Интравитреальное введение - Intravitreal administration

При интравитреальном введении вещества доставляются непосредственно в камеру стекловидного тела.

Интравитреал - это путь введения из препарат, средство, медикамент, или другое вещество, в котором это вещество доставляется в стекловидное тело глаза. «Интравитреальное» буквально означает «внутри глаза». Впервые интравитреальные инъекции были введены в 1911 году, когда Ом сделал инъекцию воздуха в стекловидное тело для восстановления отслоившейся сетчатки. В середине 1940-х годов инъекции в стекловидное тело стали стандартным способом введения лекарств для лечения эндофтальмита и цитомегаловирусного ретинита.[1]

Эпидемиология

Интравитреальные инъекции были предложены более века назад, однако их количество оставалось относительно низким до середины 2000-х годов. До 2001 г. интравитреальные инъекции использовались в основном для лечения конечного офтальмита. Количество инъекций в стекловидное тело оставалось довольно постоянным и составляло около 4500 инъекций в год в США.[2] Количество инъекций утроилось и составило 15 000 в 2002 году, когда инъекции триамцинолона были впервые применены для лечения диабетического макулярного отека.[2][3] Это использование продолжало увеличиваться до 83 000 инъекций в 2004 году.[2] В 2005 году интравитреальные инъекции бевацизумаба и ранибизумаба для лечения влажной ВМД привели к увеличению числа инъекций до 252 000.[2] В 2008 году выполнено более 1 миллиона интравитреальных инъекций. Это удвоилось до 2 миллионов всего 3 года спустя, в 2011 году, когда стала доступна еще одна интравитреальная инъекция анти-VEGF афлиберцепт для лечения влажной AMD.[2] Интравитреальные инъекции достигли рекордного уровня в 2016 году, достигнув более 5,9 миллиона инъекций в США.[1]

Использует

Фактор роста эндотелия сосудов (анти-VEGF)

Наиболее частая причина, по которой используются интравитреальные инъекции, заключается в назначении терапии против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) для лечения мокроты. возрастная дегенерация желтого пятна (AMD) и диабетическая ретинопатия. Оба эти состояния вызывают повреждение сетчатки, что приводит к потере зрения. Для лечения этих состояний широко используются три препарата против VEGF: ранибизумаб (Луцентис®; Genentech), бевацизумаб (Авастин®; Genentech) и афлиберцепт (Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals). Бевацизумаб не был одобрен FDA для лечения влажной AMD, однако в США он является терапией первой линии против VEGF для более чем половины офтальмологов из-за его эффективности и значительно более низкой стоимости.[4] Эти три препарата связываются с VEGF молекулы, предотвращающие их связывание с рецепторами VEGF на поверхности эндотелиальных клеток, тем самым останавливая аномальный ангиогенез, вызывающий влажную AMD. Все три метода лечения значительно улучшили результаты для пациентов, у которых до изобретения были ограниченные возможности лечения, но которые должны были вводиться посредством интравитреальной инъекции.

Стероиды

Стероиды можно вводить через интравитреальную инъекцию для лечения диабета и васкулокклюзии. макулярный отек, экссудативная дегенерация желтого пятна, псевдофакический цистоидный макулярный отек и задний увеит. Общие стероиды, используемые для лечения этих состояний, включают: дексаметазон и триамцинолона ацетонид (Triescence, Alcon Laboratories, Inc.). Стероидные имплантаты, такие как дексаметазоновый имплант (Ozurdex, Allergan, Inc.), используются для длительного лечения отека желтого пятна. Оба эти стероида работают, модулируя воспалительные цитокины.[5]

Побочные явления и осложнения

Эндофтальмит, или бактериальная инфекция в глазу, вызывающая воспаление склеры, является одним из самых серьезных осложнений при интравитреальных инъекциях. Сообщалось, что частота эндофтальмита после интравитреальной инъекции на пациента составляет от 0,019 до 1,6%.[6] Эндофтальмит также может вызывать белые или желтые выделения внутри века и белую мутную роговицу. Слой белых кровяных телец, называемый гипопион может развиваться между радужной оболочкой и роговицей. Эндофтальмит считается неотложной офтальмологической ситуацией и во многих случаях требует немедленного лечения. При необходимости его лечат инъекциями антибиотиков и противогрибковых препаратов. В тяжелых случаях витрэктомия, или удаление стекловидного тела, может потребоваться для хирургического удаления инфекционных остатков.[7]

Еще одним осложнением интравитреального приема препаратов является воспаление. Внутриглазное воспаление - одна из основных причин временной боли и потери зрения после интравитреальной инъекции. Сильное воспаление может вызвать необратимое повреждение глаза. Риск воспаления зависит от конкретного вводимого лекарства. Одно клиническое испытание ранибизумаба для лечения возрастной дегенерации желтого пятна, вводимого в стекловидное тело, показало, что частота внутриглазного воспаления составляет от 1,4% до 2,9%. Бевацизумаб, еще один препарат для той же цели, привел к заболеваемости от 0,09% до 0,4%.[6]

Регматогенная отслойка сетчатки, когда сетчатка разрывается, позволяя стекловидному телу просачиваться в субретинальное пространство, в результате интравитреальной инъекции, встречается редко и встречается максимум у 0,67% людей.[6] Эта жидкость может вызвать отделение чувствительных тканей от сетчатки, что приведет к потере источника питания и медленной гибели клеток.[8]

Субконъюнктивальное кровоизлияние является наиболее распространенным типом кровоизлияния после интравитреальной инъекции с частотой около 10% инъекций. Люди, принимающие аспирин, могут подвергаться более высокому риску кровотечения после интравитреальной инъекции. Хориоидальное кровоизлияние и субретинальное кровоизлияние встречаются реже, чем субконъюнктивальное кровоизлияние, но сообщалось, что оба они возникают после интравитреальной инъекции.[6]

По крайней мере, одно исследование показало, что до 8,6% интравитреальных инъекций могут быть введены в неправильный глаз. Факторы, идентифицированные Mimouni et al. в 2020 году, что может привести к тому, что человек определит неправильный глаз для самостоятельного введения, включая время с момента последней инъекции и предыдущих инъекций в оба глаза.[9]

Повторные инъекции

Лечение, проводимое с помощью интравитреальной инъекции, не излечивает, и поэтому для лечения состояний необходимы повторные инъекции. Например, препараты против VEGF должны вводиться ежемесячно или раз в два месяца до конца их жизни, чтобы лечить дегенерацию желтого пятна, связанную с влажным возрастом. Растущее количество доказательств показывает, что повторные интравитреальные инъекции имеют свои собственные повышенные риски и осложнения.

После интравитреальной инъекции ожидается трехкратное повышение внутриглазного давления, которое обычно длится всего несколько минут.[10] Исследования показали повышенный риск устойчивого повышенного внутриглазного давления из-за повторных интравитреальных инъекций.[6] Повышенное внутриглазное давление приводит к повреждению тканей, так глаукома повреждает глаз. Было высказано множество теорий относительно того, почему это так, однако многие из них сосредотачиваются на эффекте повторной травмы глаза. Риск повышения внутриглазного давления настолько велик, что клиницисты рекомендуют контролировать внутриглазное давление до и после интравитреальной инъекции.[11] Исследователи Mount Sinai разработали метод измерения повреждения сетчатки при длительной интравитреальной инъекции с использованием оптимальная когерентная томография, ангиография (OCTA). OCTA фиксирует движение эритроцитов в кровеносных сосудах неинвазивно, что позволяет исследователям измерять кровоток в желтом пятне и зрительном нерве. По этим данным они смогли показать области накопленного ущерба.

Процедура и инструкции

В 2004 году с ростом количества интравитреальных инъекций группа экспертов разработала первые общие рекомендации по проведению интравитреальных инъекций. До обновления в 2014 году это были согласованные руководящие принципы в США. В 2014 году группа из 16 медицинских работников, обладающих опытом в различных аспектах инъекций, рассмотрела и внесла изменения в первоначальные рекомендации. Вместе они выделили области общего согласия, области без четкого консенсуса и рекомендовали последовательность шагов для интравитреальной инъекции.[11]

Изменения по сравнению с руководством 2004 г.

Отмененные рекомендации с 2004 г.

Использование расширителя крышки больше не является необходимым. Теперь можно использовать зеркало для век, ручное втягивание века или аналогичный маневр, чтобы не мешать векам во время процедуры.

Устойчивый консенсус 2004 года о том, что зрачок должен регулярно расширяться для исследования заднего сегмента глаза после инъекции, был отброшен. Некоторые участники дискуссии 2014 года не расширили зрачок для обычных инъекций, в то время как другие сочли это обследование очень важным. Поскольку консенсуса достичь не удалось, эта рекомендация была исключена из прогнозов на 2014 год.

Новые рекомендации 2014 г.

В 2004 году комитет не пришел к консенсусу относительно рутинного использования пред-, пери- или постинъекционных антибиотиков. С тех пор появились данные, свидетельствующие о том, что периинъекционные антибиотики существенно не снижают риск постинъекционной инфекции, а периодическое многодневное применение местных офтальмологических антибиотиков способствует колонизации лекарственно-устойчивых бактерий.[12][13][14][15][16][17] По этим причинам в 2014 году комитет решил не рекомендовать обычные антибиотики.

Новые правила включают мытье рук и использование перчаток в соответствии с современной медицинской практикой универсальных мер предосторожности. Хотя использование перчаток было согласовано комитетом, некоторые участники группы цитировали исследования, показывающие отсутствие влияния использования перчаток на частоту эндофтальмита.[12][15]

В 2004 году тема капельного загрязнения не рассматривалась. С тех пор появились новые доказательства, показывающие, что виды стрептококков вызывают непропорционально большое количество случаев эндофтальмита после интравитреальной инъекции по сравнению с другими формами офтальмологической хирургии.[18][19] Вероятно, это происходит из-за загрязнения каплями аэрозоля изо рта практикующих врачей или пациентов.[20] Рекомендации 2014 года были обновлены с учетом этих выводов, рекомендовав как врачам, так и пациентам носить маски для лица во время процедуры.

Новые рекомендации рекомендуют контролировать внутриглазное давление как до, так и после инъекции. Эта рекомендация основана на новых данных, показывающих, что рутинное интравитреальное введение терапии против VEGF может повышать внутриглазное давление в течение длительного периода времени.[21]

Рекомендации 2014 г. касались двусторонних инъекций, сделанных во время одного визита. Комитет рекомендовал рассматривать каждый глаз как отдельную процедуру и по возможности использовать разные партии или партии лекарств. Комиссия не смогла поддержать использование стерильных простыней в процедуре, поскольку ретроспективные исследования не показали повышения частоты эндофтальмита при инъекциях без простыней.[22]

Возможные альтернативы

Интравитреальные инъекции значительно улучшили результаты для пациентов с заболеваниями сетчатки, однако риск и нагрузка на пациента, связанные с повторными инъекциями, побудили исследователей использовать менее инвазивные методы применения. В течение последних 50 лет значительное внимание уделялось поиску методов местного лечения.[23] Это исследование привлекло больше внимания благодаря увеличению количества интравитреальных инъекций и растущему количеству доказательств связи повторных инъекций с побочными эффектами.

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б Гжибовски, Анджей; Сказал, Рейнхард; Саку, Стефан; Банделло, Франческо; Моисеев, Элад; Левенштейн, Анат; Шмидт-Эрфурт, Урсула (май 2018 г.). «Обновленная информация об интравитреальных инъекциях 2018 г .: рекомендации экспертов Euretina». Офтальмология. Ophthalmologica 239 (4). 239 (4): 181–193. Дои:10.1159/000486145. PMID  29393226. Получено 2020-05-02.
  2. ^ а б c d е Мичиган, Джордж А. Уильямс, доктор медицины, Royal Oak. «Инъекции IVT: последствия для политики здравоохранения». www.reviewofophthalmology.com. Получено 2020-05-02.
  3. ^ «Использование интравитреального триамцинолона ацетонида - обзор». прикосновение. 2011-01-25. Получено 2020-05-02.
  4. ^ «Сравнение анти-VEGF лечения влажной ВМД». Американская академия офтальмологии. 2020-02-03. Получено 2020-05-03.
  5. ^ Sides Media, www sidemedia com. «Retina сегодня - использование интравитреальных стероидов в клинике». Retina сегодня. Получено 2020-05-03.
  6. ^ а б c d е Гасеми Фалаварджани, К. Нгуен, QD (июль 2013 г.). «Неблагоприятные события и осложнения, связанные с интравитреальным введением агентов против VEGF: обзор литературы». Глаз. 27 (7): 787–794. Дои:10.1038 / eye.2013.107. ISSN  0950-222X. ЧВК  3709385. PMID  23722722.
  7. ^ "Эндофтальмит - Американское общество специалистов по сетчатке глаза". www.asrs.org. Получено 2020-05-02.
  8. ^ «Отслоение сетчатки: три типа». WebMD. Получено 2020-05-02.
  9. ^ Mimouni, M; Бен Хаим, LN; Розенберг, Э; Шапира, Y; Бейран, я; Заит-Судри, С. (18 августа 2020 г.). «Самостоятельное обозначение пролеченного глаза до интравитреальных инъекций: распространенность и предикторы неправильного определения». Retina (Филадельфия, Пенсильвания). Дои:10.1097 / IAE.0000000000002956. PMID  32826789.
  10. ^ «Революционная технология, используемая для обнаружения повреждений глаз в результате повторных интравитреальных инъекций | Mount Sinai - New York». Система здравоохранения горы Синай. Получено 2020-05-02.
  11. ^ а б Магистр здравоохранения, Колин А. Макканнел, доктор медицины, Гарри В. Флинн, младший, доктор медицины, и Эммет Т. Каннингем-младший, доктор медицины, доктор философии. «Обновленные рекомендации по интравитреальной инъекции». www.reviewofophthalmology.com. Получено 2020-05-02.
  12. ^ а б Бхавсар, Абдхиш Р. (14 декабря 2009 г.). «Риск эндофтальмита после интравитреального введения лекарства, когда местные антибиотики не требуются». Архив офтальмологии. 127 (12): 1581–3. Дои:10.1001 / archophthalmol.2009.304. ISSN  0003-9950. ЧВК  2874253. PMID  20008710.
  13. ^ Стокдейл, Синтия Р. (01.06.2012). «Обновленная информация о риске эндофтальмита после интравитреальных инъекций лекарств и потенциальном влиянии отмены местных антибиотиков». Архив офтальмологии. 130 (6): 809–10. Дои:10.1001 / archophthalmol.2012.227. ISSN  0003-9950. ЧВК  3489025. PMID  22801859.
  14. ^ Стори, Филипп; Доллин, Майкл; Питчер, Джон; Редди, Сахитья; Войтко, Иосиф; Вандер, Джеймс; Сюй, Джейсон; Гарг, Сунир Дж. (Январь 2014 г.). «Роль местной антибиотикопрофилактики для предотвращения эндофтальмита после интравитреальной инъекции». Офтальмология. 121 (1): 283–289. Дои:10.1016 / j.ophtha.2013.08.037. ISSN  0161-6420. PMID  24144453.
  15. ^ а б Cheung, Crystal S.Y .; Вонг, Аманда В.Т .; Луи, Алекс; Кертес, Питер Дж .; Девеньи, Роберт Г .; Лам, Вай-Чинг (август 2012 г.). «Заболеваемость эндофтальмитом и профилактика антибиотиками после интравитреальных инъекций». Офтальмология. 119 (8): 1609–1614. Дои:10.1016 / j.ophtha.2012.02.014. ISSN  0161-6420. PMID  22480743.
  16. ^ Bhatt, Shabari S; Stepien, Kimberly E; Джоши, Комал (ноябрь 2011 г.). «Профилактическое использование антибиотиков после интравитреальной инъекции». Сетчатка. 31 (10): 2032–2036. Дои:10.1097 / iae.0b013e31820f4b4f. ISSN  0275-004X. ЧВК  4459136. PMID  21659941.
  17. ^ Дэйв, Сарита Б.; Toma, Hassanain S .; Ким, Стивен Дж. (Октябрь 2011 г.). «Использование антибиотиков в офтальмологии и эпидермальный стафилококк с множественной лекарственной устойчивостью». Офтальмология. 118 (10): 2035–2040. Дои:10.1016 / j.ophtha.2011.03.017. ISSN  0161-6420. PMID  21856006.
  18. ^ Макканнел, Колин А. (апрель 2011 г.). «Мета-анализ эндофтальмита после интравитреальной инъекции агентов противовоспалительного фактора роста эндотелия». Сетчатка. 31 (4): 654–661. Дои:10.1097 / iae.0b013e31820a67e4. ISSN  0275-004X. PMID  21330939.
  19. ^ Чен, Эрик; Лин, Майкл Y; Кокс, Джоэл; Браун, Дэвид М (сентябрь 2011 г.). «ЭНДОФТАЛЬМИТ ПОСЛЕ ВНУТРИВИТРЕАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИИ: Важность Viridans Streptococci». Сетчатка. 31 (8): 1525–1533. Дои:10.1097 / IAE.0b013e318221594a. ISSN  0275-004X. PMID  21878800.
  20. ^ Вэнь, Джоан С. (01.12.2011). «Распространение бактерий, связанное с речью в условиях интравитреальных инъекций». Архив офтальмологии. 129 (12): 1551. Дои:10.1001 / archophthalmol.2011.227. ISSN  0003-9950. PMID  21825179.
  21. ^ Чой, Даниэль Y; Ортубе, Мария Каролина; Макканнел, Колин А; Сарраф, Дэвид; Хюбшман, Жан-Пьер; Макканнел, Тара А; Горин, Майкл Б. (июнь 2011 г.). «Устойчивое повышенное внутриглазное давление после интравитреальной инъекции бевацизумаба, ранибизумаба и пегаптаниба». Сетчатка. 31 (6): 1028–1035. Дои:10.1097 / IAE.0b013e318217ffde. ISSN  0275-004X. PMID  21836409.
  22. ^ Пилли, Суман; Коцолис, Афанасий; Спайд, Ричард Ф .; Слактер, Джейсон; Фройнд, К. Бейли; Соренсон, Джон; Кланчник, Джеймс; Куни, Майкл (май 2008 г.). «Эндофтальмит, связанный с инъекциями интравитреального антисосудистого эндотелиального фактора роста в условиях офиса». Американский журнал офтальмологии. 145 (5): 879–882. Дои:10.1016 / j.ajo.2007.12.036. ISSN  0002-9394. PMID  18329624.
  23. ^ «Выбор домашней организации». docs.shib.ncsu.edu. Дои:10.1089 / jop.2015.0047. PMID  26666398. Получено 2020-05-03.