Варианты медицинского обслуживания населения штата Мэн против США - Maine Community Health Options v. United States

Варианты общественного здравоохранения штата Мэн против Соединенных Штатов
Печать Верховного суда США
Аргументировано 10 декабря 2019 г.
Решено 27 апреля 2020 г.
Полное название делаВарианты общественного здравоохранения штата Мэн против Соединенных Штатов
Номер досье18-1023
Цитаты590 НАС. ___ (более )
140 S. Ct. 1308
История болезни
Прежний
  • Земля Линкольна Мут. Health Ins. Co. против США, 129 Кормили. Cl. 81 (2016); подтверждено, 892 F.3d 1184 (Федеральный округ 2018)
  • Moda Health Plan, Inc. против Соединенных Штатов, 130 Фед. Cl. 436 (2017); перевернутый, 892 F.3d 1311 (Федеральный округ 2018)
  • Голубой крест и Голубой щит Н. Каролины против Соединенных Штатов, 131 Фед. Cl. 457 (2017); подтверждено, 729 F. App'x 939 (Федеральный округ 2018)
  • Maine Cmty. Варианты здоровья против Соединенных Штатов, 133 Фед. Cl. 1 (2017); подтверждено, 729 F. App'x 939 (Кормили. Cir. 2018)
  • Повторное слушание в банке отказано, 908 F.3d 738 (Федеральный округ 2018)
  • Cert. предоставлено, 139 S. Ct. 2743 (2019)
Держа
  1. Закон о коридорах рисков установил обязательство правительства выплачивать страховщикам полную сумму, указанную в формуле §1342.
  2. Конгресс не подразумевает отмены этого обязательства за счет ассигнований наездников.
  3. Истцы должным образом полагались на Закон Такера, чтобы подать иск о возмещении ущерба в Федеральный суд по искам.
.
Членство в суде
Главный судья
Джон Робертс
Ассоциированные судьи
Кларенс Томас  · Рут Бадер Гинзбург
Стивен Брейер  · Самуэль Алито
Соня Сотомайор  · Елена Каган
Нил Горсуч  · Бретт Кавано
Мнения по делу
БольшинствоСотомайор, к которому присоединились Робертс, Гинзбург, Брейер, Каган, Кавано; Томас, Горсуч (все, кроме Части III-C)
НесогласиеАлито
Применяемые законы
Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; Закон Такера

Варианты общественного здравоохранения штата Мэн против Соединенных Штатов, 590 U.S. ___ (2020), был Верховный суд США дело с истекшим сроком действия программы «Коридоры рисков» Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA), через который Департамент здравоохранения и социальных служб (DHHS) смягчил убытки убыточных планов здравоохранения за счет прибыли прибыльных планов в течение первых трех лет программы. Конгресс принял закон как всадники в счетах ассигнований отменить выплаты по убыточным планам. Несколько страховщиков обанкротились из-за отсутствия оплаты, а несколько страховщиков подали в суд на правительство с требованием вернуть свои средства на том основании, что коридор риска был обязательством выплатить, но которое было отклонено Федеральный окружной апелляционный суд, в том, что последующие всадники присвоения сняли с правительства эту ответственность. В решении 8–1, которое объединило три из последующих апелляций, Верховный суд постановил, что всадники Конгресса ненадлежащим образом отменили обязательство правительства по ACA выплатить полную сумму убыточным планам.[1]

Фон

В Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA), также известный как «Obamacare», был принят в качестве закона в 2010 году. Часть закона учредила рынок планов медицинского обслуживания, где потребители могли делать покупки и выбирать индивидуальные планы. Поскольку это была довольно новая концепция, привлекавшая новых страховщиков наряду с хорошо зарекомендовавшими себя, и считавшаяся потенциально рискованной, ACA включал программу коридора рисков, описанную на 42 U.S.C.  § 18062(1342) для ограничения суммы прибыли или убытков, которые любой отдельный план медицинского обслуживания может принести или потерять в течение первых трех лет реализации ACA, с 2014 по 2016 год. На основе расчетов, установленных Департамент здравоохранения и социальных служб (DHHS), прибыльные планы здравоохранения будут выплачивать часть этой прибыли центрам Medicare и Medicaid Service (CMS), а впоследствии CMS будет платить, чтобы покрыть часть убытков по убыточным планам.[2] Суммы, которые планировалось выплатить или которые должны были покрыть государство, основывались на процентной разнице между ожидаемыми и фактическими медицинскими расходами и не покрывали всех прибылей или убытков страховщиков, оставляя тех, кто был крайне неэффективен, по-прежнему нести ответственность за свои убытки.[2][3] Концептуально идея заключалась в том, что к концу 2016 года в планах здравоохранения будет достаточно данных за три года работы, чтобы минимизировать риск и, следовательно, не должно быть значительных убытков или прибыли.[2] Как было принято ACA, не было установленного предела ни для того, сколько правительство будет собирать или выплачивать, ни для того, чтобы программа была фискально нейтральной, хотя это была предполагаемая цель.[2] Подобные коридоры риска успешно использовались и раньше, особенно в Medicare Часть D покрытие.[4]

В Республиканская партия были против ACA, и с 2014 выборы в США, получил контроль над Сенатом, сохранив контроль над Палатой представителей. Сенатор Марко Рубио в ноябре 2013 года внес закон о внесении поправок в ACA с целью отмены программы «Коридор рисков», которую он назвал «спасением, финансируемым налогоплательщиками»,[2][5][6] но который не прошел. Рубио смог успешно представить всадник в 2014 ассигнования для DHHS, который не позволял CMS использовать другие счета для финансирования платежей по программе «Коридоры рисков», фактически требуя от нее нейтральности в финансовом отношении.[7] Подсчитывая средства на конец 2014 года, CMS обнаружила, что у них было приблизительное 2,5 миллиарда долларов США дефицит выплат плохо работающим страховщикам из-за нового райдера. CMS была вынуждена сократить выплаты в том году из-за пропорционально примерно до 12,6% от первоначально обещанных платежей, с ожиданием выплаты оставшихся причитающихся средств из прибыльных плановых платежей в 2015 и 2016 годах.[8] Аналогичный гонщик был введен в последующий закон об ассигнованиях на 2015 год, чтобы ограничить средства, которые CMS могла использовать для выплат страховщикам.[9] В связи с тем, что 2015 г. также имел еще один большой дефицит по отношению к неэффективным страховщикам, CMS не смогла выплачивать выплаты за 2015 г. и покрыть только часть причитающихся платежей за 2014 г.. Похожая ситуация произошла в 2016 году, когда был еще один гонщик и еще один дефицит. К концу 2016 года, по оценкам CMS, она по-прежнему была должна страховщикам более 12 миллиардов долларов США из программы «Коридор рисков».[8] Более десятка страховщиков были вынуждены объявить о банкротстве из-за отсутствия выплат.[10]

Некоторые страховщики, которым CMS задолжала деньги, подали в суд на правительство за неуплату. Дело Верховного суда представляет собой объединение трех дел от четырех разных страховых компаний: Maine Community Health Options, План здоровья Moda, Голубой крест и Голубой щит Северной Каролины, и компания взаимного медицинского страхования Land Of Lincoln. Все четверо подали отдельные иски в Федеральный суд США по искам под Закон Такера, утверждая, что §1342 ACA возлагает на правительство ответственность за выполнение платежей, обещанных программой Risk Corridor. Из четырех случаев только Moda Health получила частичное упрощенное решение о том, что правительство все еще обязано производить платежи. Все четыре дела были обжалованы в Апелляционный суд Федерального округа США который вынес решение в пользу правительства во всех трех случаях, поскольку составители законопроектов об ассигнованиях сняли с правительства ответственность за выполнение платежей.

Верховный суд

Все четыре страховщика обратились в Верховный суд с ходатайством о рассмотрении дела, которое они сертифицировали в июне 2019 года на срок 2019–2020 годов, объединив три дела в рамках Варианты общественного здравоохранения штата Мэн.[11] Устные аргументы были заслушаны 10 декабря 2019 года, в ходе которых наблюдалось мнение, что группа судей, состоящая из двух сторон, оказалась на стороне страховщиков, задавая вопросы, которые сравнивали программу коридора рисков и ее эквивалентность типичному деловому контракту. Только справедливость Самуэль Алито похоже, встал на сторону позиции правительства.[12]

Суд вынес свое решение 27 апреля 2020 года. В решении 8–1 большинство постановило, что программа «Коридор рисков», как она определена в § 1342, является обязательством для правительства выплатить страховщикам сумму задолженности, установленную заранее определенным расчетом. , и что Конгресс ненадлежащим образом использовал всадников ассигнований, чтобы попытаться отменить это обязательство. Кроме того, большинство постановило, что страховщики имели надлежащие полномочия для обращения за помощью к правительству в соответствии с Законом Такера. справедливость Соня Сотомайор написал большинство, к которому присоединились все, кроме судьи Алито. Сотомайор писал, что их решение было «принципом, старым, как сама нация: правительство должно выполнять свои обязательства».[13] Сотомайор подтвердил, что страховщики «могут добиваться взыскания оплаты посредством иска о возмещении ущерба в Федеральном суде по претензиям» через Закон Такера.[14] Судья Алито написал в единственном особом мнении, что решение большинства было «массивным спасением для страховых компаний, которые пошли на рассчитанный риск и проиграли» и что «Эти деньги должны быть выплачены, даже если Конгресс демонстративно отказался выделить деньги для этой цели. . "[13]

Рекомендации

  1. ^ Варианты общественного здравоохранения штата Мэн против Соединенных Штатов, 590 НАС. ___ (2020)
  2. ^ а б c d е Клифф, Сара (27 января 2014 г.). "Вот сделка со спасением Obamacare ''". Вашингтон Пост. Получено 27 июня, 2020.
  3. ^ Информационный бюллетень: Механизмы разделения рисков ACA (PDF) (Отчет). Американская академия актуариев. 13 апреля 2012 г.. Получено 27 июня, 2020.
  4. ^ Лейтон, Тимоти Дж .; Mcguire, Thomas G .; Синайко, Анна Д. (2016). «Коридоры рисков и перестрахование на рынках медицинского страхования». Американский журнал экономики здравоохранения. 2 (1): 66–95. Дои:10.1162 / ajhe_a_00034. ЧВК  4785828. PMID  26973861.
  5. ^ Рубио, Макро (18 ноября 2013 г.). «Марко Рубио: Никакой помощи для ObamaCare». Wall Street Journal. Получено 27 июня, 2020.
  6. ^ «Рубио представляет законопроект о предотвращении финансируемой налогоплательщиками финансовой помощи страховым компаниям в рамках ObamaCare» (Пресс-релиз). Марио Рубио. 19 ноября 2013 г.. Получено 27 июня, 2020.
  7. ^ Феррис, Сара (24 ноября 2015 г.). «Победа в бюджете Rubio наносит тяжелый удар по ObamaCare». Холм. Получено 27 июня, 2020.
  8. ^ а б Юриш, Эми (22 февраля 2018 г.). «Судебные разбирательства по Закону о доступном медицинском обслуживании в центре внимания: Программа коридоров риска». Американская ассоциация адвокатов. Получено 27 июня, 2020.
  9. ^ ДеБонис, Майк; Снелл, Келси (16 декабря 2015 г.). «Вот что привело к большим расходам и налогам Конгресса». Вашингтон Пост. Получено 27 июня, 2020.
  10. ^ Хартман, Том (22 марта 2017 г.). «Как республиканцы незаметно саботировали Obamacare задолго до прихода Трампа к власти». Салон. Получено 27 июня, 2020.
  11. ^ Marimow, Ann E .; Барнс, Роберт (24 июня 2019 г.). «Верховный суд отменяет положения о насильственном уголовном праве и запрещает газетам запрашивать данные о талонах на питание». Вашингтон Пост. Получено 27 июня, 2020.
  12. ^ Миллхайзер, Ян (10 декабря 2019 г.). «У Obamacare был необычно хороший день в Верховном суде». Vox. Получено 27 июня, 2020.
  13. ^ а б Липтак, Адам (27 апреля 2020 г.). "Правила Верховного суда для страховщиков в деле Obamacare на 12 миллиардов долларов". Нью-Йорк Таймс. Получено 27 июня, 2020.
  14. ^ Барнс, Роберт (27 июня 2020 г.). «Верховный суд вынес решение для страховых компаний в иске Obamacare о миллиардах». Вашингтон Пост. Получено 27 июня, 2020.

внешняя ссылка