Код диагностики - Diagnosis code

В здравоохранение, коды диагностики используются как инструмент для группировки и идентификации болезни, расстройства, симптомы, отравления, побочные эффекты лекарств и химикатов, травмы и другие причины контакта с пациентом. Диагностическое кодирование - это перевод письменных описаний болезней, болезней и травм в коды определенной классификации. В медицинская классификация коды диагнозов используются как часть процесса клинического кодирования наряду с коды вмешательства. Коды диагноза и вмешательства присваиваются медицинским работником, прошедшим подготовку по медицинской классификации, например, клиническим кодировщиком или менеджером медицинской информации.^[1]

Несколько систем классификации диагнозов были внедрены с разной степенью успеха по всему миру. Различные классификации ориентированы на конкретный тип контакта с пациентом, такой как неотложная, стационарная, амбулаторная, психиатрическая, а также хирургическая помощь. В Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (ICD) - одна из наиболее широко используемых систем классификации для диагностического кодирования, поскольку она позволяет сравнивать и использовать смертность и болезненность данные.^[2]

По мере появления знаний о здоровье и медицинских достижениях диагностические коды обычно пересматриваются и обновляются, чтобы соответствовать самым последним текущим знаниям в области здравоохранения. Кодексы могут довольно часто пересматриваться по мере получения новых знаний. DSM (см. Ниже) изменяет часть своего кодирования, чтобы оно соответствовало кодам в ICD. В 2005 году, например, DSM изменила диагностические коды нарушений циркадного ритма сна с группы 307 на группу 327; новые коды отражают перенос этих расстройств из раздела «Психические расстройства» в раздел «Неврология» МКБ. ^[3]

Системы диагностического кодирования

Во всем мире внедрен ряд систем диагностического кодирования для кодирования пребывания пациентов в типичных медицинских учреждениях, таких как больницы. В следующей таблице представлен базовый список систем кодирования, используемых примерно по состоянию на 2010 г.^{[Обновить]}:

Финансовые аспекты диагностического кодирования

Коды диагнозов обычно используются в медицинских учреждениях для обозначения допущенных эпизодов. Основной диагноз, дополнительные диагнозы наряду с кодами вмешательства, по сути, отображают поступление пациента в больницу.^[4]

Коды диагнозов являются предметом этических соображений, поскольку они вносят вклад в общую закодированную медицинскую карту в таких областях здравоохранения, как больница. Больницы, основанные на финансировании по видам деятельности и Группа по диагностике Системы классификации часто подвергаются высокому уровню принятия решений, которые могут повлиять на результат финансирования. Важно взглянуть на объем кодов диагностики с точки зрения их применения в финансах. Коды диагнозов, в частности, основные диагнозы и дополнительные диагнозы, могут существенно повлиять на общий объем финансирования, которое больница может получить для любого госпитализированного пациента.^[5]

С этической точки зрения это подчеркивает тот факт, что на присвоение кода диагноза может повлиять решение о максимальном возмещении финансирования. Например, если посмотреть на модель финансирования на основе деятельности, используемую в системе государственных больниц в Виктории, общая закодированная медицинская карта отвечает за отраженное финансирование. Эти решения также влияют на клиническую документацию врачей, поскольку рекомендации Службы медицинской информации могут напрямую влиять на то, как врач может задокументировать состояние, которое может иметь пациент. Разница между кодами, назначенными для путаницы и делирия, может изменить назначение DRG в больницах, поскольку делирий считается кодом более высокого уровня, чем путаница в иерархии кодирования ICD-10 с точки зрения серьезности. Специалист по клиническому кодированию или менеджер по медицинской информации может чувствовать себя обязанным максимально увеличить финансирование сверх этических требований, чтобы быть честным в рамках своего диагностического кодирования; это подчеркивает этическую точку зрения кодексов диагнозов, поскольку они должны отражать поступление пациента.^[6]

Факторы, влияющие на точность диагностического кодирования

Точность - главный компонент диагностических кодов. Точное присвоение кодов диагнозов в клиническом кодировании важно для эффективного изображения пребывания пациентов в типичной зоне оказания медицинских услуг. На общую точность кодирования может повлиять ряд факторов, в том числе четкость медицинских карт, документация врача, клинический опыт кодировщика, принятие финансовых решений, неправильное кодирование, а также ограничения системы классификации.

Разборчивость медицинской карты

Разборчивость медицинской карты способствует точности диагностического кодирования. Назначенный прокси, который извлекает информацию из медицинской карты, зависит от качества медицинской карты. Факторами, влияющими на качество медицинской документации, являются документация врача, разборчивость почерка, составление форм, дублирование и неточные данные о пациенте. Например, если клинический кодировщик или менеджер по медицинской информации извлекали данные из медицинской карты, в которой основные диагнозы были неясны из-за неразборчивого почерка, медицинский работник должен был бы связаться с врачом, ответственным за документирование диагнозов, чтобы правильно назначить код. В Австралии четкость записей в достаточной степени поддерживается благодаря внедрению очень подробных стандартов и руководств, направленных на улучшение читаемости медицинских записей. В частности, стандарт бумажных медицинских карт «AS 2828», созданный Стандарты Австралии фокусируется на нескольких ключевых областях, которые имеют решающее значение для ведения четкой бумажной медицинской карты.^[7]

Следующие критерии следует использовать в качестве руководства при создании медицинской карты, которая поможет предоставить четкую документацию для диагностического кодирования. В частности, читаемость медицинской карты зависит от:

1. Долговечность: если медицинская карта недолговечна, сверхурочно, если кодировщик должен был повторно просмотреть запись и она была нечитаемой, было бы невозможно кодировать из этой записи.
2. Готовая идентификация: кодировщик должен уметь идентифицировать точную кодируемую запись, чтобы эффективно извлекать коды диагнозов.
3. Воспроизводимость: кодировщику необходимо убедиться, что запись воспроизводима, чтобы можно было делать копии, чтобы помочь в эффективном кодировании.^[8]

Клинический опыт кодера

Опыт кодирования медицинских записей медицинскими работниками является важной переменной, которую необходимо учитывать при анализе точности кодирования. Обычно кодировщик с многолетним опытом может извлечь всю необходимую информацию из медицинской карты, будь то бумажная, отсканированная или полуэлектронная. Коды диагнозов, выбранные из извлечения, обычно компилируются и упорядочиваются для представления допуска. Опытный кодировщик может неправильно присвоить коды из-за неприменения соответствующих стандартов систем классификации. Примером для выделения клинического опыта кодирования может быть стандарт в рамках Австралийские стандарты кодирования 0010 Общие правила абстракции.^[9] Эти рекомендации указывают на то, что кодировщик должен искать дополнительные сведения в записи, чтобы правильно назначить правильный код диагноза. Неопытный кодировщик может просто использовать описание из выписки, например: Инфаркт и не может использовать правильную информацию, которую можно найти в деталях медицинской карты. Это напрямую связано с точностью кодов диагнозов, поскольку опыт специалиста по кодированию в области здравоохранения важен для его точности и вклада в финансирование.^[10]

Слабые стороны диагностического кодирования

Как правило, кодирование - это концепция моделирования реальности с меньшими усилиями, но с физическим копированием.

• Следовательно, результатом кодирования является сокращение объема представления, насколько это возможно, чтобы его можно было отобразить с помощью выбранной технологии моделирования. Никогда не будет выхода, кроме выбора более одной модели для более чем одной цели. Это привело к появлению различных производных кода, все они использовали один базовый ссылочный код для заказа, так как например, с кодировкой МКБ-10. Однако одновременное изображение нескольких моделей на одном изображении принципиально невозможно.
• Сосредоточение кода на одной цели оставляет неудовлетворенными другие цели. Это необходимо учитывать при рекламе любой концепции кодирования. Работоспособность кодирования обычно зависит от цели. Взаимные ссылки должны подвергаться эволюционному развитию, поскольку структуры кода часто меняются.^[11]
• Однозначное кодирование требует строгого ограничения иерархическими древовидными структурами, возможно, расширенными с помощью нескольких ссылок, но без параллельного ветвления для современного кодирования при сохранении биективности.
• Пространственное изображение n-мерных кодовых пространств в виде деревьев схем кодирования на плоских экранах может улучшить воображение, но все же оставляет размерность изображения ограниченной разборчивостью эскиза, в основном в виде трехмерного объекта на двухмерном экране. Поворот такого изображения не решает проблемы разборчивости.
• Проекции кодовых пространств в виде уплощенных графов могут упростить отображение кода, но, как правило, уменьшают содержащуюся информацию с помощью уплощения. Для многих кодов не дается никаких объяснений для перехода от одной кодовой системы к другой. Это приводит к специализированному использованию и ограничениям связи между кодами. Побег с помощью структур ссылок на код (как например, не существует в SNOMED3).
• Иерархическое упорядочение более чем одной кодовой системы может рассматриваться как подходящее, поскольку человеческое тело принципиально инвариантно к кодированию. Но зависимость, подразумеваемая такими иерархиями, снижает перекрестные ссылки между уровнями кода до неразборчивости. Для выхода используются гиперкарты, которые превышают планарные виды (как, например, в SNOMED3), и их ссылки на другие коды (как например, но не существует в SNOMED3).
• Цель документирования будет считаться важной только для проверки правильности системы кода. Однако эта цель своевременно подчиняется формированию соответствующей информации. Следовательно, некоторая кодовая система должна поддерживать процесс медицинской диагностики и лечения любого вида. Escape - это специализированное кодирование для процессов работы над диагностикой и лечением (как например, не предназначенный для SNOMED3).
• Разборчивость результатов кодирования достигается за счет принципов семантического проектирования и онтологий для поддержки навигации по кодам. Одним из основных аспектов, несмотря на нечеткость языка, является биективность кодирования. Escape заключается в объяснении структуры кода, чтобы избежать неправильной интерпретации, и различных кодов для одного и того же условия (как например, но совсем не обслуживается со SNOMED3).

Смотрите также

• Систематизированная номенклатура медицины
• Группа, связанная с диагнозом
• Медицинская классификация
• Основная диагностическая категория
• MedDRA
• Американская ассоциация управления медицинской информацией

Рекомендации