Мгновенное безволновое соотношение - Википедия - Instantaneous wave-free ratio

Мгновенное безволновое соотношение
СинонимыМгновенный резерв расхода
Цельвыяснить, есть ли у человека стеноз

В мгновенное безволновое отношение (iFR, иногда называемый мгновенное безволновое соотношение или же мгновенный резерв расхода) это диагностический инструмент используется для оценки того, стеноз вызывает ограничение кровотока в коронарные артерии с последующим ишемия. iFR выполняется во время катетеризация сердца (ангиография ) с использованием проводов для инвазивного коронарного давления, которые помещают в коронарные артерии, подлежащие оценке. Прижимные провода обычно используются интервенционные кардиологи для принятия решений о проведении реваскуляризации, либо стентирование или же операция шунтирования.

Оценка коронарных стенозов

Закупорка коронарной артерии или стеноз, ограничивающий приток крови к сердечной мышце, могут вызвать: стенокардия и может лечиться стентирование или же операция шунтирования. Облегчение стеноза с помощью стентирования направлено на восстановление проходимости сосудов с улучшением кровотока, что приводит к уменьшению симптомов стенокардии. Однако, если стенозы не ограничивают кровоток, их можно безопасно оставить в покое без стентирования или хирургического вмешательства, и это помогает уменьшить подверженность пациента ненужным процедурам и потенциальным осложнениям. Выявление стенозов, вызывающих ограничение кровотока или ишемию, может осуществляться разными способами. Неинвазивные тесты могут включать: Стресс-тестирование например, электрокардиограмма с нагрузкой, стресс-эхокардиография или визуализация перфузии такие тесты как сцинтиграфия или же ОФЭКТ. В качестве альтернативы, во время ангиографии можно проводить инвазивные тесты, в том числе те, которые измеряют скорость коронарного кровотока в сосуде, CFR или индексировать поток против градиентов давления, таких как сопротивление гиперемии или базального стеноза (HSR или BSR). Чаще измерения коронарного давления используются в качестве суррогата для измерения потока, и методы включают iFR и частичный резерв расхода (FFR). Кардиологи используют комбинацию этих исследований вместе с историей пациента, симптомами и клиническими факторами риска, чтобы решить, требуется ли дальнейшее лечение стеноза. Здесь показан пример использования в клинической практике.[1]

Определение и расчет iFR

При расчете iFR используется соотношение проксимального и дистального коронарного давления за период без волн в диастоле.
Скорость потока, давление и мгновенное сопротивление микрососудов рассчитывались в течение периода без волн и во время полного сердечного цикла. Скорость потока выше, а давление ниже в период отсутствия волн. Это приводит к более низкому сопротивлению микрососудов в безволновой период по сравнению с полным сердечным циклом. Значения выражены как медиана +/- межквартильный размах. Используется с разрешения: Sen S, Asrress KN, Nijjer S, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1409–20.

Мгновенное безволновое соотношение выполняется с помощью высокоточных напорных проволок, которые проходят дистальнее коронарного стеноза. iFR выделяет определенный период диастолы, называемый периодом без волн, и использует отношение дистального коронарного давления (Pd) к давлению, наблюдаемому в аорте (Па) в течение этого периода. В течение этого периода без волн конкурирующие силы (волны), влияющие на коронарный кровоток, неактивны, что означает, что давление и поток линейно связаны по сравнению с остальной частью сердечного цикла.[2][3]

Когда стенозы ограничивают поток, давления Pd и Pa ​​за безволновый период расходятся; нормальное соотношение составляет 1,0, а значения iFR ниже 0,90 предполагают ограничение потока. iFR можно рассчитать с помощью специальных консолей, доступных для медицинского использования, и обычно используется среднее значение более 5 ударов сердца, но может быть выполнено с использованием одного удара сердца. iFR измеряется в состоянии покоя, без необходимости применения фармакологических вазодилататоров или стрессоров, и хорошо сравнивается с другими инвазивными и неинвазивными маркерами ишемии или ограничения кровотока.[4]

Исследования

Был проведен ряд исследований с использованием разработанного Имперским колледжем алгоритма iFR.

Исследование ADVISE было подтверждением концепции исследования, которое продемонстрировало, что период без волн, обычно выделяемый с помощью анализа интенсивности волн,[5] может быть надежно определен с использованием подхода только давления.[6] Это было продемонстрировано при различных степенях тяжести стеноза и продемонстрировало, что в течение этого конкретного периода диастолы микроциркуляторное сопротивление было самым низким и наиболее стабильным по сравнению с остальной частью сердечного цикла. В течение этого периода давление и поток связаны линейно, что позволяет делать выводы об ограничении транстенотического потока только по давлению. iFR сравнивали с текущим клинически используемым эталонным стандартом FFR и продемонстрировали хорошую диагностическую классификацию поражений. Кроме того, iFR был одинаковым по полезности для левой и правой коронарных артерий, а период без волн был стабильным от удара к удару и даже при наличии аритмии. Однако исследование было недостаточно мощным для определения клинической точки отсечения.

ADVISE-Registry представлял собой более крупное исследование, в котором для сравнения iFR и FFR анализировались данные о пациентах, проходящих функциональную оценку для клинического ведения.[7] В этом исследовании было признано, что сопоставление FFR ограничено способностью FFR сопоставить себя с повторными мерами, и соответственно представлены соглашения по диапазонам. Независимое последовательное слепое сравнение iFR и FFR у азиатских пациентов показало аналогичные результаты.

Исследование CLARIFY было физиологическим исследованием, в котором iFR и FFR сравнивались с независимым третьим показателем - сопротивлением гиперемическому стенозу (HSR), в котором для выявления ишемии используется комбинация оценки давления и кровотока.[8] Оба показателя одинаково хорошо сравнивались с этим индексом на основе потоков. При стенозах, классифицируемых как ишемические, период без волн обеспечивал такое же снижение резистентности микрососудов, как и опосредованная аденозином гиперемия в течение всего сердечного цикла.

Гибридный подход iFR-FFR был предложен как метод минимизации воздействия на пациента аденозина или других вазодилататоров.[9] При таком подходе можно измерить iFR, и стенозы с iFR> 0,93 можно отсрочить, а стенозы с iFR <0,86 можно лечить реваскуляризацией. Стенозы с iFR между 0,86–0,93 могут пройти оценку FFR для выбора терапии. Этот диапазон может быть изменен врачом в зависимости от того, насколько точно он хочет соответствовать FFR-классификации поражений. Используя этот типичный диапазон, можно избавить почти 60% стенозов от необходимости вливания вазодилататора.

ADVISE-II проспективно оценил гибридный подход в независимом международном многоцентровом исследовании, которое подтвердило результаты более раннего гибридного анализа. Промежуточные результаты были представлены Хавьером Эсканедом на EuroPCR, окончательные результаты были представлены на TCT 2013.[10]

Эти результаты согласуются с международным совместным исследованием RESOLVE, в котором были объединены ретроспективные данные из многих центров по всему миру с независимым керновым анализом необработанных следов давления.[11] Противоречивые данные при повторном анализе с использованием клинически доступных iFR-алгоритмов дали результаты, аналогичные результатам исследований ADVISE-Registry и ADVISE Hybrid.[12]

iFR также сравнивали с FFR и соотношением Pd / Pa в состоянии покоя в условиях посткоронарного вмешательства. Аналогично FFR, iFR можно использовать для измерения гемодинамических изменений, вызванных установкой стента, и выявления влияния любых остаточных стенозов.[13]

В исследовании ADVISE-in-Practice сообщается о первом клиническом опыте коммерчески доступной консоли iFR.[14] Видео с примерами клинического использования технологии iFR доступны здесь. [1].

Исследования клинических результатов iFR

Два исследования результатов, DEFINE-FLAIR[15] и iFR-SWEDEHEART[16] оценит, различаются ли исходы для пациентов, если стенозы лечить в соответствии с классификацией степени стеноза iFR или FFR. DEFINE-FLAIR, целью которого является набор 2500 пациентов, станет крупнейшим физиологическим исследованием на сегодняшний день и предоставит первые рандомизированные данные об использовании iFR и FFR у пациентов как со стабильной коронарной болезнью, так и с острым коронарным синдромом. Он также предоставит первые рандомизированные данные о клинической полезности FFR для направления и отсрочки коронарного вмешательства за пределами исследований FAME и DEFER. И DEFINE-FLAIR, и iFR-SWEDEHEART согласовали клинические конечные точки, что позволит провести комбинированный анализ более 4500 пациентов.

SYTNAX II - это современное исследование ЧКВ, в котором оценивается клиническая применимость стентирования трехсосудистой коронарной болезни.[17] Пациенты с трехсосудистой коронарной болезнью, которых кардиологическая бригада считает, что они находятся в равновесии между хирургической реваскуляризацией или вмешательством ЧКВ, подвергаются физиологическому стентированию. Калькулятор клинического риска SYNTAX II используется для определения состояния равновесия. Все основные сосуды проходят оценку с помощью проволоки под давлением с использованием гибридного подхода iFR-FFR, и только те, которые положительны на ишемию, подвергаются стентированию. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование используется для обеспечения оптимальной доставки стента. Клинические результаты будут сравниваться с историей хирургической когорты из исследования SYNTAX-I. Показан пример пациента, включенного в исследование SYNTAX-II. в этом видео.

iFR физиологическое картирование коронарных сосудов

Мгновенное безволновое отношение также может быть рассчитано для каждого удара. Если выполняется во время медленного извлечения прижимной проволоки (называемого «отводом») в условиях покоя, можно построить график изменения iFR или транстенотического градиента в течение периода без волн по всему сосуду.[18][19] Это может помочь выявить очаговые и диффузные коронарные заболевания, потенциально поддающиеся реваскуляризации. Пример отказа в клиническом использовании можно увидеть в этом видео. Данные прижимной проволоки могут быть совмещены с ангиографическими данными, чтобы облегчить интерпретацию. С помощью механизированных подходов к обратному ходу, которые перемещают прижимную проволоку с фиксированной скоростью, можно определить физиологическую длину стеноза. Благодаря расширенной совместной регистрации в реальном времени это также возможно при откате вручную.

Расширенная компьютерная обработка может использовать данные iFR-отката для прогнозирования гемодинамических последствий выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на выбранном сегменте коронарного сосуда. Прогнозируемые значения iFR, произведенные виртуальным PCI при откате iFR, тесно связаны с теми, которые наблюдаются после PCI в коронарном сосуде.[18] Эта прогностическая способность может предоставить дополнительное преимущество интервенционным кардиологам при оценке множественных коронарных стенозов в одном сосуде и планировании подхода к лечению. Технологии iFR-pullback проходят апробацию в европейских центрах.[20]

Полемика

Были предложены альтернативные системы вычисления iFR, например, включающие часть систолы в определение диастолы и, возможно, различные временные сдвиги между сигналами Pd и Pa,[21] дающие неудовлетворительные результаты.[22] Те же наборы данных, повторно проанализированные с использованием стандартных алгоритмов, подтверждают основные выводы.[11] Предлагались разные объяснения.[12]

Рекомендации

  1. ^ «Методика гибридной оценки iFR FFR для оценки ишемии промежуточного коронарного стеноза». YouTube. 2014-03-05. Получено 2016-05-20.
  2. ^ Сен, Саян (31 марта 2012 г.). «Разработка и проверка нового аденозин-независимого индекса тяжести стеноза на основе анализа интенсивности коронарных волн». Журнал Американского колледжа кардиологии. 59 (15): 1392–1402. Дои:10.1016 / j.jacc.2011.11.003. PMID  22154731.
  3. ^ Паркер, Ким. «Мгновенный безволновый коэффициент (iFR)». Анализ интенсивности волн. Получено 2 марта 2015.
  4. ^ Сен, Саян (31 марта 2013 г.). «Диагностическая классификация мгновенного безволнового отношения эквивалентна частичному запасу потока и не улучшается при введении аденозина». Журнал Американского колледжа кардиологии. 61 (13): 1409–1420. Дои:10.1016 / j.jacc.2013.01.034. PMID  23500218.
  5. ^ Сен, S; Petraco, R; Mayet, J; Дэвис, Дж. (3 мая 2013 г.). "Анализ интенсивности волн коронарного кровообращения человека при здоровье и болезнях". Текущие обзоры кардиологии. 10 (1): 17–23. Дои:10,2174 / 1573403x10999140226121300. ЧВК  3968589. PMID  23642024.
  6. ^ Сен, С. (10 апреля 2012 г.). «Разработка и проверка нового аденозин-независимого индекса тяжести стеноза на основе анализа интенсивности коронарных волн: результаты исследования ADVISE (независимая оценка стеноза с помощью аденозиновых вазодилататоров)». Журнал Американского колледжа кардиологии. 59 (15): 1392–402. Дои:10.1016 / j.jacc.2011.11.003. PMID  22154731.
  7. ^ Петрако, Р. (20 мая 2013 г.). «Классификация показателей мгновенного безволнового отношения (iFR) и фракционного резерва кровотока в клинической популяции с промежуточными коронарными стенозами: результаты реестра ADVISE». Евроинтервенция. 9 (1): 91–101. Дои:10.4244 / eijv9i1a14. PMID  22917666.
  8. ^ Сен, С. (2 апреля 2013 г.). «Диагностическая классификация мгновенного безволнового отношения эквивалентна частичному резерву потока и не улучшается при введении аденозина. Результаты CLARIFY (Точность классификации соотношений только давления по сравнению с показателями с использованием исследования потока)». Журнал Американского колледжа кардиологии. 61 (13): 1409–20. Дои:10.1016 / j.jacc.2013.01.034. PMID  23500218.
  9. ^ Петрако, Р. (22 февраля 2013 г.). «Гибридная стратегия принятия решений iFR-FFR: значение для расширения повсеместного принятия физиологической реваскуляризации коронарных артерий». Евроинтервенция. 8 (10): 1157–65. Дои:10.4244 / EIJV8I10A179. PMID  23256988.
  10. ^ «Объявлены результаты ADVISE-II».
  11. ^ а б Иеремиас, А (22 октября 2013 г.). «Многоцентровая основная лаборатория. Сравнение мгновенного безволнового отношения и покоя Pd/Па с частичным резервом потока: исследование RESOLVE ». Журнал Американского колледжа кардиологии. 63 (13): 1253–1261. Дои:10.1016 / j.jacc.2013.09.060. PMID  24211503.
  12. ^ а б Ниджер, С. "RESOLVE не удалось проверить исследование VERIFY". Сердце: опубликовано онлайн 23 октября 2013 г.. Получено 18 ноября 2013.
  13. ^ Ниджер, СС (декабрь 2013 г.). «Улучшение коронарной гемодинамики после чрескожного коронарного вмешательства: оценка с использованием мгновенного безволнового отношения». Сердце. 99 (23): 1740–8. Дои:10.1136 / heartjnl-2013-304387. ЧВК  3841762. PMID  24047640.
  14. ^ Petraco, R; Аль-Ламе, Р. Готберг, М; Sharp, A; Hellig, F; Nijjer, SS; Эчаваррия-Пинто, М; van de Hoef, TP; Сен, S; Tanaka, N; Ван Белль, Э; Боджара, Вт; Сакода, К; Товарищи, М; Indolfi, C; Де Роса, S; Вринтс, CJ; Haine, S; Ёкои, H; Рибичини, Флорида; Meuwissen, M; Мацуо, Н; Janssens, L; Кацуми, У; Ди Марио, C; Эсканед, Дж; Пик, Дж; Дэвис, Дж. Э. (ноябрь 2014 г.). «Использование мгновенного безволнового коэффициента в реальном времени: результаты практического применения ADVISE: международная многоцентровая оценка мгновенного безволнового коэффициента в клинической практике». Американский журнал сердца. 168 (5): 739–48. Дои:10.1016 / j.ahj.2014.06.022. ЧВК  4220017. PMID  25440803.
  15. ^ «Оценка функционального поражения промежуточного стеноза для проведения реваскуляризации - просмотр полного текста». ClinicalTrials.gov. Получено 2016-05-20.
  16. ^ «Оценка iFR по сравнению с FFR при стабильной стенокардии или остром коронарном синдроме - полный текст». ClinicalTrials.gov. Получено 2016-05-20.
  17. ^ «Испытание по оценке новой стратегии функциональной оценки болезни с 3 сосудами с использованием шкалы SYNTAX II у пациентов, получавших лечение ЧКВ - полнотекстовый просмотр». ClinicalTrials.gov. Получено 2016-05-20.
  18. ^ а б Nijjer, SS; Сен, S; Petraco, R; Эсканед, Дж; Эчаваррия-Пинто, М; Бройд, К; Аль-Ламе, Р. Foin, N; Фоул, РА; Малик, ИС; Михаил, GW; Sethi, AS; Аль-Бустами, М; Каприелян Р.Р .; Хан, Массачусетс; Бейкер, CS; Беллами, MF; Hughes, AD; Mayet, J; Фрэнсис, Д.П .; Ди Марио, C; Дэвис, Дж. Э. (декабрь 2014 г.). «Мгновенный откат безволнового отношения перед ангиопластикой обеспечивает виртуальное вмешательство и прогнозирует гемодинамический результат для серийных поражений и диффузной ишемической болезни сердца». JACC. Сердечно-сосудистые вмешательства. 7 (12): 1386–96. Дои:10.1016 / j.jcin.2014.06.015. PMID  25459526.
  19. ^ Nijjer, Sukhjinder S .; Сен, Саян; Петрако, Рикардо; Майет, Джамиль; Francis, Darrel P .; Дэвис, Джастин Э. Р. (январь 2015 г.). «Откат мгновенного отношения свободных волн (iFR): новая инновация, использующая базовую физиологию для оптимизации коронарной ангиопластики при тандемных поражениях». Медицина сердечно-сосудистой реваскуляризации. 16 (3): 167–171. Дои:10.1016 / j.carrev.2015.01.006. PMID  25977227.
  20. ^ «Доктора Джастин Дэвис и Икбал Малик используют IFR Scout, чтобы отличить диффузную болезнь сердца от очаговой ишемической болезни сердца». YouTube. 2015-01-28. Получено 2016-05-20.
  21. ^ Берри, Колин. «ПРОВЕРЬТЕ: определение диастолы». ПРОВЕРЯТЬ. Фонд Американского колледжа кардиологии. Получено 18 декабря 2013.
  22. ^ Берри, С; ван 'т Веер, М; Witt, N; Кала, П; Bocek, O; Pyxaras, SA; McClure, JD; Фирон, WF; Barbato, E; Тонино, Пенсильвания; Де Брюйн, B; Pijls, NH; Олдройд, КГ (2 апреля 2013 г.). «ВЕРИФИКАЦИЯ (ПРОВЕРКА мгновенного безволнового коэффициента и фракционного резерва кровотока для оценки степени тяжести стеноза коронарной артерии в повседневной практике): многоцентровое исследование у последовательных пациентов». Журнал Американского колледжа кардиологии. 61 (13): 1421–7. Дои:10.1016 / j.jacc.2012.09.065. PMID  23395076.