Medi-Cal - Medi-Cal

В Программа медицинской помощи Калифорнии (Medi-Cal или же MediCal) является Калифорния с Медикейд программа, обслуживающая лиц с низкими доходами, включая семьи, пожилых людей, инвалидов, детей в приемных семьях, беременных женщин и бездетных взрослых с доходом ниже 138% федеральный уровень бедности. Льготы включают амбулаторное обслуживание пациентов, неотложную помощь, госпитализацию, уход за беременными и новорожденными, психическое здоровье и лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, стоматологические услуги (Denti-Cal), зрение, а также долгосрочную помощь и поддержку.[1] По состоянию на январь 2018 года в Medi-Cal было зарегистрировано около 13,3 миллиона человек.[2], или около одной трети населения Калифорнии; в Округ Туларе и Округ Мерсед, по состоянию на сентябрь 2015 года более 50% жителей округа были зачислены.[3]

Право на участие

Medi-Cal обеспечивает медицинское страхование для людей с низким доходом и ограниченной способностью оплачивать медицинское страхование, включая пожилых людей, слепых, инвалидов, молодых людей и детей, беременных женщин, лиц, находящихся в доме квалифицированного сестринского или промежуточного ухода, а также лиц, проживающих в Программа лечения рака груди и шейки матки (BCCTP).[4][5][6] Люди, получающие программы денежной помощи, финансируемые из федерального бюджета, такие как CalWORKs (государственная реализация федерального Временная помощь нуждающимся семьям (TANF)), Государственной дополнительной программы (SSP) (государственное приложение к федеральной Дополнительный доход по безопасности (SSI)), приемные семьи, помощь в усыновлении, определенные программы помощи беженцам или услуги поддержки на дому (IHSS).[4][6]

В качестве программы проверки нуждаемости Medi-Cal налагает ограничения на активы для определенных потенциальных участников. Лица Medi-Cal, получающие долгосрочные вспомогательные услуги или зарегистрированные в Medi-Cal с определенными ограниченными возможностями, подлежат тестированию активов. Этот предел зависит от количества лиц, рассматриваемых для охвата; для одного зачисленного этот лимит составляет 2000 долларов, а для двух зачисленных - 3000 долларов.[7]. Каждое дополнительное лицо, которое рассматривается, приводит к дополнительным 150 долларам разрешенных активов, в общей сложности охватываемым до десяти лиц. Если заявители владеют недвижимостью, общая стоимость которой превышает разрешенную сумму, они должны уменьшить («продать») свои активы посредством таких действий, как покупка одежды, покупка мебели для дома, оплата медицинских счетов, оплата жилищной ипотеки, выплаты жилищных ссуд и погашение других долгов[7].

Начиная с 2014 г. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA), те, у кого семейный доход до 138% от федеральный уровень бедности получил право на участие в программе Medi-Cal (в соответствии с 42 U.S.C.  § 1396a (a) (10) (A) (i) (VIII)), а физические лица с более высокими доходами и некоторые малые предприятия могут выбрать план в Крытая Калифорния, Калифорния рынок медицинского страхования, с потенциальными федеральными субсидиями.[нужна цитата ]

В Medi-Cal есть открытая регистрация круглый год, и вы можете подать заявку несколькими способами.[8]:

  1. Онлайн на https://www.coveredca.com/apply/apply-online/
  2. Лично воспользуйтесь этой картой, чтобы найти удобный офис https://storefronts.coveredca.com/
  3. По телефону, позвонив в Covered California по адресу [800-300-1506 ]

Иммиграционный статус

Законные постоянные жители (держатели грин-карты) имеют право на участие в программе Medi-Cal в полном объеме в Калифорнии независимо от даты их въезда, если они соответствуют всем другим требованиям, даже если они были в Соединенных Штатах менее 5 лет. Неиммигранты и иммигранты без документов не имеют права на получение полной программы Medi-Cal, но если они соответствуют всем требованиям, кроме иммиграционного статуса, они могут получить Medi-Cal ограниченного действия, ограниченную услугами экстренной помощи и услуг, связанных с беременностью.[9]


Преимущества

Медицинские льготы Medi-Cal включают амбулаторное обслуживание пациентов, неотложную помощь, госпитализацию, уход за беременными и новорожденными, лечение психических расстройств и наркозависимости, стоматологические услуги (Denti-Cal), зрение, а также долгосрочное лечение и поддержку.[1]

Калифорния - один из немногих штатов США, где взрослым предоставляются стоматологические льготы по программе Medicaid.[10] Но, учитывая простоту охвата Denti-Cal и повсеместное отсутствие участвующих в программе стоматологов, выросло множество дополнительных программ, чтобы заполнить некоторые из пробелов, в том числе Федеральные медицинские центры (FQHC), обозначение, которое относится к сотням медицинских клиник и систем, которые работают в недостаточно обслуживаемых, малообеспеченных и незастрахованных сообществах, которых частнопрактикующие стоматологи стараются избегать, а также к комиссиям штата Первые 5 округов, которые финансируются за счет налогов с продаж табака. , а также небольшое количество стоматологических услуг, финансируемых округом.[10]

Администрация

Плата за услуги Medi-Cal

По состоянию на январь 2018 года 2,5 миллиона человек были зарегистрированы в программе Medi-Cal с оплатой за услуги, что составляет около 19% всех участников.[2] В соглашении о плате за услуги поставщики медицинских услуг подают в программу Medi-Cal претензии в отношении оказанных услуг.[11]

Управляемая медицинская помощь Medi-Cal

Большинство бенефициаров получают льготы Medi-Cal от контрактных Управляемая медицинская помощь Medicaid организации (МКО). По состоянию на январь 2018 года 10,8 миллиона человек были зачислены в план управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal, что составляет около 81% всех участников.[2]

В Калифорнии существует несколько моделей управляемого медицинского обслуживания, которые назначаются на уровне округа:[12][13]

  • модель организованной системы здравоохранения округа (COHS) с одним планом медицинского страхования на округ,
  • «модель двух планов» с одним планом общественного здравоохранения и одним коммерческим планом медицинского страхования в округе,
  • географическая модель управляемого медицинского обслуживания с несколькими планами для каждого округа,
  • региональная модель управляемого медицинского обслуживания с 1-2 коммерческими планами медицинского обслуживания во многих округах,
  • и уникальные модели одного графства в Сан-Бенито, Имперский округов и план двух округов "CenCal Health" в Сан-Луис-Обиспо и Санта Барбара.

В Denti-Cal большинство бенефициаров покрывается за счет соглашений о плате за услуги, когда государство оплачивает услуги дантистам напрямую, а не по модели управляемого медицинского обслуживания.[10] Тем не менее, более 879000 участников Denti-Cal действительно получают стоматологическую помощь в рамках планов управляемого медицинского обслуживания, начатого в качестве экспериментальной альтернативы в 1990-х годах: Округ Лос-Анджелес где планы управляемого медицинского обслуживания не являются обязательными для бенефициаров, и в Округ Сакраменто где они обязательны.[10] В одиннадцати округах нет поставщиков услуг Denti-Cal или поставщиков, готовых принимать новых детей-пациентов, покрываемых Denti-Cal: Del Norte, Техама, Юба, Сьерра, Невада, Амадор, Калаверас, Альпийский, Марипоса, Мононуклеоз и Inyo графства.[10] Дельта Дентал, работающие в том же здании, что и DHCS «Подразделение Denti-Cal набирает стоматологов в DentiCal, обрабатывает претензии стоматологов, платит дантистам и санкционирует лечение, а также занимается операциями по обслуживанию клиентов и информационно-разъяснительной работой.[10]

Мост к реформе отказ от прав

В 2011, CMS утвердил Раздел 1115 Отказ от Medicaid называется «Мост к реформам». Программа включала расширение ориентированный на пациента медицинский дом подход первичной медико-санитарной помощи,[14] расширение охвата Программой здравоохранения для малоимущих (LIHP) и поощрение оплата за результат больницам через Фонд стимулирования реформы системы доставки (DSRIP).[15] Это также сделало участие в планах управляемого медицинского обслуживания (в отличие от программ с оплатой за услуги) обязательным для людей с ограниченными возможностями с целью улучшения координации ухода и сокращения затрат.[16] Программа DSRIP показала улучшение качества медицинской помощи и здоровья населения при меньшем улучшении стоимости лечения.[17]

Продление отказа в 2015 году продлило программу до 2020 года в рамках инициативы под названием Medi-Cal 2020,[18] с дополнительными программами, включая дополнительные альтернативные системы оплаты, Инициативу по трансформации стоматологии и Программу заботы о всем человеке, ориентированную на получателей с высоким риском и высокой загруженностью.[19] В ходе переговоров с CMS было отклонено несколько предложений.[20]

Договорные требования

Medi-Cal обеспечивает соблюдение требований к МКО с контрактами, а стандартные версии размещаются в Интернете;[21] эти контракты являются основным способом воздействия государства на операции, качество и охват планов управляемого медицинского обслуживания.[22] В 2005 г. Калифорнийский фонд здравоохранения рекомендовать различные шаги по улучшению планов, в результате которых были внесены некоторые изменения в контракты.[22]

Государственные органы

Medi-Cal управляется совместно Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) и Департамент здравоохранения Калифорнии (DHCS), а окружные службы социального обеспечения в каждом из 58 округов отвечает за местное управление программой Medi-Cal.[23][24] C4Себя и CalWIN являются общегосударственными онлайн-системами подачи заявлений, позволяющими подавать заявки на получение пособий.[25][26]

Закон

Федеральный закон в основном состоит из Поправки о социальном обеспечении 1965 года который добавил Титул XIX в Закон о социальном обеспечении (42 U.S.C.  § 1396 et seq.), а закон штата в основном состоит из Кодекс социального обеспечения и учреждений штата Калифорния (WIC) Раздел 9, Часть 3, Глава 7 (WIC § 14000 et seq.). Федеральные правила в основном встречаются в Свод федеральных правил (CFR) Раздел 42, Глава IV, подраздел C (42 C.F.R. 430 et seq.) и государственные постановления содержатся в Свод правил Калифорнии (CCR) Раздел 22, раздел 3 (22 CCR § 50005).

Расходы

Расходы Medi-Cal оцениваются в 73,9 миллиарда долларов (16,9 миллиарда долларов из государственных средств) в 2014-2015 годах. Для сравнения, весь бюджет штата Калифорния в 2014–2015 годах составляет 156 миллиардов долларов, из которых около 108 миллиардов долларов приходятся на общие средства (не предназначенные для специальных расходов, таких как облигации).[28]

Связанные программы

Партнерство по долгосрочному уходу

Программа долгосрочного партнерства по уходу - это государственно-частное партнерство между штатами и частными страховыми компаниями, призванное сократить расходы Medicaid за счет отсрочки или устранения необходимости для некоторых людей полагаться на Medicaid при оплате услуг по долгосрочному уходу. Чтобы стимулировать покупку полисов частного партнерства, держателям полисов долгосрочного медицинского страхования разрешается защищать часть или все свои активы от требований по сокращению расходов Medicaid во время процесса определения права на участие, но они по-прежнему должны соответствовать требованиям в отношении дохода.[29] Калифорнийское партнерство по программе долгосрочного ухода связывает Medi-Cal и программу поддержки на дому, т. Е. Частное страхование долгосрочного ухода и контракты плана медицинского обслуживания, которые покрывают долгосрочный уход за престарелыми, слепыми или инвалидами. .[30]

Крытая Калифорния

Основная статья: Крытая Калифорния

Крытая Калифорния это рынок медицинского страхования в Калифорнии - выполнение штатом положений Американской программы обмена медицинскими пособиями Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.

Программы здравоохранения для малоимущих

Дальнейшая информация: Социальное обеспечение в Калифорнии § Программы для малоимущих

С 1933 года закон Калифорнии требует, чтобы округа предоставляли помощь бедным, в том числе медицинские услуги и общую помощь.[31] округ неимущий медицинские программы могут быть отнесены к Калифорнийской программе медицинского обслуживания (CMSP ) и округов по программе обслуживания бедных по медицинским показаниям (MISP).[32] Есть 34 округа CMSP и 24 округа MISP. Программы округов CMSP в значительной степени управляются государством, в то время как округа MISP управляют своими собственными программами со своими собственными правилами и положениями. Многие пациенты из программ округа CMSP и MISP перешли на Medi-Cal, когда Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании вступил в силу в 2014 году.[33]

Метрики качества медицинской помощи

Medi-Cal сообщает показатели качества, в целом аналогичные HEDIS показатели из NCQA.

В 2017 году он сообщил о 13 из 20 часто поступающих из Базового набора CMS Medicaid / CHIP для детей и 15 из 19 часто поступающих из Базового набора для взрослых CMS Medicaid.[34]

История

Medi-Cal была создана в 1965 году Калифорнийской программой медицинской помощи через несколько месяцев после принятия национального законодательства.[35]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б Департамент здравоохранения Калифорнии. «Каковы льготы Medi-Cal?». Получено 2017-05-29.
  2. ^ а б c Департамент здравоохранения Калифорнии (январь 2018 г.). «Краткий обзор Medi-Cal. Самый последний месяц, о котором сообщается - январь 2018 г.» (PDF). Получено 2018-06-18.
  3. ^ Департамент здравоохранения Калифорнии (январь 2016 г.). «Доля населения Калифорнии, имеющего право на участие в программе Medi ‐ Cal, по округам и возрастным группам - сентябрь 2015 г.» (PDF). Статистический бюллетень Medi-Cal. Получено 2017-05-29.
  4. ^ а б О'Шонесси 2001, сноска 1, стр. 25.
  5. ^ О'Шонесси 2001, п. 6.
  6. ^ а б «Архивная копия». Архивировано из оригинал на 2014-12-18. Получено 2014-12-23.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (связь)
  7. ^ а б «Общие ограничения собственности Medi-Cal» (PDF). Штат Калифорния - Агентство здравоохранения и социальных служб. Получено 24 февраля 2018.
  8. ^ «Подать заявку на страховое покрытие | Covered California ™». www.coverca.com. Получено 2019-10-08.
  9. ^ «Право на участие в программе Medi-Cal и покрываемая Калифорния - Часто задаваемые вопросы - Гражданство / Иммиграция». Департамент здравоохранения Калифорнии. Штат Калифорния. Получено 8 октября, 2018.
  10. ^ а б c d е ж Комиссия Маленького Гувера (Апрель 2016 г.), Отчет № 230: Исправление Denti-Cal, заархивировано из оригинал на 2016-12-20, получено 2016-12-31
  11. ^ Департамент здравоохранения Калифорнии. «Расходы на использование Medi-Cal и плату за услуги (FFS)». Получено 2018-06-18.
  12. ^ «Модели управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal» (PDF). Получено 6 декабря 2014.
  13. ^ «Подразделение управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal». Получено 6 декабря 2014.
  14. ^ «Калифорнийская инициатива по охвату услугами здравоохранения (HCCI) - мост к реформе | Сотрудничество в области первичной медицинской помощи, ориентированной на пациента». www.pcpcc.org. Получено 2019-06-13.
  15. ^ «Мост к реформе: отказ от прав по разделу 1115 Medicaid в Калифорнии». Калифорнийский фонд здравоохранения. Получено 2019-06-13.
  16. ^ «Управляемая помощь в Калифорнии» (PDF). Центры Medicare и Medicaid. Архивировано из оригинал (PDF) на 2019-06-03.
  17. ^ Шейх, Ульфат; Кайзер, Кеннет В. (2018-01-01). «Наблюдения, полученные в рамках программы поощрительных выплат за реформу системы доставки». Американский журнал медицинского качества. 33 (1): 14–20. Дои:10.1177/1062860617696579. ISSN  1555-824X. PMID  28693385.
  18. ^ «Отказ от права Medi-Cal 2020». Калифорнийская ассоциация государственных больниц и систем здравоохранения. Получено 2019-06-13.
  19. ^ «CMS одобряет отказ от участия в демонстрациях Medi-Cal 2020 в Калифорнии». Калифорнийская больничная ассоциация. Получено 2019-06-13.
  20. ^ «Medi-Cal 2020: новый отказ от прав, но требуется долгосрочное видение». Калифорнийский фонд здравоохранения. 2015-11-03. Получено 2019-06-13.
  21. ^ «Типовые контракты по управляемому медицинскому обслуживанию Medi-Cal». Департамент здравоохранения Калифорнии.
  22. ^ а б «Повышение планки: как Medi-Cal укрепила контракты на управляемое медицинское обслуживание для людей с ограниченными возможностями». Центр стратегий здравоохранения. 2012-09-01. Получено 2019-06-13.
  23. ^ WIC § 10800 и последующие
  24. ^ 22 CCR § 50004
  25. ^ «Окружные офисы подают заявку на участие в программе Medi-Cal». Департамент здравоохранения Калифорнии. Получено 18 января 2013.
  26. ^ «Консолидация автоматизированных систем социального обеспечения штата Калифорния» (PDF). Офис законодательного аналитика Калифорнии. 13 февраля 2012 г.. Получено 18 января 2013.
  27. ^ «Справочник планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal».
  28. ^ Администрация губернатора утвердила сводку государственного бюджета Калифорнии на 2014-2015 годы., Июнь 2014 г.
  29. ^ Дикен, Джон Э .; Пятница, Кристер; Мамеров, Клэр; Тайзен-Олсон, Анна (11 октября 2005 г.). GAO-05-1021R Обзор партнерской программы долгосрочного ухода (Отчет). Счетная палата правительства. Эта статья включает текст из этого источника, который находится в всеобщее достояние.
  30. ^ WIC § 22000 и далее. WIC § 12300 и далее. 22 CCR § 58000 и далее.
  31. ^ «Общие сведения об услугах здравоохранения округа в Калифорнии: краткий обзор». Институт местного самоуправления. Архивировано из оригинал на 2013-03-08. Получено 2012-10-08.
  32. ^ «Программы округа для малоимущих по медицинским показаниям в Калифорнии» (PDF ). Калифорнийский фонд здравоохранения. 1 октября 2009 г.. Получено 20 ноября 2012.[постоянная мертвая ссылка ]
  33. ^ Отдел исследований и аналитических исследований DHCS. «ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ТЕНДЕНЦИОННЫЙ ОТЧЕТ MEDI-CAL ЗА ЯНВАРЬ 2014» (PDF).
  34. ^ «Индекс государственного профиля». www.medicaid.gov. Получено 2019-06-13.
  35. ^ «Департамент здравоохранения Калифорнии - график работы программы Medi-Cal с 1966 по 2016 год» (PDF). Департамент здравоохранения Калифорнии.

внешняя ссылка