Методика оценки и уменьшения человеческих ошибок - Human error assessment and reduction technique
Методика оценки и уменьшения человеческих ошибок (СЕРДЦЕ) - техника, используемая в области человеческая надежность оценка (HRA) для целей оценки вероятность человеческой ошибки, возникающей при выполнении конкретной задачи. На основе такого анализа затем могут быть приняты меры для снижения вероятности ошибок, возникающих в системе, и, следовательно, привести к повышению общего уровня безопасности. Существуют три основные причины для проведения HRA; идентификация ошибок, количественная оценка ошибок и уменьшение ошибок. Поскольку существует ряд методов, используемых для таких целей, их можно разделить на две классификации; методы первого поколения и методы второго поколения. Методы первого поколения работают на основе простой дихотомии «подходит / не подходит» в сопоставлении ошибочной ситуации в контексте с соответствующими идентификацией ошибок и количественной оценкой, а методы второго поколения в своей оценке и количественная оценка ошибок. Методы HRA используются в различных отраслях, включая здравоохранение, инженерное дело, атомный, транспортный и деловой сектор; каждый метод имеет различное применение в разных дисциплинах.
Метод СЕРДЦА основан на том принципе, что каждый раз, когда задача выполняется, существует вероятность неудачи и что вероятность на это в различной степени влияет одно или несколько состояний, вызывающих ошибки (EPC) - например, отвлечение, усталость, стесненные условия и т. д. Наибольший интерес представляют факторы, существенно влияющие на производительность. Эти условия затем могут быть применены к оценке вероятности отказа в «лучшем случае» при идеальных условиях, чтобы затем получить окончательную вероятность ошибки. Эта цифра помогает сообщать о вероятности ошибки более широкому кругу лиц. анализ риска или случай безопасности. Принудительно рассматривая EPC, потенциально влияющие на данную процедуру, HEART также имеет косвенный эффект, предлагая ряд предложений относительно того, как можно повысить надежность (от эргономичный точка зрения) и, следовательно, минимизация риска.
Фон
HEART был разработан Williams в 1986 году.[1] Это метод HRA первого поколения, но он отличается от многих своих современников тем, что до сих пор широко используется во всем мире. Великобритания. Метод по существу учитывает все факторы, которые могут отрицательно повлиять на выполнение задачи, в которой надежность человека считается зависимой, и каждый из этих факторов затем независимо количественно оценивается для получения общей вероятности ошибки человека (HEP), совокупного продукта факторы.
Методология СЕРДЦА
1. Первым этапом процесса является определение полного диапазона подзадач, которые системный оператор должен будет выполнить в рамках данной задачи.
2. После того, как это описание задачи составлено, затем определяется номинальная оценка человеческой ненадежности для конкретной задачи, обычно путем консультации с местными экспертами. Основываясь на этой расчетной точке, 5–95 процентиль доверительный интервал установлен.
3. Затем рассматриваются EPC, которые очевидны в данной ситуации и с большой вероятностью могут отрицательно повлиять на результат, а степень, в которой каждый EPC применим к рассматриваемой задаче, обсуждается и согласовывается снова с местными экспертами. Поскольку EPC никогда не следует считать полезным для задачи, он рассчитывается по следующей формуле:
- Расчетный эффект = ((Максимальный эффект - 1) × доля эффекта) + 1
4. Затем рассчитывается окончательная оценка HEP, в определении которой идентифицированные EPC играют большую роль.
Оценщик должен использовать только те EPC, которые демонстрируют много доказательств их влияния в контекстной ситуации.[2]
Пример работы
Контекст
Инженер по надежности должен оценить вероятность того, что оператор станции не выполнит задачу по изоляции обходного маршрута станции в соответствии с процедурой. Однако оператор довольно неопытен в выполнении этой задачи и поэтому обычно не следует правильной процедуре; поэтому человек не осознает опасности, создаваемые при выполнении задачи.
Предположения
Существуют различные предположения, которые следует учитывать в контексте ситуации:
- оператор работает в смену, в которой он работает 7 час.
- Ходят слухи, что завод закрывается
- возможность проверки работы оператора в любое время
- местное руководство стремится сохранить завод открытым, несмотря на острую необходимость в ремонте и техническом обслуживании; если завод закрывается на короткий период, если проблемы остаются без внимания, существует риск того, что он может остаться закрытым навсегда.
Метод
Представление этой ситуации с использованием методологии СЕРДЦА будет сделано следующим образом:
Из соответствующих таблиц можно установить, что тип задачи в этой ситуации относится к типу (F), который определяется как «Восстановление или перевод системы в исходное или новое состояние в соответствии с процедурами с некоторой проверкой». Этот тип задач имеет предлагаемое номинальное значение ненадежности человека, равное 0,003.
Другие факторы, которые необходимо включить в расчет, приведены в таблице ниже:
| Фактор | Общий эффект СЕРДЦА | Оценочная доля эффекта | Оцениваемый эффект |
|---|---|---|---|
| Неопытность | x3 | 0.4 | (3,0-1) х 0,4 + 1 = 1,8 |
| Противоположная техника | x6 | 1.0 | (6,0-1) х 1,0 + 1 = 6,0 |
| Неправильное восприятие риска | x4 | 0.8 | (4,0-1) х 0,8 + 1 = 3,4 |
| Конфликт целей | х2,5 | 0.8 | (2,5-1) х 0,8 + 1 = 2,2 |
| Низкая мораль | х1.2 | 0.6 | (1,2-1) х 0,6 + 1 = 1,12 |
Результат
Таким образом, окончательный расчет нормальной вероятности отказа можно сформулировать как:
- 0,003 х 1,8 х 6,0 х 3,4 х 2,2 х 1,12 = 0,27
Преимущества
- HEART очень быстрый и простой в использовании, а также требует небольшого использования ресурсов [3]
- Этот метод дает пользователю полезные советы о том, как уменьшить количество ошибок.[4]
- Он обеспечивает прямую связь между эргономикой и проектированием процессов, при этом меры по повышению надежности являются прямым выводом, который можно сделать на основе процедуры оценки.
- Это позволяет проводить анализ затрат и выгод
- Он очень гибкий и применим в широком спектре областей, что способствует популярности его использования. [3]
Недостатки
- Основная критика метода HEART заключается в том, что данные EPC никогда не были полностью опубликованы, и поэтому невозможно полностью проверить достоверность базы данных Williams EPC. Кирван сделал кое-что эмпирическая проверка на СЕРДЦЕ и обнаружил, что он имеет «разумный уровень точности», но не обязательно лучше или хуже, чем другие методы в исследовании.[5][6][7] Таким образом, требуется дальнейшая теоретическая проверка.[2]
- HEART в значительной степени полагается на мнение экспертов, в первую очередь на точечные вероятности человеческой ошибки, а также на оцененную долю эффекта EPC. Таким образом, окончательные HEP чувствительны как к оптимистичным, так и к пессимистичным оценщикам.
- В взаимозависимость EPC не моделируется в этой методологии, а HEP напрямую умножаются. Это предположение о независимости не обязательно справедливо в реальной ситуации.[2]
Смотрите также
- Проклятие опыта
- Управление угрозами и ошибками
- Свидетели-эксперты по английскому праву
- Проклятие победителя
- Джинкс на обложке Sports Illustrated
Рекомендации
- ^ УИЛЬЯМС, Дж. К. (1985) СЕРДЦЕ - Предлагаемый метод достижения высокой надежности в процессе эксплуатации с помощью инженерных технологий, связанных с человеческим фактором, в трудах симпозиума по достижению надежности в действующем заводе, Общество по безопасности и надежности (SaRS). NEC, Бирмингем.
- ^ а б c Кирван, Б. (1994) Руководство по практической оценке надежности человека. CPC Press.
- ^ а б Хамфрис. П. (1995). Руководство по оценке надежности человека. Надежность человека в группе Фактор.
- ^ «Архивная копия». Архивировано из оригинал на 2009-05-10. Получено 2008-08-27.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (связь)
- ^ Кирван, Б. (1996) Подтверждение трех методов количественной оценки надежности человека - THERP, HEART, JHEDI: Часть I - описания методик и вопросы проверки. Прикладная эргономика. 27 (6) 359-373.
- ^ Кирван, Б. (1997) Подтверждение трех методов количественной оценки надежности человека - THERP, HEART, JHEDI: Часть II - Результаты проверки. Прикладная эргономика. 28 (1) 17-25.
- ^ Кирван, Б. (1997) Подтверждение трех методов количественной оценки надежности человека - THERP, HEART, JHEDI: Часть III - практические аспекты использования этих методов. Прикладная эргономика. 28 (1) 27-39.