Треугольный волокнистый хрящ - Triangular fibrocartilage

Треугольный фиброхрящевой комплекс
Анатомия TFCC.jpg
Анатомия TFCC
Подробности
Идентификаторы
латинскийArticularis articulationis radioulnaris distalis
MeSHD051478
Анатомическая терминология

В Треугольный волокнистый хрящ комплекс (TFCC) образован треугольным фиброзно-хрящевым диском (TFC), лучевыми связками (RULs) и локтевыми связками (UCL).

Структура

Вертикальный разрез сочленений на запястье, показывая синовиальные полости. (Диск сустава отмечен в центре справа.)
Анатомия TFCC

Треугольный фиброзно-хрящевой диск

TFC - это суставной диск, который лежит на полюсе дистального локтевая кость. Имеет треугольную форму и двояковогнутый корпус; периферия толще ее центра. Центральная часть TFC тонкая и состоит из хрящевой ткани хряща; этот тип ткани часто встречается в конструкциях, которые могут выдерживать сжимающие нагрузки. Эта центральная область часто бывает настолько тонкой, что становится полупрозрачной, а в некоторых случаях даже отсутствует.[1] Периферическая часть TFC хорошо васкуляризирована, в то время как центральная часть не имеет кровоснабжения.

Этот дискус прикреплен толстой тканью к основанию шиловидного отростка локтевой кости и более тонкой тканью к краю радиус непосредственно проксимальнее суставной поверхности лучезапястного сустава.[1]

Радиолузовые связки

Правила являются основными стабилизаторами дистальный лучевой сустав (DRUJ). Есть две RUL, ладонная и дорсальная лучевая связка.[нужна цитата ]

Эти связки отходят от медиальной границы дистального отдела лучевой кости и прикрепляются к локтевой кости в двух отдельных и разных местах: шиловидном ключе и ямке (борозде, отделяющей шиловидный отросток локтевой кости от головки локтевой кости). Каждая связка состоит из поверхностного и глубокого компонентов. Поверхностные компоненты вставляются непосредственно в шиловидную кость локтевой кости. Глубокие компоненты вставляются ближе кпереди, в ямку, прилегающую к суставной поверхности купола дистального отдела локтевой кости.[нужна цитата ]

Связки состоят из ориентированного в продольном направлении пластинчатого коллагена, чтобы выдерживать растягивающие нагрузки, и имеют богатое кровоснабжение, что способствует заживлению.[2][3][4]

Локтевые связки

UCL состоит из локтевых и локтевых связок. Они берут начало от шиловидного отростка локтевой кости и вставляются в запястные кости запястья: локтевая связка вставляется в лунатик кость и локтевую связку в трикетр кость. Эти связки предотвращают дорсальную миграцию дистального отдела локтевой кости. Они более тугие во время супинация потому что при супинации шиловидный отросток локтевой кости отходит от ладонной стороны костей запястья.[1][5]

Функция

Основные функции TFCC:

  • Для покрытия головки локтевой кости путем расширения суставной поверхности дистального отдела лучевой кости.
  • Передача нагрузки через локтевой сустав и частичное поглощение нагрузки
  • Позволяет вращать предплечье, обеспечивая прочное, но гибкое соединение между дистальным отделом лучевой кости и локтевым суставом. Он также поддерживает локтевую часть запястья.

Передача нагрузки

TFCC играет важную роль в передаче нагрузки через локтевую часть запястья. TFC передает и поглощает сжимающие усилия.

Вариация локтевой кости влияет на величину нагрузки, передаваемой через дистальную часть локтевой кости. Передача нагрузки прямо пропорциональна этой локтевой вариации. При нейтральной локтевой вариации передается примерно 20 процентов нагрузки. При отрицательной локтевой дисперсии нагрузка на TFC уменьшается. Это происходит во время супинации, потому что лучевая кость перемещается дистально по локтевой кости и создает отрицательную локтевую дисперсию. При положительной локтевой дисперсии все наоборот. Затем увеличивается нагрузка, передаваемая через TFC. Эта положительная локтевая дисперсия возникает во время пронации.[6]

Вращение

Просупация руля

TFCC - главный стабилизатор DRUJ. Для управления ротацией предплечья DRUJ действует согласованно с проксимальным лучевым суставом. Соединение между дистальным отделом лучевой кости и дистальным отделом локтевой кости поддерживает конгруэнтность DRUJ. Это вложение в основном создается Правилами TFCC. Эти связки поддерживают сустав за счет дуги вращения.[6]

Роль TFCC в супинации и в пронация это предмет спора. Некоторые авторы (Schuind и другие.) пришел к выводу, что дорсальные волокна TFCC сжимаются при пронации, а волокна ладони - при супинации. Эти выводы противоположны выводам, опубликованным Af Ekenstam и Hagert.[2]

Обе стороны на самом деле правы, так как RUL состоит из двух связок, каждая из которых состоит из двух других компонентов: поверхностной и глубокой связок. Во время супинации поверхностная ладонная и глубокая тыльные связки стягиваются.[нужна цитата ], предотвращая ладонный сдвиг локтевой кости. При пронации все наоборот: поверхностные дорсальные и глубокие ладонные связки стянуты и препятствуют дорсальному перемещению локтевой кости.[нужна цитата ].

Клиническое значение

TFCC имеет значительный риск травм и дегенерации из-за своей анатомической сложности и множества функций.

Приложение силы разгибания-пронации к запястью с осевой нагрузкой, например, при падении на вытянутую руку, вызывает большинство травматических повреждений TFCC.

Повреждение спинной ротации, например, когда сверло связывает и вращает запястье вместо сверла, также может вызывать травматические повреждения.

Травма может также возникнуть из-за силы отвлечения, приложенной к ладонной части предплечья или запястья. Наконец, у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости часто обнаруживаются разрывы TFCC.[6]

Не все перфорации и дефекты TFCC травматичны. Существует возрастная корреляция с поражениями в TFCC, но многие из этих дефектов протекают бессимптомно. Эти поражения часто возникают у пациентов с положительной локтевой вариацией.[6]

Хроническая и чрезмерная нагрузка на локтевый сустав вызывает дегенеративные разрывы TFCC. Эти разрывы являются компонентом синдрома защемления локтевой кости.

Несмотря на то, что естественная дегенерация локтевого сустава очень распространена, это важно понимать. При кадаварном обследовании от 30% до 70% случаев имели перфорацию TFCC и хондромаляцию локтевой головки, полулунной кости и трехгранника. У пациентов с локтевым отрицательным отклонением было меньше дегенеративных изменений.[1]

Классификация поражений TFCC по Палмеру

Классификация Палмера является наиболее известной схемой; он делит поражения TFCC на эти две категории. Эта классификация дает точное анатомическое описание слезы, но не указывает на лечение или прогноз.[1]

1 класс
Травматический
А. Центральная перфорация
Б. Локтевой отрыв
- При шиловидном переломе
- Без шиловидного перелома
C. Дистальный отрыв (от запястья)
D. Радиальный отрыв
При переломе сигмовидной вырезки
Без перелома сигмовидной насечки
2 класс
Дегенеративный (синдром локтевой импакции)
A. Износ TFCC
Б. Износ TFCC
+ полулунная и / или локтевая хондромаляция головы
С. Перфорация TFCC
+ полулунная и / или локтевая хондромаляция головы
D. Перфорация TFCC
+ полулунная и / или локтевая хондромаляция головы
+ перфорация люнно-трехсторонней связки
E. Перфорация TFCC
+ полулунная и / или локтевая хондромаляция головы
+ перфорация люнно-трехгранной связки
+ Локтевой запястный артрит

Симптомы

Пациенты с травмой TFCC обычно испытывают боль или дискомфорт на локтевой стороне запястья, часто чуть выше шиловидного отростка локтевой кости. Однако есть также некоторые пациенты, которые сообщают о диффузной боли во всем запястье.

Отдых может уменьшить боль, а активность может усугубить ее, особенно при вращательных движениях (супинация и пронация) запястья или движениях руки вбок в локтевом направлении.

К другим симптомам, которые часто упоминают пациенты с травмой TFCC, относятся: отек, потеря силы захвата, нестабильность и скрипящие или щелкающие звуки (крепитация ), что может произойти во время движения запястья.[7]

Диагностика

Анамнез

Повреждению TFCC может предшествовать падение на пронацированную вытянутую руку; вращательная травма предплечья; травма запястья от осевой нагрузки; или дистракционная травма запястья в локтевом направлении.[7] Однако не все пациенты могут вспомнить перенесенную им ранее травму.

Физическое обследование
  • Пальпация: лучшее место для пальпации TFCC находится между локтевым разгибателем запястья (ECU) и локтевым сгибателем запястья (FCU), дистальнее шиловидного отростка локтевого сустава и проксимальнее гороховидной кости.[7] Болезненность в этой области может соответствовать поражению TFCC.
  • Признак клавиши пианино: нестабильность дорсальной DRUJ может вызвать выступающую головку локтевой кости, на которую можно надавить. Когда вы ослабите давление, она снова вернется в исходное положение, как и клавиша фортепиано.
  • Стресс-тест DRUJ: с этим провокационным маневром запястье удерживается в пронации или супинации, в то время как врач пытается манипулировать дистальным отделом локтевой кости в дорсальном и ладонном направлениях. Болезненная слабость указывает на нестабильность DRUJ и предполагает патологию RUL.[2]
  • Тест локтевого шлифования: предплечье зафиксировано, запястье удерживается в тыльном сгибании. Затем врач прикладывает осевую нагрузку, поворачивая и отклоняя запястье в локтевом направлении. Боль и крепитация во время этого провокационного маневра указывают на нестабильность DRUJ или артрит.[нужна цитата ]

Венди Медейрос, OTR, CHT (в отставке) разработала тест на нагрузку, чтобы объективно проанализировать стабильность запястья. Этот тест определил стабильность в зависимости от возраста, роста и плотности костей. Она также разработала консервативный протокол лечения слезы TFCC после 12 лет исследований по всему миру.[нужна цитата ]

Изображения

Артроскопическое изображение разрыва центрального треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC)
  • Рентгенография: рентгеновские лучи запястья делаются в двух направлениях: задне-переднем (ПА) и латеральном. Рентгенограммы полезны для диагностики или исключения возможных переломов костей, положительной вариабельности локтевой кости или остеоартрита. TFCC не виден на рентгеновском снимке, независимо от его состояния.
  • МРТ: вместе с результатами тщательного медицинского обследования является полезным диагностическим инструментом для оценки состояния TFCC. Тем не менее, частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов МРТ высока.[2]
  • Артрография: в лучезапястный сустав вводится краситель. Если есть поражение TFCC, краситель будет вытекать из одного суставного отсека в другой.
  • Артроскопия запястья: является инвазивным диагностическим инструментом, но по сей день он остается наиболее точным способом выявления поражений ТКК.[8]

Примечание. Методы визуализации могут иметь значение только вместе с клиническими данными тщательно проведенного физического обследования.

Помимо травмы TFCC, локтевая боль в запястье может иметь множество причин.

Дифференциальная диагностика повреждений TFCC

  • Тендинопатия ЭКЮ
  • Перелом шиловидного ульнара
  • Перелом дистального отдела лучевой кости
  • DRUJ Артрит
  • Переломы гороховидной кости
  • Переломы костей хамата
  • Нестабильность запястья
  • Midcarpal нестабильность
  • Синдром гипотенара молотка (тромбоз локтевой артерии)

Уход

Первоначальное лечение как травматических, так и дегенеративных поражений TFCC со стабильным DRUJ, является консервативной (нехирургической) терапией. Пациентам может быть рекомендовано носить временную шину или гипсовую повязку для иммобилизации запястья и предплечья на срок от четырех до шести недель.[9] Иммобилизация позволяет развиваться рубцовой ткани, что может помочь излечить TFCC. Кроме того, для снятия боли могут быть назначены пероральные инъекции НПВП и кортикостероидов в суставы. Физиотерапия и трудовая терапия могут помочь пациентам восстановиться после иммобилизации или хирургического вмешательства. Ремни для поддержки запястий, используемые в спорте, также можно использовать в легких случаях для сжатия и уменьшения подвижности пораженной области.[10]

Показаниями к острой операции на TFCC являются: явно нестабильный DRUJ или наличие дополнительных нестабильных или смещенных переломов. Хирургия TFCC также показана, когда консервативное лечение оказывается недостаточным примерно через 8–12 недель.

Переломы лучевой кости часто связаны с повреждением TFCC. Если перелом лечится хирургическим путем, рекомендуется оценить и, при необходимости, восстановить TFCC.[11]Закрытые переломы (где кожа еще не повреждена) лучевой кости лечат без хирургического вмешательства с помощью гипса; иммобилизация также может помочь вылечить TFCC.

Хирургический

Артроскопическая обработка ткани диска диска TFC

Центральная часть TFC не имеет кровоснабжения и, следовательно, не обладает лечебной способностью. Когда разрыв происходит в этой области TFC, он обычно создает нестабильный лоскут ткани, который может зацепиться за другие суставные поверхности. Затем показано удаление поврежденной ткани (санация). К сожалению, артроскопическая санация как метод лечения дегенеративных разрывов TFC, связанных с положительной локтевой дисперсией, дает плохие результаты.[9][8]

Артроскопическая пластика связок TFCC

Ушивание связок TFCC иногда может выполняться артроскопически. Но только при отсутствии серьезных повреждений связок или других окружающих структур. Даже после короткого периода времени порванные связки имеют тенденцию втягиваться и, следовательно, терять длину. Концы втянутой связки невозможно снова сшить, и может потребоваться реконструкция.[нужна цитата ]

Открытое хирургическое восстановление TFCC

Открытая операция обычно требуется при дегенеративных или более сложных травмах TFCC, или если дополнительное повреждение запястья или предплечья вызвало нестабильность или смещение. Это более инвазивный хирургический метод по сравнению с артроскопическим лечением, но хирург имеет лучшую видимость и доступ к TFCC.[нужна цитата ]

Варианты открытой операции
  • Ушивание RUL, как и артроскопическое ушивание этих связок, возможно только в том случае, если повреждение не слишком серьезное и если оба конца разорванной связки еще не втянуты.
  • Анатомическая реконструкция RUL с использованием трансплантата сухожилия (например, длинной ладонной мышцы). Трансплантат сухожилия проходит через просверленные отверстия в локтевой и лучевой костях. Эта процедура показана для нестабильности DRUJ, вызванной непоправимым TFCC.[12][3]
  • Пликация капсулы или разгибателя удерживателя. Этот хирургический метод направлен на улучшение стабильности DRUJ путем укорачивания суставной капсулы или удерживателя разгибателя. Он в основном используется при незначительной нестабильности DRUJ и менее инвазивен по сравнению с полной реконструкцией RUL.[13][14]
  • Укорочение локтевой кости. Пациенты с положительной локтевой дисперсией более восприимчивы к поражению TFCC. Укорочение локтевой кости может помочь снизить избыточное давление на TFCC и предотвратить дальнейшую дегенерацию.[15]

Рекомендации

Эта статья включает текст в всеобщее достояние из стр. 325 20-го издания Анатомия Грея (1918)

  1. ^ а б c d е Адамс, Брайан Д .; Леверседж, Фрейзер Дж. (2016). «Дистальный лучеоуловной сустав». В Wolfe, Scott W .; Педерсон, Уильям С .; Hotchkiss, Роберт Н .; Козин, Скотт Х .; Коэн, Марк S (ред.). Оперативная хирургия кисти Грина (7-е изд.). С. 479–515. ISBN  978-0-323-29534-5.
  2. ^ а б c d Клейнман, Уильям Б. (2007). «Стабильность дистального лучевого сустава: биомеханика, патофизиология, физическая диагностика и восстановление функций, чему мы научились за 25 лет». Журнал хирургии кисти. 32 (7): 1086–106. Дои:10.1016 / j.jhsa.2007.06.014. PMID  17826566.
  3. ^ а б Лоулер, Эрика; Адамс, Брайан Д. (2007). «Реконструкция DRUJ нестабильности». РУКА. 2 (3): 123–6. Дои:10.1007 / s11552-007-9034-6. ЧВК  2527144. PMID  18780072.
  4. ^ Гутьеррес, Алехандро Эспиноса; Монтеро, Хосе А. Ривас; Гутьеррес, Луис Энрике Санчес (2007). "Inestabilidad radocubital distal: Reconstrucción del ligamento: dorsal del fibrocartílago triangular y su evolución" [Нестабильность дистального лучевого сустава: реконструкция и эволюция дорсальной треугольной связки фиброхрящевого комплекса]. Acta Ortopedica Mexicana (на испанском). 21 (5): 282–8. PMID  18159918.
  5. ^ Исии, Сёдзи; Палмер, Эндрю К; Вернер, Фредерик В.; Короткий, Уолтер Х; Фортино, Мария Д. (1998). «Анатомическое исследование связочной структуры треугольного фиброхрящевого комплекса». Журнал хирургии кисти. 23 (6): 977–85. Дои:10.1016 / S0363-5023 (98) 80003-8. PMID  9848546.
  6. ^ а б c d Гейсслер, Уильям Б. (2016). «Артроскопия запястья». В Wolfe, Scott W .; Педерсон, Уильям С .; Hotchkiss, Роберт Н .; Козин, Скотт Х .; Коэн, Марк S (ред.). Оперативная хирургия кисти Грина (7-е изд.). С. 653–96. ISBN  978-0-323-29534-5.
  7. ^ а б c Ан, А. К; Чанг, Д; Plate, A.M (2006). «Треугольные разрывы фиброзно-хрящевого комплекса: обзор» (PDF). Бюллетень больницы заболеваний суставов Нью-Йоркского университета. 64 (3–4): 114–8. PMID  17155920.
  8. ^ а б Elkowitz, S.J; Познер, М. А (2006). «Артроскопия запястья» (PDF). Бюллетень больницы заболеваний суставов Нью-Йоркского университета. 64 (3–4): 156–65. PMID  17155924.
  9. ^ а б Генри, М. Х (2008). «Ведение острой травмы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса запястья». Журнал Американской академии хирургов-ортопедов. 16 (6): 320–9. PMID  18524983.
  10. ^ Барлоу, Сьюзан Дж (2016). «Безоперационное вмешательство при треугольных сложных разрывах фиброзного хряща». Международная организация физиотерапевтических исследований. 21 (4): 271–276. Дои:10.1002 / pri.1672. PMID  27196674.
  11. ^ Аргинтар, Эван; Мантовани, Густаво; Паван, Александр (2010). «Повторное прикрепление TFCC после травматической нестабильности DRUJ». Методы хирургии кисти и верхних конечностей. 14 (4): 226–9. Дои:10.1097 / BTH.0b013e3181e34fee. PMID  21107219.
  12. ^ Адамс, Брайан Д.; Бергер, Ричард А (2002). «Анатомическая реконструкция дистальных лучевых связок при посттравматической нестабильности дистального лучевого сустава». Журнал хирургии кисти. 27 (2): 243–51. Дои:10.1053 / jhsu.2002.31731. PMID  11901383.
  13. ^ Джонстон, К.; Дюран, Д; Хильдебранд, К. А (2009). «Хроническая нестабильность ладонно-дистального лучевого сустава: капсульная складка сустава для восстановления функции». Канадский журнал хирургии. 52 (2): 112–8. ЧВК  2663503. PMID  19399205.
  14. ^ Вонг, Квок-Хо; Ип, Так-Хинг; Ву, Вин-Чунг (2004). «Дистальная лучевая суставная дорсальная нестабильность, леченная реконструкцией дорсальной капсулы». Хирургия кисти. 9 (1): 55–61. Дои:10.1142 / S0218810404002133. PMID  15368627.
  15. ^ Жуй-Тянь, Ши; Яо-Дун, Хоу; Хунг-Маан, Ли; Чуан-Мин, Тан; Мин-Чун, Чанг (2016). «Хронические треугольные разрывы фиброхрящевого комплекса с нестабильностью дистального лучевого сустава: новый метод реконструкции треугольного фиброхрящевого комплекса». Журнал ортопедической хирургии. 8 (1): 1–8. Дои:10.1177/230949900000800102. PMID  12468868.

внешняя ссылка