Регулярное измерение результатов в отношении здоровья - Routine health outcomes measurement

Определение результатов для здоровья

Регулярное измерение результатов в отношении здоровья - это процесс изучения того, связаны ли вмешательства с изменением (в лучшую или худшую сторону) состояния здоровья пациента. Это изменение можно измерить напрямую (например, с помощью оценочных шкал, используемых врачом или пациентом) или предположить с помощью косвенного измерения (например, результата анализа крови). Вмешательства могут быть прямыми (например, прием лекарств) или косвенными (например, изменение процесса оказания медицинской помощи, например, интеграционная помощь разными специалистами). Некоторые определения измерения результатов в отношении здоровья предусматривают, что необходимо определить популяцию или группу (разные результаты ожидаются для разных люди и условия). Ярким примером является Департамент здравоохранения Нового Южного Уэльса Австралии:

«изменение здоровья человека, группы людей или населения, связанное с вмешательством или серией вмешательств»[1]

В чистом виде измерение результатов в отношении здоровья подразумевает определение контекста (диагноз, демографические данные и т. Д.), Измерение состояния здоровья до проведения вмешательства, измерение вмешательства, повторное измерение состояния здоровья и затем правдоподобную связь изменения с вмешательством.

Измерение результатов в отношении здоровья и практика, основанная на фактах

Доказательная практика описывает систему здравоохранения, в которой данные опубликованных исследований, часто опосредованные систематические обзоры или переработаны в медицинские рекомендации входит в клиническую практику. Поток информации односторонний; от исследований к практике. Однако многие вмешательства систем здравоохранения и лечения их персонала никогда не были или не могут быть легко предметом научных исследований. Из остального довольно много результатов исследований, которые оцениваются как низкокачественные.[2] Все медицинские работники вмешиваются в дела своих пациентов, основываясь как на информации, полученной в результате исследований, так и на собственном опыте. Последнее является личным, субъективным и сильно зависит от явных примеров, которые могут не быть репрезентативными.[3] Однако, когда информация об этих вмешательствах и их результатах собирается систематически, она становится «практическими доказательствами».[4] и может дополнить это результатами академических исследований. На сегодняшний день такие инициативы в основном ограничиваются первичной медико-санитарной помощью.[5] и ревматология.[6] Пример практических данных можно найти при оценке простого вмешательства, такого как лекарство. Эффективность это степень, с которой он может улучшить состояние пациентов в рандомизированных контролируемых испытаниях - воплощение практики, основанной на фактических данных. Эффективность степень, с которой одно и то же лекарство улучшает состояние пациентов в неконтролируемой суматохе повседневной практики; данные, которые гораздо труднее получить. Регулярное измерение результатов в отношении здоровья может предоставить такие доказательства.

Информация, необходимая для практических доказательств, бывает трех видов: контекст (например, случай микс ), вмешательство (лечение) и результаты (изменение).[7] Некоторые службы охраны психического здоровья развивают практическую культуру доказательств с рутинным измерением клинических исходов.[8][9] и создание управление результатами поведенческого здоровья программы.

История рутинных измерений результатов в отношении здоровья

Флоренс Найтингейл

Ранний пример стандартной системы клинических исходов был создан Флоренс Найтингейл в Крымская война. Исследуемым исходом была смерть. Контекстом было время года и причина смерти - ранения, инфекции и другие причины. Вмешательства носили сестринский и административный характер. Она прибыла как раз перед тем, как казармы в Скутари принимали первых солдат, раненых в битве при Инкермане в ноябре 1854 года, и смертность была уже высокой. Она была потрясена дезорганизацией и стандартами гигиены и приступила к уборке и реорганизации. Однако смертность продолжала расти. Смертность снизилась только после того, как в марте 1856 года очистили канализацию и улучшили вентиляцию. По возвращении в Великобританию она поразмыслила над этими данными и создала новые виды диаграмм (она обучалась математике, а не «камвольной работе и тренировке кадрилей»), чтобы показать, что, скорее всего, эти избыточные смерти были вызваны условиями жизни, а не , как она изначально считала, плохое питание. Она также показала, что солдаты в мирное время также имели более высокую смертность, чем другие молодые люди, предположительно по тем же причинам. Однако ее репутация была подорвана, когда она и Уильям Фарр, генеральный регистратор, вместе создали таблицу, которая, по-видимому, показала, что смертность в лондонских больницах превышает 90% по сравнению с менее чем 13% в Маргейте. Они сделали элементарную ошибку в знаменателе; реальный показатель для лондонских больниц составил 9% для госпитализированных пациентов.[10] В любом случае, она никогда не особо интересовалась цифрами больничной смертности как критериями исхода:

"Если бы функция больницы заключалась в том, чтобы убивать больных, статистические сравнения такого рода были бы допустимы. Однако ее надлежащая функция заключается в скорейшем восстановлении здоровья больных, элементы, которые действительно дают информацию о том, действительно ли сделано это или нет, это те, которые показывают долю больных, выздоровевших, и среднее время, которое потребовалось для этого объекта… »[11]

Здесь она предвосхитила следующую ключевую фигуру в развитии рутинной оценки результатов.

Эрнест Амори Кодман

Кодман был бостонским хирургом-ортопедом, который разработал «идею конечного результата». По своей сути

«Здравый смысл в том, что каждая больница должна следить за каждым пациентом, которого лечит, достаточно долго, чтобы определить, было ли лечение успешным, а затем спросить:« Если нет, то почему нет? » с целью предотвращения подобных сбоев в будущем ».[12]

Говорят, что он впервые сформулировал эту идею своему коллеге-гинекологу и жителю Чикаго Франклину Х. Мартину, который позже основал Американский колледж хирургов, во время поездки на такси Hansom Cab из Фримли-парка, графство Суррей, Великобритания, летом 1910 года. на практике в больнице общего профиля Массачусетса.

«Каждому пациенту, вошедшему в операционную, была выдана карточка размером 5 на 8 дюймов, на которой оперирующий хирург заполнял детали случая до и после операции. Эта карточка была представлена ​​через год, пациент был обследован , а лечение в предыдущие годы было затем оценено на основе состояния пациента. Эта система позволила больнице и населению оценить результаты лечения и провести сравнение между отдельными хирургами и различными больницами "[13]

Он смог продемонстрировать результаты своих пациентов и некоторых своих коллег, но по непонятным причинам эта система не была принята его коллегами. Разочарованный их сопротивлением, он спровоцировал бурю негодования на публичном собрании и, таким образом, резко потерял популярность в больнице и в Гарварде, где он занимал преподавательский пост, и он смог полностью реализовать идею только на собственном собственном, борясь с небольшими частными проблемами. больница[14] хотя некоторые коллеги продолжали это делать в более крупных больницах. Он умер в 1940 году, разочарованный тем, что его мечта об общедоступных данных о результатах не виднелась даже на горизонте, но надеялся, что потомки оправдают его.

Аведис Донабедян

В классической статье 1966 года Аведис Донабедян, известный пионер в области общественного здравоохранения, описал три различных аспекта качества медицинской помощи: результат, процесс и структуру (именно в таком порядке в исходной статье).[15] У него были опасения по поводу использования исключительно результатов в качестве меры качества, но он пришел к выводу, что:

«Результаты, в общем и целом, остаются окончательным подтверждением эффективности и качества медицинской помощи».[15]

Он, возможно, немного запутал воду, обсуждая удовлетворенность пациентов лечением (обычно рассматриваемым как меру процесса) как результат, но, что более важно, стало очевидно, что его трехэлементная модель превратилась в так называемую «структуру». -процесс-результаты », направленная, предположительно причинная цепочка, которую он изначально никогда не описывал. Эта подрывная деятельность была оправданием неоднократных попыток улучшить процесс и, следовательно, результаты путем реорганизации структуры здравоохранения, остроумно описанной Oxman et al.[16] Сам Донабедиан предупредил, что измерение результатов не может отличить эффективность от результативности: (результаты могут быть плохими, потому что правильное лечение применяется плохо или неправильное лечение проводится хорошо), что измерение результатов всегда должно учитывать контекст (факторы, помимо вмешательства, могут быть очень важным при определении исходов), а также то, что наиболее важные исходы могут быть нелегко измерить, поэтому выбираются легко измеряемые, но нерелевантные исходы (например, смертность вместо инвалидности).

Смертность как показатель результата

Возможно, из-за скандально плохого ухода (например, в Бристольском королевском лазарете в 1984–1995 гг.[17]) данные о смертности становятся все более и более доступными в качестве косвенного показателя других показателей здоровья в больницах,[18] и даже для индивидуальных хирургов.[19] Для многих людей качество жизни является более важным фактором, поэтому такие факторы, как физические симптомы, психологические, эмоциональные и духовные, а также потребности в информации и поддержке могут иметь большее значение. Таким образом, смертность как показатель качества и безопасности медицинских учреждений остается важным показателем, но для отдельных лиц это может не быть основной целью.[20]

Принципы рутинного измерения результатов в отношении здоровья

  1. Все три аспекта (контекст, вмешательство, а также результаты) должны быть измерены. Невозможно понять данные о результатах без всех этих трех.
  2. Необходимо признать разные точки зрения на результаты. Например, пациенты, лица, осуществляющие уход, и медицинский персонал могут по-разному относиться к тому, какие результаты важны, как вы их оцениваете и даже какие из них желательны.[21]
  3. Проспективное и повторное измерение состояния здоровья превосходит ретроспективное измерение изменений, такое как клинические глобальные впечатления.[22] Последнее зависит от памяти и может оказаться невозможным при смене рейтера.
  4. В надежность (статистика) и валидность (статистика) о любых показателях состояния здоровья должны быть известны, чтобы можно было учесть их влияние на оценку результатов для здоровья. В службах охраны психического здоровья эти значения могут быть довольно низкими, особенно если они проводятся регулярно персоналом, а не обученными исследователями, и при использовании краткосрочных мер, выполнимых в повседневной практике.
  5. Собранные данные должны возвращаться им, чтобы обеспечить максимальное качество, надежность и достоверность данных.[23] Обратная связь должна касаться содержания (например, взаимосвязь результатов с контекстом и вмешательствами) и процесса (качество данных по всем трем параметрам)

Текущее состояние рутинного измерения результатов в отношении здоровья

Почему рутинное измерение показателей здоровья так редко? Отчеты о рутинных измерениях показателей здоровья можно найти во многих медицинских специальностях и во многих странах. Тем не менее, подавляющее большинство этих отчетов написано энтузиастами или о них, которые создали в основном локальные системы, практически не связанные с другими аналогичными системами в других местах, даже на улице. Чтобы в полной мере реализовать преимущества системы измерения результатов, нам необходимо крупномасштабное внедрение с использованием стандартизованных методов, когда данные из большого количества подходящих эпизодов здравоохранения остаются в ловушке. Чтобы проанализировать изменение состояния здоровья (результаты в отношении здоровья), нам также нужны данные о контексте, как рекомендовано Donabedian.[15] и другие, а также данные об используемых вмешательствах, все в стандартизированной форме. Такие крупномасштабные системы очевидны только в настоящее время в сфере служб охраны психического здоровья и хорошо развиты только в двух местах: в Огайо.[8] и Австралия,[9] даже при том, что в обоих этих случаях данные о контексте и вмешательствах гораздо менее важны, чем данные о результатах. Основной проблемой для измерения результатов в отношении здоровья в настоящее время является разработка полезных и дискриминационных категорий вмешательств и лечения, особенно в области психического здоровья.

Преимущества рутинного измерения результатов в отношении здоровья

Стремления включают следующие преимущества

  • Агрегированные данные
    • Может составлять основу данных об эффективности, дополняющих данные об эффективности. Это может показать фактическую пользу в повседневной клинической практике вмешательств, ранее проверенных рандомизированными клиническими исследованиями, или преимущества вмешательств, которые не были или не могут быть протестированы в Рандомизированные контролируемые испытания и систематические обзоры
    • Может идентифицировать опасные вмешательства, которые очевидны только в больших наборах данных
    • Может использоваться для демонстрации различий между клиническими услугами с аналогичными случай микс и таким образом стимулируют поиск проверяемых гипотез, которые могли бы объяснить эти различия и привести к улучшениям в лечении или управлении.
    • Может использоваться для сравнения результатов лечения и ухода с разных точек зрения - например, клинический персонал и пациент
  • Данные об отдельных пациентах
    • Может использоваться для отслеживания изменений во время лечения в течение периодов времени, слишком долгих, чтобы их мог запомнить отдельный пациент или клиницист, и особенно когда задействовано более одного клинициста или команды.[24]
    • Может, особенно когда доступны разные точки зрения, использоваться в обсуждениях между пациентами, клиницистами и опекунами о прогрессе[25]
    • Может использоваться для ускорения и четкости клинических встреч[26]

Риски рутинного измерения результатов в отношении здоровья

  1. Если предпринимаются попытки приобрести или заказать услуги здравоохранения с использованием данных о результатах, может возникнуть предвзятость, которая сведет на нет выгоды, особенно если поставщик услуг производит измерение результатов. Увидеть Закон Гудхарта
  2. Недостаточное внимание может быть уделено анализу контекстных данных, таких как сочетание случаев, что приведет к сомнительным выводам.[27]
  3. Если данные не будут возвращены участвующим клиницистам, то качество (и количество) данных, вероятно, упадет ниже пороговых значений, необходимых для разумной интерпретации.[28]
  4. Если только небольшая часть эпизодов оказания медицинской помощи содержит завершенные данные о результатах, то эти данные могут не быть репрезентативными для всех эпизодов, хотя пороговое значение этого эффекта будет варьироваться от услуги к услуге, от меры к измерению.
  5. Некоторые риски предвзятости, которые широко предсказывались,[29] оказываются несущественными, но нуждаются в защите от

Практические вопросы рутинного измерения результатов в отношении здоровья

Опыт показывает, что для рутинного измерения результатов в отношении здоровья необходимы следующие факторы:

  1. ан электронная карта пациента система с простым извлечением из хранилища данных. Затем ввод данных о результатах может стать частью повседневного ввода клинических данных. Без этого очень сложно провести анализ совокупных данных и обратную связь.
  2. ресурсы и время персонала, выделяемые на обучение и получение обратной связи
  3. ресурсы и персонал для извлечения, анализа и упреждающего представления результатов, сочетания случаев и, если возможно, данных вмешательства клиническим бригадам
  4. регулярные отчеты о качестве данных в рамках процесса управления эффективностью со стороны старших менеджеров могут дополнять, но не заменять обратную связь

Совместное принятие решений[30]

Таким образом, оценка результатов является важным, но игнорируемым инструментом повышения качества оказания медицинской помощи. Утверждалось, что жизненно важно, чтобы пациент серьезно участвовал в принятии решений о том, предпринимать ли вмешательство (например, тест, операцию, лекарство). Это особенно верно, если решение является судьбоносным (т.е. не может быть отменено).[31] Хотя это скорее процесс, чем показатель результата, степень участия пациентов в совместном принятии решений явно важна.[32]

использованная литература

  1. ^ Фроммер, Майкл; Рубин, Джордж; Лайл, Дэвид (1992). «Программа результатов здравоохранения штата Новый Южный Уэльс». Бюллетень общественного здравоохранения Нового Южного Уэльса. 3 (12): 135. Дои:10.1071 / NB92067.
  2. ^ Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ (май 2008 г.). «Что такое« качество доказательств »и почему оно важно для врачей?». BMJ. 336 (7651): 995–8. Дои:10.1136 / bmj.39490.551019.BE. ЧВК  2364804. PMID  18456631.
  3. ^ Мальтеруд К. (август 2001 г.). «Искусство и наука клинических знаний: доказательства за пределами мер и цифр». Ланцет. 358 (9279): 397–400. Дои:10.1016 / S0140-6736 (01) 05548-9. PMID  11502338.
  4. ^ Хорн С.Д., Гассавей Дж. (Октябрь 2007 г.). «План практического исследования доказательств для сравнительного исследования эффективности». Медицинская помощь. 45 (10 Supl 2): ​​S50–7. Дои:10.1097 / MLR.0b013e318070c07b. PMID  17909384.
  5. ^ Райан Дж. Г. (1 марта 2004 г.). «Сеть практических исследований для сбора доказательств, подтверждающих первичную медицинскую помощь». Анналы семейной медицины. 2 (2): 180–1. ЧВК  1466650. PMID  15083861.
  6. ^ Пинкус Т., Сокка Т. (март 2006 г.). «Доказательная практика и практические доказательства». Природа Клиническая Практика Ревматология. 2 (3): 114–5. Дои:10.1038 / ncprheum0131. PMID  16932666.
  7. ^ Поусон Р., Тилли Н. Реалистичная оценка. Лондон: Sage Publications Ltd; 1997 г.
  8. ^ а б Каллали Т., Холлебон Е.Л. (2001). «Внедрение рутинного использования измерения результатов в службы охраны психического здоровья». Обзор здоровья Австралии. 24 (1): 43–50. Дои:10.1071 / AH010043. PMID  11357741.
  9. ^ а б Датамарт по психическому здоровью Огайо
  10. ^ Иеццони Л.И. (15 июня 1996 г.). «100 яблок разделить на 15 красных селедок: поучительный рассказ середины XIX века о сравнении показателей больничной смертности». Анналы внутренней медицины. 124 (12): 1079–85. Дои:10.7326/0003-4819-124-12-199606150-00009. PMID  8633823.
  11. ^ Найтингейл Ф. Заметки о больницах. 3-й. Лондон: Лонгман, Грин, Лонгман, Робертс и Грин; 1863 г.
  12. ^ Кодман EA. Плечо. Разрыв сухожилия надостной мышцы и другие поражения субакромиальной сумки или около нее. Частное издание 1934 г. Перепечатка 1965 г. Малабар, Флорида: Крейгер;
  13. ^ Kaska SC, Weinstein JN (март 1998 г.). «Историческая перспектива. Эрнест Амори Кодман, 1869-1940. Пионер доказательной медицины: идея конечного результата». Позвоночник. 23 (5): 629–33. Дои:10.1097/00007632-199803010-00019. PMID  9530796.
  14. ^ Кодман EA. Исследование эффективности больниц. Как показывает история болезни первых пяти лет частной больницы. Опубликовано в частном порядке в 1817 г. Переиздано в 1996 г. Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения Окбрук-Террас, Иллинойс, США:
  15. ^ а б c Донабедян А. Оценка качества медицинской помощи. Ежеквартальный отчет Milbank Memorial Fund, 1966; 44: 166-206
  16. ^ Оксман А.Д., Сакетт Д.Л., Чалмерс И., Прескотт Т.Э. (декабрь 2005 г.). «Сюрреалистический мега-анализ теорий редорганизации». Журнал Королевского медицинского общества. 98 (12): 563–8. Дои:10.1258 / jrsm.98.12.563. ЧВК  1299350. PMID  16319441.
  17. ^ «Архивная копия». Архивировано из оригинал на 2009-08-11. Получено 2009-08-11.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (ссылка на сайт)
  18. ^ "Здравоохранение Святого Георгия".
  19. ^ Bridgewater B; Взрослые кардиохирурги Северо-Западной Англии (март 2005 г.). «Данные о смертности при кардиохирургии взрослых среди указанных хирургов: ретроспективное изучение проспективно собранных данных об операции на коронарной артерии и замене аортального клапана». BMJ. 330 (7490): 506–10. Дои:10.1136 / bmj.330.7490.506. ЧВК  552809. PMID  15746131.
  20. ^ Murtagh, Fliss E.M .; Маккроун, Пол; Хиггинсон, Ирэн Дж .; Дзингина, Мендвас (01.06.2017). «Разработка системы классификации здоровья для конкретных пациентов в паллиативной помощи: POS-E». Пациент - исследование результатов, ориентированных на пациента. 10 (3): 353–365. Дои:10.1007 / s40271-017-0224-1. ISSN  1178-1661. ЧВК  5422446. PMID  28271387.
  21. ^ Лонг, А; Джефферсон, Дж (1999). «Значение результатов в рамках реформ европейского сектора здравоохранения: на пути к развитию культуры результатов». Международный журнал государственного управления. 22 (3): 385–424. Дои:10.1080/01900699908525389.
  22. ^ NIMH Ранняя клиническая оценка лекарств PRB. Клинические глобальные впечатления. В: Гай В., редактор. Руководство ECDEU по оценке психофармакологии, переработанное. Министерство здравоохранения и социальных служб США Служба общественного здравоохранения, Управление по злоупотреблению алкогольными наркотиками и психическому здоровью, Отдел психофармакологических исследований NIMH; 1976. с. 217-22
  23. ^ Де Лузиньян С., Стивенс П. Н., Адал Н., Маджид А. (2002). «Повышает ли обратная связь качество компьютеризированных медицинских записей в первичной медицинской помощи?». Журнал Американской ассоциации медицинской информатики. 9 (4): 395–401. Дои:10.1197 / jamia.M1023. ЧВК  346626. PMID  12087120.
  24. ^ Кио, Брюс; Джонс, Марк; Хупер, Тим; Ау, Джон; Фабри, Брайан М .; Гротте, Гейр; Брукс, Николас; Грейсон, Энтони Д .; Бриджуотер, Бен (01.06.2007). «Связана ли публикация данных об исходах кардиохирургии с изменениями в практике на северо-западе Англии: анализ 25 730 пациентов, перенесших операцию АКШ у 30 хирургов за восемь лет». Сердце. 93 (6): 744–748. Дои:10.1136 / час.2006.106393. ISSN  1468-201X. ЧВК  1955202. PMID  17237128.
  25. ^ Стюарт М. (апрель 2009 г.). «Пользователь услуг и другие важные версии шкал результатов« Здоровье нации »». Австралазийская психиатрия. 17 (2): 156–63. Дои:10.1080/10398560802596116. PMID  19296275.
  26. ^ Стюарт М. Делаем HoNOS (CA) клинически полезным: стратегия, позволяющая сделать HoNOS, HoNOSCA и HoNOS65 + полезными для клинической группы. 2-я Австралийская конференция по результатам в области психического здоровья; 2008 г.
  27. ^ Николл, Джон; Браун, Селия А .; Лилфорд, Ричард Дж. (2007-09-27). «Использование технологических показателей для контроля качества клинической практики». BMJ. 335 (7621): 648–650. Дои:10.1136 / bmj.39317.641296.AD. ISSN  1468-5833. ЧВК  1995522. PMID  17901516.
  28. ^ Тернер-Стокс, Линн; Уильямс, Хизер; Сефтон, Кейт; Роза, Хилари; Харрис, Сара; Чт, Аунг (ноябрь 2012 г.). «Привлечение сердец и умов клиницистов к измерению результатов - совместный подход к результатам реабилитации в Великобритании». Инвалидность и реабилитация. 34 (22): 1871–1879. Дои:10.3109/09638288.2012.670033. ISSN  0963-8288. ЧВК  3477889. PMID  22506959.
  29. ^ Билскер Д., Гольднер Э.М. (ноябрь 2002 г.). «Регулярное измерение результатов специалистами по охране психического здоровья: стоит ли это делать?». Ланцет. 360 (9346): 1689–90. Дои:10.1016 / S0140-6736 (02) 11610-2. PMID  12457807.
  30. ^ «Совместное принятие решений в медицине», Википедия, 2018-11-19, получено 2019-01-14
  31. ^ www.kingsfund.org.uk (PDF) https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/Muir-Gray.pdf. Получено 2019-01-14. Отсутствует или пусто | название = (Помогите)
  32. ^ Элвин, Глин; Фрош, Доминик; Томсон, Ричард; Джозеф-Уильямс, Натали; Ллойд, Эми; Киннерсли, Пол; Кординг, Эмма; Томсон, Дэйв; Додд, Кэрол (октябрь 2012 г.). «Совместное принятие решений: модель для клинической практики». Журнал общей внутренней медицины. 27 (10): 1361–1367. Дои:10.1007 / s11606-012-2077-6. ISSN  0884-8734. ЧВК  3445676. PMID  22618581.

Смотрите также