Aetna Health Inc. против Давилы - Aetna Health Inc. v. Davila

Aetna Health Inc. против Давилы
Печать Верховного суда США
Аргументирован 23 марта 2004 г.
Решено 21 июня 2004 г.
Полное название делаAetna Health Inc., fka Aetna U.S. Healthcare Inc. и др. против Давилы; CIGNA Healthcare of Texas, Inc. против Руби Р. Калад и др.
Цитаты542 НАС. 200 (Больше )
124 S. Ct. 2488; 159 Светодиод. 2d 312
История болезни
ПриорРорк отн. Estate of Roark v. Humana, Inc., 307 F.3d 298 (5-й Cir. 2002); сертификат. предоставляется, 540 НАС. 981 (2003).
Членство в суде
Главный судья
Уильям Ренквист
Ассоциированные судьи
Джон П. Стивенс  · Сандра Дэй О'Коннор
Антонин Скалиа  · Энтони Кеннеди
Дэвид Сутер  · Кларенс Томас
Рут Бадер Гинзбург  · Стивен Брейер
Мнения по делу
БольшинствоТомас, к которому присоединился единодушный
СовпадениеГинзбург, к которому присоединился Брейер

Aetna Health Inc. против Давилы, 542 U.S. 200 (2004), была Верховный суд США дело, в котором Суд ограничил объем Закон штата Техас об ответственности за здравоохранение (THCLA). Эффективным результатом этого решения стало то, что THCLA, который довел до юридического лица решения по рассмотрению дел и проверке использования, принятые организациями Managed Care, такими как CIGNA и Aetna. долг заботы согласно законам Штат Техас не могло быть принудительно исполнено в случае планов медицинского страхования, предоставляемых через частных работодателей, потому что закон штата Техас разрешал компенсационные или штрафные убытки для возмещения убытков или предотвращения будущих нарушений, которые были недоступны в соответствии с ERISA § 1132. Постановление по-прежнему разрешает Штат Техас для обеспечения соблюдения THCLA в случае спонсируемых правительством (Medicare, Medicaid, федеральных, государственных, муниципальных служащих и т. д., спонсируемых церковью или индивидуальных полисов медицинского страхования (индивидуальные полисы с высокой франшизой, самостоятельная оплата, любое страхование, не субсидируемое частным работодателем), которые ERISA спасает от упреждения. История, позволяющая сохранять эти частные страховки и страховки с оплатой за себя, относится к полномочиям "Межгосударственная коммерция", которые были переданы федеральному правительству Верховным судом. ERISA, вступила в силу в 1974 г. полагался на правило «Торговля между штатами», разрешающее федеральную юрисдикцию над частными работодателями, исходя из потребности частных работодателей следовать единому набору документов и правил для пенсий и других планов выплаты вознаграждений работникам, если у работодателей есть сотрудники в нескольких штатах. За исключением частных планов работодателя, страхование может регулироваться отдельными штатами, и организации управляемого медицинского обслуживания, принимающие медицинские решения, могут нести ответственность за эти решения, если речь идет о халатности, как разрешено Техас Закон об ответственности за здравоохранение.

Cigna Healthcare of Texas, Inc. против Калада

CIGNA Healthcare of Texas v. Calad
Печать Верховного суда США
Аргументирован 23 марта 2004 г.
Решено 21 июня 2004 г.
Полное название делаCIGNA HealthCare of Texas, Inc., dba CIGNA Corporation, Petitioner v. Ruby R. Calad, et al.
Номер досье03-83
Членство в суде
Главный судья
Уильям Ренквист
Ассоциированные судьи
Джон П. Стивенс  · Сандра Дэй О'Коннор
Антонин Скалиа  · Энтони Кеннеди
Дэвид Сутер  · Кларенс Томас
Рут Бадер Гинзбург  · Стивен Брейер

СИГНА v. Calad был Верховный суд США апелляция и постановление, где СИГНА Healthcare, Inc. бросила вызов Апелляционный суд США пятого округа решение в пользу г-жи Руби Калад, которая была застрахована в рамках самофинансируемого плана медицинского страхования работодателя ее мужа в Штат Техас. Это было историческое дело Верховного суда.

Факты, которые были установлены и занесены в протокол для целей решения Верховного суда, заключаются в том, что г-жа Калад перенесла гистерэктомию в больнице, одобренной CIGNA, и как администратор плана медицинского обслуживания г-на Калада медсестра CIGNA предварительно одобрила Пребывание в больнице на 1 ночь для процедуры. Миссис Калад была выписана домой на следующий день после операции, несмотря на то, что хирург, проводивший операцию, чувствовал, что миссис Калад нужно больше времени в больнице, чтобы выздороветь после операции. После выписки у г-жи Калад возникли послеоперационные осложнения, из-за которых ее пришлось срочно повторно госпитализировать. Г-жа Калад подала в суд на CIGNA о возмещении ущерба. В Окружной суд Судья (где ЭРИСА дела должны быть рассмотрены) вынес решение против Calad на основании закона о судействе ERISA, будучи обязанным к решениям высшего суда, не присуждав денежной компенсации, поскольку денежная компенсация не является одним из 3 так называемых "справедливых средств правовой защиты", разрешенных ERISA о возмещении убытков, понесенных в результате халатности по медицинским показаниям, когда страхование каким-либо образом оформлено частным работодателем, как это было в плане г-на Калада.

Медицинский план компании г-на Калада финансировался его частным работодателем, но «управлялся» CIGNA в варианте типа «HMO», который на первый взгляд был одним из самых выгодных из нескольких планов, предложенных работодателем г-на Калада, с самые низкие ежемесячные взносы и самые низкие доплаты за медицинские услуги.

Миссис Калад подала апелляцию Окружной суд США постановление Апелляционный суд США пятого округа, который заслушал дело и отменил решение суда низшей инстанции и вернул дело обратно в суд штата Техас для судебного разбирательства, где оно могло быть рассмотрено в свете постановления и толкования Апелляционного суда США, а судье или присяжным было разрешено определить «побочные убытки», то есть денежная компенсация, возмещение, которое может быть истребовано в Суд но не в Суд справедливости.

Решение о заключении под стражу было проинформировано тем фактом, что Техас только что принял закон, разрешающий стороннюю проверку Управляемая помощь решения, чтобы определить, было ли решение небрежный, а также анализ 5-го окружного суда недавних постановлений Верховного суда, связанных с ERISA, которые датируются постановлением Верховного суда Landmark ERISA по делу Pilot Life Ins. Ко против Дедо.

Из-за их схожести апелляция CIGNA и апелляция Aetna обсуждались в Верховном суде вместе, что определило охват, который Пилот против жизни может иметь отношение к больничным кассам, поскольку 5-й окружной суд, возможно, отменил предыдущие решения Верховного суда США, связанные с ERISA. Аргументы в суде включали юристов CIGNA и Aetna, юриста, выступающего от имени штата Техас, и некоторые аргументы «друга суда».

Заключение суда

Суд постановил, что причины исков г-на Давилы и г-жи Калад (ответчиков) в штате Техас, оба связаны с решениями по проверке использования, принятыми организациями по управляемому медицинскому обслуживанию (в данном случае CIGNA и Aetna), которые, как утверждается, отрицательно повлияли на лечение пациентов, когда в обоих случаях решения о пересмотре использования противоречили советам личных врачей ответчиков), подпадали под действие ERISA § 1132 (a) (1) (B). Таким образом, Суд постановил, что эти жалобы были полностью упразднены согласно § 1132 ERISA и могут быть переданы в Федеральный окружной суд, тем самым предоставив Федеральному суду юрисдикцию в отношении разрешения жалоб и определив ERISA как закон, который необходимо соблюдать, заменив применимые Техас статут (THCLS). Следовательно, ограниченные так называемые «справедливые средства правовой защиты», доступные в соответствии с ERISA § 1132, должны быть исключительными средствами правовой защиты, доступными для возмещения ущерба, предположительно понесенного в результате этих решений по проверке использования управляемой медицинской помощи.

Решением Верховного суда было отменено решение Апелляционный суд США 5-го округа что ERISA не упредила причины иска штата и может быть возвращена в суд штата Техас для рассмотрения там в соответствии с законодательством штата Техас.

Анализ

Решение было проинформировано в основном судом ERISA. прецедент (вынесено судьей, или общее право ), как было установлено в начале судебной истории ERISA, особенно Pilot Life против Дедо, 1987. В последнем случае язык ERISA и другие свидетельства конгрессмен намерения, включая ERISA история законодательства; расширенное толкование пункта ERISA о преимущественном праве (т.е. ERISA заменяет законы штата, которые «относятся» к планам льгот, спонсируемых частным работодателем, без каких-либо конкретных указаний в формулировке пункта относительно того, как Конгресс намеревался толковать «отношение к»); в сочетании со схемой правоприменения ERISA, которая включает Справедливые средства правовой защиты но нет Правовые средства правовой защиты, привели к выводу, что закон штата Причины действия для средств правовой защиты в соответствии с общим правом штата Миссисипи для Недобросовестность отказ в предъявлении страховых требований, в том числе компенсационных и штрафных ущерб, не были разрешены ERISA.

Так как Пилотная жизнь оспорила отказ в удовлетворении иска о страховании по инвалидности, справедливые средства правовой защиты, предоставляемые ERISA, могли быть доступны г-ну Дедо, несмотря на это решение, поскольку ERISA предоставляет несколько справедливых Судебный запрет средства правовой защиты для оспаривания отказов в удовлетворении требований о выплате пособий, такие как требование о предоставлении неправомерно отказанного в выплате пособия.

Самый большой отличительный фактор от Пилотная жизнь в деле "CIGNA v. Calad" было то, что было слишком поздно для применения мощных средств правовой защиты ERISA в пользу ответчиков, которые уже понесли убытки, за которые справедливое судебное разбирательство не могло компенсировать их убытки или страдания.

По сути, это решение Верховного суда поставило ответчиков Жалобы, в статусе, известном как «Неспособность заявить требование, по которому может быть предоставлена ​​помощь», и должен был быть Отклонено на их лицах. Факты этого дела так и не были разъяснены Открытие или пробный, но дела были отклонены Движение с точки зрения закона, согласно которому даже при рассмотрении фактов в самом выгодном свете в пользу Ответчиков, судебная помощь, которую они добивались, не могла быть предоставлена.

Например, если медсестра, проводящая обследование, небрежно применила протокол выписки Геморроидэктомия скорее, чем Тотальная абдоминальная гистерэктомия, и если бы Калад умер от Осложнения в результате решения о лечении в амбулаторных условиях с инструкциями по выписке после всего лишь 1 дня госпитализации дело все равно пришлось бы закрыть; закон не признает денежные Ущерб за небрежные действия в рамках "администрирования" планов медицинского страхования работодателей в рамках управляемого медицинского обслуживания, но при этом признает, что законы штата о злоупотреблениях служебным положением применяются к лечащим врачам, принимающим решения или управляющим курсом лечения пациента.

CIGNA и Aetna в устных аргументах указали на то, что в судебной истории ERISA упоминается как "Панопли "средств правовой защиты, которые Калад и Давила могли использовать в соответствии с ERISA для предотвращения причиненного ущерба, включая апелляции на неблагоприятные решения, судебные Судебный запрет для принуждения Обзора использования к одобрению лечения и нового закона Техаса, который разрешает независимый арбитраж по решениям Обзора использования управляемого медицинского обслуживания на основе Медицинская необходимость.

Под понятиями Проступки под Англо -Американец Общее право, эти моменты лучше всего можно охарактеризовать как защиту соучастие в халатности. Другими словами, госпожа Калад и господин Давила могли бы предотвратить нанесение ущерба своей личности, за который им не разрешено возмещение денежного ущерба в суде, если бы они должным образом реализовали свои права ERISA или THCLA в отношении CIGNA и Aetna, чтобы предотвратить нанесение ущерба. Однако тот факт, что ERISA не смог предотвратить ущерб, и тот факт, что Верховный суд постановил, что ни CIGNA, ни Aetna не могут причитаться денежной компенсации за свой вклад в нанесенный ущерб, показывает, что есть необходимость в изменении. либо в самом ERISA Конгрессом, либо в соответствии с общим правом Верховного суда.

С нетерпением

Возможно, будущий закон о принятии решений, следующий за этим постановлением Верховного суда, может дать информацию о будущих законах, чтобы гарантировать, что пациенты не просто «имеют» законные права в соответствии с ERISA на оспаривание Управляемая помощь Обзор использования решения, но возложить бремя на сами субъекты управляемой медицинской помощи, чтобы пациенты знали о них и имели возможность обращаться к ним, прежде чем варианты лечения, опасные для жизни, безопасности или здоровья, регулируемые управляемой помощью, могут нанести непоправимый ущерб или смерть для которых ERISA не предоставляет Средство правовой защиты. Такой закон может руководствоваться формулировкой статута, согласно которой пациенту должна быть «предоставлена» возможность полного и справедливого пересмотра решения об отказе в выплате пособия или неблагоприятных решениях по пересмотру использования.

Как и в «Миранде», где задействовано подобное Пятая поправка конституционный вопрос о лишении жизни, Свобода, или Свойство без Из-за процесса закона, «предоставление возможности» обжалования может быть обеспечено не только существованием таких законных прав, но и обеспечением того, чтобы пациенты были проинформированы об этих правах и им была предоставлена ​​разумная возможность ссылаться на них.

Законы о процедуре рассмотрения заявлений ERISA, детализированные министром труда (29 CFR 2560.503-1), требуют письменного уведомления о любом «неблагоприятном решении», таком как решение о пересмотре утилизации, чтобы не продлевать утвержденный курс лечения, и должны обеспечивать разумную возможность для истец или представитель (в случае Калад - ее лечащий врач) - возможность обжаловать решение в сроки, соответствующие срочности ситуации - в случае Калад - до ее выписки. Эти правила также требуют, чтобы процедура рассмотрения претензий "не содержала никаких положений и не применялась таким образом, который необоснованно препятствует или затрудняет инициирование или обработку требований о выплате пособий; положение или практика, которые требуют уплаты сбора или затрат в качестве условие для подачи иска или обжалования решения о неблагоприятных выгодах будет считаться неправомерным препятствием для подачи и обработки требований о выплате пособий ". Например, требование к пациенту согласиться оплатить потенциально дорогостоящее лечение заранее из своего кармана, чтобы сохранить право обжаловать отрицательное решение позже в суде, без гарантии того, что оспаривание будет успешным, и с высоким риском понесение дорогостоящих судебных издержек, по очевидным причинам будет считаться «препятствием для инициирования или обработки требований о выплате пособий».

К сожалению, законы о процедуре рассмотрения претензий не всегда соблюдаются, отчасти потому, что единственным средством правовой защиты, предусмотренным этими законами в случае непредоставления такого процесса обжалования, является право пациента считать процесс обжалования исчерпанным и вызвать Гражданский иск под ERISA. Теоретически такое действие можно было бы применить к таким пациентам, как Калад, если бы у пациента был адвокат, подготовленный для подачи неотложной помощи. в одностороннем порядке Движение для Временный запретительный судебный приказ в Окружной суд США, возможно, даже по телефону Магистрат, чтобы заставить медсестру, проводящую проверку, одобрить лечение, чтобы защитить пациента от неминуемой опасности для жизни или здоровья, которая может возникнуть в результате выписки пациента. против медицинского совета.

Поскольку нижестоящие суды связаны Прецеденты высших судов, как и Верховный суд, в значительной степени связанный со своими собственными прецедентами, суды сильно разочаровались в судебных исках, возбужденных Истцы которые в соответствии с общим правом штата имели бы право на денежную компенсацию за ущерб или смерть, понесенные в результате нарушения медсестрами проверки использования Долг заботы или законов практики Лекарство назначив план лечения для Диагностика, как и в случае с Каладом, такой сложный, как «состояние после тотальной абдоминальной гистерэктомии с восстановлением влагалища, мочевого пузыря и кишечника», предположительно, даже до проведения операции, как 1 день стационарного лечения с 8 неделями амбулаторного лечения, на основании протокола выписки, который не зависит от Клинический мнение врача, проводившего операцию, но единственный вопрос: «Были ли Осложнения процедуры? "

Это разочарование хорошо выразил судья Беккер из Апелляционный суд США для третьего округа в его совпадающем мнении в Дефеличе против Этны, и др., разочарование, кратко изложенное в его цитате из предыдущего решения в "Эндрюс-Кларк против Travelers Ins. Co.,"(а Жалоба вдовой в связи со смертью ее мужа в результате пересмотра решения о предоставлении управляемой медицинской помощи, которое прервало рекомендованный врачом план лечения ее мужа в больнице) следующим образом:

Согласно традиционным представлениям о справедливости, предполагаемый вред - если он истинен - ​​должен давать [истцу] право на некоторые средства правовой защиты от имени Travelers и Greenspring от имени себя и ее детей. Рассмотрим только одно из ее утверждений -нарушение контракта. Эта основание иска - что договорные обещания могут быть исполнены в суде - до даты Великая хартия вольностей. Это сама основа нашего представления об индивидуальной автономии и правах собственности. Это была одна из первых заповедей общего права, признанных в судах Содружества, и ее ревностно охраняли штат судебная система с того дня и по сей день. От этого зависит вся наша капиталистическая структура.

Тем не менее, у этого суда не было другого выбора, кроме как исключить дело [истца] из рассмотрения штат суд, в котором она добивалась возмещения ущерба (и где имеется помощь другим сторонам в судебном процессе), а затем, по указанию Travellers и Greenspring, захлопнула дверь здания суда перед ее лицом и оставила ее без средств правовой защиты.

Также Верховный суд Судья Гинзбург, по ее совпадающему мнению в Aetna и CIGNA, et. аль в котором Судья Брейер присоединился, выразил мнение многих о том, что Конгресс или суды пересматривают закон в том виде, в каком он в настоящее время соблюдается законом и прецедентом:

Сегодня Суд постановил, что претензии, предъявленные ответчиками в соответствии с законодательством Техаса, полностью удовлетворены §502 (a) Закона о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года (ERISA или Закон) 29 США §1132 (a). Это решение согласуется с нашей прецедентной практикой в ​​отношении преимущественного права ERISA. Поэтому я присоединяюсь к мнению Суда. Но с большим энтузиазмом, о чем свидетельствует мое особое мнение в Great-West Life & Annuity Ins. Co. против Кнудсона, 534 U. S. 204 (2002), я также присоединяюсь к "растущему судебному хору, призывающему Конгресс и этот Суд пересматривает несправедливый и все более запутанный режим ERISA ». ДиФеличе против AETNA U. S. Healthcare, 346 F. 3d 442, 453 (CA3 2003) (Беккер, Дж., Согласен).

использованная литература

внешние ссылки