Водопад железнодорожная авария - Waterfall rail accident

Водопад железнодорожная авария
Waterfallrailcrash.jpg
Подробности
Дата31 января 2003 г.
РасположениеВодопад, Новый Южный Уэльс
37 км (23 миль) к юго-западу от Сиднея
Координаты34 ° 09′08 ″ ю.ш. 150 ° 59′41 ″ в.д. / 34,152096 ° ю.ш.150,994830 ° в. / -34.152096; 150.994830
СтранаАвстралия
ЛинияИллаварра
ОператорГосударственное управление железных дорог
Тип инцидентаКрушение
ПричинаВодитель потерял сознание из-за инфаркт миокарда,:21–24[1] плохо спроектированный выключатель мертвеца.[1][2][3]
Статистика
Поезда1
Летальные исходы7
Пострадавший40

В Водопад железнодорожная авария авария поезда произошла 31 января 2003 г. Водопад, Новый Южный Уэльс, Австралия. Поезд сошел с рельсов, погибли семь человек на борту, включая машиниста поезда.[4] Эту аварию хорошо помнят системные инженеры из-за плохо спроектированных систем безопасности.[1][2][3]

Инцидент

В день катастрофы Тангара междугородный поезд, набор G7, прибывший из Сиднея Центральная станция в 6:24 вылетел из Сиднея Водопад железнодорожная станция движется на юг к Станция Порт Кембла через Вуллонгонг. Примерно в 7:15 у машиниста случился сердечный приступ, и он потерял управление поездом. Таким образом, поезд двигался со скоростью 117 км / ч (73 мили в час), приближаясь к повороту путей через небольшую выемку. Кривая рассчитана на скорость не более 60 км / ч (37 миль в час). Поезд сошел с рельсов, перевернулся и столкнулся со скалистыми стенами выемки в отдаленном районе к югу от станции. Сообщается, что спасателям пришлось нести тяжелое подъемное оборудование на расстояние более 1,5 км (0,93 мили), чтобы добраться до места происшествия.[5] Два вагона упали на бок, еще два были серьезно повреждены в результате аварии.[6] Помимо семи погибших, многие пассажиры получили ранения.

Последующее официальное расследование обнаружило тормоз мертвеца не применялась. Поезд сторожить адвокат заявил, что охранник находился в микросон на целых 30 секунд, незадолго до аварии.[7] Опытный следователь по расследованию происшествий, связанных с человеческим фактором, определил, что в соответствии с организационной культурой водитель несет полную ответственность, что психологически затрудняет действия охранника.[7]

Причины аварии

В поездах Тангара установлен ряд устройств безопасности и бдительности, например тормоз мертвеца, для решения проблем, когда водитель становится недееспособным. Если машинист сбросит давление в этом тормозе, поезд безопасно остановится.

Рассматриваемый поезд был четырехвагонным. Внешняя пригородная Тангара набор, пронумерованный G7 и оснащенный Mitsubishi Electric переменный ток система тяги для оценки. Водитель находился в ведущем ведущем вагоне, а охранник - в заднем ведущем вагоне, между которыми находились два неуправляемых автомобиля. На этой службе охранник, который мог задействовать аварийный тормоз, и тормоз мертвого человека были основными механизмами безопасности на месте.

Позже выяснилось, что поезд двигался со скоростью более 117 км / ч (73 мили в час), когда он приближался к кривой 60 км / ч (37 миль в час), где произошла авария. Ни тормоз мертвеца, ни охранник не вмешались в эту ситуацию, и эта чрезмерная скорость была признана прямой причиной аварии. Было установлено, что подготовка поездного персонала также способствовала возникновению аварии.

Поезд G7 повторно не поступил в строй. Он был списан в 2005 году из-за повреждений, полученных в результате аварии; все четыре машины были повреждены и не подлежали ремонту.

Это были официальные выводы Министерство транспорта Нового Южного Уэльса расследование аварии. Отчет об аварии, управляемый комиссаром Питер МакИнерни, был выпущен в январе 2004 года.[4]

Системные причины и игнорируемые технические проблемы

Сообщалось, что о технических проблемах G7 сообщали "возможно полдюжины раз".[8] и заработал репутацию среди механических подразделений, заявив, что проблемы были «нормальными» для рассматриваемой установки. За шесть месяцев до аварии было сделано три отчета о технических неполадках.

В ходе расследования был обнаружен ряд изъянов в рукоятке мертвеца (которые не были причастны к аварии), связанных с педалью мертвеца:

  • Собственного веса потерявшего сознание и лишнего веса водителя оказалось достаточно, чтобы сломать педаль мертвеца, из которых 44%:2[3] ноги сиднейских машинистов были достаточно массой.[1][2]
  • Конструкция педали мертвеца, похоже, не могла работать должным образом с водителями выше определенного веса.[1][2][3]
  • Метки возле педали мертвеца указывают на то, что некоторые водители вклинивали красный сигнальный флажок удобного размера, чтобы сработать педаль мертвеца, чтобы не допустить удара ногами. спазмы в плохо настроенной нише для ног и дать себе свободу передвижения в салоне.[1][2][3]

Некоторые из технических проблем, о которых сообщалось для Tangaras, включали отказ тормозов и проблемы с скачком напряжения. После аварии некоторые часто обвиняли их в том, что они стали причиной аварии. Многие из выживших в аварии отметили большое ускорение перед аварией. Кроме того, существовало понимание того, что экстренный тормоз следует использовать редко, поскольку поезд будет разгоняться от 5 до 10 км / ч (3,1 и 6,2 миль в час) до того, как сработает тормоз. Было отмечено, что поезд G7 был единственным поездом во флоте Тангары, в котором использовались трехфазные асинхронные двигатели, и что они не могут «убежать». Кроме того, большинство компонентов тормозной и тяговой систем были тщательно проверены и протестированы экспертами из Австралии и из-за границы, и было установлено, что они работают нормально. Те, кто был поврежден в результате крушения, были осмотрены, и также было установлено, что на них не было ранее существовавших повреждений, способных вызвать такую ​​аварию.

Официальные данные об аварии также обвиняют "недостаточно развитую" культура безопасности ". Была высказана критика в отношении того, как CityRail решает проблемы безопасности, в результате чего Министерство транспорта Нового Южного Уэльса называется «реактивный подход к управлению рисками».

По запросу Пол Уэбб, Королевский советник, представлявший охранника в поезде, сказал, что охранник находился в микросон во время вопроса на целых 30 секунд, что лишило бы охранника возможности остановить поезд. Уэбб также предположил, что существовало мнение, что машинист полностью отвечает за поезд, и превышение скорости не было приемлемой причиной для охранника замедлить или остановить поезд, что могло бы стать одной из причин аварии.

До этого крушения ни обучение, ни процедуры не требовали от охранника контролировать скорость поезда с помощью крана трубопровода аварийного торможения («хвоста»). Помимо машиниста, который считается единственным оператором поезда, кран аварийного тормозного трубопровода не обеспечивает такой же степени контроля над автоматическим тормозом, как надлежащий тормозной клапан. Бригады поездов пришли к единому мнению, что внезапное аварийное нажатие сзади может вызвать отрыв (что на самом деле невозможно, поскольку кран задействует тормоза не только к заднему вагону, а равномерно по всей длине поезда) , и были некоторые свидетельства предыдущих аварий, подтверждающие это мнение, однако они не были связаны с современной конструкцией составного поезда, примером которой является Тангара.[нужна цитата ]

После этого крушения в обучении и оперативных процедурах CityRail теперь подчеркивается ответственность охранника следить за скоростью поезда и, при необходимости, открыть кран аварийного тормоза чтобы остановить поезд.

Внесены изменения

Все поезда CityRail теперь имеют дополнительную систему безопасности, которая была установлена ​​после аварии. В дополнение к ручке для оператора и ножной педали поезда оснащены системой «бдительности, связанной с заданием», которая сбрасывает таймер каждый раз, когда водитель активирует определенные элементы управления. Если нет изменений в управлении, то мигает лампа, а затем звучит зуммер, и водитель должен подтвердить нажатие кнопки бдительности. Если машинист поезда не использует органы управления и не подтверждает сигнал тревоги, активируется система бдительности и производит экстренное торможение. Все поезда также оснащены регистраторами данных для записи действий машиниста и охранника во время работы с поездом, а также скорости поезда.[нужна цитата ] Такая система была установлена ​​на G7, но находилась на ранней стадии развертывания флота и, следовательно, не была введена в эксплуатацию и не была включена во время аварии.

Спасателям, прибывшим на место происшествия, не разрешили добраться до попавших в ловушку пассажиров поезда, поскольку у них не было ключей, необходимых для открытия дверей аварийного выхода. Все механизмы аварийного выхода были модифицированы, чтобы их можно было использовать без ключа. RailCorp на всех новых поездах установлены внутренние механизмы аварийного открывания дверей. Однако многие пассажиры нашли свой выход, поскольку поезд во время аварии разбился на 3 части.

Автоматическая охрана поездов (ATP) могла предотвратить аварию. Railcorp протестировала системы ATP на линии Голубых гор в западном Сиднее, и в настоящее время разрабатываются планы внедрения ATP в сетях Sydney Trains и NSW TrainLink Intercity / Regional.[9]

CityRail / RailCorp внедрили аварийные дверные замки внутри нового Поезда Waratah в результате запросов об этой катастрофе, позволяя пассажирам самостоятельно открывать двери в случае возникновения чрезвычайной ситуации, когда экипаж выходит из строя, а поезд стоит на месте.[10]

Изменения 2004 года в медицинском освидетельствовании железнодорожников были разработаны в ответ на инцидент.:5 Под контролем Национальная Транспортная Комиссия, Кардиологические оценки являются обязательными для сертификации и повторной сертификации с запрещенным обязательным контрольным списком как часть национального стандарта в интересах обеспечения общественной безопасности, предполагаемой цели оценок здоровья, тогда как ранее оценки здоровья не имели профессионального риска, но клиническая направленность. :5,50[11][12][13]

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж "ВОДОПАД 31 января 2003 года. ИТОГОВЫЙ ОТЧЕТ по расследованию безопасности железных дорог" (PDF). Министерство транспорта Нового Южного Уэльса. 31 января 2003. С. 35, 61.
  2. ^ а б c d е Макинтош, Эндрю; Эдкинс, Грэм (21 ноября 2005 г.). «Катастрофа поезда« Водопад »- решающая роль человеческого фактора». Школа наук о безопасности, Университет Нового Южного Уэльса. Цитировать журнал требует | журнал = (Помогите)
  3. ^ а б c d е Сквайр, Мэтью; Паникер, Суреш (12 сентября 2010 г.). Человеческий фактор, интерфейсы и дизайн подвижного состава. Конференция: Конгресс инженеров железнодорожного транспорта (CORE).
  4. ^ а б "Специальная комиссия по расследованию аварии на водопадной железной дороге; окончательный отчет, том 1; январь 2005; достопочтенный Питер Алоизиус МакИнерни, королевский адвокат" (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 26 июня 2008 г.. Получено 26 декабря 2012.
  5. ^ Австралийская радиовещательная корпорация, «Пассажиры все еще застряли в обломках поезда в Сиднее». Архивировано из оригинал 13 января 2009 г.. Получено 26 декабря 2012.
  6. ^ Австралийская радиовещательная корпорация, «Семь человек погибли в результате крушения поезда». Архивировано из оригинал 13 января 2009 г.. Получено 26 декабря 2012.
  7. ^ а б «Микросон и культура охраны не позволили замедлить поезд« Водопад », - сообщили в расследовании - smh.com.au». 30 августа 2003 г.
  8. ^ «У поезда Waterfall были проблемы: машинист - smh.com.au». 9 апреля 2003 г.
  9. ^ Фостер, Саймон (2012). Реализация ответа правительства Нового Южного Уэльса на Заключительный отчет Специальной комиссии по расследованию аварий на водопадной железной дороге. Отчетный период: октябрь - декабрь 2012 г. ОТЧЕТ 32. Независимый регулятор безопасности на транспорте. ISBN  978-0-9872426-6-2.
  10. ^ сектор = Правительство, Корпоративное имя = Сиднейские поезда; contact = Управление коммуникаций. "Сиднейский флот Waratah - Сиднейские поезда".
  11. ^ Powning, янв (25 декабря 2003 г.). «ПРОЕКТ Национального стандарта оценки здоровья железнодорожных рабочих, том 1: Системы управления» (PDF). Национальная комиссия автомобильного транспорта.
  12. ^ «Законопроект о Национальной транспортной комиссии 2003 года». Парламент Австралии. 2003 г.
  13. ^ «Национальный стандарт оценки состояния здоровья железнодорожников, издание 2017 г.» (PDF). Национальная транспортная комиссия. 2017 г.

внешняя ссылка