Рейс 1526 Thomson Airways - Thomson Airways Flight 1526
C-FWGH, задействованный самолет. | |
Инцидент | |
---|---|
Дата | 21 июля 2017 г. |
Резюме | Самолет зажег световой сигнал приближения к ВПП при вылете из-за неправильного ввода температуры в бортовой компьютер, что привело к недостаточной мощности. |
Сайт | Международный аэропорт Белфаста, Северная Ирландия |
Самолет | |
Тип самолета | Боинг 737-800 |
Оператор | Sunwing Airlines от имени Thomson Airways |
Постановка на учет | C-FWGH |
Начало полета | Международный аэропорт Белфаста, Северная Ирландия |
Пункт назначения | Корфу, Греция |
Жильцы | 185 |
Пассажиры | 179 |
Экипаж | 6 |
Смертельные случаи | 0 |
Травмы | 0 |
Выжившие | 185 (все) |
21 июля 2017 г. Боинг 737-800, действуя как Рейс 1526 Thomson Airways от Международный аэропорт Белфаста и привязан к Корфу Греция, на борту которой находились 185 человек, во время взлета потерпела «серьезный инцидент», столкнувшись с огнем приближения взлетно-посадочной полосы во время вылета. Инцидент расследовал Отделение по расследованию авиационных происшествий и определено как результат неправильного ввода температуры в бортовой компьютер самолета, что привело к снижению характеристик при взлете. Зона за взлетно-посадочной полосой и местность за ее пределами были в основном свободны, и в конце концов самолет ушел, не получив повреждений. Остаток полета до Корфу было без происшествий. «Серьезный инцидент» при взлете произошел, и о нем было сообщено, когда впоследствии сотрудники аэропорта заметили незначительные повреждения земли. В отчете о расследовании был сделан вывод о том, что от экипажа нельзя было разумно ожидать, что он распознает аномально низкую скорость раньше или вмешается более эффективно.[1] В отчете перечислено несколько примеров неудовлетворительных характеристик самолетов при взлете, проанализирована история соответствующих усилий отрасли и рекомендовано Система контроля ускорения при взлете и соответствующие стандарты сертификации должны быть разработаны без дальнейших задержек.[2]
Самолет
Инцидентный самолет был Боинг 737-86J (WL) серийный номер 38124, постановка на учет C-FWGH. Самолет доставлен в Эйр Берлин в 2011 году как постановка на учет D-ABMC. Самолет вошел Sunwing Airlines флот в 2017 году после банкротства Air Berlin. Во время происшествия Thomson Airways арендовал самолет на летний сезон с 29 апреля по 31 октября 2017 года.
Детали инцидента
Температура наружного воздуха составляла 16 ° C, но эксплуатационная бригада ввела неверные значения (различные -47 ° C и -52 ° C) для температуры наружного воздуха в аэропорту в компьютер управления полетом, в результате чего просчет необходимого N1, частота вращения вентилятора двигателя (частота вращения компрессора низкого давления), необходимая на взлете.[3] (Обе неверные цифры в плане полета обозначены как OAT: -47 ° C в первой путевой точке после вершины набора высоты, -52 ° C на вершине набора высоты.[3] Задержки с сообщением об инциденте означали, что Диктофон в кабине информация не была доступна для расследования.[3][4])
Когда второй пилот вернулся с внешнего осмотра, он прослушал ATIS, чтобы узнать, какая взлетно-посадочная полоса используется и погодные условия. Используя данные о пассажирах и багаже от компании по наземному обслуживанию, а также информацию о погоде от ATIS, каждый пилот произвел расчеты веса, баланса и характеристик независимо на своем EFB. Затем эти расчеты были перепроверены до того, как информация была введена в FMC. Затем летный экипаж провел инструктаж по рулению и взлету, охватывающий такие вопросы, как предполагаемый маршрут руления и вылета, а также обсуждение действий в чрезвычайных ситуациях во время взлета и вылета. В какой-то момент во время подготовки кабины, [первое неверное] значение -47 ° C было введено в FMC как температура наружного воздуха (OAT).
— AAIB, Отчет о серьезном происшествии с Boeing 737-86J, C-FWGH | Международный аэропорт Белфаста 21 июля 2017 г.
Когда самолет покинул взлетно-посадочную полосу 07, экипаж заметил необычно медленное ускорение, а также низкую скорость набора высоты - факт, отмеченный свидетелями на земле. Вскоре после отрыва от взлетно-посадочной полосы одно из шасси самолета столкнулось с дополнительным огнем захода на посадку. Фонарь был выбит из крепления и раздавлен, а 737-й не пострадал. Члены экипажа не были проинформированы об инциденте до тех пор, пока сотрудники УВД в аэропорту Белфаста не отправили отчет об инциденте в AAIB.[5]
Анализ
Использование неточных данных о взлете может быть фатальным, так как это может привести к выходу за пределы взлетно-посадочной полосы и, возможно, столкновениям с препятствиями. Одно такое событие близкого разговора произошло в Аэропорт Мельбурна в 2009 году когда пилоты рейса Эмирейтс вводили неверные данные для взлета, что приводило к слишком низкой настройке тяги. Это привело к тому, что самолет пролетел над взлетно-посадочной полосой примерно на 150 метров перед взлетом и едва преодолел забор периметра аэропорта. Этот инцидент представляет собой случай, когда контрольные списки и другие меры безопасности не помогли пилотам.[6] После взлета экипаж проверил данные о взлетных характеристиках: N1 уровень составил 81,5%, что намного ниже необходимого уровня 92,7%. Тяга была увеличена только тогда, когда самолет достиг высоты 800 футов, примерно через 4 км после взлета.[7]
Ни установленный компьютер управления полетом программное обеспечение, ни Электронные сумки для полета (EFB) при использовании помог в обнаружении ошибки ввода данных.[8] Последняя версия программного обеспечения еще не была установлена, и в нем не проводилась перекрестная проверка входных данных пилота с фактически измеренной температурой наружного воздуха. Пилот узнал о плохих характеристиках самолета на конце разбега, но не вмешался эффективно. В отчете исследуются различные аспекты инцидента, связанные с человеческим фактором, и делается вывод о том, что от пилотов нельзя было разумно ожидать более быстрого реагирования на развивающуюся ситуацию ни до, ни после полета. В нем рассматриваются и перечисляются недавние случаи неэффективности воздушных судов при взлете, рассматриваются усилия отрасли по обеспечению автоматического предупреждения в таких ситуациях и содержится призыв к более пристальному вниманию регулирующих органов к портативным компьютерам пилотов («электронные сумки для полета ').[3]
Актуальность для авиационных систем
Этот инцидент был включен в обсуждение предлагаемого нового авиационного оборудования:
- Увеличенная продолжительность Диктофон в кабине (CVR)[4]
- Система контроля взлетных характеристик (TOPMS) или Система контроля ускорения при взлете (ТАМС)[3][9]. В исследовательском документе 2019 года исследуется причина этого серьезного инцидента, вызванного ошибочным вводом данных. В документе «кратко излагается базовая система мониторинга ускорения при взлете и влияние, которое она оказала бы на событие в июле 2017 года».[10]
использованная литература
- ^ Рантер, Харро (21.07.2017). «Серьезный инцидент с Boeing 737-86J (WL) C-FWGH, 21 июля 2017 г.». Сеть авиационной безопасности>. Получено 2019-11-23.
- ^ «Следователь требует наблюдения за ускорением взлета». Безопасность полетов Австралия. Получено 2019-11-23.
- ^ а б c d е «Отчет об авиационном происшествии AAR 2/2018 - C-FWGH, 21 июля 2017 г.». GOV.UK. Получено 2019-10-02.
- ^ а б Куксон, Саймон (2020). Стэнтон, Невилл (ред.). «Перезаписанные или незарегистрированные: исследование аварий и происшествий, в которых данные CVR были недоступны». Развитие человеческого фактора на транспорте. Достижения в интеллектуальных системах и вычислениях. Издательство Springer International. 964: 702–714. Дои:10.1007/978-3-030-20503-4_63. ISBN 9783030205034.
- ^ «Боинг 737, которому удалось избежать катастрофы в Белфасте из-за ошибки экипажа». Bloomberg.com. 2018-11-21. Получено 2019-11-23.
- ^ Олбрайт, Джеймс (2018). "Уклонение от золотого ВВ". code7700.com. Получено 2019-10-15.
- ^ Камински-Морроу, Дэвид (21.11.2018). "Изучить ошибки в температуре, близкие к выбегу Боинга 737". Flightglobal.com. Получено 2019-10-08.
- ^ «B738, Белфаст Интернэшнл, Великобритания, 2017 - Авиационная безопасность SKYbrary». www.skybrary.aero. Получено 2019-10-04.
- ^ Бенард, Барт (2019). «Неисправности при взлете: нужно ли их принимать или можно их избежать?» (PDF). Технические документы ISASI.
- ^ Хоар, Стив (2019). «Ошибочные взлетные характеристики: почему прошлое по-прежнему актуально сегодня» (PDF). Технические документы ISASI.