Легочная тромбоэндартерэктомия - Pulmonary thromboendarterectomy

Легочная тромбоэндартерэктомия
PEA specimen.tif
Образец ПТЭ
Другие именаЛегочная эндартерэктомия
Специальностькардиоторакальная хирургия
МКБ-9-СМ38.1 5

В торакальная хирургия, а легочная тромбэндартерэктомия (PTE), также называемый легочная эндартерэктомия (PEA)[1] является операция что удаляет организованный свернувшийся кровь (тромб ) от легочные артерии, которые снабжают легкие кровью.

Индикация

Операция показана пациентам с эмболой легочной артерии, доступной хирургическим путем. Тромбы обычно являются причиной рецидивов / хронических легочная эмболия и, следовательно, хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЛГ) (легочная гипертония ).[2] Действительно, ПТЭ - единственный доступный в настоящее время окончательный вариант лечения ХТЛГ.[3]

Из-за характера процедуры пациенты со значительными гемодинамическими или вентиляционными осложнениями или нарушениями могут быть не в состоянии пройти PTE.

Описание операции

PTE имеет значительный риск; смертность от операции обычно составляет 5%, но меньше в центрах с большим объемом и опытом. Лица с благоприятным профилем гемодинамического риска также демонстрируют более низкие показатели смертности (1,3%).[3] PTE опасны из-за характера процедуры. PTE включают полное сердечно-легочный обход (CPB), глубокий переохлаждение и кардиоплегия (кристаллическая жидкость, останавливающая сердцебиение). Фактическое удаление эмбола осуществляется в остановка (глубокое переохлаждение и периоды прекращения кровообращения).[4]

Есть ряд причин, по которым эти элементы процедуры с высоким риском необходимы. CPB необходим для отвода крови от сердца и легких и снабжения организма кислородом и кровью во время операции на легочной сосудистой сети. Кардиоплегия возникает, когда доступ к легочным артериям осуществляется через перикард - фиброзный мешок, окружающий сердце. Кроме того, движение от сердца тонко воздействует на тесно прилегающий комплекс легочных артерий. Гипотермия необходима, так как эмбол очень хрупкий и риск разрыва высок, чтобы надлежащим образом визуализировать сгусток и удалить его, требуется бескровное поле. Визуализация сгустка достигается путем рассечения легочных артерий, что технически сложно. По возможности сгусток удаляется одним куском, чтобы избежать образования подвижных эмболов. Для достижения этого CPB периодически прекращают, что приводит к полному прекращению кровообращения. Это возможно только в том случае, если пациент переохлажден (охлаждается до 18-20 ° C), так как метаболизм замедляется, и организм может лучше переносить возникшую в результате недостаточность кровоснабжения.[5] Остановка кровообращения ограничена 20-минутными интервалами для защиты функций мозга. Обычно за это время опытный хирург может выполнить всю одностороннюю процедуру. После каждого интервала остановки кровообращение продолжается в течение 10 минут или до тех пор, пока сатурация легочных вен кислородом не станет не менее 90%.[6] Время обхода обычно составляет 345 минут.[4]

Появляются новые доступные альтернативные варианты, направленные на ограничение неврологических осложнений, возникающих в результате переохлаждения и остановки кровообращения. В настоящее время не показано, что эти варианты превосходят ранее описанный метод. Они включают использование умеренной гипотермии, антеградной перфузии церебральной артерии без полной остановки кровообращения и приложения отрицательного давления к левому желудочку.[7][8][9]

Важно отметить, что острый легочная эмболэктомия это совершенно другая процедура. Обычно это выполняется без переохлаждения, так как структура сгустка отличается, а возникший характер представляет разные приоритеты операции.[10][11]

Восстановление и осложнения

Восстановление после этой процедуры может быть сложным. Торакальная хирургия, CBP и кардиоплегия связаны с собственными осложнениями и проблемами лечения, как и гипотермия. В частности, эндартэктомия связана с реперфузионным отеком легких и «обкрадыванием легочной артерии». Реперфузионный отек легких встречается примерно у 30% пациентов и является результатом изменения проницаемости эндотелия сосудов. Для лечения этого состояния может потребоваться поддерживающая вентиляция, включая BiPAP (двунаправленное положительное давление в дыхательных путях ) и введение диуретиков. У пациентов, которые не реагируют на это лечение экстракорпоральное кровообращение может быть указано. Каждая из этих стратегий сложна и требует тщательного учета физиологии пациента.[12]

Обкрадывание легочной артерии происходит у 70% пациентов. Это связано с изменениями кровотока в областях легочной сосудистой сети, которые были недавно обнажены после эндарэктомии. Результатом является недостаточное насыщение кислородом, хотя механизм, вызывающий это, остается неясным. Поддерживающее лечение кислородом и вентиляцией, обычно самоограничивающееся.[13][14]

Послеоперационный период

Преимущества PTE значительны. Большинство пациентов после операции больше не страдают от одышка и поэтому значительно улучшили качество жизни. Дальше, легочное сосудистое сопротивление обычно возвращается к нормальному уровню. Поскольку легочное сопротивление пропорционально давлению, управляющему легочным потоком () следует, что давление в легких снижается. Это, в свою очередь, означает, что работа за время (мощность) уменьшается, потому что она равна градиенту давления, умноженному на объемный расход, который в данном случае является сердечным выбросом. В результате операции пациенты избавляются от легочной гипертензии и в дальнейшем гипертрофия правого желудочка. Самое приятное, что пациенты, у которых ранее была дисфункция правых отделов сердца, часто восстанавливают свою функцию.[15]

История и развитие

В Медицинский центр UCSD отделение кардиоторакальной хирургии под руководством Стюарт В. Джеймисон, широко признан пионером в относительно новой хирургии, выполнив больше ПТЭ, чем во всем остальном мире вместе взятых (более 3000 с 1970 г. из 4500 в мире) с самым низким уровнем смертности.[16]

В Великобритании PTE предлагается только в одном центре,[17] Королевская больница Папворта,[18] во главе с хирургом г-ном Дэвидом Дженкинсом.[19] Он является одним из четырех хирургов в Великобритании, имеющих квалификацию для выполнения операции легочной эндартерэктомии, все они находятся в Royal Papworth, который является одним из самых активных центров в мире по проведению этой операции, где ежегодно проводится около 190 операций и общее количество пациентов с 1996 года. более 2000.[20]

Операция описана в документальном фильме BBC Two под названием `` Хирурги: на грани жизни '', который транслировался во вторник 6 октября 2020 года.[21] На видеозаписи видно, как из всего тела пациента выкачивается кровь и охлаждается до 20 градусов по Цельсию - половина нормальной температуры - для того, чтобы операция могла быть проведена.

Отношение к тромбэктомии легких

PTE и легочные тромбэктомии обе операции по удалению тромба из артериальной сосудистой сети легких. Помимо этого сходства, они во многом различаются.

  • ПТЭ выполняются в неэкстренном порядке, в то время как тромбэктомия легких обычно выполняется в экстренном порядке.
  • ПТЭ обычно выполняются с использованием гипотермии и полной остановки кровообращения.
  • ПТЭ выполняются при хронической тромбоэмболии легочной артерии, тромбэктомии - при тяжелой острой эмболии легочной артерии.
  • ПТЭ обычно считаются очень эффективным методом лечения, хирургические тромбэктомии являются предметом споров, а их эффективность - предметом споров в медицинском сообществе.[22]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Мадани, Майкл М. (2016). «50. Легочная тромбендартерэктомия». В «Павлин», Эндрю Дж .; Naeije, Роберт; Рубин, Льюис Дж. (Ред.). Легочное кровообращение: болезни и их лечение, четвертое издание. CRC Press. п. 541. ISBN  978-1-4987-1991-9.
  2. ^ Легочная эндартерэктомия: Часть II. Операция, анестезиология и послеоперационный уход. Бэнкс Д.А., Преториус Г.В., Керр К.М., Манеке Г.Р. Семин Кардиоторак Васк Анест. 2014 декабрь; 18 (4): 331–40. Epub 2014 7 июля.
  3. ^ а б Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Fedullo P, Kerr KM, Kim NH, Auger WR Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183 (12): 1605.
  4. ^ а б Дам М., Майер Э., Эберле Б. и др. (1997). «[Хирургические аспекты легочной тромбендартерэктомии]». Zentralbl Chir (на немецком). 122 (8): 649–54. PMID  9412095.
  5. ^ Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Федулло П., Керр К.М., Ким Н.Х., Аугер. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183 (12): 1605.
  6. ^ Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Федулло П., Керр К.М., Ким Н.Х., Аугер В.Р. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183 (12): 1605.
  7. ^ Технические достижения легочной тромбоэндартерэктомии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Hagl C, Khaladj N, Peters T., Hoeper MM, Logemann F, Haverich A, Macchiarini P. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23 (5): 776.
  8. ^ Легочная эндартерэктомия возможна и эффективна без использования полной остановки кровообращения - опыт Великобритании у более 150 пациентов. Томсон Б., Цуй С.С., Даннинг Дж., Гудвин А., Вуйлстеке А., Латимер Р., Пепке-Заба Дж., Дженкинс Д. П.. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 33 (2): 157.
  9. ^ Легочная эндартерэктомия: альтернатива остановке кровообращения и глубокой гипотермии: среднесрочные результаты. Mikus PM, Mikus E, Martìn-Suàrez S, GalièN, Manes A, Pastore S, Arpesella G. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 34 (1): 159. Epub 2008 12 июня.
  10. ^ Guilmet D, Arnaud-Crozat E, Bachet J, et al. (1989). «[Хирургическое лечение хронической тромбоэмболии легочной артерии с использованием тромбоэмболэктомии в условиях экстракорпорального кровообращения и глубокой гипотермии - новый подход. 3 случая]». Arch Mal Coeur Vaiss (На французском). 82 (10): 1719–25. PMID  2512873.
  11. ^ Мозер К.М., Аугер В.Р., Федулло П.Ф., Джеймисон С.В. (1992). «Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия: клиника и хирургическое лечение». Евро. Респир. J. 5 (3): 334–42. PMID  1572447.
  12. ^ Реперфузионный отек легких после тромбэндартерэктомии легочной артерии. Левинсон Р. М., Шуре Д., Мозер К. М.. Am Rev Respir Dis. 1986; 134 (6): 1241.
  13. ^ Разрешение сосудистого обкрадывания после легочной тромбоэндартерэктомии. Мозер К.М., Метерский М.Л., Оже В.Р., Федулло П.Ф. Грудь. 1993; 104 (5): 1441.
  14. ^ Легочно-сосудистое обкрадывание при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Ольман М.А., Аугер В.Р., Федулло П.Ф., Мозер К.М. Грудь. 1990; 98 (6): 1430.
  15. ^ Крамм Т., Майер Э., Дам М. и др. (1999). «Отдаленные результаты после тромбэндартерэктомии по поводу хронической тромбоэмболии легочной артерии». Eur J Cardiothorac Surg. 15 (5): 579–83, обсуждение 583–4. Дои:10.1016 / S1010-7940 (99) 00076-7. PMID  10386400.
  16. ^ Thistlethwaite PA, Kaneko K, Madani M, Jamieson SW (2008). «Техника и результаты хирургии легочной эндартерэктомии». Энн Торак Кардиоваск Хирург. 14 (5): 274–282. PMID  18989242.
  17. ^ Специализированная группа ввода в эксплуатацию (апрель 2018 г.). «Политика ввода в клиническую эксплуатацию: баллонная ангиопластика легочной артерии при хронической легочной гипертензии. Название документа: тромбоэмболическая легочная гипертензия (для всех возрастов)» (PDF). NHS England. Получено 26 декабря 2018.
  18. ^ «Служба легочной эндартерэктомии :: Королевская больница Папворта». royalpapworth.nhs.uk. Получено 26 декабря 2018.
  19. ^ "Дженкинс Дэвид | Общество кардиоторакальной хирургии". Получено 26 декабря 2018.
  20. ^ "Последние новости :: Королевская больница Папворта". royalpapworth.nhs.uk. Получено 30 сентября 2020.
  21. ^ "Последние новости :: Королевская больница Папуорт". royalpapworth.nhs.uk. Получено 30 сентября 2020.
  22. ^ Аугустинос П., Уриэль К. (2004). «Инвазивные подходы к лечению венозной тромбоэмболии». Тираж. 110 (9 Дополнение 1): I27–34. Дои:10.1161 / 01.CIR.0000140900.64198.f4. PMID  15339878.

внешняя ссылка