Хосписное обслуживание в США - Hospice care in the United States

Внешний вид стационарного хосписа

Хосписное обслуживание в США это тип и философия уход в конце жизни который фокусируется на временное облегчение из неизлечимо болен симптомы пациента. Эти симптомы могут быть физическими, эмоциональными, духовными или социальными по своей природе. Концепция чего-либо хоспис как место для лечения неизлечимо больных развивается с 11 века. Хосписное обслуживание было введено в Соединенных Штатах в 1970-х годах в ответ на работу Сисели Сондерс в объединенное Королевство. Эта часть здравоохранения расширилась, поскольку люди сталкиваются с множеством проблем, связанных с неизлечимыми заболеваниями. В США отличается широким использованием волонтеры и больший упор на психологические потребности пациента примириться со смертью.

В рамках хосписа медицинские и социальные услуги предоставляются пациентам и их семьям междисциплинарной командой профессиональных поставщиков медицинских услуг и волонтеров, которые применяют ориентированный на пациента подход к лечению болезни. Как правило, лечение не является диагностическим или лечебный, хотя пациент может выбрать некоторые варианты лечения, предназначенные для продления жизни, такие как CPR. Большинство услуг хосписа покрывается Medicare или другими поставщиками, и многие хосписы могут предоставить доступ к благотворительным ресурсам для пациентов, не имеющих такого покрытия.

Практика во многом определяется Medicare система, программа социального страхования в США и другие медицинская страховка В США услуги хосписа предоставляются пациентам любого возраста с любым неизлечимым прогнозом, имеющим медицинское свидетельство о том, что им осталось жить менее шести месяцев. В 2007 году лечение в хосписах использовали 1,4 миллиона человек в США. Услугой пользуется более трети умирающих американцев. Распространенные заблуждения относительно продолжительности времени, в течение которого пациент может получать помощь в хосписе, и видов покрываемых заболеваний могут привести к недостаточному использованию хосписа. Хотя большинство пациентов хосписа проходят лечение менее тридцати дней, а многие - менее одной недели, уход в хосписе может быть разрешен на срок более шести месяцев с учетом состояния пациента.

Уход может предоставляться на дому у пациента или в специально отведенном учреждении, например, в больнице. дом престарелых, больница отделение или отдельно стоящий хоспис с уровнем обслуживания, а иногда и местонахождением, основанным на частой оценке потребностей пациента. Четыре основных уровня медицинской помощи, предоставляемой хосписом, - это повседневная помощь на дому, постоянная помощь, стационарная помощь общего профиля и временная помощь. Пациенты, проходящие лечение в хосписе, могут быть выписаны по ряду причин, включая улучшение их состояния и отказ сотрудничать с поставщиками медицинских услуг, но могут вернуться в хоспис по мере изменения обстоятельств. Медикэр требует от медработников направлять пациентам уведомление о предстоящей выписке, на которое они могут подать апелляцию.

В других странах может не быть такого же различия между уходом за больными неизлечимыми заболеваниями и паллиативной помощью в более общих условиях. В таких странах термин хоспис с большей вероятностью будет относиться к учреждению определенного типа, а не конкретно к уходу в последние месяцы или недели жизни. Уход в конце жизни с большей вероятностью будет включен в общий термин «паллиативная помощь».

История и статистика

Считается, что первые хосписы возникли в 11 веке, когда впервые неизлечимо больных разрешали посещать места, предназначенные для лечения. Крестоносцы.[1] В начале 14 века орден Рыцари-госпитальеры Святого Иоанна Иерусалимского открыл первый хоспис в Родос, предназначенный для предоставления убежища путешественникам и ухода за больными и умирающими.[2] Практика хосписа томилась до возрождения в 17 веке в Франция посредством Дочери милосердия Святого Винсента де Поля а позже Ирландские сестры милосердия кто открыл Хоспис Святого Иосифа в Лондон, Англия в 1902 г.[2] В 1950-х годах в больнице Св. Иосифа Сисели Сондерс разработала многие из основополагающих принципов современной хосписной помощи. Позже она основала Хоспис Святого Кристофера В Лондоне.[2]

В 1971 году в Соединенных Штатах была основана компания Hospice, Inc., первая организация, которая представила принципы современного хосписного ухода в этой стране, где медицинское обслуживание было сосредоточено на борьбе с болезнями посредством пребывания в больнице.[3] На протяжении 1970-х годов философия хосписа внедрялась по всей территории Соединенных Штатов. По словам Стивена Коннора, движение хосписов в США стало отличаться от движения в Великобритании. Хоспис: практика, подводные камни и перспективы, за счет «большего внимания к использованию добровольцев и большего внимания психологической подготовке к смерти».[4] В 1982 г. Medicare, а социальное страхование программа в Соединенных Штатах, добавила услуги хосписа к своему охвату.[3] 13 сентября 1982 г. по запросу сената президент США Рональд Рейган провозгласил неделю с 7 по 14 ноября 1982 года Национальной неделей хосписов.[5]

С тех пор индустрия хосписа быстро расширилась. Этот рост сопровождал СПИД эпидемия и старение населения с сопутствующими заболеваниями. К 1995 году хосписы составляли 2,8 миллиарда долларов, из которых 1,9 миллиарда долларов только за счет Medicare финансировало пациентов в 1857 программах хосписа, имеющих сертификат Medicare.[6] В том году 72% поставщиков хосписов были некоммерческими.[6] К 1998 году в Соединенных Штатах и ​​США насчитывалось 3200 действующих или разрабатываемых хосписов. Пуэрто-Рико, согласно Национальная организация хосписов и паллиативной помощи (NHPCO).[6] По данным 2007 г. Последние права: спасение конца жизни от медицинской системы, сайты хосписов расширяются по стране примерно на 3,5% в год.[7] В 2007 году 1,4 миллиона человек в Соединенных Штатах пользовались хосписами, причем более одной трети умирающих американцев использовали эту услугу, то есть примерно 39%.[8][9] В 2008 году одна только программа Medicare, которая оплачивает 80% лечения в хосписах, выплатила 10 миллиардов долларов 4 000 поставщиков медицинских услуг, сертифицированных программой Medicare в Соединенных Штатах.[8][10] Согласно статистическим данным Национальной организации хосписов и паллиативной помощи за 2017 год, 1,49 миллиона участников программы Medicare были зачислены на лечение в хоспис на один день или более, что на 4,5% больше, чем в предыдущем году. [11] Другие статистические данные из отчета за 2017 год следующие:

  • 48,2 процента получателей Medicare, умерших в 2017 году, были зачислены в хоспис на момент смерти.[11]
  • 40,5 процента пациентов получали помощь в течение 14 дней или меньше, в то время как пациенты, получающие помощь более 180 дней, составляли 14,1 процента.[11]
  • На 98,2% регулярный уход на дому составляет подавляющее большинство дней ухода.[11]
  • В 2017 году Medicare потратила на хосписное обслуживание 18,99 миллиарда долларов, что на 6,3 процента больше.[11]
  • С 2014 года число получателей помощи, определенных как выходцы из Азии и Латинской Америки, увеличилось на 32 и 21 процент соответственно.[11]

По мере расширения хосписной индустрии росла и концепция хосписной помощи. В 2003 году первый детский хоспис в США, Детский дом Джорджа Марка Хоспис, открыт в Сан-Франциско.[12] В феврале 2009 г. Buffalo News сообщила, что баланс между некоммерческими и коммерческими хосписами меняется, причем последний считается «самым быстрорастущим сектором отрасли».[8]

Философия и практика

Цель хосписных агентств в Соединенных Штатах - обеспечить пациенту комфорт и повысить качество жизни.[13] Как определяется комфорт, зависит от пациента или, если пациент недееспособен, от семьи пациента. Это может означать свободу от физической, эмоциональной, духовной и / или социальной боли. Хосписы обычно не проводят лечения, предназначенного для диагностики или лечения болезни,[14] и они не стремятся ускорить смерть или, в первую очередь или необоснованно, продлить жизнь.[15][16][17][18] Хотя обычно не требуется, чтобы пациенты подписывали "Не реанимировать "(DNR) приказывает быть в хосписе, некоторые хосписы требуют их в качестве условия приема.[19][20]

Многие пациенты хосписа, но не все,[21] приняли решение отказаться от СЛР в случае остановки сердца или дыхания. Если пациент все же решит обратиться за СЛР, хоспис может не предоставить эту услугу; семье может потребоваться связаться Скорая медицинская помощь для обеспечения СЛР.[22] Принцип отказа от продления жизни и отказа от диагностического или лечебного лечения часто является самым большим препятствием для пациентов при обращении за помощью в хосписе. В некоторых случаях медицинские работники могут столкнуться с конфликтом, пытаясь его предоставить.[23]

По-прежнему существует некоторая путаница в отношении того, какое лечение пациент может получить в хосписе. Хосписы могут предоставлять лечение, которое традиционно считалось лечебным, включая радиационная терапия или же антибиотики, если они применяются для улучшения качества жизни.[24][25] Определение необходимого лечения производится медицинским персоналом в индивидуальном порядке.

Другой аспект философии хосписа заключается в том, что лечение ориентировано на пациента, чтобы лечить всего пациента. Многие медицинские агентства в США позиционируют себя как ориентированные на пациента; в хосписе эта помощь, ориентированная на пациента, является неотъемлемой частью всей оказываемой помощи.[26] Соответствующие правила Medicare отражают эту философию.

Популярные СМИ

Хосписное обслуживание в Соединенных Штатах было предметом Netflix Номинация на премию Оскар 2018[27] короткометражный документальный фильм Конец игры,[28] о неизлечимо больных пациентах в больнице Сан-Франциско и Проект Дзен Хоспис, с участием врача паллиативной помощи Би Джей Миллер и другие врачи паллиативной помощи. Продюсером фильма выступила активистка хосписов и паллиативной помощи. Шошана Р. Унгерлейдер.[29]

Демографические хосписы

Чтобы иметь право на лечение в хосписе, пациент должен иметь свидетельство от двух врачей о том, что ему или ей осталось жить менее шести месяцев, если его или ее болезнь протекает естественным путем; обычно это свидетельство выдает основной врач пациента и медицинский директор хосписа.[30] Пациенты могут оставаться в хосписе и продолжают оставаться в хосписе более шести месяцев, и до тех пор, пока команда хосписа продолжает подтверждать подтверждающие доказательства того, что пациент находится в терминальной стадии, страховые компании обычно продолжают оплачивать уход в хосписе.[31]

Многие врачи не спешат обращаться за помощью в хосписах, ожидая, пока они не будут абсолютно уверены в смертельном прогнозе. Некоторые врачи считают, что пациент должен имеют прогноз на шесть месяцев или меньше для получения помощи в хосписе, в то время как другие излишне оптимистичны в своих оценках прогноза, предполагая, что лечение будет более эффективным, чем оно есть на самом деле.[31][32] В результате большинство пациентов направляются в хоспис на самых последних стадиях своего заболевания или выбирают это время для обращения за помощью в хоспис. Средняя продолжительность пребывания в хосписе до смерти пациента составляла 26 дней в 1994 году и 19 дней в 1998 году.[33] Хотя с тех пор средняя продолжительность пребывания увеличилась, срок медицинского обслуживания по-прежнему используется недостаточно. В 2004 году средний срок пребывания составлял 57 дней, а медиана длина составила 22 дня.[34] 33% пациентов хосписа, госпитализированных в 2004 г., умерли в течение семи дней после госпитализации.[35]

Такая поздняя госпитализация несовместима с процессом хосписа, который призван облегчить страдания пациента в течение определенного периода времени, в зависимости от времени, в течение которого пациенты и члены семьи развивают отношения с командой хосписа.[36]

Некоторые люди считают, что только люди, страдающие рак или же СПИД может получать помощь в хосписе. Хосписы в США развивались на основе модели лечения рака с относительно предсказуемым ухудшением состояния.[37] По данным 2002 г. Дело против оказания помощи в самоубийстве: за право на уход в конце жизни, «60% пациентов хосписа больны раком».[38] Но пациенты могут находиться в хосписе по поводу многих других заболеваний, например, терминальной стадии. сердце и болезни легких, Инсульт, почечная недостаточность, Альцгеймеры, или многие другие условия. Любой диагноз, который был бы допустимой причиной смерти на свидетельство о смерти является приемлемым диагнозом для лечения в хосписе, если предполагается, что он будет неизлечимым.[39]

Повторная сертификация

Для того, чтобы иметь право на хоспис, пациент должен быть сертифицирован как имеющий прогноз на жизнь менее шести месяцев. Иногда пациенты живут дольше. Пациенты Medicare, получающие льготы в хосписе, должны отказаться от других льгот по программе Medicare, которые могут продлить жизнь.[40] Согласно положениям Medicare, льготы по хоспису в течение первых шести месяцев делятся на два периода по 90 дней. По окончании этих двух периодов получения льгот команда хосписа оценит, по-прежнему ли пациенту остается жить менее шести месяцев.[41] После этих двух 90-дневных периодов оказания помощи хоспис должен более внимательно оценивать и рассматривать случай каждые 60 дней. Коммерческие страховщики, управляемая помощь провайдеры программ и Медикейд часто имеют свои собственные правила переаттестации. Когда хоспис повторно подтверждает прогноз на шесть месяцев или менее, это основывается на текущем состоянии пациента.

Детский хоспис

Смотрите также: Детский хоспис

Пациенты хосписа в основном были пожилыми; согласно 2006 г. Справочник по социальной работе в сфере здоровья и старения, более 80% пациентов хосписов в США старше 65 лет.[42] Но хосписное обслуживание доступно для всех возрастных групп, в том числе для детей младше 21 года. Не все хосписы могут обслужить все население.

В 1983 г. менее 1% поставщиков хосписов предлагали педиатрическую помощь; к 2001 году это число выросло до 15%.[43] Первый детский хоспис в Соединенных Штатах, Детский хоспис Джорджа Марка в Сан-Франциско, открылся в 2003 году. Хотя количество детских хосписов расширяется, по состоянию на 2006 год многие программы хосписов, ориентированных на взрослых, оставались плохо подготовленными для работы с более молодым населением.[44]

Первичный диагноз для детей, получающих лечение в хосписе, - это рак, но, как и взрослое население, дети могут поступать в хоспис при различных заболеваниях, включая СПИД, недоношенность, врожденное заболевание, церебральный паралич, кистозный фиброз, или «смертельная травма», например автомобильная авария.[44] Уход в хосписе, предназначенный для лечения всей семьи, также может быть доступен семьям, ожидающим ребенка, который, как ожидается, не выживет еще долго после родов.[44]

Рекомендуемая модель хосписа для детей отличается от взрослой. В 2000 г. комитеты по биоэтике и госпитализации Американская академия педиатрии совместно выпустили рекомендацию о том, что паллиативная помощь детям должна предоставляться при любом опасном для жизни состоянии с точки зрения диагноза, независимо от того, является ли смерть прогнозом или нет, поскольку преимущества паллиативной помощи могут предлагаться одновременно с лечебным лечением.[45] Вирджиния Международный детский хоспис также рекомендует услуги хосписа для всех детей с опасными для жизни состояниями, даже если они обращаются за «обнадеживающим» лечением, «чтобы повысить качество жизни ребенка и семьи».[46] Однако федеральные стандарты, установленные Медикейд требуется шестимесячный терминальный прогноз. Страховые компании могут ограничивать доступ к хоспису для педиатрических пациентов, проходящих лечение, продлевающее жизнь.[47]

Расходы

Стоимость ухода в хосписе может быть покрыта поставщиками медицинского страхования, включая Medicare или Medicaid для правомочных американцев. Хоспис покрывается на 100% без доплаты или франшиз по программе Medicare Part A, за исключением того, что пациенты несут ответственность за доплату за амбулаторные лекарства и временное лечение, если это необходимо.[48] (Временный уход может потребоваться, например, если член семьи, оказывающий помощь в домашнем хосписе, на короткое время не может выполнять свои обязанности, и возникает необходимость в альтернативном медицинском учреждении.)[48] По состоянию на 2008 год на Medicare приходилось около 80% платежей в хосписах, возмещая поставщикам по-разному от округа к округу с более высокими ставками за стационарное лечение в хосписе. Более низкая ставка выплачивается за уход на дому, а более высокая ставка - за круглосуточный медсестринский уход, чтобы контролировать симптомы пациента.[8][49]

Большинство коммерческих медицинских страховок и Medicaid также имеют льготы в хосписе.[50] Обычно они аналогичны пособию по программе Medicare. Поставщики коммерческого медицинского страхования могут требовать доплаты в зависимости от индивидуальных планов.[51] Согласно статье 2008 года Лорен Тара ЛаКапра о TheStreet.com, Medicare и Medicaid оплатили 78% расходов на услуги хосписа на дому в 2008 году, из которых 12% были оплачены частными страховыми компаниями, а 10% - «из своего кармана», оплаченного пациентом.[52] Большинство некоммерческих агентств хосписа имеют непредвиденные обстоятельства для пациентов, у которых нет страхового покрытия, и будут оказывать пациенту помощь бесплатно или по сниженным ценам.[50] ЛаКапра сказал, что в 2008 году личные расходы на услуги хосписа на дому составляли 758 долларов в год для среднего пациента хосписа.[52]

После того, как пациент зачислен в хоспис, хоспис становится плательщиком страховки для этого пациента от любых заболеваний, связанных с хосписом.[51] Другими словами, если пациент находится в хосписе в терминальной стадии хроническая сердечная недостаточность, хоспис несет ответственность за всю помощь, связанную с сердечной недостаточностью. Однако, если бы пациент увидел ортопед, это будет оплачено через их обычную страховку.

Провайдеры

Хоспис - это конкурентоспособный бизнес.[53] В любой области обслуживания могут быть сотни различных некоммерческих и коммерческих поставщиков.[54] Хосписы могут быть небольшими операциями на базе местного сообщества, частью региональных или национальных корпораций или частью больницы или другой системы здравоохранения. Данные Национальной организации хосписов и паллиативной помощи показали, что в 2008 г. 58,3% хосписных агентств были независимыми, из них 20,8% базировались в больницах, 19,7% занимались медицинским обслуживанием на дому и 1,3% работали в домах престарелых.[55] В 2007 г. иметь в виду количество пациентов, проходящих лечение в хосписах в любой день, составило 90,2.[нужна цитата ] 79,4% поставщиков хосписов принимали менее 500 пациентов в год.[56] Количество коммерческих и некоммерческих поставщиков стало более сбалансированным по мере роста коммерческого сектора. В 2007 году 47,1% агентств были коммерческими, из них 48,6% - некоммерческими. Остальные 4,3% принадлежали государству.[56]

Чтобы получать выплаты для пациентов хосписа по программам Medicare или Medicaid, хоспис должен быть сертифицирован Центры услуг Medicare и Medicaid, а в 2007 г. - 93,1%.[57] Среди тех, кто не был сертифицирован, некоторые находились в процессе сертификации. Однако некоторые агентства не обращаются за сертификатом или отказываются от него добровольно. Например, агентство, которое полностью поддерживается за счет пожертвований или полагается на персонал волонтеров, может не захотеть проходить сертификацию. По оценкам NHPCO в 2008 году, в Соединенных Штатах действовало не менее 200 программ «полностью добровольцев».[57]

Уровни ухода

Есть четыре основных уровня помощи; рутинный уход на дому, постоянный уход, общий стационар и стационар для передышки / передышки.[58] Все хосписы в Соединенных Штатах, сертифицированные Medicare, обязаны предлагать каждый из этих уровней обслуживания.[59]

Обычный домашний уход

Обычный уход на дому - это наиболее распространенный уровень ухода.[59] Несмотря на название, обычный домашний уход указывает не на место оказания помощи, а на уровень (или интенсивность) оказываемой помощи. Обычный уход может предоставляться в доме престарелых или в доме престарелых,[58] хотя большинство пациентов хосписа лечатся дома.[15] Члены междисциплинарной команды предоставляют различные услуги во время повседневного ухода на дому, в том числе предлагают необходимые расходные материалы, такие как медицинское оборудование длительного пользования, лекарства, связанные с диагностикой в ​​хосписе, и дополнительные услуги, такие как подгузники, прокладки для кроватей, перчатки и средства защиты кожи.[60] При необходимости должны быть доступны круглосуточные услуги по вызову.[61] Обычно это предоставляется в нерабочее время дипломированной медсестрой, готовой решить неотложные проблемы пациента.[61]

Постоянный уход

Постоянный уход - это услуга, предоставляемая пациенту на дому.[59] Он предназначен для пациентов, которые испытывают серьезные симптомы и нуждаются во временной дополнительной поддержке.[59] Если пациент находится под постоянным уходом, хоспис предоставляет услуги на дому минимум восемь часов в день.[58] Поскольку критерии непрерывного ухода аналогичны общему стационарному лечению, и из-за проблем, с которыми хоспис может столкнуться с персоналом длительного дневного ухода на дому, непрерывный уход предназначен для использования в течение коротких периодов времени.[62]

Общая стационарная помощь

Общая стационарная помощь - это интенсивный уровень ухода, который может предоставляться в доме престарелых, на специально назначенной койке или отделении в больнице, или в отдельно стоящем отделении хосписа.[63] Общие критерии госпитализации предназначены для пациентов, которые испытывают тяжелые симптомы, требующие ежедневного вмешательства команды хосписа для лечения.[58] Часто пациенты на этом уровне лечения начинают «активную фазу» умирания, когда их прогноз измеряется днями, а не неделями или месяцами. Хотя существует ограничение на то, как долго Medicare будет покрывать этот уровень обслуживания, обычно оно предоставляется на короткие периоды времени, в среднем от пяти до семи дней.[49]

Передышка

Временный уход (иногда называемый передышкой в ​​стационаре) - это краткосрочный и периодический уровень ухода, который может получать пациент. Передышка является уникальным преимуществом, поскольку забота о пациенте направлена ​​на нужды семьи, а не пациента. Если член семьи нуждается в «перерыве» в уходе или если планируется отпуск, то такой уровень ухода может быть предоставлен. Во время передышки пациента переводят из дома в учреждение; это может быть дом престарелых, дом престарелых, больница или стационар в хосписе.[59]Если пациента переводят в учреждение для престарелых, дом престарелых или больницу, хоспис продолжит оказывать пациенту медицинскую помощь на уровне услуг, предоставляемых в рамках обычного пособия по уходу на дому. Таким образом, единственная разница между временным уходом и рутинным уходом состоит в том, что хоспис оплачивает проживание и питание в учреждении. Если пациенту предоставляется отсрочка в стационарном отделении хосписа, его уход будет таким же, как и для других пациентов этого отделения. Отсрочка предоставляется максимум на пять дней в каждый период выплаты пособий.[63]

Междисциплинарная команда хосписа

Междисциплинарная команда хосписа - это основная услуга, которую каждый хоспис оказывает пациентам и их семьям.[64] Хоспис отличается от других форм ухода тем, что основные члены команды хосписа действуют как междисциплинарный, а не мультидисциплинарный, команда.[65] В мультидисциплинарные команды входят несколько профессионалов, которые самостоятельно лечат различные проблемы, которые могут возникнуть у пациента. Проблемы, которые решаются, могут относиться или не относиться к другим вопросам, решаемым отдельными членами команды. Междисциплинарный командный подход предполагает, что все члены команды работают вместе для достижения одной и той же цели, которая в данном случае состоит в том, чтобы предоставить пациентам комфортный опыт умирания, а семьям - поддержку, в которой они нуждаются, чтобы справиться с этим. При междисциплинарном командном подходе члены основной группы часто могут совмещать роли, которые могут выполнять задачи, обычно выполняемые другими членами команды.[65]

Медикэр требует, чтобы бригада хосписа собиралась каждые 14 дней. Во время этой встречи команды обсуждаются потребности пациентов и планируются на следующие две недели.[66] Кроме того, команда проверяет состояние здоровья пациента, чтобы убедиться, что он по-прежнему соответствует критериям для ухода в хосписе.

Члены команды

В состав команды входят медицинские директора хосписа, врачи, фармацевты, дипломированные медсестры, социальные работники, консультанты, помощники по уходу на дому и волонтеры.[67]

  • Медицинский директор хосписа: Медицинский директор хосписа, врач, часто оказывает максимальную поддержку медицинскому персоналу, оказывающему помощь пациенту и его семье. Медицинский руководитель может также оказывать медицинскую помощь, если основной врач недоступен или если у пациента нет основного лечащего врача. Медицинский директор хосписа также требуется в рамках программы Medicare для повторной сертификации пациентов.[68]
  • Врач: Врачи, участвующие в лечении пациентов, могут включать в себя основного врача, который может предоставить ценную информацию о истории болезни пациента, а также врачей, связанных с командой хосписа. В первую очередь они оказывают поддержку другим членам команды хосписа, но могут также лечить пациента напрямую.[69] Врач по специальности Хосписы и паллиативная медицина была основана в 2006 году,[70] предоставить опыт в уходе за пациентами с ограничивающими продолжительность жизни, запущенными заболеваниями и катастрофическая травма; облегчение тревожных симптомов; координация междисциплинарной помощи пациентам и семье в различных условиях; использование систем специализированной помощи, включая хоспис; ведение неизбежно умирающего пациента; и принятие юридических и этических решений в отношении ухода за пациентами в конце жизни.[71]
  • Зарегистрированные медсестры: Зарегистрированные медсестры несут ответственность за координацию всех аспектов ухода за пациентом, а также за устранение и устранение симптомов (физических или иных). Медсестра первичного звена посещает как минимум два раза в неделю, и содержание визита может сильно различаться. Когда пациенты испытывают незначительные симптомы и / или находятся на ранней стадии заболевания, посещение RN может быть просто коротким осмотром. Если симптомы ухудшаются, медсестра будет приходить к нему чаще, давать рекомендации по увеличению или изменению медикаментозного лечения, а также обеспечивать поддержку и просвещение в отношении процесса болезни / умирания. Многим пациентам в хосписе может потребоваться комплексное лечение: респираторная помощь, уход за ранами или даже внутривенная терапия в домашних условиях. В большинстве случаев медсестра хосписа также обучена справляться с этими уникальными потребностями.[72]
  • Социальный работник: Каждому пациенту назначается социальный работник, который посещает его при поступлении в хоспис. Функции социального работника могут варьироваться от оказания поверхностной поддержки пациентам и их семьям до интенсивного консультирования в кризисных ситуациях. Кроме того, неизлечимая болезнь часто сопровождается более сложными факторами финансового стресса; социальный работник может сыграть важную роль в соединении пациента и его семьи с общественными ресурсами, включая такие услуги, как «Питание на колесах».[73] И наконец, если за пациентом нет возможности ухаживать дома, социальный работник постарается найти более безопасное место для пациента, чтобы получить помощь в хосписе.[74]
  • Советник: Консультанты требуются как часть основной группы по правилам Medicare. Обычно роль исполняет Капеллан или духовного советника, но могут также служить социальные работники или другие лица, иногда специально обученные.[75] Хотя не каждый пациент увидит капеллана в хосписе, все хосписы должны иметь возможность оказывать регулярные и постоянные услуги капеллана. Капеллан может предоставить духовно поддерживающие консультации, обзор жизни и может связать пациента с духовенством, с которым ему комфортно. Иногда капеллан хосписа исполняет обязанности на похоронах пациента.[76]
  • Помощник по домашнему здоровью: Домашний медперсонал или помощник в хосписе не является основной услугой для пациента хосписа; это означает, что не требуется, чтобы каждый пациент в хосписе получал помощника. Однако большинство пациентов получают эту услугу, и зачастую пациент и семья больше всего от нее зависят. Помощник хосписа обычно посещает где-то 3–7 дней в неделю примерно на 1–2 часа при каждом посещении. В его или ее функции входит предоставление передышки основному лицу, осуществляющему уход, и физическая поддержка пациента, включая купание, одевание или кормление. Часто именно помощник хосписа устанавливает самые близкие отношения с пациентом из-за частоты посещений. Помощник хосписа не является лицензированной медсестрой и, следовательно, не может принимать лекарства, лечить раны, проводить внутривенные или аналогичные процедуры.[77]
  • Фармацевт: Фармацевты наблюдают за лекарственной терапией пациента, которая включает заполнение рецептов, мониторинг лекарственных взаимодействий и побочных эффектов, прогнозирование проблем и оценку целесообразности лекарственной терапии в контексте целей, ориентированных на пациента.[78][79]
  • Волонтеры: Добровольцы составляют основную часть ухода за хосписами в Соединенных Штатах и ​​могут предоставлять различные физические или эмоциональные удобства пациентам и их семье, включая выполнение работы по дому, медицинское обслуживание, духовное консультирование и общение. Волонтеры хосписов также оказывают хосписам административную помощь.[80]

Выписка из хосписа

Большинство выписок из хосписа происходит из-за смерти пациента, хотя лечение в хосписе может не закончиться на этом этапе, так как уход также предусматривает период консультирования семьи после тяжелой утраты.[81] Однако есть несколько других сценариев, когда пациента могут выписать из хосписа.

Снятие сертификации:

Если во время проверки будет установлено, что прогноз пациента может быть больше шести месяцев, пациент отменяется (выписывается) из хосписа.[82] По закону хоспис обязан заранее уведомить пациента, и пациент может обжаловать решение хосписа в Medicare.[83] Обычно хоспис планирует эту выписку за несколько недель до операции, чтобы сделать переход из хосписа, который может быть травматичным для пациентов, которые готовились к смерти, как можно более плавным. В случае ухудшения состояния пациента после выписки из хосписа он может быть повторно госпитализирован.

Отзыв:

Пациент может быть выписан путем аннулирования, если он или она решит отказаться от льгот хосписа.[84] Аннулирование может быть связано с госпитализацией, если пациент выбирает какой-либо вид лечения или испытывает неудовлетворенность уходом в хосписе. Однако не все случаи госпитализации пациентов требуют отмены; если поступивший в больницу диагноз не связан с состоянием, по которому он находится в хосписе, пациент может оставаться в хосписе во время прохождения лечения от него.

Передача хосписа:

Передача хосписа подразумевает не выписку из хосписа в целом, а выписку от текущего поставщика хосписа к другому.[85]

Выписка по причине:

Иногда хоспис не может оказать помощь пациенту из-за философских различий с пациентом или из-за проблем с безопасностью. Такие причины могут включать подрывное или оскорбительное поведение со стороны пациента или других лиц в доме пациента или отказ сотрудничать с программой хосписа.[86] После выписки из хосписа по любой причине пациенты могут при необходимости повторно записаться в хоспис позднее.

Барьеры для доступа

Как уже отмечалось, хоспис часто используется недостаточно и часто не используется до тех пор, пока пациент не заболеет очень поздно. Причины этого связаны как с финансовыми соображениями, так и с психологическими и социальными трудностями при выборе хосписа. Исследование 2009 года показало, что при правильном управление делом Доступ к хосписам можно было бы либерализовать без дополнительных затрат для страховщиков.[87]

Возмещение

  • Врачи: Есть несколько аспектов того, почему с финансовой точки зрения доступ к хоспису может быть затруднен. Первый связан с сопротивлением врачей. Как указывалось ранее, при зачислении в хоспис пациент переходит от своей первичной страховки к тому, что большая часть его ухода управляется непосредственно хосписом. Поскольку хосписы обычно имеют ограниченный бюджет, они могут не разрешить дорогостоящее лечение.[88] Кроме того, возмещение расходов на посещение врача может быть затруднено и привести к неуплате врачей.[89][90] Таким образом, трудности с санкционированием дорогостоящего лечения и отсутствие оплаты за посещения могут быть причинами отказа от направления врача.
  • Дома престарелых: Второй аспект компенсации относится к дому престарелых. Во многих случаях пациентам, переведенным из больницы в дом престарелых, программа Medicare возмещает часть стоимости пребывания в доме престарелых. В этих случаях Medicare оплачивает некоторые виды реабилитационной помощи. Medicare не возмещает расходы на проживание и питание в доме престарелых для пациентов, находящихся в хосписе. Иногда пациенты, которым было бы лучше обслуживаться в хосписе, будут «реабилитированы» в доме престарелых, чтобы покрыть расходы на комнату и питание.[91]
  • Хосписы: Хотя позднее направление в хоспис является гораздо более распространенной проблемой, чем раннее направление, некоторые поставщики хосписов не решаются принимать пациентов в хоспис (или они могут отменять их из хосписа слишком рано) из-за проверки со стороны Medicare пациентов, которые, как считается, находятся в хосписе. хоспис слишком долго. После того, как пациент находится в хосписе в течение шести месяцев, Medicare более агрессивно проверяет хоспис на предмет ненадлежащей оплаты услуг. Для некоторых хосписов это просто не стоит усилий, и пациенты очень тщательно проходят обследование перед поступлением.[92]

Стигма

  • Врачи: Медицинская помощь традиционно ориентирована на излечение и исцеление пациента. Для многих хосписная помощь не рассматривается как настоящая медицина.[8] Врачи сталкиваются с постоянной социальной стигматизацией в этом хосписе, которую ошибочно считают отказом от пациента вместо принятия паллиативного лечения.[93] Вдобавок, хотя это восприятие менялось, думая о хосписе, врач часто сосредотачивается на пациентах с онкологическими заболеваниями, а не на многих других неизлечимых заболеваниях, которые подходят для хосписной помощи.
  • Пациенты: Многие пациенты и их семьи просто не хотят получать помощь хосписа. Самая частая причина - нежелание признать, когда более реалистичной целью является комфорт, а не лечение. When hospice is framed as care for when "there is nothing left to do" instead of a different kind of treatment, patients may believe that choosing hospice is the equivalent of doing nothing.[94][95]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Connor, Stephen R. (1998). Hospice: Practice, Pitfalls, and Promise. Тейлор и Фрэнсис. п.4. ISBN  978-1-56032-513-0.
  2. ^ а б c Connor, 5.
  3. ^ а б Connor, 6.
  4. ^ Connor, 5–6.
  5. ^ Reagan, Ronald (September 13, 1982). "Proclamation 4966-National Hospice Week, 1982". Техасский университет. Получено 2009-02-02.
  6. ^ а б c Plocher, David W.; Patricia L. Metzger (2001). The Case Manager's Training Manual. Издательство "Джонс и Бартлетт". п. 222. ISBN  978-0-8342-1930-4.
  7. ^ Kiernan, Stephen P. (2007). Last Rights: Rescuing the End of Life from the Medical System (переработанная ред.). Макмиллан. п. 40. ISBN  978-0-312-37464-8.
  8. ^ а б c d е Davis, Henry L. (2009-02-28). "Growth in hospice care redefines its role in medicine". Buffalo News. Архивировано из оригинал 6 марта 2009 г.. Получено 2009-03-21.
  9. ^ "When You Need To Pick Pasadena Hospice Care?". Архивировано из оригинал на 2017-10-06. Получено 2017-10-06.
  10. ^ Bowman, Lee (2009-03-11). "End of life care sometimes needlessly costly". ABC15.com. Служба новостей Скриппса Ховарда. Архивировано из оригинал на 2009-08-15. Получено 2009-03-21.
  11. ^ а б c d е ж "NHPCO Releases Updated Edition of Hospice Facts and Figures Report". NHPCO. 2019-07-08. Получено 2020-05-12.
  12. ^ Verderber, Stephen; Ben J. Refuerzo (2006). Innovations in Hospice Architecture. Тейлор и Фрэнсис. п. 24. ISBN  978-0-415-32713-8.
  13. ^ Aiken, Lewis R. (1985). Dying, Death, and Bereavement. Аллин и Бэкон. п.214. ISBN  978-0-205-08251-3.
  14. ^ Old and Swagerty, 8.
  15. ^ а б Plocher and Metzger, 122.
  16. ^ Rose, Susannah (2004). 100 Questions & Answers about Caring for Family Or Friends with Cancer. Издательство "Джонс и Бартлетт". п.169. ISBN  978-0-7637-2361-3. Hospice is a type of care focusing on improving or maintaining quality of life, as opposed to extending life....
  17. ^ Rosdhahl, Caroline Bunker; Mary T. Kowalski (2007). Textbook of Basic Nursing (9-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 1569. ISBN  978-0-7817-6521-3. Hospice care does not speed death, nor does it unduly prolong life...Assisted suicide and euthanasia are not components of hospice care in the U.S.
  18. ^ This is an approach historically taken by hospice providers in England. Ср. Gormally, Luke (1992). The Dependent Elderly: Autonomy, Justice, and Quality of Care. Издательство Кембриджского университета. п. 167. ISBN  978-0-521-41531-6. The work of a hospice is aimed not primarily at extending life but at making it more comfortable by palliative care.
  19. ^ Wilbur, Jason K.; Mark Graber (2008). Family Medicine Examination and Board Review (2-е изд.). McGraw Hill Professional. п. 849. ISBN  978-0-07-149608-7. Despite popular belief, a hospice patient need not agree to a DNR status upon receiving the hospice benefit; however, hospice agencies are permitted to have different admission criteria and some require a DNR status for admission.
  20. ^ Barclay, Laurie; Hien T. Nghiem (2008-03-21). "Primary care clinicians may actively direct hospice care CME/CE". Medscape. Medicare does not require a DNR order, but it does require palliative, not curative, treatment. Some hospice organizations may require a DNR order before enrollment.
  21. ^ Kinzbrunner, Barry M.; Neil J. Weinreb; Joel S. Policzer (2002). 20 Common Problems in End-of-life Care. McGraw-Hill Professional. п. 308. ISBN  978-0-07-034883-7.
  22. ^ "Do not resuscitate (DNR) orders, power of attorney forms, advanced [sic] directives and patient comfort". Hospice Patients Alliance. Получено 2009-03-22. Hospices cannot force you to sign a DNR form, but hospice staff are not employed to perform CPR...the very heart of hospice is to keep the patient comfortable, but neither to "treat" the disease nor prolong life. In some hospices, the family itself must call the EMS (emergency medical system) if they wish to have EMS personnel resuscitate the patient.
  23. ^ Sugarman, Jeremy; Barry Weiss (2000). 20 Common Problems Ethics in Primary Care. McGraw-Hill Professional. п. 122. ISBN  978-0-07-063369-8.
  24. ^ Birmingham, Jacqueline Joseph; Pat Agius (2005). End-of-life Care: Case Studies and Cost Efficiencies to Help Case Managers Determine Appropriate Levels of Care. HC Pro, Inc. p. 102. ISBN  978-1-57839-552-1.
  25. ^ Wilbur and Graber, 850.
  26. ^ Kilpatrick, Anne Osborne; James A. Johnson (1999). Handbook of Health Administration and Policy. CRC Press. п. 376. ISBN  978-0-8247-0221-2..
  27. ^ "'Обзор короткометражных фильмов, номинированных на «Оскар» в 2019 году ». Нью-Йорк Таймс. 2019-02-06. Получено 2020-04-10.
  28. ^ «Смотрите или пропустите:« Конец игры »на Netflix, короткий документальный фильм о изящной смерти». Решающий. 2018-05-07. Получено 2020-04-10.
  29. ^ «Как этот доктор возвращает человеческую связь к медицинской помощи в конце жизни». Forbes. 2018-08-29. Получено 2020-04-10.
  30. ^ Rossi, Peggy (2003). Case Management in Health Care: A Practical Guide (2-е изд.). Elsevier Health Sciences. п.123. ISBN  978-0-7216-9558-7.
  31. ^ а б Cowles, Lois A. Fort (2003). Social Work in the Health Field: A Care Perspective (2-е изд.). Haworth Press. п. 294. ISBN  978-0-7890-2119-9.
  32. ^ Christakis, Nicholas A. (2001). Death Foretold: Prophecy and Prognosis in Medical Care. Издательство Чикагского университета. п. 178. ISBN  978-0-226-10471-3.
  33. ^ Kuebler, Kim K.; Peg Esper; Debra E. Heidrich (2006). Palliative and End-of-Life Care: Clinical Practice Guidelines (2-е изд.). Elsevier Health Sciences. п. 29. ISBN  978-1-4160-3079-9.
  34. ^ Colby, William H. (2007). Unplugged: Reclaiming Our Right to Die in America. AMACOM Div American Mgmt Assn. п. 210. ISBN  978-0-8144-0160-6.
  35. ^ Koroukian, Siran M .; Fambro, Tiann (2008). "Hospice". In Loue, Sana; Sajatovic, Martha; Koroukian, Siran (eds.). Encyclopedia of Aging and Public Health. Springer. pp. 440–443 [441]. ISBN  978-0-387-33753-1.
  36. ^ Stoller, James K.; Franklin A. Michota; Brian F. Mandell; Cleveland Clinic Foundation (2005). The Cleveland Clinic Intensive Review of Internal Medicine (4-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 350. ISBN  978-0-7817-5733-1.
  37. ^ Corless, Inge B.; Zelda Foster (1999). The Hospice Heritage: Celebrating Our Future. Haworth Press. п.81. ISBN  978-0-7890-0837-4.
  38. ^ Фоли, Кэтлин М .; Herbert Hendin (2002). The Case Against Assisted Suicide: For the Right to End-of-life Care. Издательство Университета Джона Хопкинса. п.243. ISBN  978-0-8018-6792-7.
  39. ^ Old, Jerry L.; Daniel Swagerty (2007). A Practical Guide to Palliative Care. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 64. ISBN  978-0-7817-6343-1.
  40. ^ "Effective Palliative Care Programs Require Health System Change". Агентство медицинских исследований и качества. 2013-04-17. Получено 2013-09-24.
  41. ^ Matthews, Joseph; Dorothy Matthews Berman (2009). Social Security, Medicare & Government Pensions: Get the Most Out of Your Retirement and Medical Benefits (13-е изд.). Нет вот. п.259. ISBN  978-1-4133-0753-5.
  42. ^ Berkman, Barbara; Sarah D'Ambruoso (2006). Handbook of Social Work in Health and Aging. Oxford University Press, США. п. 465. ISBN  978-0-19-517372-7.
  43. ^ Committee on Palliative and End-of-Life Care for Children and Their Families (2002). Field, Marilyn Jane; Richard E. Behrman (eds.). When Children Die: Improving Palliative and End-of-life Care for Children and Their Families. Национальная академия прессы. п. 220. ISBN  978-0-309-08437-6.
  44. ^ а б c Ferrell, Betty; Nessa Coyle (2006). Textbook of Palliative Nursing (2-е изд.). Oxford University Press, США. п. 911. ISBN  978-0-19-517549-3..
  45. ^ American Academy of Pediatrics Committee on Bioethics and Committee on Hospital Care (August 2000). "Palliative Care for Children". Педиатрия. 106 (2 Pt 1): 351–357. Дои:10.1542/peds.106.2.351. PMID  10920167.
  46. ^ Ferrell and Coyle, 910.
  47. ^ Farrell and Coyle, 915.
  48. ^ а б "Medicare Hospice Benefits" (PDF). Medicare, the Official U.S. Government Site for People with Medicare. Март 2000 г. Архивировано с оригинал (PDF) на 2009-03-06. Получено 2009-02-01.
  49. ^ а б "While Hospice care is growing, not all have access". Forbes. 2008-04-10. Получено 2009-03-21.[мертвая ссылка ]
  50. ^ а б Fairview Health Services (1999). The Family Handbook of Hospice Care. Fairview Press. стр.108–111. ISBN  978-1-57749-090-6.
  51. ^ а б Murphy, Penny (2004). "Hospice care: comfort and compassion when it's needed most" (PDF). The Senior Alliance. Архивировано из оригинал (PDF) на 2010-09-17. Получено 2009-03-21.
  52. ^ а б LaCapra, Lauren Tara (2008-07-14). "How to decide if a loved one needs in-home care". TheStreet.com. Получено 2009-03-21.
  53. ^ Paradis, Lenora Finn (1985). Hospice Handbook: A Guide for Managers and Planners. Aspen Systems Corp. p.370. ISBN  978-0-87189-104-4. Like large businesses with a strong competitive edge, institutionally affiliated hospice programs have strong advantages over nonaffiliated programs....
  54. ^ Connor, 118
  55. ^ NHPCO facts and figures: Hospice care in America (PDF). Alexandria, Va.: National Hospice and Palliative Care Organization. Октябрь 2008. с. 8. Архивировано из оригинал (PDF) на 2009-03-23. Получено 2009-03-21.
  56. ^ а б NHPCO facts and figures, 9.
  57. ^ а б NHPCO facts and figures, 10.
  58. ^ а б c d Kinzbrunner et al., 33.
  59. ^ а б c d е Frolik, Lawrence A. (2007). The Law of Later-life Health Care and Decision Making. Американская ассоциация адвокатов. п. 262. ISBN  978-1-59031-759-4.
  60. ^ Kuebler et al., 9.
  61. ^ а б Forman, Walter B.; Denice Kopchak Sheehan; Judith A. Kitzes (2003). Hospice and Palliative Care: Concepts and Practice (2-е изд.). Издательство "Джонс и Бартлетт". п.21. ISBN  978-0-7637-1566-3.
  62. ^ Cassel, Christine K.; Rosanne M. Leipzig; Harvey Jay Cohen; Eric B. Larson; Diane E. Meier (2003). Geriatric medicine: an evidence-based approach (4-е изд.). Springer. п. 303. ISBN  978-0-387-95514-8.
  63. ^ а б Kinzbrunner et al., 34.
  64. ^ Frolik, Lawrence A. (2008). Residence Options for Older and Disabled Clients. Американская ассоциация адвокатов. п. 391. ISBN  978-1-59031-916-1.
  65. ^ а б Ferrell and Coyle, 35.
  66. ^ Powell, Suzanne K.; Hussein A. Tahan (2007). CMSA Core Curriculum for Case Management: Case Management Society of America (2-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 154. ISBN  978-0-7817-7917-3.
  67. ^ Forman, et al., 16–22.
  68. ^ Forman et al., 16–19.
  69. ^ Forman et al., 19.
  70. ^ American Board of Medical Specialties, ABMS Establishes New Subspecialty Certificate in Hospice and Palliative Medicine "ABMS | American Board of Medical Specialties" (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2010-11-16. Получено 2010-11-14., 6 октября 2006 г., по состоянию на 09.11.2010.
  71. ^ American Board of Medical Specialties, ABMS Guide to Physician Specialties [1], 2011, p. 2, дата обращения 09.11.2010.
  72. ^ Forman et al., 19–21.
  73. ^ "What do Hospice Social Workers do?". Получено 25 марта 2015.
  74. ^ Forman et al., 21–22.
  75. ^ Forman et al., 22.
  76. ^ Ferrell and Coyle, 36.
  77. ^ Forman et al., 24–26.
  78. ^ Forman et al., 26–27.
  79. ^ Burke JM, Miller WA, Spencer AP, et al. Clinical pharmacist competencies. Pharmacotherapy 2008;28(6):806-815.
  80. ^ Forman et al., 27–28.
  81. ^ Cowles, 296.
  82. ^ Forciea, Mary Ann; Risa Lavizzo-Mourey; Edna P. Schwab; Donna Brady Raziano (2004). Geriatric Secrets (3-е изд.). Elsevier Health Sciences. п. 301. ISBN  978-1-56053-597-3.
  83. ^ Barnes, Alison McChrystal (2001). Health Care Law Desk Reference. American Law Institute-American Bar Association. п. 94. ISBN  978-0-8318-0812-9.
  84. ^ Peden, Ann H. (1997). Comparative Records for Health Information Management. Издательство Delmar. п.455. ISBN  978-0-8273-7520-8.
  85. ^ Cowles, 297.
  86. ^ Stein, Judith A.; Alfred J. Chiplin; Mary T. Berthelot; Toby S. Edelman; Vicki Gottlich (2006). Medicare Handbook 2007. Aspen Publishers Online. п. 5.8. ISBN  978-0-7355-6012-3.
  87. ^ Spettell, C. M.; Rawlins, W.; Krakauer, R.; Fernandes, J.; Breton, M.; Gowdy, W.; Brodeur, S.; MacCoy, M.; Brennan, T. (2009). "A comprehensive case management program to improve palliative care". Journal of Palliative Medicine. 12 (9): 827–832. Дои:10.1089/jpm.2009.0089. PMID  19719372.
  88. ^ Mezey, Mathy Doval (2002). Ethical patient care: a casebook for geriatric health care teams. JHU Press. п. 308. ISBN  978-0-8018-6770-5. Resource allocation questions often raise difficult ethical issues.... In this case, the hospice administration set limits on the amount of care it could reasonably provide [the patient], given its financial considerations, which put its team of care providers in direct conflict with Dr. Richards, the home nurse, and [the patient's wife].
  89. ^ Committee on Palliative and End-of-Life Care for Children and Their Families (2002). Field, Marilyn Jane; Richard E. Behrman (eds.). When children die: improving palliative and end-of-life care for children and their families. Национальная академия прессы. С. 279–280. ISBN  978-0-309-08437-6. Procedures for documenting and filing claims for physician care are often complicated and burdensome. For example, for hospice patients, Medicare allows direct billing only by the physician of record. If another physician provides care related to the patient's terminal condition, the hospice must bill Medicare and pay the physician. Some physicians and hospices are unaware of this requirement and, thus, experience claims denials (Huskamp, et al., 2001). Such denials may contribute to physician reluctance to care for hospice patients.
  90. ^ Видеть "Physician reimbursement: hospice" (PDF). National Hospice and Palliative Care Organization. Архивировано из оригинал (PDF) на 2008-11-27. Получено 2009-03-22.
  91. ^ "Paying for Hospice". National Hospice and Palliative Care Organization. Архивировано из оригинал 9 мая 2008 г.. Получено 2009-02-16.
  92. ^ Jenninigs, Bruce; Ryndes, True; D'Onofrio, Carol; Baily, Mary Ann (March–April 2003). Access to Hospice Care Expanding Boundaries Overcoming Barriers (PDF). Hastings Center Report. С. 27–30.
  93. ^ Simpson, Elizabeth (2008-11-15). "What really matters at the end". В Вирджиния-пилот. Получено 2009-03-22. There's a stigma that comes with palliative care that this is hospice. But it's living with a disease. Living to the fullest. The worst thing a doctor can say is, 'There's nothing more I can do for you.' We can make the pain go away.
  94. ^ Russell, Mitchell; Susan LeGrand (June 2006). "I'm not that sick, overcoming barriers to the hospice discussion". Кливлендский медицинский журнал клиники. 73 (6): 517, 520–2, 524. Дои:10.3949/ccjm.73.6.517. PMID  16784151.
  95. ^ Jennings, et al., 26,27,28

внешняя ссылка