Управление ресурсами экипажа - Crew resource management

Управление ресурсами экипажа или же управление ресурсами кабины (CRM)[1][2] представляет собой набор процедур обучения для использования в средах, где человеческая ошибка может иметь разрушительные последствия. Используется в основном для улучшения авиационная безопасность, CRM фокусируется на межличностные связи, лидерство, и принимать решение в кабина из авиалайнер. Его пионером является Дэвид Бити, бывший королевские воздушные силы пилот, а затем BOAC пилот, который написал свою основополагающую книгу Человеческий фактор в авиационных происшествиях впервые опубликовано в 1969 году. Несмотря на значительное развитие электронных средств с тех пор, многие принципы, которые он разработал, остаются эффективными и сегодня.

Формально управление ресурсами экипажа началось с Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) рекомендация, сделанная в ходе расследования дела 1978 г. Рейс 173 United Airlines крушение. Проблемы, связанные с этой аварией, включали в себя то, что у экипажа DC-8 закончилось топливо над Портлендом, штат Орегон, во время устранения проблемы с шасси.[3]

Термин «управление ресурсами кабины» (позже обобщенный до «управления ресурсами экипажа») был придуман в 1979 году психологом НАСА Джоном Лаубером, который в течение нескольких лет изучал процессы коммуникации в кабине экипажа.[4] Сохраняя командную иерархию, концепция была призвана способствовать менее авторитарной культуре кабины, где вторым пилотам предлагалось задавать вопросы капитанам, если они наблюдали, как они совершают ошибки.[4]

Управление ресурсами экипажа выросло из 1977 Катастрофа в аэропорту Тенерифе где два самолета Boeing 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе, в результате чего погибли 583 человека. Несколько недель спустя НАСА провело семинар по этой теме, одобрив этот инновационный тренинг.[5] United Airlines была первой авиакомпанией, которая в 1981 году провела обучение экипажей кабины пилотов CRM.[6] К 1990-м годам он стал мировым стандартом.[4]

United Airlines дополнительно обучила своих бортпроводников использовать CRM вместе с пилотами, чтобы обеспечить еще один уровень улучшенного общения и командной работы. Исследования показали, что благодаря совместному использованию CRM в обеих рабочих группах уменьшаются коммуникационные барьеры и проблемы могут решаться более эффективно, что ведет к повышению безопасности.[7] Концепции обучения CRM были изменены для применения в широком спектре видов деятельности, где люди должны делать опасные срочный решения. Эти арены включают авиадиспетчерскую, судоремонтную, пожарную и медицинские операционные.[8]

Обзор

Авиационная подготовка по CRM получила несколько названий, включая управление ресурсами кабины пилотов, управление ресурсами кабины экипажа, а также управление, лидерство и управление ресурсами, но нынешний общий термин - управление ресурсами экипажа - получил широкое распространение. Когда методы CRM применяются к другим областям, им иногда присваивают уникальные ярлыки, такие как управление ресурсами обслуживания или управление морскими ресурсами.

Обучение CRM включает в себя широкий спектр знаний, навыков и отношений, включая общение, ситуационную осведомленность, решение проблем, принятие решений и командную работу; вместе со всеми сопутствующими суб-дисциплинами, которые влечет за собой каждая из этих областей. CRM можно определить как систему, которая использует ресурсы для обеспечения безопасности на рабочем месте.

CRM касается когнитивных и межличностных навыков, необходимых для управления ресурсами в рамках организованной системы, а не столько технических знаний и навыков, необходимых для работы с оборудованием. В этом контексте когнитивные навыки определяются как умственные процессы, используемые для получения и поддержания ситуационной осведомленности, решения проблем и принятия решений. Межличностные навыки рассматриваются как общение и ряд поведенческих действий, связанных с командной работой. Во многих операционных системах, как и в других сферах жизни, области навыков часто пересекаются друг с другом, а также с необходимыми техническими навыками. Кроме того, они не ограничиваются судном или оборудованием с несколькими экипажами, но также относятся к оборудованию или судну с одним оператором, поскольку им всегда необходимо взаимодействовать с другими судами или оборудованием и различными другими вспомогательными агентствами для успешного выполнения миссии.

Обучение CRM для экипажа внедрено и разработано авиационными организациями, включая крупнейшие авиакомпании и военную авиацию по всему миру. Обучение CRM теперь является обязательным требованием для коммерческих пилотов, работающих в большинстве регулирующих органов по всему миру, включая FAA (США) и EASA (Европа). Следуя примеру коммерческих авиакомпаний, Министерство обороны США начало формально обучать свои летные экипажи CRM в середине 1980-х годов.[9] В настоящее время ВВС и ВМС США требуют, чтобы все члены экипажей ежегодно проходили обучение CRM, чтобы уменьшить количество несчастных случаев, вызванных человеческой ошибкой.[10][11] В армии США есть собственная версия CRM, которая называется улучшенная подготовка летного экипажа (ACT-E).[12]

Навыки CRM

Основная цель CRM улучшена Осведомленность о ситуации, самосознание, лидерство, напористость, принимать решение, гибкость, приспособляемость, анализ событий и миссий, и коммуникация. В частности, CRM стремится создать атмосферу или культуру, в которой авторитет может быть подвергнут уважению. Он признает, что несоответствие между тем, что происходит, и тем, что должно происходить, часто является первым признаком того, что происходит ошибка. Это деликатный вопрос для многих организаций, особенно с традиционной иерархией, поэтому руководителям и их подчиненным необходимо обучать надлежащим методам общения, чтобы руководители понимали, что сомнение в авторитете не должно быть угрозой, а подчиненные понимали, как правильно задавать вопросы. заказы. С начала этого века европейское авиационное законодательство требует оценки навыков CRM у летного экипажа. Таким образом, было признано, что существует необходимость в системе для оценки навыков пилотов в области CRM с учетом тонкости вопроса. [13] Существует несколько систем объективизации эффективности навыков CRM. Примером, широко используемым в Европе, является: ПРИМЕЧАНИЯ.

Коммуникация

Записи голоса кабины пилотов о различных авиакатастрофах показывают, что первые офицеры и бортинженеры пытаются донести важную информацию до сведения капитана косвенным и неэффективным способом. К тому времени, когда капитан понял, о чем идет речь, предотвратить катастрофу было уже поздно. Эксперт по CRM по имени Тодд Бишоп разработал пятиэтапный процесс утверждения, который включает в себя этапы исследования и защиты:[14]

  • Открытие или привлечение внимания - Обращайтесь к человеку: «Привет, шеф», или «Капитан Смит», или «Боб», или любое другое имя или титул, которые привлекут внимание человека.
  • Выскажите свое беспокойство - Выражайте свой анализ ситуации прямо, признавая свои эмоции по этому поводу. «Я обеспокоен тем, что у нас может не хватить топлива, чтобы облететь эту штормовую систему» ​​или «Я боюсь, что крыша может обрушиться».
  • Сформулируйте проблему так, как вы ее видите - «Мы показываем, что осталось только 40 минут топлива» или «У этого здания легкая стальная ферменная крыша, и у нас может быть пожар в конструкции крыши».
  • Назовите решение - «Давайте переберемся в другой аэропорт и заправимся топливом» или «Я думаю, нам следует вытащить несколько плиток и взглянуть на тепловизионную камеру, прежде чем отправлять бригады внутрь».
  • Получить соглашение (или бай-ин) - "Тебе это нравится, капитан?"

Этими навыками часто сложно овладеть, поскольку они могут потребовать значительных изменений личных привычек, межличностной динамики и организационной культуры.

"Это глупо!"

В некоторых случаях во время критических аварийных ситуаций метод утвердительного заявления может быть неприемлемым, и может возникнуть необходимость привлечь внимание к опасности, даже если решение неизвестно.

«Это глупо» может быть заменено менее «заряженным» позывным, таким как «Красный флаг», чтобы указать, что необходим немедленный анализ ситуации, без обвинения кого-либо в частности, поскольку намерение состоит в том, чтобы сосредоточиться на действиях и планах, не оскорблять чью-либо компетенцию.

Личные заявления вроде «Ты глупый» могут заставить слушателя занять оборонительную позицию и сделать весь метод контрпродуктивным.

Ошибки отправителя

Отправитель может допустить несколько распространенных ошибок, из-за которых сообщение может быть неправильно истолковано.[15]

  • Нет системы отсчета - Если у получателя отсутствует контекст сообщения, вероятность его правильного понимания снижается.
  • Отсутствие информации - Отправитель не уточняет важные части сообщения, оставляя двусмысленность.
  • Вставка смещения - Отправитель вставляет личное мнение в сообщение, которое должно быть объективным фактом. Это может сделать сообщение менее достоверным или ввести получателя в заблуждение относительно важных фактов.
  • Игнорирование языка тела - Вполне возможно отправить непреднамеренное сообщение с языком тела и тоном или его отсутствием в среде, которая не передает его должным образом.
  • Нежелание повторять информацию - Получатель может легко пропустить что-то важное, особенно в присутствии отвлекающих факторов.
  • Неуважительное общение - Трудно мыслить логически о послании, представленном во враждебном ключе.

Ошибки приемника

  • Слушать с предубеждением - Если мнение слушателя уже принято до того, как отправитель говорит, важные детали могут быть упущены.
  • Плохая подготовка - Слушание - это активный и осознанный процесс, к которому следует относиться соответственно.
  • Мыслить впереди отправителя - Экстраполируя, вкладывая слова в уста отправителя. Отправитель говорит: "Выслушайте меня!" может быть признаком этого.
  • Игнорирование невербальных сигналов - Непонимание полного предполагаемого эффекта сообщения.
  • Отказ попросить разъяснений - Если вы сомневаетесь, а не пытайтесь угадать, что имеет в виду отправитель, простой запрос может быть намного эффективнее.
  • Неуважительное общение - Оскорбительный ответ ухудшит общение.

Лидерство и последователи

И лидерство, и подчинение необходимы в разное время, и оба представляют собой уникальные проблемы и требования к навыкам.

Лидерство

Орган власти

Законный авторитет в CRM подкреплен четырьмя основными моментами:

  • Обеспечение безопасности миссии - Лидер несет полную ответственность за безопасность экипажа, хотя безопасность требует активного участия всех членов.
  • Поощрение уважительного общения
  • Постановка четко определенных целей
  • Включая участие экипажа
Наставничество

Лидер несет ответственность за наставничество команды, как для поддержания высокого уровня технической компетентности, так и для построения доверия, что имеет решающее значение для эффективной работы.

Недостаток доверия мог быть основным фактором трагедии, последовавшей за Mann Gulch Fire.[16]

Решение конфликта

Конфликт может возникнуть в любой команде и может быть здоровым или нездоровым в зависимости от того, как с ним обращаться. Эффективное слушание, сохранение эмоциональной невмешательства и сосредоточение внимания на понимании причины ситуации могут помочь лидеру разрешить противоречивые голоса.

Анализ миссии

Лидер несет ответственность за понимание поставленной задачи и всех ее потенциальных рисков и преимуществ, а также за разработку планов безопасного достижения целей.

Последовательность

Чтобы быть эффективным последователем, это далеко не пассивный процесс, а требует сознательных усилий. CRM дает последователям возможность бросить вызов лидеру, когда это необходимо, но это право дается с ожиданием, что последователи должны действовать ответственно и постоянно развивать свои навыки.

Эти обязанности включают, но не ограничиваются:

  • Уважая авторитет
  • Быть в безопасности
  • Держать свое эго под контролем
  • Баланс напористости и уважения
  • Требование четких заданий
  • Честное сообщение о статусе работы, включая любые проблемы
  • Публичное признание ошибок
Самооценка

Состояние каждого члена команды важно для успеха. Последователь должен уметь оценивать свое состояние, определять, где они нуждаются в улучшении, и в некоторых случаях избегать выполнения задач, которые они не в состоянии выполнить. Многие процедуры, такие как Я В БЕЗОПАСНОСТИ Был разработан контрольный список для оценки того, подходит ли член экипажа для выполнения своих обязанностей.

Чтобы работать с максимальной отдачей, последователи должны быть:

  • Физически годен
  • Гидратированный
  • Питается
  • Отдохнул

Кроме того, существует множество источников стресса, из-за которых член экипажа может работать хуже, чем может. Важно знать о факторах стресса, которые могут влиять на вас.

Источники стресса могут включать, но не ограничиваются:

  • Голод
  • Обезвоживание
  • Страх наказания или желание награды
  • Шум
  • Беспокойство
  • Наркотики
  • Экстремальные температуры
  • Существующий стресс вне работы

Желание добиться успеха у лидера

Даже лучшие лидеры обладают ограниченными возможностями. Примером может служить ограниченная способность запоминать больше определенного количества данных. Понимая это и имея искреннее желание помочь лидеру, последователь может компенсировать это ограничение, ссылаясь на контрольные списки или другие ссылки.

Ожидается, что последователь поставит миссию выше своего эго и сделает успех более приоритетным, чем «быть правым», в то же время сообщая о любых проблемах, с которыми он может столкнуться.

Признание опасного отношения

Опасное отношение может привести к небезопасному поведению, поэтому важно переосмыслить опасные мысли, чтобы позволить более четкое суждение. "ПХАК Глава 2" (PDF).

Признав мысль, план или позицию потенциально опасными, член экипажа должен напомнить себе о соответствующем противоядии. Противоядия следует запоминать, чтобы они автоматически приходили на ум по мере необходимости.

Количество установок может варьироваться в разных публикациях, но обычно составляет от пяти до семи.

Опасное отношение

  • Антиавторитет: «Не говори мне». - «Соблюдайте правила. Они существуют не зря». Правила довольно часто «написаны кровью» в ответ на крупный инцидент.
  • Импульсивность: «Делай это быстро». - «Не так быстро. Сначала подумай». Как говорят солдаты: «Медленно - плавно, а плавно - быстро».
  • Неуязвимость: «Со мной этого не случится». - «Это могло случиться со мной». Даже если кто-то делал это тысячу раз раньше. Если раньше удача была на вашей стороне, это не значит, что не нужно быть осторожным.
  • Мачизм: «Я могу это сделать». - «Глупо рисковать». Даже эксперты могут стать жертвами того, чего они не ожидали.
  • Отставка: «Что толку?» - «Я не беспомощен. Я могу изменить ситуацию». История полна случаев, когда люди пережили, казалось бы, невероятные трудности.
  • Нажатие: "Поторопимся, пора домой"[15] - «Стоит сделать правильно с первого раза». Нажатие связано с импульсивностью, но часто вызвано желанием вернуться к чему-то другому, кроме пресловутой «жареного в духовке».
  • Синдром авиашоу: «Я буду выглядеть потрясающе!» - «Давайте сделаем работу правильно». Правильное выполнение работы часто связано с обыденными вещами, которые «не делают хорошего шоу», но неправильное выполнение работы будет выглядеть намного хуже.

Осведомленность о ситуации

Потеря осознания того, что происходит вокруг, может легко закончиться трагедией. Осведомленность о ситуации должна быть постоянным состоянием понимания того, что происходит, в сочетании с бдительностью, чтобы замечать изменения.

Индикаторы потери ситуационной осведомленности

  • Двусмысленность - Информация, используемая для принятия решений, является недостаточно полной и открыта для различных интерпретаций.
  • Отвлечение - Внимание отвлекается от первоначальной задачи.
  • Фиксация - Сосредоточение внимания на одном элементе или детали, исключая общую картину.
  • Перегрузка - Слишком занят или перегружен, чтобы следить за происходящим.
  • Самоуспокоенность - Ощущение комфорта, которое может скрыть от члена экипажа приближающуюся опасность.
  • Неправильная процедура - Работа вне стандартной процедуры без обоснования.
  • Неразрешенное несоответствие «Управление ресурсами кабины пилота» (PDF). - Неспособность разрешить противоречивую информацию. «GPS говорит Бостон, но я не вижу города!».
  • Никто не летает на самолете - Часто упоминается как «самоочевидная» ситуация, когда никто не отвечает за работу должным образом.

Управление ошибками

Ошибки не всегда можно предотвратить, но можно использовать несколько «барьеров», чтобы простая ошибка не превратилась в полную катастрофу.«Управление ресурсами экипажа» (PDF).

Методы

  • Признайте, что мы подвержены ошибкам - Это не оправдывает некомпетентность, это просто признание того, что любой может в любое время совершить ошибку, несмотря на самые лучшие намерения и подготовку.
  • Максимизируйте барьеры - Используйте избыточность, стандартные рабочие процедуры и избегайте недоукомплектованности кадрами, чтобы ошибка одного человека не переросла в серьезную ситуацию.
  • Сообщать о рисках - Сообщайте о любом источнике опасности, а также обо всем, что может помешать вам обнаружить ошибку или может повысить вероятность совершения ошибки, даже если это еще не привело к каким-либо прямым ошибкам.
  • Следуйте СОП - Исследование показало, что пилоты, игнорирующие СОП, имели в 1,6 раза больше риска сделать еще одну ошибку.
  • Разумно ли это действие? - Думайте логически, а не эмоционально. Прежде чем совершить какое-либо действие, задайте себе вопросы о том, что можно потерять и приобрести.

Тематические исследования

Рейс 173 United Airlines

Рейс 173 United Airlines Вечером 28 декабря 1978 года экипаж приближался к международному аэропорту Портленда, когда у них возникла неисправность шасси. Капитан решил ввести схему ожидания, чтобы они могли устранить проблему. В течение часа капитан сосредоточился на проблеме с шасси, игнорируя неоднократные намеки первого помощника и бортинженера о сокращающемся запасе топлива. Только когда двигатели загорелись, он осознал их ужасное положение. Они совершили аварийную посадку в лесном пригороде Портленда, штат Орегон, на расстоянии более шести миль от взлетно-посадочной полосы. Из 189 человек на борту погибли двое членов экипажа и восемь пассажиров. NTSB сделал несколько рекомендаций в своем отчете, в том числе:

Выпустить эксплуатационный бюллетень для всех инспекторов по эксплуатации авиаперевозчиков, рекомендуя им побуждать назначенных ими эксплуатантов обеспечивать, чтобы их летные экипажи знакомились с принципами управления ресурсами кабины экипажа, уделяя особое внимание достоинствам совместного управления для капитанов и обучению настойчивости других членов экипажей кабины. (Класс II, приоритетное действие) (X-79-17)

Инспектор по безопасности полетов NTSB, который написал эту рекомендацию, был авиационным психологом доктором Аланом Дилом.[17] Ему было поручено расследовать эту аварию, и он понял, что она похожа на несколько других крупных авиационных происшествий, включая Восточные авиалинии Локхид-1011[18] врезаться в Эверглейдс и столкнуться с взлетно-посадочной полосой между Boeing-747 компании Pan Am и KLM на Тенерифе.[19]

Рейс 232 United Airlines

Капитан Аль Хейнс, пилот Рейс 232 United Airlines, считает Crew Resource Management одним из факторов, спасших его жизнь и многие другие в результате крушения в июле 1989 года в Су-Сити, штат Айова:

... подготовка, которая окупилась для экипажа, была чем-то ... называемым "Управление ресурсами кабины" .... Вплоть до 1980 года мы как бы работали над концепцией, согласно которой капитан был ВЛАДЕЛЬЦЕМ над самолетом. То, что он сказал, идет. И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Иногда капитан не так умен, как мы думали. И мы слушали его и делали то, что он сказал, и не знали, о чем он говорит. И у нас был 103-летний опыт полетов в кабине, пытаясь вывести этот самолет на землю, ни одной минуты из которых мы фактически тренировались [в тех условиях отказа], ни один из нас. Так почему я должен знать больше о том, чтобы тот самолет приземлился в таких условиях, чем о трех других. Так что, если бы я не использовал [CRM], если бы мы не позволяли всем вносить свой вклад, мы бы не сделали этого.[20]

Air France 447

Согласно одному анализу, несоблюдение надлежащих процедур управления ресурсами экипажа стало одним из факторов, приведших к фатальной аварии в Атлантике в 2009 г. Рейс 447 авиакомпании Air France из Рио-де-Жанейро в Париж.

После разрешения более раннего инцидента с неисправной трубкой Пито, который длился несколько минут, [21] командир экипажа ушел на отдых, оставив управление в руках вторых пилотов. Когда два вторых пилота управляли Аэробусом около 02:11:21, было неясно, кто из них отвечает за самолет, и при этом вторые пилоты не общались друг с другом о том, кто контролирует самолет.

После того, как два года спустя был обнаружен черный ящик, были опубликованы различные независимые анализы как до, так и после того, как был опубликован официальный отчет BEA, французского совета по безопасности полетов. Одним из них был французский отчет в книге «Erreurs de Pilotage», написанной Жан-Пьером Отелли. [22] [23] [24] [25] в котором просочились последние минуты записанного разговора из кабины. 6 декабря 2011 г. Популярная механика опубликовал анализ происшествия, в том числе перевод утекшего разговора с пошаговым комментарием.

Говоря о действиях двух вторых пилотов в кабине за несколько минут до того, как самолет упал в океан, в комментарии к статье говорится:

Эти люди совершенно не участвуют в важном процессе, известном как управление ресурсами экипажа или CRM. По сути, они отказываются сотрудничать. Ни одному из них неясно, кто за что отвечает и кто что делает.[21]

Первый рейс Air 6560

Совет по безопасности на транспорте Канады определил, что отказ системы управления ресурсами экипажа в значительной степени ответственен за крушение самолета. Первый рейс Air 6560, Boeing 737-200, в Решольюте, Нунавут, 20 августа 2011 года. Неисправный компас дал экипажу неверный курс, хотя система посадки по приборам и глобальная система позиционирования указали, что они отклонились от курса. Первый помощник предпринял несколько попыток указать капитану на проблему и предложил несколько раз уходить на второй круг во время захода на посадку, однако несоблюдение процедур авиакомпании и отсутствие стандартизированного протокола связи, указывающего на проблему, привели к тому, что капитан уволил предупреждения первого офицера. Оба пилота были перегружены подготовкой к приземлению, в результате чего ни один из них не мог полностью сосредоточиться на происходящем.

First Air увеличила время, уделяемое управлению ресурсами экипажа в их обучении в результате аварии, и TSB рекомендовал регулирующим органам и авиакомпаниям работать над стандартизацией процедур CRM и обучения в Канаде. [26][27][28][29][30]

Рейс 32 авиакомпании Qantas

Успех Рейс 32 авиакомпании Qantas Полет объясняется командной работой и навыками CRM.[31]

Сьюзан Парсон, редактор брифинга Федерального авиационного управления (FAA) по безопасности, написала:[32]

Очевидно, что работа экипажа QF32 была бравурным примером профессионализма и летного мастерства, которым должен стремиться подражать каждый гражданин авиации.

Кэри Эдвардс, автор Летное мастерство написал:[33][34]

Работа их экипажа, коммуникация, лидерство, командная работа, управление рабочей нагрузкой, осведомленность о ситуации, решение проблем и принятие решений не привели к травмам 450 пассажиров и членов экипажа. QF32 останется одним из лучших образцов летного мастерства в истории авиации.

Принятие в смежных областях

Базовые концепции и идеология, которые делают CRM успешной для авиационных экипажей, также оказались успешными в других связанных областях карьеры. Несколько фирм коммерческой авиации, а также международные агентства по безопасности полетов начали расширять CRM в области управления воздушным движением, проектирования самолетов и технического обслуживания самолетов в 1990-х годах. В частности, раздел технического обслуживания самолетов в этом учебном дополнении приобрел популярность, поскольку Управление ресурсами обслуживания (MRM). Стремясь стандартизировать отраслевое обучение этому командному подходу к безопасности, специалисты FAA (США) выпустили консультативный циркуляр 120-72, Обучение управлению ресурсами технического обслуживания.[35] в сентябре 2000 г.

После исследования авиационных происшествий за 10-летний период 1992-2002 гг. ВВС США определила, что около 18% неисправностей самолетов были напрямую связаны с ошибкой персонала при обслуживании.[36] В отличие от более непосредственных последствий ошибки экипажа, ошибки персонала при техническом обслуживании часто возникали задолго до полета, в котором были обнаружены проблемы. Эти «скрытые ошибки» включали в себя такие ошибки, как несоблюдение опубликованных руководств по эксплуатации самолетов, отсутствие уверенного общения между специалистами по техническому обслуживанию, плохой надзор и неправильные методы сборки. В 2005 году, чтобы конкретно устранить эти коренные причины аварий самолетов, вызванные ошибками персонала, подполковник Дуг Слокум, начальник службы безопасности 162-го истребительного авиационного крыла Национальной гвардии, Тусон, Аризона, приказал преобразовать программу CRM базы в военную. версия MRM.

В середине 2005 г. Авиация Национальной гвардии Подразделение авиационной безопасности преобразовало программу MRM Слокума в национальную программу, доступную для летающих крыльев Национальной гвардии ВВС США, которая распространяется на 54 штата и территории США. В 2006 году Совет по надзору за безопасностью обороны (DSOC) Министерство обороны США признали ценность этой программы безопасности обслуживания для предотвращения несчастных случаев, частично профинансировав вариант ANG MRM для обучения в ВВС США. Эта инициированная ANG и финансируемая Министерством обороны версия MRM стала известна как Air Force Maintenance Resource Management, AF-MRM, и теперь широко используется в ВВС США.[37]

Комиссия по регулированию безопасности на железнодорожном транспорте Австралии адаптировала CRM к железнодорожному транспорту как Rail Resource Management и разработала бесплатный набор ресурсов. Бригады поездов Национальной железнодорожной пассажирской корпорации (Amtrak) в США проходят инструктаж по принципам CRM во время ежегодных учебных курсов.

Управление ресурсами экипажа принято в торговом судоходстве по всему миру. В Конвенция ПДНВ и Кодекс ПДНВ, издание 2017 г. [38] опубликовано I.M.O. устанавливает требования к обучению управлению ресурсами моста и управлению ресурсами машинного отделения. Это одобренная береговая тренировка или тренировка на тренажере или одобренная эксплуатация. В большинстве морских колледжей сейчас проводятся курсы для офицеров палубного и машинного отделения. Курсы повышения квалификации проводятся каждые пять лет. Вместе они называются Управление морскими ресурсами.

Приложение для пожаротушения

После успеха, достигнутого в авиационном сообществе, управление ресурсами экипажа (CRM) было определено как потенциальная программа повышения безопасности для пожарных служб. В частности, Тед Патнэм, доктор философии, написал статью, в которой применял концепции CRM к трагической и насильственной смерти 14 пожарных из дикой природы на Южный каньон огонь в Колорадо.

На основе этого документа в Службах охраны дикой природы и структурных противопожарных служб было начато движение по применению концепции CRM авиации к ситуациям аварийного реагирования. С тех пор были разработаны различные программы для обучения аварийно-спасательных служб этим концепциям и для помощи в отслеживании поломок в этих стрессовых условиях.

В Международная ассоциация начальников пожарных опубликовала свое первое руководство по CRM для пожарной службы в 2001 году. В настоящее время оно находится в третьем издании.[39] Кроме того, выпущено несколько отраслевых учебников.

Здравоохранение

Элементы CRM применялись в здравоохранении США с конца 1990-х годов, в частности, для профилактики инфекций. Например, так называемый «набор центральной линии» лучших практик рекомендует использовать контрольный список при установке центрального венозного катетера. В отличие от кабины, наблюдатель, проверяющий контрольный список, обычно имеет более низкий ранг, чем человек, вводящий катетер. Наблюдателю предлагается сообщить, когда элементы пакета не выполняются (например, произошло нарушение стерильности).[40]

КомандаSTEPPS

Разделение Соединенных Штатов Департамент здравоохранения и социальных служб, Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ ), также бесплатно проводит обучение медицинских работников по принципам CRM. Этот тренинг называется КомандаSTEPPS (Групповые стратегии и инструменты для повышения производительности и безопасности пациентов), и в настоящее время программа реализуется в больницах, учреждениях долгосрочного ухода и клиниках первичной медико-санитарной помощи по всему миру.[41] В частности, TeamSTEPPs был разработан для повышения безопасности пациентов, обучая медицинских работников тому, как лучше сотрудничать друг с другом, используя различные инструменты, такие как обсуждения, опросы, передачи и проверки.[42][41] Было показано, что внедрение TeamSTEPPS повышает безопасность пациентов.[43] Хотя предпринимались попытки внедрить TeamSTEPPS в различных условиях по всему миру, есть данные, позволяющие предположить, что меры TeamSTEPPS сложно реализовать и не всегда эффективны.[42] Однако есть стратегии, которые руководители здравоохранения могут использовать для повышения своих шансов на успех в реализации, например, использование коучинга, поддержки, расширения прав и возможностей и поддержки поведения.[44]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Дил, Алан (2013) «Исследователи по безопасности полетов: использование науки для спасения жизней - по одной аварии за раз». Xlibris Corporation. ISBN  9781479728930. http://www.prweb.com/releases/DrAlanDiehl/AirSafetyInvestigators/prweb10735591.htm
  2. ^ Капитан Эл Хейнс (24 мая 1991 г.). "Крушение United Flight 232". Проверено 27 марта 2007. Презентация для сотрудников Летно-исследовательского комплекса NASA Dryden.
  3. ^ "United Flight 232". Проверено 27 марта 2007. Презентация для сотрудников Летно-исследовательского комплекса NASA Dryden.
  4. ^ а б c Ланжевише, Уильям (октябрь 2014 г.). «Человеческий фактор». Ярмарка Тщеславия. Получено 2014-09-25.
  5. ^ Купер, Дж. Э., Уайт, М. Д., и Лаубер, Дж. К. (Ред.) 1980. "Управление ресурсами на летной палубе", Труды НАСА / Промышленный семинар (НАСА CP-2120).
  6. ^ Helmreich, R. L .; Merritt, A.C .; Вильгельм, Дж. А. (1999). «Эволюция обучения управлению ресурсами экипажа в коммерческой авиации» (PDF). Международный журнал авиационной психологии. 9 (1): 19–32. CiteSeerX  10.1.1.526.8574. Дои:10.1207 / s15327108ijap0901_2. PMID  11541445. Архивировано из оригинал (PDF) на 2013-03-06.
  7. ^ Форд, Джейн; Хендерсон, Роберт; О'Хара, Дэвид (февраль 2014 г.). «Влияние обучения управлению ресурсами экипажа на отношение бортпроводников к безопасности». Журнал исследований безопасности. 48: 49–56. Дои:10.1016 / j.jsr.2013.11.003. PMID  24529091.
  8. ^ Диль, Алан (июнь 1994 г.). «Управление ресурсами экипажа ... Это больше не только для летчиков». Безопасность полетов, Агентство безопасности USAF.
  9. ^ Дил, Алан (5 ноября 1992 г.) "Эффективность программ обучения управлению гражданской и военной кабиной пилотов". Фонд безопасности полетов, 45-й международный семинар по безопасности полетов, Лонг-Бич, Калифорния.
  10. ^ Инструкция ВВС 11-290: «Архивная копия» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2011-05-27. Получено 2007-12-07.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (связь)
  11. ^ OPNAVINST 1542.7C: «Архивная копия» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2011-07-22. Получено 2011-03-14.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (связь)
  12. ^ Браун, Дуглас. "Обновление ACT-E". Знание. Центр безопасности армии США. Архивировано из оригинал 13 октября 2013 г.. Получено 12 октября 2013.
  13. ^ CAA (2002). Методы, используемые для оценки эффективности обучения CRM летных экипажей в авиационной промышленности Великобритании (PDF). Гатвик, Сассекс: Управление гражданской авиации. Получено 1 августа 2020.
  14. ^ Международная ассоциация начальников пожарных служб (2003 г.). «Управление ресурсами экипажа: позитивное изменение для пожарной службы» (PDF). п. 8. Получено 12 августа 2020.
  15. ^ а б «Управление ресурсами экипажа» (PDF).
  16. ^ Вейк, Карл (1 мая 1996 г.). «Подготовьте свою организацию к борьбе с пожарами» - через hbr.org.
  17. ^ ["Расследование авиакатастроф: упор на неудачу"] Откройте для себя канал / National Geographic Программа «Первомая»S12 E08
  18. ^ Отчет NTSB: Eastern Airlines, Inc, L-1011, N310EA, Майами, Флорида, 29 декабря 1972 г., NTSB (номер отчета AAR-73/14), 14 июня 1973 г.
  19. ^ Международная организация гражданской авиации, циркуляр 153-An / 56, Mortreal, Канада, 1978 г.)
  20. ^ Капитан Эл Хейнс (24 мая 1991 г.). "Крушение United Flight 232". Архивировано из оригинал 26 октября 2013 г.. Получено 2013-06-04. Презентация для НАСА Летно-исследовательский центр Драйдена сотрудники.
  21. ^ а б Мудрый, Джефф (1 июня 2020 г.). "Что на самом деле произошло на борту Air France 447". Популярная механика.
  22. ^ Вигуро, Тьерри (15 февраля 2012 г.). "AF447, pas de diffamation pour". Le Point.
  23. ^ «Спорный взгляд на крушение рейса 447» - через The Economist.
  24. ^ Аллен, Питер (13 октября 2011 г.). Последние слова пассажирского самолета Air France звучат: «Что происходит?'" - через www.telegraph.co.uk.
  25. ^ Кларк, Никола (20 ноября 2011 г.). «Когда грозит бедствие, инстинкт может стать врагом пилота» - через NYTimes.com.
  26. ^ «Капитан первого авиалайнера проигнорировал предупреждения второго пилота перед катастрофой в Нунавуте - CBC News». CBC. 2013-10-03. Получено 2020-06-27.
  27. ^ Новости, Nunatsiaq (26 марта 2014 г.). «Плохая подготовка, недопонимание, простая авария привели к авиакатастрофе в Нунавуте в 2011 году».
  28. ^ Новости, APTN National (25 марта 2014 г.). «Второй пилот предлагал по крайней мере дважды изменить курс перед смертельной катастрофой рейса 6560 First Air: TSB».
  29. ^ Правительство Канады, Совет по безопасности на транспорте Канады (5 марта 2014 г.). "Отчет об авиационном расследовании A11H0002". www.tsb.gc.ca.
  30. ^ «Сочетание факторов, повлекших за собой фатальную катастрофу самолета Resolute Bay» - через The Globe and Mail.
  31. ^ «CRM в лучшем виде: Qantas Flight 32, уроки недавнего прошлого». 10 января 2017 года.
  32. ^ "авиационное гражданство" (PDF). www.faa.gov. 2013. Получено 2020-06-27.
  33. ^ "Отзывы о книге". 1 декабря 2012 г.
  34. ^ Эдвардс, Кэри (15 мая 2008 г.). Летное мастерство. Crowood Press UK. ISBN  9781861269805 - через Google Книги.
  35. ^ FAA AC 120-72: http://www.airweb.faa.gov/Regulatory_and_Guidance_Library/rgAdvisoryCircular.nsf/0/3e5ec461ecf6f5e886256b4300703ad1/$FILE/AC%20120-72.pdf
  36. ^ Центр безопасности ВВС США, 2003 г .: https://web.archive.org/web/20030624092721/http://www.af.mil/factsheets/factsheet.asp?fsID=153
  37. ^ MRM ВВС: «Архивная копия». Архивировано из оригинал на 2007-06-30. Получено 2009-02-21.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (связь)
  38. ^ ПДНВ, включая Манильские поправки 2010 г., издание 2017 г. Опубликовано Международной морской организацией ISBN  9789280116359 Страницы 104 и 145
  39. ^ «Управление ресурсами экипажа». www.iafc.org.
  40. ^ Институт улучшения здравоохранения. Комплект центральной линии. доступны на http://app.ihi.org/imap/tool/#Process=e876565d-fd43-42ce-8340-8643b7e675c7, получено 7-18-13 и Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером, 2011 г. Доступно на https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf, получено 7-18-13
  41. ^ а б Министерство здравоохранения и социальных служб США, Агентство по качеству и исследованиям здравоохранения; http://teamstepps.ahrq.gov/aboutnationalIP.htm
  42. ^ а б Стюарт, Грег Л .; Manges, Kirstin A .; Уорд, Марсия М. (2015). «Обеспечение постоянной безопасности пациентов». Журнал качества сестринского дела. 30 (3): 240–246. Дои:10.1097 / ncq.0000000000000103. PMID  25479238. S2CID  5613563.
  43. ^ Сойер, Тейлор; Лаубах, Викки Энн; Худак, Иосиф; Ямамура, Келли; Покрнич, Эмбер (01.01.2013). «Улучшение командной работы во время реанимации новорожденных после межпрофессионального обучения TeamSTEPPS». Неонатальная сеть. 32 (1): 26–33. Дои:10.1891/0730-0832.32.1.26. PMID  23318204. S2CID  9468204.
  44. ^ Манжес, Кирстин; Скотт-Кавизелл, Джилл; Уорд, Марсия М. (01.01.2017). «Максимизация производительности команды: критическая роль медсестры-лидера». Форум медсестер. 52 (1): 21–29. Дои:10.1111 / nuf.12161. ISSN  1744-6198. PMID  27194144.

внешняя ссылка