Анализ причин - Root cause analysis
 | Эта статья поднимает множество проблем. Пожалуйста помоги Улучши это или обсудите эти вопросы на страница обсуждения. (Узнайте, как и когда удалить эти сообщения-шаблоны) (Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения)
|
В наука и инженерное дело, анализ причин (RCA) - метод решение проблем используется для определения Коренные причины неисправностей или проблем.[1] Он широко используется в ИТ-операции, телекоммуникации, управление производственными процессами, анализ аварии (например, в авиация,[2] рельсовый транспорт, или же АЭС ), лекарство (за медицинский диагноз ), индустрия здравоохранения (например, для эпидемиология ), так далее.
RCA можно разложить на четыре этапа:
- Четко определите и опишите проблему.
- Установите временную шкалу от нормальной ситуации до момента возникновения проблемы.
- Различайте первопричину и другие причинные факторы (например, используя корреляция событий ).
- Создать причинный граф между первопричиной и проблемой.
RCA обычно служит входом для процесса исправления, посредством чего корректирующие действия принимаются во избежание повторного возникновения проблемы. Название этого процесса варьируется от одного домена приложения к другому.
Определения
В науке и технике существует два основных способа устранения неисправностей и решения проблем.
Реактивное управление заключается в том, чтобы быстро реагировать после возникновения проблемы, устраняя симптомы. Этот тип управления реализуется реактивными системами,[3][4] самоадаптивные системы,[5] самоорганизованные системы, и сложные адаптивные системы. Цель здесь - быстро отреагировать и как можно скорее облегчить последствия проблемы.
Проактивное управление, наоборот, заключается в предотвращении возникновения проблем. Для этой цели можно использовать многие методы, начиная от передовых методов проектирования и заканчивая детальным анализом проблем, которые уже произошли, и принятием мер, гарантирующих, что они никогда не повторятся. Скорость здесь не так важна, как тщательность и точность диагноза. Основное внимание уделяется устранению реальной причины проблемы, а не ее последствий.
Анализ причин часто используется в проактивном управлении для выявления основной причины проблемы, то есть фактора, который был основной причиной этой проблемы.
Принято ссылаться на основная причина в единственном числе, но один или несколько факторов могут фактически составлять первопричину (ы) исследуемой проблемы.
Фактором считается основная причина проблемы, если ее удаление предотвращает повторение проблемы. А причинный фактор, наоборот, влияет на исход события, но не является его основной причиной. Хотя удаление причинного фактора может принести пользу результату, оно не предотвращает его повторение с уверенностью.
Примеры
Представьте себе расследование машины, которая остановилась из-за перегрузки и взрыва предохранителя.[6] Расследование показало, что машина была перегружена из-за того, что подшипник был недостаточно смазан. Расследование продолжается и обнаруживает, что в автоматическом смазочном механизме был насос, который не перекачивал в достаточной степени, отсюда отсутствие смазки. Обследование насоса показывает, что у него изношен вал. В ходе расследования причин износа вала выясняется, что не существует адекватного механизма, предотвращающего попадание металлического лома в насос. Это позволило лому попасть в насос и повредить его.
Таким образом, очевидная основная причина проблемы заключается в том, что металлический лом может загрязнять систему смазки. Устранение этой проблемы должно предотвратить повторение всей последовательности событий. Настоящей основной причиной может быть проблема конструкции, если нет фильтра, предотвращающего попадание металлического лома в систему. Или, если у него есть фильтр, который был заблокирован из-за отсутствия регулярного осмотра, то настоящей основной причиной является проблема обслуживания.
Сравните это с расследованием, которое не обнаруживает первопричины: замена предохранителя, подшипника или смазочного насоса, вероятно, позволит машине некоторое время вернуться в работу. Но есть риск, что проблема просто повторится, пока не будет устранена первопричина.
Домены приложений
Анализ первопричин используется во многих областях применения.
Производство и контроль производственных процессов
В приведенном выше примере показано, как RCA можно использовать в производство. RCA также обычно используется в управление производственными процессами, например для контроля производства химикатов (контроль качества ).
RCA также используется для анализ отказов в инженерное дело и поддержание.
IT и телекоммуникации
Анализ первопричин часто используется в ИТ и телекоммуникациях для выявления первопричин серьезных проблем. Например, в ITIL структура управления услугами, цель управление происшествиями заключается в том, чтобы как можно скорее возобновить неисправное ИТ-обслуживание (реактивное управление), тогда как управление проблемами занимается окончательным решением повторяющихся проблем, устраняя их первопричины (упреждающее управление).
Другой пример - процесс управления инцидентами компьютерной безопасности, где анализ первопричин часто используется для расследования нарушений безопасности.[7]
RCA также используется вместе с мониторинг деловой активности и сложная обработка событий анализировать неисправности в деловые процессы.
Здоровье и безопасность
В сферах здоровье и безопасность, RCA обычно используется в лекарство (диагноз), эпидемиология (например, для определения источника инфекционного заболевания), наука об окружающей среде (например, для анализа экологических катастроф), анализ аварии (авиационная и железнодорожная промышленность) и охрана труда.[8]
Системный анализ
RCA также используется в управление изменениями, управление рисками, и системный анализ.
Общие принципы
Несмотря на разные подходы в различных школах анализа первопричин и специфику каждой области приложения, RCA обычно следует одним и тем же четырем шагам:
- Идентификация и описание: Эффективный постановка задачи описания событий (например, отказов) полезны и обычно требуются для обеспечения выполнения соответствующего анализа первопричин.
- Хронология: RCA должно создать цепочка событий или же график для понимания взаимосвязи между способствующими (причинными) факторами, основной причиной и исследуемой проблемой.
- Дифференциация: Путем сопоставления этой последовательности событий с характером, величиной, местоположением и временем возникновения проблемы, а также, возможно, с библиотекой ранее проанализированных проблем, RCA должно позволить исследователю (-ам) различать первопричину, причинную факторы и не причинные факторы. Один из способов найти первопричины заключается в использовании иерархическая кластеризация и сбор данных решения (такие как основанный на теории графов сбор данных). Другой заключается в сравнении исследуемой ситуации с прошлыми ситуациями, хранящимися в библиотеках дел, с использованием аргументация по делу инструменты.
- Причинно-следственная диаграмма: Наконец, исследователь должен уметь извлекать из последовательности событий подпоследовательность ключевых событий, которые объясняют проблему, и преобразовывать ее в причинный граф.
Чтобы быть эффективным, анализ первопричин должен выполняться систематически. Обычно требуются командные усилия. Например, для анализа авиационных происшествий выводы расследования и выявленные первопричины должны быть подтверждены документально подтвержденными доказательствами.[9]
Переход к корректирующим действиям
Цель RCA - выявить первопричину проблемы. Следующим шагом является запуск долгосрочных корректирующих действий для устранения основной причины, выявленной во время RCA, и обеспечение того, чтобы проблема не возникла снова. Однако исправление проблемы формально не является частью RCA; это разные шаги в процессе решения проблемы, известном как устранение неисправностей в IT и телекоммуникациях, ремонт в машиностроении, восстановление в авиации, восстановление окружающей среды в экология, терапия в лекарство, так далее.
Вызовы
Не углубляясь в особенности конкретных проблем, можно сказать, что несколько общих условий могут сделать RCA более трудным, чем это может показаться на первый взгляд.
Во-первых, часто отсутствует важная информация, поскольку на практике, как правило, невозможно отслеживать все и хранить все данные мониторинга в течение длительного времени.
Во-вторых, сбор данных и доказательств и их классификация по хронологии событий до конечной проблемы может быть нетривиальной задачей. Например, в телекоммуникациях распределенные системы мониторинга обычно обрабатывают от миллиона до миллиарда событий в день. Найти несколько значимых событий в такой массе не относящихся к делу событий - значит найти пресловутую иголка в стоге сена.
В-третьих, у данной проблемы может быть более одной основной причины, и из-за этой множественности очень сложно установить причинный граф.
В-четвертых, графы причинно-следственных связей часто имеют много уровней, и анализ первопричин заканчивается на уровне, который является «корнем» в глазах исследователя. Если снова взглянуть на приведенный выше пример управления производственными процессами, более глубокое исследование может выявить, что процедуры технического обслуживания на предприятии включали периодические проверки подсистемы смазки каждые два года, в то время как продукт текущего поставщика подсистемы смазки оговаривал период в 6 месяцев. Смена поставщика могла быть вызвана желанием руководства сэкономить деньги и неспособностью проконсультироваться с инженерным персоналом о последствиях изменения процедур технического обслуживания. Таким образом, хотя «основная причина», показанная выше, могла предотвратить процитированное повторение, она не предотвратила бы другие - возможно, более серьезные - отказы, влияющие на другие машины.
Смотрите также
- Пять почему - Итеративная вопросительная техника
- Решение проблем A3
- Барьерный анализ
- Восемь дисциплин решение проблем
- Факторный анализ
- Анализ видов и последствий отказов - Систематический метод определения потенциальных режимов отказа в системе, их причин и следствий.
- Анализ дерева отказов - Система анализа отказов, используемая в технике безопасности и надежности.
- Криминалистическая инженерия - Расследование отказов, связанных с правовым вмешательством
- Информационная система по вопросам
- Дерево проблем
- Множественная регрессия
- Многомерная линейная регрессия
- Классификация ортогональных дефектов
- RCASE
- Структурное исправление
Примечания
- ^ Видеть Уилсон 1993, стр. 8–17.
- ^ Видеть ИАТА 2016 и Софема 2017.
- ^ Видеть Манна 1995.
- ^ Видеть Леверенц 1995.
- ^ Видеть Бабаоглу 2005.
- ^ Видеть Оно 1988.
- ^ Видеть Абубакар 2016.
- ^ Видеть OSHA 2019.
- ^ Видеть ИАТА 2016.
Рекомендации
- Абубакар, Аиша; Багери Заде, Пунех; Янике, Хельге; Хоули, Ричард (2016). «Анализ первопричин (RCA) как предварительный инструмент расследования кражи личных данных». Proc. 2016 Международная конференция по кибербезопасности и защите цифровых сервисов (Cyber Security).
- Бабаоглу, О .; Jelasity, M .; Montresor, A .; Fetzer, C .; Леонарди, С .; van Moorsel, A .; ван Стин, М., ред. (2005). Самозвездные свойства в сложных информационных системах; Концептуальные и практические основы. LNCS. 3460. Springer.
- ИАТА (8 апреля 2016 г.). «Анализ первопричин для органов гражданской авиации и поставщиков аэронавигационного обслуживания». Международная ассоциация воздушного транспорта. Архивировано из оригинал 8 апреля 2016 г.. Получено 17 ноября 2017.
Ключевые шаги для проведения эффективного анализа первопричин, какие инструменты использовать для выявления первопричин и как разработать эффективные планы корректирующих действий.
- Клаус Леверенц; Томас Линднер, ред. (1995). Формальная разработка реактивных систем; Производственная ячейка ситуационного исследования. LNCS. 891. Springer.
- Манна, Зоар; Пнуэли, Амир (1995). Временная проверка реактивных систем: безопасность. Springer. ISBN 978-0387944593.
- Оно, Тайити (1988). Производственная система Toyota: за рамками крупномасштабного производства. Портленд, Орегон: Пресса о производительности. п. 17. ISBN 0-915299-14-3.
- OSHA; EPA. «Информационный бюллетень: важность анализа первопричин во время расследования инцидентов» (PDF). Управление по охране труда. Получено 22 марта 2019.
- Софема (17 ноября 2017 г.). «Анализ первопричин для специалистов по управлению безопасностью и владельцев бизнес-сфер». Sofema Aviation Services. Архивировано из оригинал 17 ноября 2017 г.. Получено 17 ноября 2017.
Выявление передовых методов и моделей поведения для проведения эффективного анализа первопричин (RCA)
- Уилсон, Пол Ф .; Делл, Ларри Д.; Андерсон, Гейлорд Ф. (1993). Анализ первопричин: инструмент для полного управления качеством. Милуоки, Висконсин: ASQ Quality Press. ISBN 0-87389-163-5.