Примечание о ходе работ - Progress note

Заметки о прогрессе являются частью медицинская запись куда здравоохранение профессионалы записывают детали для документирования пациент клинический статус или достижения в течение госпитализация или в течение амбулаторное лечение.[1] Данные повторной оценки могут быть записаны в Отчет о ходе выполнения работ, Генеральный план лечения (MTP) и / или обзор MTP. Заметки о ходе выполнения записываются в различных форматах и ​​детализации в зависимости от клинической ситуации и информации, которую врач желает записать. Одним из примеров является Примечание SOAP, где заметка организована в Sобъективный,Оцель, Аоценка, и празделы lan. Другой пример - Система DART, организованный в Dподписка Аоценка рответ, и Тлечение.[2]Документирование ухода и лечения - чрезвычайно важная часть процесса лечения. Заметки о ходе работы пишут оба врачи и медсестры документировать уход за пациентом на регулярной основе во время его госпитализации.

Заметки о ходе выполнения служат в качестве записи событий во время лечения пациента, позволяют врачам сравнивать прошлый статус с текущим статусом, служат для обмена результатами, мнениями и планами между врачами и другими членами медицинской группы, а также позволяют ретроспективно рассматривать детали случая для множество заинтересованных сторон. Они являются хранилищем медицинских фактов и клинического мышления, и предназначены для краткого сообщения о состоянии пациента тем, кто имеет доступ к медицинской карте. Большая часть медицинской документации состоит из записей о ходе работы, в которых документируется оказанная помощь и клинические события, относящиеся к диагноз и лечение пациента. Они должны быть удобочитаемыми, понятными, полными, точными и краткими. Они также должны быть достаточно гибкими, чтобы логически передать другим, что произошло во время встречи, например, последовательность событий во время посещения, а также гарантировать полную ответственность за документированный материал, например, кто записал информацию и когда она была записана.[3][4][5][6][7]

Врачи обычно должны создавать по крайней мере одну заметку о ходе каждого обращения к пациенту. Затем документация врача обычно включается в карту пациента и используется для медицинских, юридических и выставление счетов целей. Медсестры должны составлять отчеты о прогрессе более часто, в зависимости от уровня ухода, и могут потребоваться от нескольких раз в час до нескольких раз в день.

Шум в процессе примечания

Стремление врачей к более быстрому вводу текста при сохранении семантической ясности внесло свой вклад в зашумленную структуру заметок о ходе выполнения. Заметка о ходе выполнения считается содержащей шум, если есть разница между формой поверхности введенного текста и предполагаемым содержимым. Например, когда врач вводит «артериальное давление» или «артериальное давление» вместо «артериальное давление» или аббревиатуру «ARF», которая может означать «острая почечная недостаточность» или «острая ревматическая лихорадка». Чем больше шума врачи вносят в свои заметки о ходе выполнения, тем менее разборчивыми становятся записи. Некоторые из распространенных типов шума - это аббревиатуры, орфографические ошибки и ошибки пунктуации.[нужна цитата ]

Рекомендации

  1. ^ "Программа ординатуры по внутренним болезням UW". Получено 2009-04-10.
  2. ^ «Записи и отчеты о ходе работы» (PDF). Получено 2013-02-24.
  3. ^ Р. Дик, Э. Стин (редакторы): Компьютерная запись пациента. Вашингтон, округ Колумбия, National Academy Press, 1991.
  4. ^ А.Л. Ректор, А.Дж. Гловински, В.А.Новлан, А. Росси-Мори: Медицинские концептуальные модели и медицинские записи: подход, основанный на GALEN и PEN & PAD. JAMIA, 1995, 2, 19-35.
  5. ^ Э. Нигрен, П. Хенрикссон: Чтение медицинской карты I. Анализ способов чтения медицинской карты врачом. Ежегодник медицинской информатики, 1994, Шаттауэр, Германия.
  6. ^ С.М. Хафф, Р.А. Роча, Б. Брей, Х. Уорнер, П.Дж. Хауг: модель событий для представления медицинской информации. JAMIA, 1995, 2, p. 116-134.
  7. ^ Л. Вид: «Проблемно-ориентированная запись как основной инструмент в медицинском образовании, уходе за пациентами и исследованиях». Анна. Clin. Рес., 1971, 3, (3).