Как думают врачи - How Doctors Think

Как думают врачи
Автор	Джером Групман
Страна	Соединенные Штаты
Язык	английский
Жанр	Нехудожественная литература
Издатель	Houghton Mifflin
Дата публикации	2007
Тип СМИ	Переплет
Страницы	305 стр. (Издание первое, переплет)
ISBN	0-618-61003-0 (первое издание, в твердом переплете)
OCLC	74569241
Десятичная дробь Дьюи	610 22
Класс LC	R723.5 .G75 2007 г.
Предшествует	Анатомия надежды
С последующим	Ваш медицинский разум

Как думают врачи - книга, выпущенная в марте 2007 г. Джером Групман, Дина и Рафаэль Реканати Кафедра медицины при Гарвардская медицинская школа, заведующий отделением экспериментальной медицины Медицинский центр Бет Исраэль Диаконисса в Бостон, и штатный писатель для Житель Нью-Йорка журнал.^[1]

Книга открывается рассказом о женщине тридцати лет, которая ежедневно страдала от спазмов желудка и серьезно теряла вес, и которая за 15 лет посетила около 30 врачей. Несколько ошибочные диагнозы были сделаны до того, как было обнаружено, что она глютеновая болезнь.^[1] Групман объясняет, что никто не может ожидать от врача безошибочности, поскольку медицина - наука неопределенная, и каждый врач иногда делает ошибки в диагностике и лечении. Но частоту и серьезность этих ошибок можно уменьшить, «поняв, как думает врач и как он или она могут думать лучше».^[1]

Книга включает в себя собственный опыт Групмана как онколог и как пациент, а также интервью Groopman с известными врачами в медицинском сообществе. Примечательно, что он описывает свои трудности с рядом ортопеды поскольку он искал лечения изнурительного слабость связок он страдал в правой руке, что за несколько лет привело к формированию кисты в костях его запястья.^[1]

Вызов Салема

Групман посвящает большую часть книги обсуждению проблемы, поставленной перед ним доктором Дибом Салемом, председателем Департамента Медицина внутренних органов в Медицинский центр Тафтс-Новая Англия, во время презентации автора в своей больнице грандиозные раунды. Во время презентации Групман обсуждал важность сострадания и общения при оказании медицинской помощи, когда Салем задал следующий вопрос:

В каждой больнице есть врачи первичного звена, которые говорят с большой деликатностью и заботой, и их давние пациенты любят их, но клинически они некомпетентны - откуда пациенту это знать?^[1]

Во время презентации Groopman не смог дать удовлетворительный ответ. Вопрос Салема напомнил Групману о его опыте общения с врачами в больнице. Филлипс Хаус всемирно известных Массачусетская больница общего профиля, где он проходил обучение в 1970-х гг. По его аккаунту:

Некоторые из [врачей в Philips House] были высококвалифицированными, но некоторые из них, в лучшем случае, были незначительными по своей клинической проницательности. Тем не менее их пациенты были преданы им. Работа местных жителей заключалась в том, чтобы заткнуть бреши в лечении этих маргинальных врачей. Точно так же, как врач должен с осторожностью относиться к своему первому впечатлению о состоянии пациента, как пациент, вы должны быть осторожны со своим первым впечатлением от врача ... семейных связей, чем во время моего обучения. Америка стала больше меритократия в профессиях. Приемные комиссии медицинских вузов больше не принимают записи о четверках джентльменов в колледжах Лиги плюща.

В лучшем случае, сказал я Салему, неспециалист должен расспрашивать друзей и, если возможно, других врачей, а также медсестер о клинических качествах врача, выходящих за рамки его личности. Его учетные данные можно найти в Интернете или связавшись с местным медицинским советом ... Вопрос Салема требовал гораздо более исчерпывающего ответа, и я надеюсь, что эта книга поможет вам.^[1]

Эвристика доступности

В начале работы Групман обсуждает работу Амос Тверски и Нобелевский лауреат Даниэль Канеман, психологи из Еврейский университет в Иерусалим. В частности, он исследует их развитие в начале 1980-х годов концепции, известной как эвристика доступности.^[1]

В теории «доступность» определяется как тенденция оценивать вероятность объяснения события по легкости, с которой на ум приходят соответствующие примеры. В клинической ситуации диагноз может быть сделано потому, что врач часто видит подобные случаи в своей практике - например, неправильная классификация аспирин токсичность как вирусная пневмония, или ненадлежащее признание эссенциальный тремор в качестве Белая горячка из-за отмена алкоголя в бедной городской среде. Групман утверждает, что клиницист будет неправильно относить общий симптом к определенному заболеванию, исходя из того, как часто он встречается с этим заболеванием в своей практике.^[1]

Канеман выиграл Нобелевская премия по экономике в 2002 г. за работу над эвристика Групман считает, что Тверски разделил бы эту честь, если бы он не умер в 1996 году.^[1]

Отсутствие признания для привратников

Групман также выступает за первая помощь врачи в своей книге. Он утверждает, что врачи-привратники получают недостаточную оплату за свою работу, полагая, что это наследие периода ранее в этом столетии, когда хирурги возглавляли медицинские общества, которые вели переговоры со страховщиками о том, какой должна быть «обычная» оплата услуг.^[1]

Он предполагает, что плохое возмещение расходов и непризнание врачей первичного звена в корне ошибочны. Он цитирует книгу доктора Эрика Дж. Касселла, Врачебная деятельность: природа первичной медико-санитарной помощи, чтобы защитить свое утверждение:

Распространенная ошибка в представлении о первичной медико-санитарной помощи состоит в том, чтобы рассматривать ее как медицину начального уровня ... и из-за этого как элементарную медицину ... Это ложное представление. Не следует путать сугубо технические, даже сложные медицинские знания - специальные практические знания о необычном заболевании, лечении, состоянии или технологии - со сложными, многогранными и мудрыми знаниями, которые мы ожидаем от лучших врачей.

Считается, что самый узкий специализированный специалист также должен быть в состоянии предоставить этот [широкий] спектр медицинских услуг. Эта наивная идея возникает, как и многие другие ошибочные представления о первичной медико-санитарной помощи, из-за концепции, согласно которой врачи лечат болезни. Согласно идее, болезни образуют иерархию от простых к сложным. Специалисты занимаются тяжелыми заболеваниями, поэтому, естественно, они хорошо справятся с простыми болезнями. Неправильный. Врачи заботятся о людях, некоторые из которых болеют, а у всех есть проблемы. Люди, привыкшие делать сложные вещи, обычно делают сложные вещи в простых ситуациях - например, заказывают анализы или рентгеновские снимки, когда может хватить нескольких дней ожидания - таким образом, чрезмерно обращаются с людьми с простыми заболеваниями и игнорируют подсказки о других проблемах, которые могли вызвать пациент к врачу.^[1]

Ошибка логики

В более поздней главе Групман сообщает об откровенной дискуссии с доктором Джеймсом Э. Локком, главой кардиологического отделения Бостонская детская больница. Во время их разговора Групман спрашивает всемирно известного кардиолога о случаях в своей карьере, когда он допускал ошибки в лечении пациентов.^[1]

На вопрос Лок дает загадочный ответ: «Все мои ошибки имеют одно и то же общее».^[1]

Затем Лок уточняет, обсуждая рекомендации, которые он дал, чтобы исправить определенные пороки сердца в новорожденные это в конечном итоге привело к худшим клиническим исходам и потенциально предотвратимым смертельным исходам. Его рекомендации основывались на чисто логическом понимании физиологии сердца.^[1] Решающим моментом обсуждения Лока стало его признание:

Безупречной логики не всегда бывает достаточно. Моя ошибка заключалась в том, что я исходил из первые принципы когда не было предыдущего опыта. Я оказался неправ, потому что есть переменные, которые вы не можете учесть, пока не сделаете это на самом деле. И вы даете неправильную рекомендацию, и пациент не выживает. Я не оставил достаточно места для того, что кажется [sic] незначительными эффектами - небольшими колебаниями уровня кислорода, которые могут составлять один, два или три процента, но на самом деле могут сигнализировать о серьезных проблемах с сердцем .... [The предложенное лечение] очень здравая логика. Но это неправильно ... Эти дети развивались правильно сердечная недостаточность и клинически они стали хуже. Есть аспекты биологии и физиологии человека, которые невозможно предсказать. Дедуктивное рассуждение работает не во всех случаях. Шерлок Холмс - образцовый детектив, но человеческая биология - это не кража или убийство, в которых можно четко сложить все признаки.^[1]

Групман продолжает писать: «Лок отвел взгляд, и его лицо вытянулось; ошибаться в отношении ребенка - это форма страдания, уникальная для его профессии [как педиатра]».^[1]

Игнорирование неопределенности

Групман также обсуждает работу Рене Фокс, врача и профессионального социолога, которая наблюдала за жильцами и посетителями в больничная палата сеттинг, отмечая их различные способы справиться с неопределенностью в лечении. Механизмы преодоления, которые наблюдал Фокс, включали, например, черный юмор, делать ставки на то, кто будет прав в отношении прогноза пациента, и участвовать в магическое мышление сохранять чувство равновесия и компетентности перед пациентами при выполнении осторожных процедур.^[1]

Джей Кац, клинический инструктор в Йельская школа права с тех пор назвал эти механизмы выживания под рубрикой «игнорирование неопределенности», которую, по его мнению, развивают врачи, чтобы справиться с тревогой перехода от уверенности теоретических дискуссий о медицине на раннем этапе их обучения к ее более случайному практическому применению.^[1]

Групман вспоминает, что в ситуациях, когда он не решался предпринять клинические действия, основываясь на неполных данных, иногда было разумнее последовать совету своего наставника доктора Линды А. Льюис: «Не просто делай что-то, стой там. " Групман утверждает, что существуют ситуации, в которых бездействие может быть самым разумным путем.^[1]

Предложения для пациентов

Групман завершается эпилогом, дающим советы пациентам. Он дает следующие инструменты, которые пациенты могут использовать, чтобы уменьшить или исправить когнитивные ошибки:

Просить Что еще это может быть?, борясь с удовлетворением предвзятости поиска и побуждая врача рассматривать более широкий спектр возможностей.
Просить Есть что-нибудь, что не подходит?, борьба Подтверждение смещения и снова заставляет врача мыслить широко.
Просить Возможно ли, что у меня больше одной проблемы?, потому что существует несколько одновременных заболеваний, которые часто вызывают запутанные симптомы.
Расскажите, что вас больше всего беспокоит, открывая обсуждение и ведущее либо к заверению (если беспокойство маловероятно), либо к тщательному анализу (если беспокойство правдоподобно).
Перескажите историю с самого начала. Можно вспомнить детали, которые были опущены в первоначальном рассказе, или другая формулировка или другой контекст могут сделать подсказки более заметными. (Это наиболее уместно, если состояние не поддается лечению или есть другие основания полагать, что возможен неправильный диагноз.)