Керноханс Notch - Википедия - Kernohans notch

Паз Кернохана это ножка головного мозга отступы, связанные с некоторыми формами чрескожная грыжа (ункальная грыжа).^[1]^[2] Это вторичное состояние, вызванное первичной травмой противоположный полушарие головного мозга.^[3] Вырез Кернохана является ипсилатеральным состоянием, поскольку левостороннее первичное поражение (при котором выемка Кернохана будет с правой стороны) вызывает двигательное нарушение в левой части тела, а первичное правостороннее повреждение вызывает двигательное нарушение в правом. сторона тела.^[4] Серьезность надреза Кернохана варьируется в зависимости от основной проблемы, вызывающей его, которая может варьироваться от доброкачественной опухоли головного мозга к продвинутому субдуральная гематома.

Механизм

Явление выемки Кернохана является результатом сжатия ножки головного мозга, которая является частью средний мозг, против tentorium cerebelli из-за чрескожной грыжи. Это производит ипсилатеральный гемипарез или же гемиплегия^[5]

Череп - несжимаемое замкнутое пространство ограниченного объема (Доктрина Монро-Келли ). Когда в головном мозге повышается черепное давление, в головном мозге формируется смещение в сторону единственного отверстия черепа, большое затылочное отверстие. Таким образом, при повышении давления в полушарии головного мозга ножка головного мозга на противоположном полушарии прижимается к тенторию, который разделяет задняя ямка от средняя ямка. Это дает видимую «выемку» на ножке головного мозга.^[4] Поскольку насечка Кернохана вызвана травмой, оказывающей давление на противоположное полушарие мозга, она характеризуется как ложный локализующий признак.^[3]

Феномен выемки Кернохана уникален тем, что это не только ложный локализующий признак, но также ипсилатеральный или односторонний. Левая ножка головного мозга содержит двигательные волокна, которые переходят в правую часть тела. Таким образом, если у вас транс-тенториальная грыжа правого полушария, она вызывает вырез Кернохана на левой ножке головного мозга, что приводит к правостороннему двигательному нарушению. Таким образом, вы получаете, как это ни парадоксально, нарушение двигательной функции на той же стороне тела, что и грыжа, которая вызвала выемку Кернохана на контрольной стороне.^[3]

Причины

Вырез Кернохана - вторичный феномен, возникающий в результате серьезной первичной травмы. Неопухолевое, нетравматическое внутричерепное кровоизлияние редко вызывает это явление.

Широкий спектр серьезных травм может вызвать повышение внутричерепного давления, что приведет к образованию ямки Кернохана. Как правило, это явление наблюдается у пациентов с запущенной опухолью головного мозга или тяжелой травмой головы.^[6] В случае тяжелой травмы головы сгусток может образоваться на поверхности мозга и часто может вызывать смещение средней части мозга относительно тенториума, что создает вырез Кернохана. Известно, что хронические субдуральные гематомы являются известной причиной насечки Кернохана.^[7]

МРТ показали наличие насечки Кернохана у пациентов с черепно-мозговой травмой, связанной с острыми объемными поражениями, такими как субдуральная гематома, эпидуральная гематома, вдавленный перелом черепа или спонтанная внутримозговая гематома.^[8]^[9]

Также важно отметить, что анатомический размер тенториальных бороздок значительно различается у разных людей; однако очень мало доказательств того, что более узкая выемка создает предрасположенность к выемке Кернохана.^[8]

Признаки и симптомы

Симптомы, напрямую связанные с выемкой Кернохана, чаще всего включают паралич или слабость на одной стороне тела (ипсилатеральный паралич / парез),^[8] так называемый признак Кернохана. Паралич и слабость известны как гемиплегия и гемипарез соответственно. Это происходит из-за разрушения или давления на двигательные волокна, расположенные в ножке головного мозга. Более редкий признак насечки Кернохана - ипсилатеральный. паралич глазодвигательного нерва.^[10]

Однако большинство пациентов приходят в клинику со ссылкой на симптомы, связанные с первичной травмой, вызвавшей насечку Кернохана. Поскольку существует так много типов травм головы, практически любой симптом черепно-мозговой травмы сопровождает насечку Кернохана. Эти симптомы могут варьироваться от полного паралича до простой головной боли, тошноты и рвоты.^[3]

Диагностика

Из-за ипсилатеральной характеристики вырезки Кернохана диагноз является уникальным. Многие клиницисты предполагают, что правосторонний паралич соответствует травме левого полушария головного мозга, и неправильно диагностируют вырезку Кернохана.^[3] Несмотря на это осложнение, вызываемое ипсилатеральным параличом, его очень легко диагностировать в сочетании с методами визуализации. Например, при просмотре МРТ сгустка крови в левой части мозга в сочетании с левосторонним параличом он сразу же указывает на вырез Кернохана.

В большинстве случаев травм головы стандартным методом диагностики является компьютерная томография; однако он не идеален для визуализации небольших повреждений, поэтому МРТ используется для определения выемки Кернохана. Важно отличать насечку Кернохана от прямых повреждений ствола головного мозга. Тематические исследования показали, что у пациентов с хронической субдуральной гематомой компрессионная деформация crus cerebri без аномального сигнала МРТ может предсказывать лучшее выздоровление у пациентов с насечкой Кернохана.^[8]

Лечение

Специального лечения язвы Кернохана не существует, поскольку лечение полностью зависит от травмы, ее вызвавшей. Давление на тенториум должно быть уменьшено, и выемка должна исчезнуть. Однако это не означает, что исчезают повреждения двигательных волокон. В зависимости от тяжести травмы после сброса давления стойкое повреждение может быть или не быть. Неврологический дефицит может исчезнуть после операции, но некоторая степень дефицита, особенно двигательная слабость, обычно сохраняется.^[8]

Для снятия давления с ножки головного мозга возможно удаление опухолей головного мозга и сгустков крови или отсасывание крови из просверленного отверстия в черепе.^[3]

Тематические исследования

Насечка Кернохана и неправильный диагноз

Ипсилатеральные и ложные локализующие признаки, характерные для выемки Кернохана, иногда вызывают путаницу и приводят к ошибочному диагнозу. Такой случай описан в отчете Вольфа из университетской больницы в Гронингене, Нидерланды:^[3]

«39-летний мужчина получил легкую травму головы, когда его ударили клюшкой по голове. Спустя 5 часов у него внезапно появилась головная боль с тошнотой и рвотой. Одновременно у него появилась мышечная слабость на левой стороне. КТ показала скопление субдуральной крови на левой стороне ... эти результаты озадачили лечащего невролога, а также радиолога, которые оба ожидали, что аномалии будут на противоположной (правой) стороне. Техник-радиолог заметил, что левые-правые отметки не находились на обычном месте на экране монитора и утверждали, что последнее сканирование было сканированием коронарного воронки, в котором используется вид сверху вместо вида снизу ... Затем было решено, что пациент имел правостороннюю острую субдуральную гематому. В операционной было проделано правостороннее сверление, но кровь не аспирировалась, а также не из второго правостороннего сверлильного отверстия. Затем была проведена правосторонняя трепанация черепа, которая сделала не проявлять никаких признаков сбор субдуральной крови и операция была завершена ... послеоперационная компьютерная томография на следующий день показала субдуральную гематому слева и признаки краниотомии справа ... Реконструкция событий привела к заключению, что ложные локализующие признаки были вызваны насечкой Кернохана ... отметки влево-вправо на экране изначально были правильными, но были ошибочно переключены в соответствии с клиническими симптомами пациентов. Этот печальный, но уникальный пример ошибочного диагноза побудил нас пересматривать настройки индекса перед обследованием каждого нового пациента ».

Разрыв затылочной артериовенозной мальформации

Феномен надреза Кернохана, связанный с разрывом артериовенозная мальформация (АВМ) встречается редко, но не неизвестно. Это было объяснено в тематическом исследовании, описанном Фудзимото в Мемориальной больнице Цукуба в Ибараки, Япония:^[10]

«Пациентка, 23-летняя женщина, обратилась в нашу поликлинику с основными жалобами на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Ее зрачки не реагировали на свет, а левый зрачок был расширенным ... Пациентку немедленно прооперировали. декомпрессия головного мозга и удаление субдуральной гематомы. Интервал между началом операции составил 46 минут ... Во время операции была обнаружена паренхиматозная АВМ в затылочной области, которую удалили. На четвертый день заболевания мы заметили левый гемипарез с частичным левым Паралич глазодвигательного нерва, так называемый феномен Кернохана ... Через месяц после начала у пациентки не было значительного неврологического дефицита ... Мы полагаем, что ее хороший результат с небольшим неврологическим дефицитом был обусловлен коротким интервалом от начала до первой операции. "

Другой случай-отчет, связанный с АВМ:

«Правая АВМ вызвала феномен надреза Кернохана у 33-летнего мужчины, который был госпитализирован в Медицинский центр Внутренней Империи с полными припадками и 6 баллами по шкале GCS. КТ выявила субдуральную гематому, которая была эвакуирована с помощью экстренной трепанации черепа примерно через 45 минут после начальное начало. Пациент испытал временный правосторонний паралич конечностей, который разрешился через 48 часов. Объем кровотока через твердую мозговую оболочку, созданный, когда взрыв АВМ вызвал сжатие ствола мозга на уровне тенториума на противоположной стороне. Пациент был переведен в Седарс-Синай под хирургическое вмешательство доктора медицины Воутера Шивинка и полностью выздоровел через год ».

История

Первые выводы

Одним из первых упоминаний о случайной грыже мозга было упоминание Джеймса Колиера, который четко описал грыжу миндалин мозжечка в 1904 году.^[11] Он заметил сопутствующие ложные признаки локализации и прокомментировал:

«Во многих случаях длительной внутричерепной опухоли после смерти было обнаружено, что задняя нижняя часть мозжечка была сдвинута вниз и назад в большое затылочное отверстие, а сам мозг несколько смещен каудально, причем две структуры вместе образуют конусообразную форму. пробка, плотно заполняющая большое затылочное отверстие ".

В 1920 году Адольф Мейер подтвердил патологии грыжи мозга.^[12] Он прокомментировал:

«Фалкс и тенториум представляют собой важную защиту от любых внезапных ударов давления, отделяя тяжелые участки мозга, но они также создают возможность для неприятностей в случае отека или необходимости смещения».

В работе Collier и Meyer описан ипсилатеральный гемипарез, ложный локализующий признак. Однако он стал известен как феномен Кернохана-Вольтмана.^[13]

Кернохан-Вольтман

В 1929 г. Kernohan и Woltman опубликовали свою работу о поражениях мозга, показывающих ипсилатеральную гемиплегию.^[14] В своей статье они заявляют:

«Опухоль часто была достаточно большой, чтобы сместить мозг в противоположную сторону, а также вызвать грыжу через тенториум. О таком грыже и смещении можно судить по бороздке, проходящей по крючковидной извилине на стороне опухоли. На противоположной стороне канавка может отсутствовать ... »(с. 282)

Кернохан полностью описал выемку Кернохана в 1929 году и заслуживает уважения за его открытие.

Смотрите также

Это интересная история в том смысле, что статья Кернохана и Вольтмана никогда не подтверждала их собственное мнение о том, что ипсилатеральное обнаружение, о котором они сообщили, произошло из-за выемки из-за смещения полушария, содержащего опухоль (как показано ниже): Всего было зарегистрировано 35 супратенториальных случаев, все они с вырезкой среднего мозга напротив полушария, несущего поражение. Однако только 17 из этих 35 имели признаки «ложной» локализации (ипсилатеральность опухоли; гиперактивные рефлексы, восходящие пальцы ног и т. Д.), У остальных таких признаков не было. Следовательно, логически говоря, не было причинно-следственной связи между насечкой и признаками «грыжи» (опять же, поскольку ровно половина тех, у кого насечки были «бессимптомными». Причина появления этих признаков у половины пораженного населения должна это латеральность полушария, в котором находится опухоль, а не наличие или отсутствие выемки в результате опухоли (что было фактом во всех случаях). Теперь мы знаем, что влияние полушария речи (то есть командного центра, большое полушарие) на другом полушарии (малое) является возбуждающим и проходит через мозолистое тело. Поэтому только в тех случаях с опухолями в большом полушарии наблюдается деафферентация контралатерального (малого) полушария, что делает его нефункциональным, вызывая появление признаков на на той же стороне, что и опухоль. У пациентов с опухолями в недоминантном полушарии (малом) не было ипсилатеральных признаков, так как отсутствует двигательная связь между малым и большим полушарием. вызвать деафферентацию большого полушария (диашизис) (подробности см. на сайте www.mimickingman.com).

Примечания

Карраско и др., 2017; Zhang et al. Обзор за 2017 год