из-за тяжелой регургитации. Две бугорки (верхняя правая и левая) срослись (срослись) с рождения. Отсутствие закрытия видно в центральной части клапана, это вызвано растяжением сросшейся створки.

При анатомии двустворчатого аортального клапана наблюдается врожденное слияние двух створок. Этот сросшийся бугорок подвергается более высокой нагрузке, чем обычно, и, как следствие, со временем растягивается. Это приводит к регургитации аортального клапана. В этом контексте очень часто встречается кольцевое расширение, которое увеличивает тенденцию к утечке. В результате длительной дисфункции нормальный бугорок также может деформироваться и растягиваться. У половины пораженных людей также имеется аневризма восходящей аорты, которую необходимо лечить соответствующим образом.[нужна цитата ]

Восстановлен двустворчатый аортальный клапан. Растяжение сросшегося бугорка исправлено наложением швов, правильная коаптация бугорков хорошо видна.

Поскольку анатомия двустворчатого клапана обычно имеет почти нормальную функцию клапана (если не деформирована), он является левым двустворчатым; процедура восстановления просто исправляет вторичные деформации, которые привели к регургитации. Подобно трехстворчатым аортальным клапанам, необходимо измерить створки, чтобы исключить усадку. Кольцо обычно увеличено, его необходимо уменьшить и стабилизировать с помощью аннулопластики.[9] Избыточность тканей за счет растяжения исправляется наложением швов.

Unicuspid аортальный клапан

Одностворчатый аортальный клапан может не только привести к соответствующему стенозу (сужению), но и в первую очередь к регургитации. У части больных может быть аневризма восходящей аорты, которая также может нуждаться в лечении. Процедура ремонта изменит конфигурацию клапана за счет создания как минимум одной дополнительной спайки. Обычно конфигурация одностворчатого клапана изменяется на двустворчатый; в результате работа клапана будет близка к нормальной. Ткань створки иссекается там, где она сильно нарушена. Используя пластырь, бугорки увеличиваются, так что они достигают второй (новой) спайки. Если кольцевое пространство увеличено, его необходимо уменьшить и стабилизировать.[9]

Четырехстворчатый аортальный клапан

Регургитация аорты в четырехстворчатом клапане обычно вызвана дополнительной (4-й) комиссурой, которая удерживает ткань створки и не дает ей адекватно закрываться. В настоящее время наиболее надежной концепцией восстановления четырехстворчатого клапана является его преобразование в трехстворчатый.[10] В некоторых случаях может потребоваться двустворчатая конфигурация. Чтобы добиться этого, ткань створки отделяется от аорты, и клапан затем приводится в надлежащую форму.

Аневризма восходящей аорты

Расширение восходящая аорта может привести к регургитации аортального клапана, поскольку внешнее натяжение створок препятствует их адекватному закрытию. Регургитация также может (частично) быть из-за врожденного порока аортального клапана или сопутствующего растяжения трехстворчатого аортального клапана. Ожидаемая продолжительность жизни может быть ограничена тяжелой аортальной регургитацией. Аневризма восходящей аорты также может стать настолько большой, что может развиться разрыв или расслоение как опасное для жизни осложнение.[нужна цитата ]

Операция должна устранить аневризму путем замены увеличенной части аорты. Поскольку аортальный клапан по своей форме и функциям очень чувствителен к любым изменениям размеров аорты, в большинстве случаев операция также должна касаться клапана, то есть применять принципы восстановления аортального клапана. Этот принцип применяется к трехстворчатым клапанам, а также к двустворчатым или одностворчатым аортальным клапанам.[11][12]

Целью операции является устранение аневризмы и сохранение или восстановление аортального клапана. Операция может включать замену корня аорты. Замена корня обычно не требуется, если его диаметр меньше 40-45 мм. В таких случаях достаточно замены восходящей аорты. Если диаметр корня превышает 45 мм, во многих случаях его придется заменять. В настоящее время используются в основном 2 оперативных метода:[13][14] и оба приводят к аналогичным результатам.[15][16] При использовании обоих методов необходимо тщательно оценить аортальный клапан после замены корня; восстановление любых аномалий аортального клапана необходимо для достижения хорошей и надежной функции клапана.[16][17]

Оперативные детали

Возможны два варианта: протезирование тубулярной восходящей аорты или замещение корня аорты.

Тубулярное протезирование восходящей аорты

Аорта разделена над аортальным клапаном и корнем. Затем к корню аорты подшивают сосудистый трансплантат. Форма аортального клапана могла быть изменена этим маневром, поэтому его необходимо тщательно проверить. Часто в этой точке становится очевидным растяжение бугорка, и его необходимо исправить наложением швов (см. 3.3.1, 3.3.2).

Замена корня аорты

После остановки сердца расширенную аорту удаляют рядом с линией введения створок аортального клапана. Истоки коронарных артерий необходимо отделить от аорты. Для процедуры по Магди Якуб[13] трансплантат предназначен для создания 3 языков, которые заменяют аневризматическую стенку аорты в корне. Затем трансплантат подшивают к линиям прикрепления бугорков. Некоторые хирурги сочетают эту процедуру с аннулопластика.[9][18] Для процедуры по Тирон Давид,[14] аортальный клапан мобилизуется еще дальше от окружающих тканей. Затем вокруг клапана помещается сосудистый трансплантат, и клапан фиксируется внутри трансплантата швами.

При использовании обоих методов после полной замены корня необходимо тщательно оценить форму аортального клапана.[19] В большинстве случаев будет обнаружено некоторое растяжение бугров, которое впоследствии приведет к пролапсу и соответствующей регургитации, если его не исправить. Таким образом, процедура восстановления аортального клапана часто будет необходима в соответствии с принципами восстановления трехстворчатого или двустворчатого аортального клапана.

Послеоперационное лечение

В отличие от замены клапана механическими протезами подавление системы свертывания крови (антикоагулянт ) не требуется после восстановления аортального клапана. Разжижение крови может быть необходимо только в том случае, если фибрилляция предсердий возникает или сохраняется, чтобы предотвратить образование тромба в левом предсердии.[нужна цитата ]

После замены аортального клапана профилактическое введение антибиотики рекомендуется для вмешательств, связанных с ротовой полостью и горлом (например, стоматологическая хирургия).[3] Неясно, необходимо ли это также после восстановления аортального клапана.

История

Первые попытки аорты ремонт клапана были предприняты еще до того, как были разработаны протезы сердечного клапана. В 1912 г. французский хирург Теодор Туффье расширился стенозированный (суженный) аортальный клапан. Коллеги Дуайт Харкен сообщили в 1958 году о своем опыте восстановления аортального клапана при аортальной регургитации путем сужения кольцо из аортальный клапан.[20] В то время и хирурги, и кардиологи обладали минимальной информацией о точном характере и тяжести дисфункции аортального клапана. Это изменилось с развитием эхокардиография к Инге Эдлер и Карл Хельмут Герц в начале 1950-х гг. Тем не менее, разработка протезов сердечных клапанов сделала замену стандартным подходом из-за ее воспроизводимости. Первый клапан с шаровой клеткой был имплантирован в 1961 году американскими хирургами. Альберт Старр и Лоуэлл Эдвардс,[21] и в следующие десятилетия многие механические и биологические протезы были разработаны и использованы. Положительные результаты с ремонтом митральный клапан стимулировали хирургов в 1980-х и 1990-х годах к разработке хирургических методов, которые можно было бы применять при различных причинах аортальной регургитации. В последующие годы были введены пошаговые улучшения; Сегодня многие регургитирующие аортальные клапаны можно вылечить путем ремонта.

Рекомендации

  1. ^ а б Schäfers HJ, et al. Бикуспидизация одностворчатого аортального клапана: новый реконструктивный подход. Ann Thorac Surg. 2008 июн; 85 (6): 2012-8.
  2. ^ Aicher D, Schäfers HJ. Ремонт аортального клапана - текущее состояние, показания и результаты. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 24 (3): 195-201.
  3. ^ а б Ваганян А, и др. Руководство по ведению порока клапанов сердца (версия 2012 г.). Eur Heart J. Октябрь 2012 г.; 33 (19): 2451-96
  4. ^ Хаммермейстер К. и др. Результаты через 15 лет после замены клапана механическим клапаном по сравнению с биопротезом: окончательный отчет рандомизированного исследования по делам ветеранов. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1152-8.
  5. ^ Aicher D, et al. Восстановление аортального клапана приводит к низкой частоте клапанных осложнений. Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 37: 127-32
  6. ^ Hans-Joachim Schäfers: Современное лечение аортальной регургитации. UNI-MED Science, Бремен, Лондон, Бостон, 2013 г., ISBN  978-3-8374-1406-6
  7. ^ Langer F и др. Восстановление аортального клапана с использованием дифференцированной хирургической стратегии. Тираж. 2004; 110: II67-73
  8. ^ Андерсон Р.Х. Понимание строения одностворчатого и однокомиссурального аортального клапана. J Heart Valve Dis. 2003 ноя; 12 (6): 670-3
  9. ^ а б c Aicher D, Schneider U, Schmied W., Kunihara T., Tochii M, Schäfers HJ. Первые результаты с кольцевой опорой при реконструкции двустворчатого аортального клапана. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 март; 145 (3 доп.): Стр. 30-4
  10. ^ Шмидт К.И. и др. Трикуспидизация четырехстворчатого аортального клапана. Ann Thorac Surg. Март 2008 г .; 85 (3): 1087-9
  11. ^ Schäfers HJ, et al. (2000). «Ремоделирование корня аорты и реконструкция двустворчатого аортального клапана». Энн Торак Сург. 70 (2): 542–546. Дои:10.1016 / с0003-4975 (00) 01457-0. PMID  10969677.
  12. ^ Franciulli M, et al. (Сентябрь 2014 г.). «Ремоделирование корня и восстановление аортального клапана для одностворчатого аортального клапана». Энн Торак Сург. 98 (3): 823–829. Дои:10.1016 / j.athoracsur.2014.05.024. PMID  25085562.
  13. ^ а б Сарсам М.А., Якуб М. (1993). «Ремоделирование кольца аортального клапана». J Thorac Cardiovasc Surg. 105: 435–438.
  14. ^ а б Дэвид Т.Э., Фейндел К.М. (апрель 1992 г.). «Операция с сохранением аортального клапана для пациентов с недостаточностью аорты и аневризмой восходящей аорты». J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4): 617–621.
  15. ^ Schäfers HJ, et al. (Февраль 2015 г.). «Пересмотр ремоделирования». J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (2 Прил.): S30-36. Дои:10.1016 / j.jtcvs.2014.09.048. PMID  25439784.
  16. ^ а б Дэвид Т.Э. (осень 2014 г.). «Текущие показания: операции с сохранением аортального клапана». Semin Thorac Cardiovasc Surg. 26 (3): 231–238. Дои:10.1053 / j.semtcvs.2014.10.002. PMID  25527017.
  17. ^ Кунихара Т. и др. (Июнь 2012 г.). «Предоперационная геометрия корня аорты и послеоперационная конфигурация створок в первую очередь определяют долгосрочный результат после клапанного восстановления корня аорты». J Thorac Cardiovasc Surg. 143 (6): 1389–1395. Дои:10.1016 / j.jtcvs.2011.07.036. PMID  21855091.
  18. ^ Lansac E, et al. (2010). «Кольцо аорты: от физиологической реконструкции корня к стандартизированному подходу к восстановлению аортального клапана». J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6): С28-35. Дои:10.1016 / j.jtcvs.2010.08.004. PMID  21092793.
  19. ^ Schäfers HJ, Bierbach B, Aicher D (2006). «Новый подход к оценке геометрии створки аорты». J Thorac Cardiovasc Surg. 132 (2): 436–438. Дои:10.1016 / j.jtcvs.2006.04.032. PMID  16872982.
  20. ^ Тейлор У. Дж. И др. Хирургическая коррекция аортальной недостаточности обрезанием. J Thorac Cardiovasc Surg. 1958; 35: 192-231.
  21. ^ Л. Ви Стефенсон: История кардиохирургии. В: Л. Х. Кон, Л. Х. Эдмундс-младший (Hrsg.): Кардиохирургия у взрослых. МакГроу-Хилл, Нью-Йорк (США) 2003, С. 3–29.

дальнейшее чтение

  • Ханс-Йоахим Шеферс: Текущее лечение аортальной регургитации. UNI-MED Science, Бремен, Лондон, Бостон, 2013 г., ISBN  978-3-8374-1406-6.
  • Ханс-Йоахим Шеферс: Klinische Grundlagen der Herz- und Thoraxchirurgie. 1. Auflage. ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft, Берлин, 2003 г.

внешняя ссылка