Допустимая гипотензия - Википедия - Permissive hypotension

Допустимая гипотензия или же гипотензивная реанимация[1] использование ограничительного жидкость терапия, особенно у пациентов с травмой, которая увеличивает системное артериальное давление без достижения нормального давления (нормального артериального давления). Целевое артериальное давление для этих пациентов - это среднее артериальное давление 40-50 мм рт. Ст. Или систолическое артериальное давление ниже или равное 80. Это соответствует определенным клиническим критериям. После травмы некоторые пациенты испытывают гипотония (низкое кровяное давление), что обычно связано с кровопотерей (кровоизлияние ), но может быть и по другим причинам (например, утечка крови вокруг аневризмы брюшной аорты ). В прошлом врачи очень агрессивно относились к жидкостная реанимация (давая жидкости, такие как физиологический раствор или же лактация Рингера через вену), чтобы попытаться вывести артериальное давление к нормальным значениям. Недавние исследования показали, что есть определенные преимущества в том, чтобы позволить конкретным пациентам испытывать некоторую степень гипотонии в определенных условиях. Это понятие не исключает терапии с помощью i.v. жидкость, инотропы или же вазопрессоры, единственное ограничение - избегать полной нормализации артериального давления в условиях, когда кровопотеря может усилиться.[2] Когда у человека начинается кровотечение (большое или маленькое), тело начинает естественное коагуляция процесс, который в конечном итоге останавливает кровотечение. Считается, что проблемы с жидкостной реанимацией без остановки кровотечения являются вторичными по отношению к смещению тромб (сгусток крови), который помогает контролировать дальнейшее кровотечение. Было обнаружено, что смещение тромба происходит при систолическом давлении выше 80 мм рт. Кроме того, жидкостная реанимация разбавит факторы коагуляции которые помогают формировать и стабилизировать сгусток, тем самым затрудняя организму использование своих естественных механизмов для остановки кровотечения. Эти факторы усугубляются переохлаждение (если жидкости вводятся без предварительного подогрева, это приведет к падению температуры тела).[3][4][5][6][7][8]

Это становится обычным явлением в кровотечение пациенты без травматическое повреждение мозга. Из-за отсутствия контролируемых клинических испытаний в этой области растущее количество доказательств того, что гипотензивная реанимация приводит к улучшению долгосрочной выживаемости, в основном связано с экспериментальными исследованиями на животных. Многочисленные животные модели неконтролируемого геморрагический шок продемонстрировали улучшение результатов при более низком, чем обычно, артериальном давлении (среднее артериальное давление от 60 до 70 мм рт. ст.) принимается в качестве цели для введения жидкости во время активного кровотечения.[9] Первое опубликованное исследование на людях, пострадавших от проникающей травмы туловища, продемонстрировало значительное снижение смертность при ограничении жидкостной реанимации в догоспитальном периоде.[10] Однако важно отметить, что целью этого исследования было сравнение стандартных догоспитальный и травматологический центр жидкостная реанимация по сравнению с отложенным началом жидкостной реанимации (жидкость не вводится, пока пациенты не дойдут до операционной). В более недавнем исследовании (2011 г.), проведенном группой Бейлора на пациентах, которым потребовалось экстренное хирургическое вмешательство вследствие геморрагического шока, было рандомизировано среднее артериальное давление (САД) 50 мм рт. Ст. По сравнению с 65 мм рт. Ст. Было обнаружено, что группа с более низким MAP нуждается в меньшем общем объеме внутривенного введения жидкости, использовала меньше продуктов крови, имела более низкую раннюю смертность (в течение первых 24 часов, что составляет большую часть смертности пациентов с травмами) и тенденцию к снижению 30-дневной смертности и меньшая послеоперационная коагуляция, что делает вывод о безопасности допустимой гипотензии.[11] Были проведены два крупных испытания этой техники на людях, которые продемонстрировали безопасность этого подхода по сравнению с обычным целевым показателем (более 100 мм рт. Ст.) И предложили различные преимущества, включая более короткую продолжительность кровотечения и снижение смертности.[12][13] Группа Джона Хопкинса выполнила ретроспективный когортный обзор из Национальный банк данных о травмах которые обнаружили статистически значимую разницу в смертности пациентов, получавших догоспитальные внутривенные вливания.[14] Клинические данные хорошо контролируемых проспективных исследований, в которых применяется концепция разрешающей гипотензии у пациентов с травмами, все еще отсутствуют.

Патофизиология

После травмы здоровый человек имеет естественную способность: сгуститься кровотечение. Чем выше давление в сосудах, тем труднее остановить кровотечение, поскольку жидкость по существу «выталкивает» сгусток наружу и, следовательно, кровотечение возобновляется. Говоря более техническими терминами: гипотония облегчает in vivo коагуляция. Это особенно актуально для пациентов, у которых еще продолжается активное кровотечение. Попытки нормализовать кровяное давление в случае неконтролируемого кровотечения, как у пострадавших с проникающей травмой, могут привести к увеличению кровопотери и ухудшению результатов. В этом контексте ограничение жидкостной реанимации может фактически улучшить исход. Эта концепция была подтверждена исследованиями на животных, которые продемонстрировали, что агрессивная жидкостная реанимация увеличивает объем кровоточащей жидкости до значительного уровня, а также увеличивает смертность.[15][16]

Еще одна проблема с агрессивной жидкостной реанимацией - это возможность переохлаждение если жидкости, хранящиеся в комнатная температура используются. Если эти жидкости не подогреть перед инфузией (что иногда не позволяет времени), это может привести к значительному падению внутренняя температура тела. Гипотермия связан со многими проблемами, включая нарушение свертываемости крови, органную недостаточность и гипотензию, и является одним из трех компонентов в "Триада смерти "этого опасаются все специалисты-травматологи.

В кристаллоидная жидкость используемый в начальных реанимационных мероприятиях, не содержит факторов свертывания крови или эритроциты (красные кровяные тельца). Его использование может привести к разбавление факторов свертывания крови и эритроцитов, и, следовательно, более плохой контроль кровотечения и нарушение транспорта кислорода к тканям, вызывая дальнейшее ишемический повреждать. Кроме того, кристаллоиды имеют кислую pH, и администрация большого количества изотонический или немного гипертонический кристаллоидные растворы, такие как 0,9% физиологический раствор или же Лактат Рингера может вызвать или усугубить Метаболический ацидоз, еще один компонент "Триада смерти "что привело к снижению миокард (сердечная мышца) функция.

Важно помнить, что допустимая гипотензия - это временная мера для улучшения результатов до тех пор, пока источник кровотечения не будет взят под контроль. Существуют проблемы, связанные с длительной разрешающей гипотонией (продолжительность> 90 минут считается продолжительной, когда вредные эффекты перевешивают преимущества согласно последним исследованиям на животных - на сегодняшний день данных на людях нет)[17] это необходимо принять во внимание. Длительная допустимая гипотензия может привести к обострению посттравматического состояния. коагулопатия (дисфункция коагуляции), ишемический вторичный ущерб перфузия тканей включая мозг, митохондриальный дисфункция, и лактоацидоз среди прочего. Также возможно, что другие вещества, такие как эстроген (17 бета-эстрадиол) может позволить более длительные модели разрешающей гипотензии. В модели геморрагического шока у крыс эстроген смог уменьшить некоторые негативные эффекты длительной разрешающей гипотензии, а также продлить долгосрочную выживаемость.[18]

Противопоказания

Пациенты с ранее существовавшим гипертония подвержены более высокому риску смерти и болезненность во время разрешающей гипотензии. Это связано с смещением саморегулирующий изгиб вправо для пациентов с гипертонической болезнью.

Допустимая гипотензия зависит от способности сердца эффективно перекачивать жидкость по телу. Меньше внутрисосудистый жидкость приводит к меньшему наполнению сердца жидкостью (ниже конечный диастолический объем ), что приводит к меньшему объему, откачиваемому из сердца (ударный объем ). Это основано на Закон сердца франка-старлинга. Здоровые пациенты должны иметь возможность до некоторой степени компенсировать меньшие объемы, но пациенты с уже существующим сердечно-сосудистым заболеванием, ограничивающим функцию миокарда (например, стенокардия ) может нет. Применение разрешающей гипотензии к последней категории пациентов может привести к снижению коронарная перфузия и привести к ишемическому повреждению сердца и потенциально инфаркт миокарда (острое сердечно-сосудистое заболевание).[2]

Допустимая гипотензия также может быть противопоказана пациентам с цереброваскулярное заболевание, стеноз сонной артерии, и скомпрометированы почечный (почечная) функция, где гипотония может вызвать образование осадка (сгущение крови) и привести к закупорке просвета сосуда. Также рекомендуется использовать жидкостную нагрузку вместо допустимой гипотензии для жертв синдром раздавливания.[19]

Высокий процент политравматизированный пациенты страдают от травматическое повреждение мозга. Результаты из банка данных травматической комы показывают влияние наличия или отсутствия гипотонии (определяемой как одна или несколько записей систолическое артериальное давление ≤90 мм рт. Ст.) Или гипоксия (PaO2 <60 мм рт. Ст.) На момент поступления) на исходы пациентов, страдающих травматическое повреждение мозга и гипотония при поступлении в стационар показал вдвое большую летальность и значительное увеличение болезненность по сравнению с пациентами с нормальным давлением. Сопутствующее наличие гипоксии и гипотензии при поступлении привело к смерти 75%.[20] Имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что предотвращение или минимизация гипотензии в остром периоде и после травмы после черепно-мозговой травмы имело наибольшую вероятность улучшения результатов любого отдельного терапевтического маневра.[21] Таким образом, ведение пациента с черепно-мозговой травмой и продолжающимся кровотечением в другом месте становится балансом между удовлетворением потребностей мозга и потребностей организма, что должно выполняться опытным анестезиологом, хирургом и врачом неотложной помощи.

Текущие рекомендации

  • Британия: Реанимация для поддержания пальпируемого радиального пульса (показывающего систолическое артериальное давление 80-90 мм рт. Ст.) При продолжающемся кровотечении у солдат и для поддержания только пальпируемого центрального пульса (например, сонной артерии), показывающего систолическое артериальное давление 60 мм рт. травма туловища.[22]
  • Соединенные Штаты: Военные США следят за допустимой гипотонией. Любого пациента, у которого изменилось психическое состояние или который потерял сознание (систолическое артериальное давление меньше или равно 50 мм рт. Ст.), Реанимируют для восстановления мышления или систолического артериального давления 70 мм рт.[23][24][25][26][27]
  • Израиль: Израильские военные также следуют допустимой гипотонии и следуют тем же рекомендациям, что и США.[28]

Рекомендации

  1. ^ Тинтиналли, Джудит Э. (2010). Экстренная медицина: всестороннее руководство (Медицина неотложной помощи (Тинтиналли)). Нью-Йорк: компании McGraw-Hill. п. 176. ISBN  978-0-07-148480-0.
  2. ^ а б Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1516–24.
  3. ^ Коваленко Т, и др. J Trauma. 1992, 33: 349-53
  4. ^ Stahel PF, et al. Травма, повреждение. 2009, 40 (4, доп.): С27-35.
  5. ^ Brickell WH и др. Circ Shock. 1989, 28: 321-32
  6. ^ Стерн С.А. и др. Ann Emerg Med. 1993, 22: 155-63
  7. ^ Geeraedts, Jr LMG, et al. Травма, повреждение. 2009, 40: 11-20.
  8. ^ Шен Л. и др. J Clin Invest. 1983, 71: 1336-1341
  9. ^ Shoemaker, W. C .; Peitzman, A. B .; Bellamy, R .; Bellomo, R .; Bruttig, S.P .; Capone, A .; Dubick, M .; Kramer, G.C .; McKenzie, J. E .; Pepe, P.E .; Safar, P .; Schlichtig, R .; Severinghaus, J. W .; Тишерман, С. А .; Виклунд, Л. (1996). «Реанимация от сильного кровотечения». Реанимационная медицина. 24 (2 Прил.): S12 – S23. Дои:10.1097/00003246-199602001-00003. PMID  8608703.
  10. ^ Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK и др. Немедленная и отсроченная жидкостная реанимация у гипотензивных пациентов с проникающий травмы туловища. N Engl J Med 1994; 331: 1105–9.
  11. ^ Моррисон CA и др. J Trauma. 2011, 70: 652-63.
  12. ^ Bickell, W.H .; Wall, M.J .; Pepe, P.E .; Martin, R. R .; Джинджер, В. Ф .; Allen, M. K .; Маттокс, К. Л. (1994). «Немедленная и отсроченная жидкостная реанимация для гипотензивных пациентов с проникающими травмами торса». Медицинский журнал Новой Англии. 331 (17): 1105–9. Дои:10.1056 / NEJM199410273311701. PMID  7935634.
  13. ^ Даттон, РП; Маккензи, CF; Скалея, TM (2002). «Гипотензивная реанимация при активном кровотечении: влияние на внутрибольничную смертность». Журнал травм. 52 (6): 1141–6. CiteSeerX  10.1.1.546.5575. Дои:10.1097/00005373-200206000-00020. PMID  12045644.
  14. ^ Haut ET, et al. Анна. Surg. 2011, 253: 371-7
  15. ^ Коваленко Т., Стерн С., Дронен С., Ван X. Улучшение результатов при гипотензивной реанимации неконтролируемого геморрагического шока на модели свиней. J. Trauma 1992; 33: 349–53.
  16. ^ Стерн С.А., Дронен С.К., Биррер П., Ван X. Влияние артериального давления на объем кровоизлияния и выживаемость в модели кровоизлияния с почти смертельным исходом, включающей повреждение сосудов [см. Комментарии]. Энн Эмерг Мед 1993; 22: 155–63.
  17. ^ Ли, Т. и др. Анестезиология. 2011, 114: 111-9)
  18. ^ Козлов А.В., и др. Mol Med. 2010, 16: 254-61
  19. ^ Гарсия, Тони (1 мая 2010 г.). «Распознавание и лечение синдрома раздавливания». FireEngineering.com. Получено 10 октября 2013.
  20. ^ Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM и др. Роль вторичной черепно-мозговой травмы в определении исхода тяжелой черепно-мозговой травмы. J Trauma 1993; 34: 216–22.
  21. ^ Чеснут Р.М. Избегание гипотензии: непременное условие успешного лечения тяжелой травмы головы. J Trauma 1997; 42: S4 – S9.
  22. ^ Ревель М. и др. J Trauma 2003, 54 (5, доп.): S63-S67.
  23. ^ Батлер Ф.К. и др. Mil Med. 2000. 165 (4, доп.): 1-48.
  24. ^ Peace FJ, et al. Mil Med. 1999, 164: 653-5
  25. ^ Чемпион HR. J Trauma 2003, 54 (5, доп.): S7-12.
  26. ^ Чемпион HR. Дж. Трума. 2003, 54 (5, доп.): S7-12)
  27. ^ MacKinnon MA. Воздушный медицинский журнал. 2005, 24: 70-72.
  28. ^ Крауз ММ. «Жидкая реанимация для пациента с травмой». Травмы, неотложная помощь и неотложная хирургическая помощь: учебник на основе клинических случаев и доказательств. Ред. Рабинович Р., Франкель Х.Л., Киртон О.К. Страницы 1-7, 2010.