Эксперимент по страхованию здоровья RAND - RAND Health Insurance Experiment

В Эксперимент по страхованию здоровья RAND (RAND HIE) было экспериментальным исследованием с 1974 по 1982 г. здравоохранение затраты, использование и результаты в Соединенных Штатах, где люди случайным образом распределялись по разным планам и отслеживали их поведение. Потому что это был рандомизированное контролируемое исследование, он предоставил более веские доказательства, чем более распространенные наблюдательные исследования и пришел к выводу, что разделение затрат сокращение «несоответствующей или ненужной» медицинской помощи (чрезмерное использование ), но также и сокращение «надлежащей или необходимой» медицинской помощи.

Методы

В RAND HIE была начата в 1971 году группой во главе с экономистом в области здравоохранения. Джозеф Ньюхаус включая исследователей службы здравоохранения Роберта Брука и Джона Уэра; экономисты здравоохранения Уиллард Мэннинг, Эммет Киллер, Арлин Лейбовиц и Сьюзан Маркиз; и статистики Карл Моррис и Найхуа Дуань. Группа намеревалась ответить на этот вопрос (среди прочего): «Приводит ли бесплатное медицинское обслуживание к лучшему здоровью, чем планы страхования, которые требуют, чтобы пациент взял на себя часть затрат?»[1]

Команда создала страховая компания используя финансирование из Министерство здравоохранения, образования и социального обеспечения США. Компания случайно назначил 5809 человек страховым планам без разделения затрат, 25%, 50% или 95% сострахование тарифы с максимальной годовой оплатой 1000 долларов США.[2] Он также произвольно назначил 1149 человек для модели персонала. организация здравоохранения (HMO), Групповой медицинский кооператив Пьюджет-Саунд.[3][4] Эта группа не сталкивалась с разделением затрат и сравнивалась с участниками системы оплаты за услуги без разделения затрат, а также с дополнительными 733 членами Кооператива, которые уже были в нем зарегистрированы.[3]

Результаты

В ранней статье с промежуточными результатами RAND HIE был сделан вывод о том, что медицинское страхование без сострахования «приводит к увеличению числа людей, пользующихся услугами, и к большему количеству услуг на пользователя», имея в виду как амбулаторные, так и стационарные услуги.[5] Последующие публикации RAND HIE «исключают все, кроме минимального влияния, благоприятного или неблагоприятного, бесплатной помощи для среднего участника»[6] но определили, что «изначально больная группа с низким доходом, приписанная к ОПЗ ... [имела] больший риск смерти», чем приписанная к плата за обслуживание (FFS) уход.[7] Эксперимент также продемонстрировал, что совместное несение затрат снижает «надлежащую или необходимую» медицинскую помощь, а также «несоответствующую или ненужную» медицинскую помощь.[2][8] Исследования конкретных состояний и заболеваний в данных RAND HIE показали, например, что сокращение использования медицинских услуг оказало неблагоприятное воздействие на Острота зрения[9] и дальше артериальное давление контроль.[10] В резюме Rand говорилось: «Прогнозируемый эффект был примерно 10-процентным снижением смертности среди людей с гипертонией».[11] Ньюхаус, подводя итоги RAND HIE в 2004 г., писал: «Для большинства людей, участвовавших в эксперименте RAND, которые были типичными для американцев, охваченных страхованием по месту работы, различия в использовании планов оказывались минимальными или никак не влияли на состояние здоровья. . Напротив, для тех, кто был одновременно бедным и больным - людей, которых можно было найти среди лиц, охваченных программой Medicaid или не имеющих страховки - сокращение использования в среднем было вредным ».[12]

Критика и наследие

RAND HIE критиковали по-разному:

  • Некоторые авторы сомневаются в возможности обобщения сравнений HMO и FFS, поскольку данные о первом были основаны на «единственной, относительно небольшой, но хорошо управляемой» HMO в Сиэтле.[13]
  • В одной статье 2007 года высказывалось предположение, что «большое количество участников, которые добровольно отказались от участия в эксперименте с разделением затрат», могло опровергнуть выводы RAND HIE.[14] В ответ Ньюхаус и его коллеги назвали этот аргумент «неправдоподобным».[15]
  • RAND HIE не изучал людей без медицинской страховки и поэтому не смог определить, как наличие или отсутствие медицинской страховки влияет на здоровье.[16]

Тем не менее, это исследование открыло путь для увеличения доли затрат на медицинское обслуживание в 1980-х и 1990-х годах.[нужна цитата ]

RAND HIE до сих пор упоминается в академической литературе как «золотой стандарт» исследования влияния медицинского страхования.[16] Например, в 2007 году исследователи RAND проанализировали литературу, опубликованную в период с 1985 по 2006 год, о разделении затрат на рецептурные лекарства, которая включала доплаты, многоуровневое страхование, совместное страхование, лимиты льгот для аптек или ежемесячные лимиты рецептов, формуляр ограничения и справочные цены.[17] Обобщая 132 статьи, они обнаружили, что RAND HIE предоставил единственные релевантные экспериментальные данные; все другие исследования, которые они рассмотрели, были наблюдательный.[17] Они пришли к выводу:

Повышенное разделение затрат связано с более низкими показателями медикаментозного лечения, худшей приверженностью существующих потребителей и более частым прекращением терапии. На каждые 10% увеличения доли затрат расходы на рецептурные лекарства снижаются на 2–6%, в зависимости от класса лекарства и состояния пациента. Сокращение использования, связанное с ограничением льгот, которое ограничивает либо сумму покрытия, либо количество покрываемых рецептов, согласуется с другими функциями разделения затрат. При некоторых хронических состояниях более высокое разделение затрат связано с более широким использованием медицинских услуг, по крайней мере, для пациентов с застойной сердечной недостаточностью, липидными нарушениями, диабетом и шизофренией. Хотя группы с низкими доходами могут быть более чувствительны к увеличению доли затрат, мало доказательств, подтверждающих это утверждение.[17]

Кроме того, RAND HIE регулярно упоминается в средствах массовой информации:

  • «Данные эксперимента RAND показывают, что большая часть отчислений по плану медицинского страхования приводит к снижению расходов при низких уровнях отчислений».[18]
  • "Классический эксперимент исследователей Rand с 1974 по 1982 год показал, что люди, которым приходилось оплачивать почти все свои медицинские счета, тратили на здравоохранение на 30 процентов меньше, чем те, чья страховка покрывала все их расходы, с незначительной разницей в результатах для здоровья или без таковой. Единственным исключением были люди с низким доходом и слабым здоровьем, которые остались без необходимой помощи ».[19]
  • «... эксперимент по страхованию здоровья Rand показал, что пациенты в равной степени сокращают как ненужные, так и необходимые посещения, когда их просят о небольшой доплате».[20]

Исследование здоровья Орегона

Основная статья: Эксперимент в области здравоохранения штата Орегон Medicaid

В 2008 году из соображений стоимости агентство Medicaid штата Орегон приняло 10 000 незастрахованных взрослых с низким доходом в свою программу страхования на основе лотереи с 89 824 заявителями. В исследовании здоровья Орегона Ньюхаус и другие проследили влияние на тех, кто был принят и отвергнут.[21] Они обнаружили, что медицинское страхование улучшило восприятие людьми своего здоровья, но люди тратили больше денег на здравоохранение, а их физическое здоровье не улучшилось.[нужна цитата ]

По словам экономиста Кэтрин Байкер, исследование «развеяло два неверных аргумента», связанных с Medicaid: что Medicaid не приносит пользы и что покрытие Medicaid экономит деньги.[22]

Новые данные, касающиеся эксперимента в Орегоне, показывают, что, хотя он был эффективным для сокращения выплат из кармана бенефициаров и повышения их финансовой безопасности, он не привел к объективному улучшению уровня сахара в крови, артериального давления или некоторых других показателей. Полученные данные противоречили более ранним результатам, которые показали большее влияние на здоровье людей.[23] Однако эти результаты основаны на данных за два года, и более длительное наблюдение может показать другие результаты. Исследование действительно показало значительное улучшение показателей депрессии в двухлетнем окне.[24]

Примечания

  1. ^ Брук, Роберт Х .; Уэр, Джон Э .; Роджерс, Уильям Х .; Keeler, Eemmett B .; Дэвис, Эллисон Р .; Шербурн, Кэти А .; Гольдберг, Джордж А .; Lohr, Kathleen N .; Кэмп, Патрисия; Ньюхаус, Джозеф П. (1984). Влияние совместного страхования на здоровье взрослых: результаты эксперимента Rand по страхованию здоровья (отчет R-3055-HH) (PDF) (Отчет). Серия публикаций Rand. Санта-Моника, Калифорния: Rand Corporation. ISBN  0-8330-0614-2. ["Более ранняя версия настоящего отчета появилась в номере журнала от 8 декабря 1983 г. Медицинский журнал Новой Англии (Том 309, стр. 1426-1434). "]
  2. ^ а б Мэннинг, Уиллард Дж .; Ньюхаус, Джозеф П .; Дуан, Найхуа; Киллер, Эммет Б.; Бенджамин, Бернадетт; Лейбовиц, Арлин; Marqus, M. Susan; Цванцигер, Джек (1988). Медицинское страхование и спрос на медицинскую помощь: данные рандомизированного эксперимента (отчет R-3476-HHS) (PDF) (Отчет). Серия экспериментов по страхованию здоровья Rand. Санта-Моника, Калифорния: Rand Corporation. ISBN  0-8330-0864-1. ["Сокращенная версия этого отчета ... была опубликована в Американский экономический обзор, Июнь 1987 г. "]
  3. ^ а б Мэннинг, Уиллард Дж .; Лейбовиц, Арлин; Гольдберг, Джордж А .; Роджерс, Уильям Х .; Ньюхаус, Джозеф П. (1985). Контролируемое исследование влияния предоплаченной групповой практики на использование медицинских услуг (Отчет R-3029-HHS) (PDF) (Отчет). Серия экспериментов по страхованию здоровья Rand. Санта-Моника, Калифорния: Rand Corporation. ISBN  0-8330-0679-7. ["Сокращенная версия этого отчета была опубликована в Медицинский журнал Новой Англии, 7 июня 1984 г. "]
  4. ^ Вагнер, Эдвард Х .; Бледсо, Тернер (март 1990 г.). «Эксперимент по страхованию здоровья Rand и ОПЗ». Медицинская помощь. 28 (3): 191–200.
  5. ^ Ньюхаус, Джозеф П .; Мэннинг, Уиллард Дж .; Моррис, Карл Н .; Орр, Ларри Л .; Дуан, Найхуа; Keeler, Emmett B .; Лейбовиц, Арлин; Marquis, Kent H .; Маркиз, М. Сьюзен; Фелпс, Чарльз Э .; Роберт Х., Роберт Х. (17 декабря 1981 г.). «Некоторые промежуточные результаты контролируемого исследования разделения затрат на медицинское страхование». Медицинский журнал Новой Англии. 305: 1501–1507. Дои:10.1056 / NEJM198112173052504.
  6. ^ Брук, Роберт Х .; Уэр, Джон Э. младший; Роджерс, Уильям Х .; Keeler, Emmett B .; Дэвис, Эллисон Р .; Дональд, Кэти А .; Гольдберг, Джордж А .; Lohr, Kathleen N .; Masthay, Patricia C .; Ньюхаус и Джозеф П. (8 декабря 1983 г.). «Улучшает ли бесплатный уход здоровье взрослых? - Результаты рандомизированного контролируемого исследования». Медицинский журнал Новой Англии. 309: 1426–1434. Дои:10.1056 / NEJM198312083092305.
  7. ^ Уэр, Джон Э. Младший; Роджерс, Уильям Х .; Дэвис, Эллисон Росс; Гольдберг, Джордж А .; Брук, Роберт Х .; Keeler, Emmett B .; Шербурн, Кэти Дональд; Кэмп, Патрисия; Ньюхаус, Джозеф П. (3 мая 1986 г.). «Сравнение результатов здравоохранения в организациях по поддержанию здоровья с результатами платного обслуживания». Ланцет. 327 (8488): 1017–1022. Дои:10.1016 / S0140-6736 (86) 91282-1.
  8. ^ Lohr, Kathleen N .; Брук, Роберт Х .; Kamberg, Caren J .; Гольдберг, Джордж А .; Лейбовиц, Ареллен; Кизи, Джоан; Ребуссен, Дэвид; Ньюхаус, Джозеф П. (декабрь 1986 г.). Использование медицинской помощи в эксперименте Rand по медицинскому страхованию: анализ диагностики и услуг в рандомизированном контролируемом исследовании (отчет R-3469-HHS) (PDF) (Отчет). Серия экспериментов по страхованию здоровья Rand. Корпорация Rand. ISBN  0-8330-0779-3. ["Перепечатано из Дополнения к Медицинская помощь, Volume 24, Number 9, September 1986, pp. S1-S87 "]
  9. ^ Лурье, Н; Kamberg, CJ; Брук, RH; Киллер, Е. Б.; Ньюхаус, Дж. П. (1 мая 1989 г.). «Как бесплатное обслуживание улучшило зрение в эксперименте по страхованию здоровья». Американский журнал общественного здравоохранения. 79 (5): 640–642. Дои:10.2105 / AJPH.79.5.640. PMID  2705602.
  10. ^ Keeler, Emmett B .; Брук, Роберт Х .; Гольдберг, Джордж А .; Kamberg, Caren J .; Ньюхаус, Джозеф П. (11 октября 1985 г.). «Как бесплатное лечение снизило артериальную гипертензию в эксперименте по страхованию здоровья». Журнал Американской медицинской ассоциации. 254 (14): 1926–1931. Дои:10.1001 / jama.1985.03360140084030.
  11. ^ Брук, Роберт Х .; Keeler, Emmett B .; Lohr, Kathleen N .; Ньюхаус, Джозеф П .; Уэр, Джон Э .; Роджерс, Уильям Х .; Дэвис, Эллисон Росс; Шербурн, Кэти Д.; Гольдберг, Джордж А .; Кэмп, Патрисия; Камберг, Карен; Лейбовиц, Арлин; Кизи, Джоан; Ребуссен, Дэвид (2006), Эксперимент по страхованию здоровья: классическое исследование RAND говорит о текущих дебатах о реформе здравоохранения, Санта-Моника, Калифорния: RAND Corporation
  12. ^ Ньюхаус, Джозеф П. (ноябрь – декабрь 2004 г.). «Планы медицинского страхования, ориентированные на потребителей, и эксперимент по страхованию здоровья RAND». По вопросам здравоохранения. 23 (6: Будущее страхования): 107–113. Дои:10.1377 / hlthaff.23.6.107.
  13. ^ Гинзберг, Эли (20 февраля 1992 г.). «Мнение: Управляемая медицинская помощь не оправдала своих обещаний». Нью-Йорк Таймс. п. A24.
  14. ^ Найман, Джон А. (1 октября 2007 г.). «Американская политика в области здравоохранения: трещины в фундаменте». Журнал политики, политики и права в области здравоохранения. Издательство Университета Дьюка. 32 (5): 759–783. Дои:10.1215/03616878-2007-029.
  15. ^ Ньюхаус, Джозеф П .; Брук, Роберт Х .; Дуан, Найхуа; Keeler, Emmett B .; Лейбовиц, Арлин; Мэннинг, Уиллард Дж .; Маркиз, М. Сьюзен; Моррис, Карл Н .; Фелпс, Чарльз Э .; Ролф, Джон Э. (1 апреля 2008 г.). "Истощение в эксперименте по страхованию здоровья RAND: ответ Найману". Журнал политики, политики и права в области здравоохранения. Издательство Университета Дьюка. 33 (2): 295–308, обсуждение 309-17. Дои:10.1215/03616878-2007-061.
  16. ^ а б Леви, Хелен; Мельцер, Дэвид (апрель 2008 г.). «Влияние медицинского страхования на здоровье». Ежегодный обзор общественного здравоохранения. Ежегодные обзоры. 29: 399–409. Дои:10.1146 / annurev.publhealth.28.021406.144042.
  17. ^ а б c Goldman, Dana P .; Джойс, Джеффри Ф .; Чжэн, Юйхуэй (4 июля 2007 г.). «Разделение стоимости рецептурных лекарств: ассоциации с лекарствами и использованием медицинских препаратов, а также расходы и здоровье». Журнал Американской медицинской ассоциации. 298 (1): 61–69. Дои:10.1001 / jama.298.1.61. ЧВК  6375697.
  18. ^ Коган, младший; Хаббард, Р.Г. (15 сентября 2007 г.). «Рынок здравоохранения». Wall Street Journal. Архивировано из оригинал 6 июля 2008 г. - через Институт Гувера.
  19. ^ "От редакции: высокая стоимость здравоохранения". Нью-Йорк Таймс. Компания New York Times. 25 ноября 2007 г.
  20. ^ Сангхави, Даршак (27 мая 2008 г.). «Высокая цена медицинского чуда: если снизить затраты на здравоохранение, кто останется без лечения?». Вашингтон Пост.
  21. ^ "Что такое Исследование здоровья в Орегоне?". Исследование здоровья Орегона. Центр исследования результатов и образования в Providence Health & Services. Июль 2011. Архивировано с оригинал 26 июня 2012 г.
  22. ^ Лоури, Энни (22 июня 2012 г.). «В Орегоне: контрольный пример для капитального ремонта здоровья, лучшего ухода по цене». Нью-Йорк Таймс.
  23. ^ Коуэн, Тайлер (1 мая 2013 г.). «Последующее исследование покрытия Medicaid в Орегоне». Маргинальная революция. Получено 5 августа, 2015.
  24. ^ Лоури, Энни (1 мая 2013 г.). «Доступ к Medicaid увеличивает использование медицинской помощи, результаты исследований». Нью-Йорк Таймс.

дальнейшее чтение

  • Ньюхаус JP. Бесплатно для всех? Уроки эксперимента по страхованию здоровья RAND. Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета, 1993. ISBN  0-674-31846-3. [Издание в мягкой обложке, 1996 г .: ISBN  0-674-31914-1.]

внешняя ссылка