Хирургия улыбки - Smile surgery

Хирургия улыбки
До и после динамической реконструкции улыбки.jpg
До и после динамической реконструкции улыбки при параличе лицевого нерва
СпециальностьПластическая и реконструктивная хирургия лица

Хирургия улыбки или реконструкция улыбки - это хирургическая процедура что восстанавливает улыбка для людей с паралич лицевого нерва. Паралич лицевого нерва является относительно распространенным заболеванием с ежегодной заболеваемостью 0,25%, приводящим к потере функции мимических мышц.[1] Лицевой нерв отдает несколько ветвей на лице. Если одна или несколько ветвей лицевого нерва парализованы, соответствующая миметические мышцы теряют способность сокращаться.[2] Это может привести к нескольким симптомам, таким как неполное закрытие глаз с воздействием или без воздействия кератит, оральная несостоятельность, плохая артикуляция, кариес, восторг и заниженная самооценка.[3][4] Это потому, что разные ветви иннервируют лобная мышца, orbicularis oculi и мышцы oris, подъемники и депрессоры губ, а также платизма. Подъемники верхней губы и угла рта иннервируются скуловой и щечной ветвями.[5] Когда эти ветви парализованы, невозможно создать симметричную улыбку.[3]

Операция на улыбке проводится как статическая или динамическая реконструкция. Примером статической реконструкции является укорочение или утолщение верхней и нижней губы с сохранением спаек.[6] Процедуры динамической реконструкции улыбки восстанавливают активность лицевого нерва.

Историческое прошлое

Первое известное хирургическое лечение поврежденного лицевого нерва было выполнено Дробником в 1879 году, который соединил проксимальный спинной добавочный нерв (иннервирует трапециевидные и грудинно-ключично-сосцевидные мышцы) к парализованному лицевому нерву. Результатом стали более симметричные детали. В 1971 году была представлена ​​новая техника реконструкции лицевого нерва, поскольку Скарамелла и Смит сообщили о технике пересадки лицевого нерва (CFNG) для восстановления скоординированной улыбки при одностороннем параличе лицевого нерва. Harii et al. впервые использовал свободный перенос мышц в сочетании с переносом нерва в 1976 году. Восемь лет спустя Терзис ввел процедуру «няни», которая состоит из комбинации CFNG и одновременного частичного переноса подъязычного нерва на лицевой. В 1989 году Zuker et al. предложили использовать жевательный нерв в качестве возможного донорского нерва для иннервации пересаженной мышцы у пациентов с Синдром Мебиуса.[2]

Показания

Основными показаниями к динамической реконструкции улыбки являются односторонний или двусторонний паралич лицевого нерва по приобретенным и врожденным причинам.[2] Травма, паралич Белла и экстирпация опухоли - примеры вторичного или приобретенного паралича лицевого нерва. паралич Белла или идиопатический паралич лицевого нерва - это состояние, которое приводит к параличу лицевого нерва, но без известной причины. Он имеет острое начало и в основном проходит самостоятельно. Но если самопроизвольного восстановления (почти) нормальной функции не происходит, может быть показана хирургическая реанимация. Некоторые опухоли головы и шеи поражают или сдавливают лицевой нерв, что приводит к парезу или параличу лица. Примерами таких опухолей являются невриномы лица, холестеатомы, гемангиомы, акустические невриномы, новообразования околоушной железы или метастазы. Иногда лицевой нерв не удается сохранить при удалении этих опухолей.

Врожденный паралич лицевого нерва возникает обычно односторонне и может быть полным или неполным. Наиболее частой врожденной причиной является Синдром Мебиуса. Синдром Мебиуса - это врожденное неврологическое заболевание с двусторонним параличом как лицевого, так и отводящего нервов. Следовательно, боковые движения глаз и мимика отсутствуют. При синдроме Мебиуса поражается только одна сторона лица, но с дополнительными параличами нервов пораженного лица и отводящий нерв.[3]

Хирургические техники

1. Алгоритм динамической реконструкции улыбки при приобретенном параличе лицевого нерва.
2. Алгоритм динамической реконструкции улыбки при врожденном параличе лицевого нерва.

Выбор типа переноса нерва зависит от индивидуальных потребностей и состояния пациента. Индивидуальными факторами могут быть возраст пациента, тип паралича (частичный или полный, одно- или двусторонний), время денервации миметических мышц, наличие нервных трансплантатов и состояние здоровья пациента.[2]

Если паралич лицевого нерва вызван травмой или хирургическим вмешательством по поводу опухоли, прямая реиннервация лицевых мышц (в идеале в течение 72 часов после повреждения лицевого нерва) может быть достигнута с помощью нейрорафии, с трансплантацией промежуточного нерва или без нее. (Алгоритм 1)[7] Нейрорафия - это первичное сквозное пересоединение культи лицевого нерва.[8] Однако требуется повторное соединение без напряжения, иначе может произойти образование рубца, и аксоны будут регенерировать вне лицевого нерва.[9] Если восстановление соединения без натяжения невозможно, можно использовать промежуточные нервные трансплантаты.[8][9] В основном большой ушной нерв или же икроножный нерв используется в качестве трансплантата между двумя культи лицевого нерва.[8]

Трансплантат поперечного лицевого нерва

При более длительном приобретенном параличе лицевого нерва указанными методами являются либо процедура CFNG, либо процедура «няни» со свободным переносом мышц или без него (алгоритм 1).[2] Вторичный паралич лицевого нерва со временем денервации менее 6 месяцев можно лечить с помощью одного или нескольких трансплантатов поперечного лицевого нерва (CFNG).[2] Во время процедуры трансплантации поперечного лицевого нерва одна или несколько ветвей непарализованного лицевого нерва разделяются и соединяются с одним или несколькими трансплантатами икроножного нерва, которые туннелируют на пораженную сторону лица. Будут ли эти нервные трансплантаты прикрепляться к парализованным ветвям лицевого нерва сразу или через 9–12 месяцев, зависит от выбранной процедуры.

Процедура няни

Если паралич лицевого нерва длится от 6 месяцев до 2 лет, можно использовать процедуру «няни» (алгоритм 1).[2] Во время этой операции используются как CFNG, так и часть неповрежденного донорского нерва на пораженной стороне.[10] Например, подъязычный нерв[10] или же жевательный нерв на пораженной стороне могут использоваться как донорские нервы. Затем этот донорский нерв прикрепляется к дистальному концу парализованного лицевого нерва.[5] Свободная пересадка мышц иногда показана после выполнения процедуры «няни», в зависимости от целостности поврежденного лицевого нерва. Другими словами, если есть сокращение миметической мышцы во время электромиограмма.[10] После периода денервации более 2 лет атрофия миметических мышц постоянный.[5] В этих случаях свободный перенос мышц всегда выполняется в сочетании с CFNG.[2]

Моторный донорский нерв

Выбор процедуры при врожденном параличе лицевого нерва - это либо CFNG, либо моторные доноры, оба со свободным переносом мышц. (Алгоритм 2) Неполный двусторонний синдром Мебиуса имеет те же клинические признаки, что и синдром Мебиуса, однако некоторые двигательные функции все еще проявляются на одной стороне лица.[3] Этот неполный синдром реанимируется с помощью CFNG и свободного переноса мышц. Трансплантат поперечного лицевого нерва идет со стороны с некоторой двигательной функцией лицевого нерва. Однако сначала необходимо выяснить, достаточно ли сильна двигательная функция нерва, чтобы ее можно было разделить.[2] На парализованной стороне всегда используется свободный перенос мышц, поскольку мышца является врожденной атрофической мышцей. Полный двусторонний синдром Мебиуса лечится двигательными донорскими нервами с обеих сторон.[2][3] Необязательными моторными донорскими нервами являются: жевательный нерв, добавочный нерв или подъязычный нерв. В редких случаях, когда поражаются и эти нервы, шейный нерв ветви можно использовать.[2] Снова показано использование свободного переноса мышц.[3] Нерв, который первоначально иннервировал перенос свободной мышцы, затем соединяется с соответствующими ветвями моторного донорского нерва. При синдроме Мебиуса выполняется CFNG, поскольку лицевой нерв на пораженной стороне не имеет достаточно сильной двигательной функции. Также используется свободный перенос мышц из-за атрофической мышцы.[2][3]

Хирургические процедуры

В зависимости от предпочтения хирурга тонкая мышца, широчайшая мышца спины, или же малая грудная мышца используются как свободные сосудисто-нервные трансплантаты. Мышца gracilis в основном используется как свободная сосудисто-нервная мышца, поскольку она имеет надежную анатомию и относительно проста в извлечении.[11] Кроме того, его можно обрезать до нужного размера и объема.[11] с сохранением превосходных качеств сокращения по сравнению с двуплодными мышцами, потому что тонкая мышца - это параллельноволокнистая или ленточная мышца.[12] Другим преимуществом является возможность одновременного препарирования второй бригадой, в то время как первая бригада готовит лицо к трансплантации свободной мышцы. Еще одним вариантом свободного переноса мышц является широчайшая мышца спины. Недостатком является то, что его можно собирать только в положении пациента на боку или лежа на животе. Поэтому во время операции пациента необходимо переворачивать. Преимущества широчайшей мышцы спины - надежная анатомия и относительно простое рассечение. По аналогии с тонкой мышцей, эту мышцу можно обрезать до нужного размера и объема. Широчайшая мышца спины также представляет собой мышцу с параллельными волокнами.[12] Его длинный сосудисто-нервный пучок делает возможной одноэтапную реанимацию лица без CFNG. Используя длинный грудной нерв широчайшей мышцы спины может быть проведена прямая коаптация к лицевому нерву на другой стороне.[12]

Третий вариант - малая грудная мышца, которая в основном используется у детей. Преимущества этой мышцы заключаются в ее относительно небольшом размере и плоской веерообразной форме, благодаря чему отпадает необходимость в подрезке без утолщения.[7] Кроме того, мускулатура малой грудной мышцы имеет ориентацию мышечных волокон, которая очень похожа на лицевые мышцы.[12] Однако, поскольку рассечение этой мышцы довольно сложно, а сосудисто-нервная анатомия изменчива, в настоящее время хирурги, как правило, используют ее реже. Кроме того, малая грудная мышца не является мышцей с параллельными волокнами, и у взрослых она имеет слишком большой размер.[7]

Во время одноэтапной или двухэтапной процедуры CFNG одна или несколько непораженных ветвей лицевого нерва используются для реиннервации парализованной стороны. В одноэтапной процедуре проводится трансплантация свободной мышцы с помощью трансплантата широчайшей мышцы спины или нервного трансплантата (с использованием икроножный нерв или же подкожный нерв ) может быть использован. Трансплантат широчайшей мышцы спины используется из-за его длинного торакодорсального нерва. Следовательно, его можно скопировать непосредственно в нормально функционирующий лицевой нерв.[12] Одностадийный CFNG подразумевает поперечную коаптацию икроножного или подкожного нерва к дистальному концу пораженного лицевого нерва.[6] При двухэтапной процедуре разрез перед ухом делается на непарализованной стороне. При электрической стимуляции выбирается нерв, который обеспечивает максимальное сокращение скуловых мышц (и, следовательно, появление улыбки).[5] Затем эта ветка делится на разделы. Икроножный или подкожный нерв в виде трансплантата поперечного лицевого нерва соединяется с этой непораженной ветвью лицевого нерва и проходит через лицо к парализованной стороне через подкожный туннель.[10] Конец трансплантата располагается перед козелок (хрящ перед ухом) на парализованной стороне. Для регенерации аксонов в трансплантате поперечного лицевого нерва требуется от девяти до двенадцати месяцев, поскольку повреждение нервной ткани приводит к потере структуры и функции аксонов. Дегенерация появляется дистально в парализованном лицевом нерве, но это требует времени, этот процесс называется Валлеровское вырождение. На втором этапе с помощью микроскопа выполняется коаптация нерва конец в бок или конец в конец к проксимальному концу парализованного лицевого нерва.[5] По показаниям проводится бесплатная пересадка мышц.

Подобным образом процедура «няни» использует CFNG в сочетании с жевательным или подъязычным нервом. В процедуре «няни» определяется подъязычный нерв или жевательный нерв на пораженной стороне. Затем этот донорский нерв прикрепляется к дистальному концу парализованного лицевого нерва.[5] Техники переноса донорского нерва - это транспозиция всего донорского нерва, частичная транспозиция путем продольного разделения донорского нерва.[2] или непрямой подъязычный или жевательно-лицевой анатомоз с использованием «прыжкового» промежуточного трансплантата.[8] Обычно это большой ушной нерв или икроножный нерв. Эти подъязычный или жевательно-лицевой нерв анастомоз Использование промежуточного трансплантата «прыжка» можно использовать для прямой реиннервации парализованных лицевых мышц или в качестве процедуры «няни». Цель последнего - только добиться быстрой реиннервации миметической мышцы для предотвращения необратимой атрофии. Одновременно выполняются один или несколько CFNG, чтобы в конечном итоге реиннервировать миметические мышцы, снова в виде одно- или двухэтапной процедуры.[13] в зависимости от выбора трансплантата для переноса свободной мышцы. Если выполняется двухэтапная процедура, CFNG подключаются к дистальным ветвям парализованного лицевого нерва на втором этапе через 9–12 месяцев. Донорский нерв можно оставить нетронутым. Если показан свободный перенос мышц, это также выполняется на втором этапе процедуры, чтобы усилить частично реиннервируемые мимические мышцы подъязычным нервом.[10]

В случае длительного паралича лицевого нерва с необратимой атрофией мышц и недоступностью подходящего донорского лицевого нерва для восстановления улыбки показан свободный мышечный трансплантат, который должен быть повторно иннервирован другим донорским нервом (обычно жевательным нервом) в прямом направлении. конец моды. Через разрез перед ухом щечный лоскут поднимается ниже подлежащего слоя жира. Здесь нервный стимулятор может использоваться для идентификации донорского двигательного нерва жевательной мышцы. Как только нерв идентифицирован, он отделяется от его соединений и прослеживается в мышце, чтобы освободить как можно большую длину.[2]

Полученные результаты

Все процедуры в целом показывают улучшение симметрии улыбки и удовлетворение пациента, хотя время восстановления различается в зависимости от подхода. Первичная нейрорафия обеспечивает наилучший результат, так как восстанавливаются анатомия и функция поврежденного лицевого нерва.[7][8] После первичной нейрорафии лицевого нерва среднее время восстановления обычно составляет от 6 до 12 месяцев.[9] Амплитуда сокращения после использования CFNG обычно не очень велика, но это приводит к относительно спонтанной улыбке, потому что противоположное здоровое ядро ​​лица контролирует движения.[14] После процедуры CFNG первые признаки реиннервации обычно появляются в период от 4 до 12 месяцев.[15] Использование жевательного нерва обеспечивает количество движений в пределах нормы, что приводит к более симметричной, но не полностью эмоциональной улыбке.[14] Перенос нервов с использованием подъязычных или жевательных нервов и процедура «няни» приводят к первым сокращениям мимических мышц примерно через 4-6 месяцев.[4][5] Однако после использования подъязычного нерва пациенту трудно добиться контроля движений лица, и спонтанная улыбка может вообще не возникнуть.[5]

Истинная спонтанность улыбки не возникает с одинаковой скоростью при всех динамических реконструкциях улыбки. Спонтанная улыбка - это улыбка, не задумывающаяся об этом сознательно.[14] Первичная нейрорафия и свободный перенос мышц - единственные варианты восстановления истинной спонтанной улыбки.[7][13] Хотя перенос жевательного нерва обеспечивает сильную улыбку в пределах нормы, она никогда не становится по-настоящему спонтанной и эмоциональной.[14] Но с практикой большинство пациентов иногда могут спонтанно улыбаться.[14] за счет пластичности кора головного мозга.[13] Эффективная реабилитация также может предотвратить укусы при улыбке при использовании жевательного нерва в качестве передачи нерва.[14]

Осложнения

Однако есть несколько осложнений, большинство пациентов считают их менее значимыми, чем невозможность улыбаться.[14] Общие послеоперационные осложнения - инфицирование донорского участка мышцы,[15] лица абсцесс, гипертрофические рубцы,[3] гематома,[15] и отек лица или донорской мышцы.[14] В некоторых случаях неполного паралича лицевого нерва в результате процедуры снижалась функция. Однако это улучшилось всего через несколько месяцев.[15] Практически все процедуры показывают синкинезия, то есть непроизвольные движения возникают во время произвольных движений. При первичной нейрорапии с или без промежуточного трансплантата периневральная фиброз это частое осложнение.[8] При использовании CFNG существует риск сенсорной недостаточности в нижней части ноги из-за трансплантата икроножного или подкожного нерва.[2] Осложнение, наблюдаемое при использовании жевательного нерва, - это неспособность жевать без появления улыбки.[14] Подъязычный нерв как донорский нерв может вызвать атрофию языка из-за денервации.[5]

Рекомендации

  1. ^ Веркер, П.М.Н. (2007). "Plastische chirurgie bij Patienten met een aangezichtsverlamming". Nederlands Tijdschrift для Geneeskunde. 151: 287–294.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о Терзис Дж. К., Конофаос П. (май 2008 г.). «Нервные передачи при параличе лицевого нерва». Пластическая хирургия лица. 24 (2): 177–93. Дои:10.1055 / с-2008-1075833. PMID  18470829.
  3. ^ а б c d е ж грамм час Бьянки Б., Копелли С., Феррари S, Ферри А., Сесенна Е. (ноябрь 2010 г.). «Лицевая анимация у пациентов с синдромами Мебиуса и Мебиуса». Int J Oral Maxillofac Surg. 39 (11): 1066–73. Дои:10.1016 / j.ijom.2010.06.020. PMID  20655175.
  4. ^ а б Линдси Р.В., Хэдлок Т.А., Чейни М.Л. (июль 2009 г.). «Двусторонний одновременный перенос свободной тонкой мышцы бедра: реальный вариант лечения двустороннего паралича лицевого нерва». Отоларингол Хирургия головы и шеи. 141 (1): 139–41. Дои:10.1016 / j.otohns.2009.03.005. PMID  19559974.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я Фариа JC, Scopel GP, Ferreira MC (январь 2010 г.). «Реанимация лица жевательным нервом: няня или перманентная процедура? Предварительные результаты». Энн Пласт Сург. 64 (1): 31–4. Дои:10.1097 / SAP.0b013e3181999ea9. PMID  19801918.
  6. ^ а б Статическая реконструкция при параличе лицевого нерва в eMedicine
  7. ^ а б c d е Фрайтерс Э., Хофер С.О., Мюро М.А. (август 2008 г.). «Отдаленный субъективный и объективный исход после первичного восстановления травм лицевого нерва». Энн Пласт Сург. 61 (2): 181–7. Дои:10.1097 / SAP.0b013e3181591e27. PMID  18650612.
  8. ^ а б c d е ж Тейт JR, Толлефсон TT (август 2006 г.). «Успехи в реанимации лица». Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 14 (4): 242–8. Дои:10.1097 / 01.moo.0000233594.84175.a0. PMID  16832180.
  9. ^ а б c Шиндо М. (октябрь 1999 г.). «Лечение паралича лицевого нерва». Отоларингол. Clin. North Am. 32 (5): 945–64. Дои:10.1016 / S0030-6665 (05) 70183-3. PMID  10477797.
  10. ^ а б c d е Терзис Дж. К., Цафетта К. (октябрь 2009 г.). ""Няня «Процедура с сопутствующим переносом мышц при параличе лицевого нерва». Пласт. Реконстр. Surg. 124 (4): 1142–56. Дои:10.1097 / PRS.0b013e3181b2b8bc. PMID  19935298.
  11. ^ а б О'Брайен Б.М., Педерсон В.К., Хазанчи Р.К., Моррисон В.А., МакЛауд А.М., Кумар В. (июль 1990 г.). «Результаты лечения паралича лицевого нерва с помощью микрососудистого переноса свободных мышц». Пласт. Реконстр. Surg. 86 (1): 12–22, обсуждение 23–4. Дои:10.1097/00006534-199007000-00002. PMID  2359779.
  12. ^ а б c d е Харии К., Асато Х., Йошимура К., Сугавара Й., Накацука Т., Уэда К. (сентябрь 1998 г.). «Одномоментный перенос широчайшей мышцы спины для реанимации парализованного лица: новая альтернатива». Пласт. Реконстр. Surg. 102 (4): 941–51. Дои:10.1097/00006534-199809040-00001. PMID  9734407.
  13. ^ а б c Ватанабэ Ю., Акизуки Т., Одзава Т., Йошимура К., Агава К., Ота Т. (декабрь 2009 г.). «Метод двойной иннервации с использованием одноэтапной реконструкции со свободным переносом широчайшей мышцы спины для повторной анимации установленного паралича лицевого нерва: одновременная реиннервация ипсилатерального жевательного двигательного нерва и контралатерального лицевого нерва для улучшения качества улыбки и эмоциональной мимики». J Plast Reconstr Aesthet Surg. 62 (12): 1589–97. Дои:10.1016 / j.bjps.2008.07.025. PMID  19010754.
  14. ^ а б c d е ж грамм час я Manktelow RT, Tomat LR, Zuker RM, Chang M (сентябрь 2006 г.). «Реконструкция улыбки у взрослых со свободным переносом мышц, иннервируемых жевательным двигательным нервом: эффективность и церебральная адаптация». Пласт. Реконстр. Surg. 118 (4): 885–99. Дои:10.1097 / 01.prs.0000232195.20293.bd. PMID  16980848.
  15. ^ а б c d Такусима А., Харии К., Окадзаки М., Охура Н., Асато Х. (апрель 2009 г.). «Возможность использования минипласта latissimus dorsi при реконструкции улыбки при неполном параличе лицевого нерва: количественная оценка на основе метода оптического потока». Пласт. Реконстр. Surg. 123 (4): 1198–208. Дои:10.1097 / PRS.0b013e31819e2606. PMID  19337088.