Двойное право на Medicare - Medicare dual eligible

Бенефициары с двойным правом (Двойные программы Medicare или «двойные») относится к тем, кто подходит как для Medicare и Медикейд преимущества. В США около 9,2 миллиона человек имеют право на «двойной» статус.[1][2] Лица, имеющие двойное право на участие, составляют 14% участников программы Medicaid, но на них приходится примерно 36% расходов Medicaid.[3] Точно так же двойные расходы составляют 20% участников программы Medicare и тратят 31% долларов Medicare.[4] Лица, имеющие двойное право на получение помощи, часто имеют более слабое здоровье и требуют большего ухода по сравнению с другими участниками программ Medicare и Medicaid.[5]

Страхование Medicare и Medicaid для лиц, имеющих двойное право

Medicare является основным плательщиком большинства услуг, но Medicaid покрывает льготы, не предлагаемые Medicare. Страховое покрытие Medicare для лиц, имеющих двойное право на участие, включает госпитализацию, услуги врача, рецептурные лекарства, уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода, посещения врача на дому и уход в хосписе. В рамках Medicaid штаты обязаны покрывать определенные товары и услуги для лиц, имеющих двойное право на участие, включая услуги долгосрочного медицинского учреждения и услуги медицинского обслуживания на дому. Хотя штаты обязаны охватывать определенные группы населения и услуги, у них есть возможность расширить охват за пределы этих обязательных уровней (т. Е. Предлагать услуги на дому и по месту жительства), и, соответственно, программы Medicaid штата различаются по охвату. Лица с двойным правом могут быть разделены на полные или частичные льготы. Те, у кого есть полные льготы, могут получить весь спектр льгот по программе Medicaid; лица с частичными пособиями не получают услуг, покрываемых Medicaid, но Medicaid покрывает их страховые взносы или разделение затрат, или оба. Бенефициары с двойным правом на частичное пособие имеют ограниченный доход и активы, но их доход и активы недостаточно низкие, чтобы иметь право на получение полных льгот Medicaid в их штате.[5]

Изменение в покрытии рецептурных препаратов для лиц, имеющих двойное право

С появлением Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, усовершенствовании и модернизации Medicare 2003 г. эти лица, имеющие двойное право на участие, были автоматически включены в случайную Medicare Часть D план, действующий с 1 января 2006 года. В результате этого автоматического назначения участники, которые уже были зачислены в Medicare Advantage HMO, могли быть автоматически исключены из своего медицинского плана, чтобы разрешить зачисление в часть D. Medicaid по-прежнему будет покрывать лекарства для пациентов, имеющих двойное право на участие, которые не покрываются Medicare Part D, включая определенные контролируемые вещества.

Усилия по интеграции льгот Medicare и Medicaid

Лица, имеющие двойное право на участие, обычно получают свои льготы по программам Medicare и Medicaid по каждой программе отдельно. Для льгот по программе Medicare получатели могут выбрать участие в традиционной программе Medicare. плата за обслуживание (FFS) или в частном плане Medicare Advantage (MA) (Medicare Part C), которым управляет Организация управляемого медицинского обслуживания (MCO), по контракту с Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS), агентство в Департамент здравоохранения и социальных служб который управляет программой Medicare и наблюдает за программами Medicaid штата. Кроме того, лица с двойным правом могут выбрать тип плана MA, который называется двойным правом. план для особых нужд (D-SNP), который предназначен для удовлетворения потребностей этой группы населения. Что касается льгот Medicaid, получатели обычно участвуют в программе Medicaid FFS своего штата или в плане управляемого медицинского обслуживания Medicaid, администрируемом MCO по контракту с государством.

В последнее время Конгресс и CMS уделяют больше внимания координации и интеграции льгот Medicare и Medicaid для лиц, имеющих двойное право на получение помощи. Например, Закон об улучшении медицинской помощи для пациентов и поставщиков медицинских услуг 2008 г. требовалось, чтобы D-SNP заключили договор с государственными агентствами Medicaid для предоставления льгот по программе Medicaid. Совсем недавно Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) установила тип D-SNP, называемый полностью интегрированным SNP с двойным правом (FIDE), который, в отличие от других D-SNP, предназначен для интеграции преимуществ программы для бенефициаров, имеющих двойное право, через единую организацию управляемого медицинского обслуживания. хотя оплата обычно предоставляется каждой программой отдельно. В 2011 году CMS объявила о демонстрации финансового согласования, которая предназначена для дальнейшей интеграции сервисов программ. CMS ожидает, что демонстрация уменьшит стимулы к переносу затрат и увеличит координацию оказания помощи, что приведет к улучшению медицинского обслуживания для бенефициаров и экономии средств для Medicare и Medicaid.[6] CMS прогнозирует, что от 61 до 75 процентов экономии будет получено за счет сокращения дорогостоящих услуг, покрываемых программой Medicare.[7]

Исторические проблемы с двойным правом

Исторически сложилось так, что одной из основных проблем для лиц, имеющих двойное право на участие, была координация ухода между Medicare и Medicaid. Эти две системы медицинского обслуживания не «общаются друг с другом» на систематической основе, поэтому один врач, который выставляет счета в основном через Medicare, может быть не знаком с льготами, доступными через Medicaid.[8] Кроме того, поскольку льготы Medicaid различаются в зависимости от штата, поставщикам медицинских услуг и потребителям трудно понять сложность, присущую системе Medicaid.

Поскольку двойники, как правило, являются наиболее уязвимыми и часто самыми больными взрослыми, их лечение исторически было дорогостоящим и составило 319,5 млрд долларов в 2011 году.[2] Одна из предлагаемых причин такой значительной стоимости заключается в том, что многие программы Medicaid до принятия в 2010 г. Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) использовали модель оплаты за услуги.[8] Модели оплаты услуг обычно более дорогостоящие, поскольку они позволяют поставщикам взимать плату за объем оказываемых ими услуг, а не за качество.[9]

Чтобы устранить эти болевые точки, ACA включает положения, которые конкретно касаются покрытия и ухода за двойными детьми. На федеральном уровне Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) открыли два новых офиса: Федеральное управление координированного медицинского обслуживания (FCHCO, также известное как «двойное бюро»), а также Центр инноваций Medicare и Medicaid (CMMI) для выработки стратегии и мониторинга типа и качества медицинской помощи, предоставляемой двойным лицам.[8] Эти офисы сосредоточены как на денежных расходах, так и на инновациях в сфере ухода и качестве для бенефициаров с двойным правом.

Исследование

Исследование Счетная палата правительства (GAO) обнаружил, что интеграция льгот Medicare и Medicaid в целом улучшает качество обслуживания лиц, имеющих двойное право на получение помощи, но не приводит к экономии средств Medicare или сокращению затрат на дорогостоящие услуги Medicare (например, посещение отделения неотложной помощи, госпитализацию и 30-дневный риск. - скорректированы реадмиссии по всем причинам). Планы медицинского обслуживания Medicare Advantage, в которых полностью интегрированы льготы Medicare и Medicaid для лиц, имеющих двойное право (например, FIDE-SNP), как правило, имели более высокое качество обслуживания (особенно для промежуточных показателей результатов) по сравнению с планами с меньшей интеграцией льгот. Однако только те SNP ФИДЕ, которые работали в штатах с давними программами интеграции, показали хорошие результаты по качеству обслуживания. В то время как медицинская помощь, предоставляемая для лиц, имеющих двойное право на участие в программах FIDE-SNP, в целом улучшилась, очень немногие из этих планов сообщали о более низких расчетных затратах на Medicare по сравнению с тем, что программа оплаты услуг Medicare потратила бы на бенефициаров с такими же демографическими характеристиками и здоровьем. Более того, отчеты FIDE-SNP, которые сообщили о потенциальной экономии в рамках Medicare, в целом не продемонстрировали более низких затрат, чем другие D-SNP в тех же географических регионах. Эти результаты были согласованы для лиц, имеющих двойное право на участие как в возрасте до 65 лет, так и в возрасте 65 лет и старше. Хотя использование специализированных планов и интеграция льгот могут привести к улучшению медицинского обслуживания, результаты GAO показывают, что эти условия не продемонстрировали сокращения расходов на Medicare получателей двойного права по сравнению с расходами на Medicare в условиях без интегрированных льгот. Поскольку исследование GAO также показало, что среднее количество дорогостоящих услуг Medicare увеличивается по мере увеличения числа хронических и психических заболеваний, возможно, что экономия не была продемонстрирована, потому что население, обслуживаемое SNP-FIDE, слишком велико, чтобы быть затратным. эффективные и серьезные осложнения были предотвращены для относительно небольшого числа бенефициаров.[6]

Исследование, изучающее мнение врачей о программе Medicare Part D и, в частности, о том, как она относится к участникам с двойным правом, показало, что многие врачи выразили озабоченность по поводу доступа к рецептурным лекарствам, особенно для лиц с двойным правом. Почти половина врачей ответили, что доступ к рецептурным лекарствам для лиц, имеющих двойное право на участие в Части D, был хуже, чем по сравнению с предыдущей программой Medicaid, и более половины (63%) сообщили о более высокой административной нагрузке. Многие врачи заявили, что лица с двойным правом имеют меньший доступ по Части D, чем в трех ограничительных штатах Medicaid. Это говорит о том, что необходимо повысить прозрачность покрытия формуляром Части D, чтобы улучшить доступ врачей к этим ресурсам.[10]

Дальнейшее исследование, проведенное той же группой исследователей, показало, что, несмотря на вышеупомянутые взгляды врачей на доступ к здравоохранению среди лиц, имеющих двойное право, не было никаких статистически значимых изменений в использовании фармацевтических препаратов или из кармана расходы в течение 18 месяцев после внедрения части D. Medicare. При сравнении группы лиц, имеющих двойное право на участие (экспериментальная группа), с контрольной группой пациентов почти пожилого возраста, охваченных программой Medicaid, обе группы показали снижение затрат после внедрения Части D, которое затем стабилизировалось. Расходы обеих групп отслеживали друг друга.[11]

Рекомендации

  1. ^ Фрэнк, Ричард (январь 2013 г.). «Использование общих сбережений для обеспечения скоординированного ухода для лиц, имеющих двойное право». Медицинский журнал Новой Англии. 368 (5): 404–405. Дои:10.1056 / nejmp1214155. PMID  23281930.
  2. ^ а б Мейер, Харрис (июнь 2012 г.). "Предстоящие эксперименты в области комплексного и координирующего ухода для лиц, имеющих двойное право"'". По вопросам здравоохранения. 31 (6): 1151–1155. Дои:10.1377 / hlthaff.2012.0505.
  3. ^ Янг, Кэтрин (август 2013 г.). «Роль Medicaid для лиц, имеющих право на двойное право». Фонд семьи Кайзер.
  4. ^ Якобсон, Гретхен (апрель 2012 г.). «Роль Medicare для лиц, имеющих двойное право на получение помощи». Фонд семьи Кайзер.
  5. ^ а б Консультативная комиссия по оплате Medicare и Комиссия по доступу к платежам Medicaid и CHIP, Справочник: бенефициары, имеющие двойное право на участие в программах Medicare и Medicaid (Вашингтон, округ Колумбия: декабрь 2013 г.), 26.
  6. ^ а б «Бенефициары с двойным правом на инвалидность: интеграция льгот по программам Medicare и Medicaid может не привести к ожидаемой экономии по программе Medicare» (PDF). Счетная палата правительства США. Август 2014 г.
  7. ^ Центры услуг Medicare и Medicaid, совместный процесс установления ставок для модели капитального финансового согласования (Балтимор, Мэриленд: август 2013 г.)
  8. ^ а б c Пауэрс, Дж. (2015). Изменения в сфере здравоохранения и Закон о доступном медицинском обслуживании. Швейцария: Springer International Publishing. С. 117–131.
  9. ^ Госден, Т. (2000). «Подушевые, заработная плата, плата за услуги и смешанные системы оплаты: влияние на поведение врачей первичного звена». Кокрановская база данных систематических обзоров (3): CD002215. Дои:10.1002 / 14651858.cd002215. PMID  10908531.
  10. ^ Эпштейн, AJ; Ратор, СС; Александр, GC; Кетчем, JD (2008). «Взгляды врачей первичного звена на Medicare Part D». Американский журнал управляемой помощи. 14 (11 Прил.): СП5–13. PMID  18991482.[ненадежный медицинский источник? ]
  11. ^ Басу, Анирбан; Инь, Уэсли; Александр, Г. Калеб (2010). «Влияние части D программы Medicare на использование рецептов и расходы получателей медицинских услуг, имеющих двойное право на участие в программе Medicare-Medicaid». Исследования служб здравоохранения. 45 (1): 133–51. Дои:10.1111 / j.1475-6773.2009.01065.x. ЧВК  2813441. PMID  20002765.[ненадежный медицинский источник? ]

внешняя ссылка