Радиационно-индуцированная поясничная плексопатия - Википедия - Radiation-induced lumbar plexopathy

Пояснично-крестцовые нервы
Gray823.png
Поясничное сплетение и его ветви
Gray829.png
Рассечение таза, показывающее крестцовые и половые сплетения
Анатомические термины нейроанатомии

Радиационно-индуцированная поясничная плексопатия (RILP) или же радиационно-индуцированная пояснично-крестцовая плексопатия (RILSP) повреждение нервов в области таза и нижней части позвоночника, вызванное терапевтическим лучевым лечением. RILP - редкий побочный эффект внешняя лучевая терапия[1][2][3] и оба интерстициальная и внутриполостная брахитерапия радиационные имплантаты.[4][5]

В целом такое повреждение нерва может проявляться поэтапно, раньше, чем демиелинизация а позже как осложнения хронический лучевой фиброз. RILP возникает в результате радиационная терапия вводится для лечения лимфома или раковые образования в брюшной или тазовой области, например, шейки матки, яичников, мочевого пузыря, толстой кишки, почек, поджелудочной железы, предстательной железы, яичек, колоректального, толстого, ректального или анального канала рак.[6][7] В пояснично-крестцовое сплетение площадь радиочувствительный и лучевая плексопатия может произойти после воздействия средних или максимальных уровней излучения 50-60 серый[6] со значительной разницей в скорости в этом диапазоне.[8]

Признаки и симптомы

Пояснично-крестцовая плексопатия характеризуется любым из следующих симптомов: обычно двухсторонний и симметричный, хотя известен и односторонний.[7]

  • Нижняя конечность дизестезия, ненормальные ощущения прикосновения или ощущения
  • Слабость нижних конечностей
  • Онемение нижних конечностей
  • Парестезии нижних конечностей, например, падение ноги, мышечная атрофия
  • Нижняя конечность боль

Симптомы обычно представляют собой ступенчатое прогрессирование с периодами стабильности между ними.[1][3] слабость часто появляется спустя годы.[7] Слабость часто проявляется в группах мышц голени.[7] Симптомы обычно необратимы.[9]

Первые симптомы могут появиться уже в 2 года.[7] до 3[10][1] месяцев после лучевой терапии. Среднее время наступления болезни составляет примерно 5 лет,[7] но может сильно варьироваться через 2-3 десятилетия после лучевой терапии.[7] Одно тематическое исследование зафиксировало первоначальное начало болезни через 31 год после лечения.[2]

Причина

Ионизирующее излучение во время лечения является механизмом активации апоптоз (гибель клеток) внутри целевого рака,[11] но он также может воздействовать на близлежащие здоровые радиочувствительные ткани, такие как пояснично-крестцовое сплетение. Возникновение и тяжесть RILP связаны с величиной ионизирующего излучения[9] и радиочувствительность периферических нервов может усугубиться при сочетании с химиотерапией, такой как таксаны и препараты платины, во время лечения.[12]

Патофизиология

В патофизиологический процесс радиационное повреждение нерва RILP обсуждается с 1960-х годов.[9] и до сих пор без точного определения.[1][11] Существует консенсус в отношении прогрессирования симптомов RILP со ступенчатым изменением (временной задержкой) между двумя периодами начала плексопатии, первым из которых является лучевое поражение, а вторым - фиброз. Предлагаемые механизмы раннего повреждения нервов включают повреждение микрососудов (ишемия ) снабжая миелином,[1] радиационное поражение миелина,[13] и повреждение клеток свободными радикалами кислорода.[1][13] Отсроченное повреждение нервов объясняется компрессионная невропатия [1] и поздняя фиброатрофическая ишемия из-за ретрактивного фиброза.[1][13]

Диагностика

Более частый источник поясничного отдела плексопатия прямой или вторичный[2] опухолевое поражение сплетения с МРТ как типичный инструмент подтверждения.[13] Опухоли обычно проявляются усилением нервных корешков и гиперинтенсивностью, взвешенной по Т2.[2] Дифференциальное рассмотрение RILP требует принятия история болезни и неврологическое обследование.[13]

Неврологические симптомы RILP могут имитировать другие нервные расстройства. Люди могут иметь синдром чистого нижнего двигательного нейрона, симптом боковой амиотрофический склероз (БАС).[4][14] RILP также может быть ошибочно диагностирован как лептоменингеальный метастаз часто проявляются узловатые МРТ усиление нервные корешки конского хвоста или увеличив Содержание белка в спинномозговой жидкости.[4]

Другие дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать: Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия, неопластический пояснично-крестцовый плексопатия, паранеопластическая нейронопатия, диабетическая пояснично-крестцовая плексопатия, остеохондроз (остеопороз позвоночника ), Остеоартроз позвоночника, Стеноз позвоночного канала поясничного отдела, постинфекционная плексопатия, карциноматозный менингит (КМ), множественный мононеврит, и плексопатия, вызванная химиотерапией.[1]

Тестирование для устранения диагноза RILP включает: анализ сыворотки крови, Рентгеновские лучи, ЭМГ, МРТ и Анализ цереброспинальной жидкости.[2][1][13]

Профилактика

Поскольку неврологические изменения RILP обычно необратимы, а стратегия лечения еще не определена, профилактика - лучший подход.[1] Лечение первичного рака остается очевидным требованием, но более низкие уровни дозирования облучения поясничного сплетения минимизируют или устраняют RILP.[1][13]

Один из способов уменьшить дозу для пояснично-крестцового сплетения - включить его вместе с другими органами, подверженными риску, которые защищены от радиации.[15][16]

Ключом к профилактике является устранение недостатка клинических данных между лучевой терапией и возникновением неврологических проблем. Эта взаимосвязь скрыта низким уровнем токсичности RILP, отсутствием большого количества контролируемых популяций и отсутствием объединения данных в нескольких учреждениях.[1][17]

Управление

Лечение RILP в первую очередь поддерживающее[13] с умственным,[2][9] физиологический[2][1][9][13] и социальные аспекты[9] и учет любых отягчающих (синергических) неврологических факторов.[1][9]

Чтобы предотвратить усугубление существующих симптомов RILP и минимизировать дальнейшее прогрессирование

  • Устранение факторов сопутствующей патологии[1][9]
    • контролировать диабет и гипертонию[1][9]
    • избегать злоупотребления алкоголем[1][9]
    • избегание любой локальной травмы в облучаемом объеме[1]
    • контроль острого отека[9]
  • контролировать острое воспаление. Фармацевтические препараты, которые могут быть эффективными, - это кортикостероиды (дексаметазон).[2][1][13]
  • избегайте растяжения сплетения, иммобилизованного фиброзом, например, перенося тяжелые нагрузки или обширные движения, которые могут вызвать внезапные неврологическая декомпенсация.[1]

Воздействие на человека с этим заболеванием зависит от типа нарушения. Инвалиды могут включать физические проблемы, дисфункцию кишечника и / или мочевого пузыря и могут возникать в различных условиях на работе и дома.[9] Физический и трудотерапия являются важными элементами в поддержании подвижности и использования нижних конечностей, наряду со вспомогательными средствами, такими как Ортопедия для голеностопного сустава (AFO), трость, ходунки и т. д.[2][9][13] Для баланса могут потребоваться методы сенсорного перевоспитания.[2] и лимфедема может потребоваться управление.[9]

Фармацевтические препараты, которые могут быть эффективны при РИЛП невропатическая боль находятся

  • трициклические антидепрессанты (ТЦА) (амитриптилин)[2][9][13]
  • Противоэпилептические или противосудорожные средства (габапентин, прегабалин, карбамазепин, вальпроевая кислота)[2][9][13]
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (дулоксетин) для сохранения нормального уровня норадреналина и серотонина[2][9][13]
  • Обезболивающие (прегабалин, метадон)[2][9]
  • Опиаты могут использоваться по отдельности или для усиления одновременного применения ТЦА.[2]
  • Антиаритмические средства (мексилитин) при ригидности мышц[9]

Нефармацевтические аспекты RILP

Функциональные нарушения и остаточная боль могут привести к социальной изоляции.[9] Группы поддержки онкологических больных - ценные ресурсы, чтобы узнать о синдроме и вариантах лечения, а также способ выразить эмоции, связанные с раком и выживанием.[9][1][13]

Результаты

С увеличением выживаемости при лечении рака качество жизни выживших стало приоритетом общественного здравоохранения.[1] Эффекты RILP могут быть изнурительными. При отсутствии эффективного лечения для контроля прогрессирующего характера лучевого поражения вероятным результатом является дисфункция конечностей.[9]

Результат радиационного поражения зависит от времени его первоначального возникновения.

  • Острые симптомы, возникающие в первые несколько дней, имеют наиболее благоприятные исходы и, вероятно, уменьшаются в течение нескольких недель.[18]
  • Ранние отсроченные симптомы, возникающие в течение первых месяцев, обычно включают: миелопатия. Эти проблемы часто решаются без лечения.[18]
  • Поздние отсроченные симптомы, возникающие через несколько месяцев или лет после лечения, также могут включать миелопатию, но ее степень тяжести с большей вероятностью ухудшится, что приведет к необратимому параличу.[18] Типичны выраженные неврологические заболевания с очень медленным неврологическим восстановлением.[13]

Эпидемиология

Точная частота возникновения не установлена. Литература по этой теме немногочисленна.[19] Клинические проявления RILP редки и затрагивают 0,3–1,3% пациентов, получавших абдоминальное или тазовое облучение.[2] Уровень заболеваемости варьируется в зависимости от зоны облучения, уровня дозировки и способа доставки. Например, при сравнении альтернативных уровней дозирования наблюдались более высокие показатели, от 12 до 23%, причем более высокие показатели RILP наблюдались при более высоких дозах.[19]

История

По состоянию на 1977 г. случаи пояснично-крестцовой нейропатии, вызванной радиационная терапия сообщалось редко; один из самых ранних случаев относится к 1948 году.[6][10][20]

Было продемонстрировано, что частота возникновения периферической невропатии снижается при использовании более низких уровней дозирования терапевтического излучения.[19][1] Радиационно-индуцированная плечевая плексопатия (РИАД) может возникнуть на фоне лучевой терапии груди.[21] Исследования RIBP наблюдали плечевое сплетение ' радиочувствительность. Травма наблюдалась после дозировки 40 Гр в 20 фракциях, и РИАД значительно увеличивался при дозах более 2 Гр на фракцию.[19] РИАД встречается чаще, чем пояснично-крестцовая радикулоплексопатия.[4] и имеет историю болезни с пониженными дозировками. Частота возникновения RIBP находилась в диапазоне 60% в 1960-х годах, когда применялось 60 обработок по шкале Грея в 5 случаях. фракции; Распространенность RIBP в 2010-е годы приближается к 1% при применении 50 обработок по шкале Грея фракциями по 3 Гр.[1]

Частота встречаемости RILP оценивается от 0,3% до 1,3%, хотя фактическая частота, вероятно, выше. Повреждение мягких тканей, приводящее к RILP, чаще наблюдается при уровнях воздействия более 50 Гр, хотя произошло всего при 30 Гр.[22] Основным шагом на пути к снижению частоты возникновения RILP является ограничение уровня дозирования в пояснично-крестцовом сплетении при лечении злокачественных новообразований таза, ограничение средней дозы до <45 Гр. Один подход к пониженным уровням, отображение сплетения с другим органы в опасности, прошел клиническую оценку в 2010-х годах.[15][16]

Клинические данные о причинно-следственных связях профилактики и лечения лучевой полинейропатии ограничены.[9]

В 2011 году Институт радиационной онкологии (ROI) объявил Национальный регистр радиационной онкологии (NROR). ROI и Массачусетская больница общего профиля будут собирать информацию об эффективности и побочных эффектах (например, о радиационно-индуцированной невропатии) от людей, прошедших лучевую терапию.[23] В 2013 году к усилиям присоединилось Американское общество радиационной онкологии.[24]

Исследование

Экспериментальные подходы к лечению RILP включают:

  • Гипербарический кислород (HBO) дал смешанные результаты, некоторые исследования показали пользу,[13][22] другие без.[2][1][9]
  • Антикоагулянтная терапия (варфин, гепарин) были опробованы для лечения ишемии и восстановления капилляров, некоторые из них без явной пользы,[1][13] другие с улучшенной двигательной функцией.[2]
  • ПЕНТОКЛО терапия - комбинация Пентоксифиллин (PTX), витамин Е и клодронат, бисфосфанат; PTX для воспаления, витамин E как поглотитель свободных радикалов кислорода, которые могут привести к фиброзу, и клодронат, который может ингибировать разрушение миелинового нерва.[1][13]
  • Миофасциальный релиз может уменьшить компрессионные эффекты фиброз, освобождая зажатые нервы.[9]

Смотрите также

Рекомендации

Эта статья включает текст в всеобщее достояние из 20-го издания Анатомия Грея (1918)

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у z аа ab ac объявление ае Деланиан, S; Lefaix, JL; Прадат, П.Ф. (декабрь 2012 г.). «Радиационно-индуцированная невропатия у выживших после рака». Лучевая терапия и онкология: журнал Европейского общества терапевтической радиологии и онкологии. 105 (3): 273–82. Дои:10.1016 / j.radonc.2012.10.012. PMID  23245644. открытый доступ
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s Ядав, Раджеш Р. (14 июля 2017 г.). «Радиационно-индуцированная пояснично-крестцовая плексопатия: история вопроса, патофизиология, эпидемиология». Medscape. Получено 21 мая 2018.
  3. ^ а б Дайк П., Тайзеттаваткул П. (2014). «Пояснично-крестцовая плексопатия». КОНТИНУУМ: обучение в неврологии на протяжении всей жизни. 20 (5): 1343–58. Дои:10.1212 / 01.CON.0000455877.60932.d3. PMID  25299286.
  4. ^ а б c d Прадат, ПФ; Деланиан, S (2013). Позднее лучевое поражение периферических нервов. Справочник по клинической неврологии. 115. С. 743–58. Дои:10.1016 / B978-0-444-52902-2.00043-6. ISBN  9780444529022. PMID  23931813. открытый доступ
  5. ^ Лауритсен, Лив; Петерсен, Питер; Даугард, Гедске (15 августа 2012 г.). «Неблагоприятные неврологические эффекты после лучевой терапии семиномы II стадии». Отчеты о случаях в онкологии. 5: 444–8. Дои:10.1159/000341874. PMID  22949908. Получено 3 октября 2020. открытый доступ
  6. ^ а б c Americo, J .; Филью, М. Фернандес; Убогу, Эробогене (2013). «Атипичные расстройства двигательного нейрона». В Катирджи, Башар; Камински, Генри Дж .; Ерш, Роберт Л. (ред.). Нервно-мышечные расстройства в клинической практике (Второе изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер. п. 456. Дои:10.1007/978-1-4614-6567-6_22. ISBN  978-1-4614-6566-9.
  7. ^ а б c d е ж грамм Рутково, Сьюард Б .; Сак, Трейси В. (2013). «Пояснично-крестцовые плексопатии». В Катирджи, Башар; Камински, Генри Дж .; Ерш, Роберт Л. (ред.). Нервно-мышечные расстройства в клинической практике (Второе изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер. п. 1030. Дои:10.1007/978-1-4614-6567-6_47. ISBN  978-1-4614-6566-9.
  8. ^ де Фигейредо, Б. Энрикес; Huchet, A .; Dejean, C .; Mamou, N .; Sargos, P .; Loiseau, H .; Кантор, Г. (июль 2010 г.). «Нормальная толерантность тканей к дистанционной лучевой терапии: периферические нервы». Рак / Радиотерапия. 14 (4–5): 405–410 (Аннотация). Дои:10.1016 / j.canrad.2010.03.012. PMID  20580590.
  9. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у Кристиан Кустодио; Коди Кристиан Эндрюс (1 августа 2017 г.). «Лучевая плексопатия». Американская академия физической медицины и реабилитации. Получено 14 апреля 2018.
  10. ^ а б Эшенхерст EM, Quartey G, Starreveld A (1977). «Пояснично-крестцовая радикулопатия, вызванная излучением». Канадский журнал неврологических наук. 4 (4): 259–63. Дои:10.1017 / S0317167100025087. PMID  597799. открытый доступ
  11. ^ а б Розен Э.М., Фан С, Голдберг И.Д., Роквелл С (2000). «Биологические основы радиационной чувствительности». Онкология (Уиллистон-Парк, Нью-Йорк). 14 (5): 543–50. PMID  10826314.
  12. ^ Фрихольм Дж., Синторн К., Монтелиус А., Юнг Б., Полман Л., Глимелиус Б. (1996). «Острая пояснично-крестцовая плексопатия во время и после предоперационной лучевой терапии аденокарциномы прямой кишки». Лучевая терапия и онкология: журнал Европейского общества терапевтической радиологии и онкологии. 38 (2): 121–30. Дои:10.1016/0167-8140(95)01665-1. PMID  8966224.
  13. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты Меррелл Р. (2015). «Радиационно-индуцированная пояснично-крестцовая плексопатия». В Ehrenpreis, E; Марш, Р; Смолл-младший, W (ред.). Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях органов малого таза и их последствиях. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер. С. 181–90. Дои:10.1007/978-1-4939-2217-8_13. ISBN  978-1-4939-2217-8.
  14. ^ Abraham, A .; Дрори, В. Э. (июль 2013 г.). «Пострадиационный синдром нижних мотонейронов: серия случаев и обзор литературы». Журнал неврологии. 260 (7): 1802–1806. Дои:10.1007 / s00415-013-6881-7. PMID  23463367.
  15. ^ а б Ядав, Раджеш Р.; Талавера, Франсиско; Андэри, Майкл Т; Мейер III, Роберт Х (14 июля 2017 г.). «Лечение и лечение пояснично-крестцовой плексопатии, вызванной облучением - другое лечение». emedicine.medscape.com.
  16. ^ а б Мин М., Роос Д., Китинг Э., Керр Л., Мукерджи Р., Поттер А., Шейкшафт Дж., Бакси С. (февраль 2014 г.). «Внешняя проверка протокола контурирования пояснично-крестцового сплетения, разработанного Йи и др. (IJROBP 2012; 84: 376–82) для злокачественных новообразований таза». Журнал медицинской визуализации и радиационной онкологии. 1 (5): 117–24. Дои:10.1111/1754-9485.12106. HDL:10072/390047. PMID  24529065.
  17. ^ Киркпатрик, Джон П .; Маркс, Лоуренс Б .; Mayo, Charles S .; Лоуренс, Яаков Р .; Бхандаре, Ниранджан; Рю, Самуэль (2011). «Оценка токсичности нормальных тканей в радиохирургии ЦНС: применение и ограничения QUANTEC». Журнал радиохирургии и SBRT. 1 (2). п. 95-107, ВОПРОСЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ: № 3. ЧВК  5675466. PMID  29296303.
  18. ^ а б c Патчелл, Рой А. «Повреждение нервной системы из-за лучевой терапии». www.merckmanuals.com. Получено 29 мая 2018.
  19. ^ а б c d Васич, Лиляна (2007). «Радиационно-индуцированные периферические невропатии: этиопатогенез, факторы риска, дифференциальная диагностика, симптомы и лечение» (PDF). Архив онколологии. 15 (3–4): 81–84. Дои:10.2298 / AOO0704081V. открытый доступ
  20. ^ Гринфилд MM, Старк FM (1948). «Пострадиационная нейропатия». Американский журнал рентгенологии и радиевой терапии. 60 (5): 617–22. PMID  18895006.
  21. ^ Khadilkar, S. V; Khade, S S (январь 2013 г.). «Плечевая плексопатия». Летопись Индийской академии неврологии. 16 (1): 12–18. Дои:10.4103/0972-2327.107675. ЧВК  3644772. PMID  23661957.
  22. ^ а б Бубольц, Джером Б; Купер, Джеффри С. (25 января 2018 г.). Гипербарический радионекроз мягких тканей. Остров сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing. п. Вступление. PMID  29489193.
  23. ^ Палта, младший; Efstathiou, JA; Бекельман, JE; Mutic, S; Богардус, CR; McNutt, TR; Габриэль, ЧП; Лоутон, Калифорния; Zietman, AL; Роза, CM (2012). «Создание национального реестра радиационной онкологии: от желудей до дубов». Практическая радиационная онкология. 2 (1): 10–7. Дои:10.1016 / j.prro.2011.06.002. PMID  24674031.
  24. ^ Efstathiou JA, Nassif DS, et al. (2013). «Доказательства, основанные на практике, к практике, основанной на фактах: создание Национального реестра радиационной онкологии». Журнал онкологической практики. 9 (3): e90–5. Дои:10.1200 / JOP.2013.001003. ЧВК  3651578. PMID  23942508.