Рейс 904 авиакомпании Whyalla Airlines - Википедия - Whyalla Airlines Flight 904

Рейс 904 авиакомпании Whyalla Airlines
VH-NAD Piper PA-31-310 Navajo Great Western Aviation (9867529275) .jpg
Piper PA-31-310 похож на потерпевший аварию самолет
Авария
Дата31 мая 2000 г.
РезюмеПосадка на воду после отказа сдвоенного двигателя
СайтSpencer Gulf, Южная Австралия
Самолет
Тип самолетаПайпер PA-31 Навахо
ОператорУайалла Эйрлайнз
Постановка на учетВХ-МЗК
Начало полетаАделаида аэропорт
Пункт назначенияУайалла аэропорт
Пассажиры7
Экипаж1
Смертельные случаи8
Выжившие0

Рейс 904 авиакомпании Whyalla Airlines был регулярным пригородным рейсом, выполнявшимся Пайпер PA-31 Навахо который разбился при попытке бросить Spencer Gulf, Южная Австралия после отказа обоих двигателей вечером 31 мая 2000 г. Все 8 человек на борту самолета погибли в результате аварии. Результаты последующего расследования, проведенного Австралийское бюро транспортной безопасности подчеркивая, что эксплуатационные процедуры авиакомпании как ключевой фактор, приведший к аварии, были позже отменены после того, как они опровергаются доказательствами, представленными на Корониальное расследование в гибель тех, кто находился на борту самолета.[1] Последствия для безопасности, возникшие в результате аварии, были отозваны производителем двигателя. Textron Lycoming в результате чего во всем мире было остановлено около 1000 самолетов, а дефекты были устранены с оценкой стоимости $ A 66 миллионов. Авиационный регулятор Австралии, Управление безопасности гражданской авиации также предписано наличие спасательных жилетов на всех самолетах, совершающих полеты над водой после крушения.[2]

Авария

Рейс 904 вылетел. Международный аэропорт Аделаиды в 1823 г. и поднялся на высоту 6000 футов (1800 м), прежде чем повернуть на трек прямо в сторону Уайалла. Большая часть маршрута пролетала над водами Залив Сент-Винсент и залив Спенсера в темноте, с небольшим расстоянием, пересекающим изолированные Йоркский полуостров. Примерно через 30 минут пилот уведомил Аделаиду. Управления воздушным движением что он начал спуск в Уайаллу. В 1901 году пилот подал сигнал бедствия, сообщив, что оба двигателя вышли из строя, и он намеревался остановить самолет, если не сможет добраться до пункта назначения. Контакт с рейсом 904 поддерживался еще три минуты, до точки примерно в 15 морских милях (28 км) от Уайаллы. Вскоре после последней передачи с самолета экипаж другого самолета поблизости обнаружил сигнал от самолета. Передатчик аварийного локатора который длился от 10 до 20 секунд.[3]

На следующее утро в ходе поисково-спасательной операции из воды были обнаружены два тела и обломки. 6 июня еще пять тел были обнаружены полицейскими водолазами из основных обломков, которые были обнаружены на морском дне.[4] Восьмая жертва так и не была обнаружена. Авария была первой зарегистрированной аварией с участием Piper Navajo в Австралии и самой смертоносной аварией с участием регулярной авиакомпании с 1980 года.[5]

Последствия и расследование ATSB

Основные обломки Piper Navajo были подняты со дна моря 9 июня и оказались относительно неповрежденными. В ходе расследования авиационный регулирующий орган CASA обосновал эту небольшую авиакомпанию в рамках отдельной постоянной проверки ее операций, заслушав утверждения о том, что авиакомпания вынуждала пилотов, которые сообщали, что они устали, продолжать работать или им грозит увольнение, и что учет рабочего времени был фальсифицирован. . Эти утверждения были категорически опровергнуты руководством компании, которое настаивало на поддержании хорошей культуры безопасности. В результате этого были уволены пилоты авиакомпании и нарушено воздушное сообщение на всей изолированной территории. Полуостров Эйр.[6] Компания ранее была объектом расследования регулирующего органа после вынужденной посадки в 1997 году, когда у одного из ее самолетов закончилось топливо. В ходе проверки было обнаружено 119 нарушений, и одобрение главного пилота было отменено. Тем не менее, авиакомпания смогла удовлетворить требования регулирующего органа, и ей было разрешено продолжить работу. 21 апреля 2000 года, всего за несколько недель до аварии, первоначальный главный пилот был утвержден CASA и восстановлен на этой должности после того, как его заместитель уволился из-за опасений по поводу руководства компании и культуры безопасности. Также выяснилось, что в январе 2000 года у аварийного самолета произошел еще один отказ двигателя, которым управлял тот же пилот. Двигатель был заменен после инцидента.[7]

Отчет ATSB об аварии был выпущен в декабре 2001 года. Этот 150-страничный документ включал девять отдельных рекомендаций по безопасности, в которых основное внимание уделялось очевидным отношениям между авиакомпаниями Whyalla Airlines. топливная смесь методы и химические отложения от накопления внутри поршни и головки цилиндров влияющие на надежность двигателя. Были также даны рекомендации в отношении оборудования для обеспечения безопасности и спасения, которое имеется на небольших коммерческих самолетах. В отчете говорится, что левый двигатель самолета сначала потерпел катастрофический отказ после того, как коленчатый вал вышел из строя в результате усталостного растрескивания. В нем говорилось, что действия пилота, продолжившего движение по Уайалле, при увеличении мощности правого двигателя способствовали его отказу в результате неправильного обращения и перегрузки из-за дополнительной нагрузки. В отчете не указан вероятная причина аварии.

Выводы отчета оспаривались многими в авиационной отрасли, в частности, акцент на отложениях оксибромида свинца, образующихся в результате работы двигателей при высоких температурах, из-за политики компании по экономии топлива. В отчете эти отложения были названы причиной детонации в головке блока цилиндров, в результате которой произошла пробоина в правом двигателе, хотя справедливость этого вывода оспаривалась за пределами Бюро. Комментаторы в Соединенных Штатах, где был произведен самолет, согласились с этим противоречием. Джон Дикин, опытный пилот и писатель американского авиационного новостного сайта AVweb, задал дополнительные вопросы. Дикин отметил, что через месяц после публикации отчета производитель двигателей Textron Lycoming уведомил операторов той же модели, установленной на рейс 904, об отзыве для устранения неисправности. коленчатые валы, и предоставил ряд вероятных сценариев, ведущих к отказу двигателя, которые не были учтены расследованием. Из-за отсутствия подтверждающих доказательств, кроме собственного исследования ATSB, Дикин назвал полученные результаты «мусорной наукой».[8] Летающий Редактор журнала Ричард Коллинз, однако, не согласился, назвав этот отчет «наиболее полным отчетом об авиационном происшествии с поршневым самолетом общего назначения», которое он когда-либо видел.[2]

Корониальное расследование и второй отчет

Корониальное расследование смертей жертв ДТП и адекватности расследования ATSB началось в июле 2002 года.[2] Южная Австралия Коронер Уэйн Чивелл представил свои выводы 24 июля 2003 года, реабилитировав пилота, опровергнув выводы ATSB. Поведение ATSB во время расследования было охарактеризовано судом как "отказ от сотрудничества и оправдание" после изучения научных доказательств, которые противоречили отчету, указывающих на то, что первоначальный отказ произошел в одном из цилиндров правого двигателя в результате перегрева, который может усугубляются наличием отложений оксибромида свинца. Однако двигатель продолжал бы работать с пониженной мощностью,[9] влияя на решение пилота продолжать Уайаллу. Коронер обнаружил, что отказ левого двигателя был вызван металлургическим дефектом, присутствующим в сломанном коленчатом валу с момента его изготовления, поэтому отказы не зависели друг от друга.[10] Расследование имело решающее значение, поскольку ATSB не учла целых 15 подобных отказов двигателей, приведших к отзыву Textron Lycoming, включая два, произошедшие в Австралии после аварии. Всего за несколько дней до публикации отчета в декабре 2001 г. Бюро было уведомлено об инциденте, связанном с Sharp Airlines Piper Chieftain, у которого сломался коленчатый вал одного из двигателей.[2]

Чивелл также обвинил ATSB в том, что он отверг возможность отказа двигателей на рейсе 904 независимо друг от друга просто потому, что это было крайне маловероятно, и что первоначальное расследование было ошибочным, потому что оно пыталось привести имеющиеся доказательства в соответствие с теорией, вместо того, чтобы исследовать все возможности и охарактеризовал отношение Бюро к расследованию как высокомерное.[11]

В ответ на выводы коронера ATSB взяло на себя обязательство улучшить способ своего взаимодействия с государственными коронерами во время расследований по вопросам безопасности, разработав меморандум о взаимопонимании взаимодействовать и разъяснять аспекты расследования, которые Бюро считало в рамках своей компетенции, и поощрять коронеров делиться информацией и поддерживать связь с Бюро по вопросам, которые, по их мнению, должны быть включены в отчеты и анализ происшествий.[12] Однако он утверждал, что, хотя в обязанности ATSB не входило возложение вины в аварии, расследование коронера привлекло экспертов, включая представителей американской фирмы, действующей от имени семей жертв в гражданском судебном процессе, требующем возмещения убытков от производителя двигателей Textron Lycoming. В ноябре 2002 года было начато дополнительное расследование несчастного случая для рассмотрения новых доказательств, полученных до коронарного расследования. Второй отчет был опубликован в октябре 2003 года, в нем признаются выводы коронера, но утверждается, что последовательность событий и способствующие факторы, обсуждаемые в первоначальном отчете Бюро, остаются наиболее вероятным объяснением аварии.[13]

Наследие и меры безопасности

В результате расследования крушения самолета Whyalla Airlines 904 Управление по безопасности полетов гражданской авиации приняло и отреагировало на некоторые рекомендации, сделанные как ATSB, так и коронером Южной Австралии. Это включало немедленное требование, чтобы все рейсы, выполняемые в Австралии над водой с платными пассажирами на борту, перевозили спасательные жилеты. Раньше это требовалось только для самолетов, перевозящих более девяти пассажиров. Последующие пересмотры правил после аварии также пошли дальше, потребовав наличия аварийных маяков, освещения и оборудования на таких рейсах. Исследования также побудили CASA принять меры по предупреждению пилотов и операторов самолетов с высокопроизводительными поршневыми двигателями о потенциальных опасностях эксплуатации двигателей с более бедной, чем оптимальная топливно-воздушная смесь.[14]

Рекомендации

  1. ^ Чивелл, Уэйн (24 июля 2003 г.). «Выводы дознания». airsafety.com.au.
  2. ^ а б c d Милованович, Сельма (29 января 2003 г.). «Расследование авиакатастрофы входит в последнюю главу». Возраст.
  3. ^ «Столкновение с водой - Piper PA31-350 Chieftain, VH-MZK, Spencer Gulf, S.A, 31 мая 2000 г.». Австралийское бюро транспортной безопасности. 19 декабря 2001 г.
  4. ^ "Пять тел, найденных в обломках самолета". Иллаварра Меркьюри. 7 июня 2000 г.
  5. ^ «Десять наихудших авиационных происшествий с гражданскими самолетами в Австралии с 1968 года». Австралийское бюро транспортной безопасности. Получено 20 августа 2013.
  6. ^ «Авиакомпания Whyalla Airlines отвечает на решение суда сокращениями». Австралийская радиовещательная корпорация. 13 июля 2000 г.
  7. ^ Лор, Регина (9 июня 2000 г.). «Трагедия Уайаллы высветила озабоченность Австралии по поводу безопасности полетов». Всемирный социалистический веб-сайт.
  8. ^ Дикин, Джон (17 августа 2002 г.). "Отчет Уайаллы - Ненужная наука?". AVweb.
  9. ^ Милованович, Сельма (30 января 2003 г.). «Рэп для авиационной безопасности тела». Возраст.
  10. ^ Хэкстон, Нэнси (24 июля 2003 г.). «Коронер опровергает предыдущие выводы авиакатастрофы компании Whyalla». Австралийская радиовещательная корпорация.
  11. ^ Дебель, Пенелопа (25 июля 2003 г.). «Выводы авиакатастрофы не поддаются логике: коронер». Sydney Morning Herald.
  12. ^ Комитет по сельским и региональным делам и транспортному законодательству (1 декабря 2003 г.). "Официальный комитет Хансарда" (PDF). Сенат Австралии.
  13. ^ «Дополнительный отчет - Столкновение с водой - Самолет Piper PA-31-350, VH-MZK, 31 мая 2001 г.». Австралийское бюро транспортной безопасности. Октябрь 2003 г.
  14. ^ "Действия по отчету об аварии". Управление безопасности гражданской авиации. 19 декабря 2001 г.