Гиперхлоремия - Hyperchloremia

Гиперхлоремия
Cl-TableImage.svg
Хлор
СпециальностьЭндокринология  Отредактируйте это в Викиданных

Гиперхлоремия является нарушение электролита в котором есть повышенный уровень хлористый ионы в кровь.[1] Нормальный диапазон содержания хлорида в сыворотке от 96 до 106 мЭкв / л,[2] поэтому уровни хлорида 110 мэкв / л или выше обычно указывают на почка дисфункция, так как это регулятор концентрации хлоридов.[3] На данный момент нет никаких специфических симптомов гиперхлоремии, однако на нее могут влиять множественные аномалии, которые вызывают потерю жидкости без электролитов, потерю гипотонической жидкости или увеличенное введение хлорид натрия. Эти отклонения вызваны понос, рвота, повышенное потребление хлорида натрия, почечная дисфункция, мочегонное средство использовать, и сахарный диабет. Гиперхлоремию не следует путать с гиперхлоремическим метаболическим ацидозом, так как гиперхлоремический метаболический ацидоз характеризуется двумя основными изменениями: снижением содержания крови в крови. pH и бикарбонат уровни, а также повышение уровня хлоридов в крови.[3] Вместо этого люди с гиперхлоремическим метаболическим ацидозом обычно предрасположены к гиперхлоремии.

Распространенность гиперхлоремии в больницах недавно была исследована в медицинской сфере, поскольку одним из основных источников лечения в больницах является введение физиологический раствор. Ранее на животных моделях с повышенным содержанием хлоридов обнаруживалось больше маркеров воспаления, изменения в артериальное давление, вырос почечный вазоконстрикция и меньший почечный кровоток, а также фильтрация клубочков, все это побуждает исследователей исследовать, могут ли эти изменения или другие изменения существовать у пациентов. В некоторых исследованиях сообщается о возможной связи между повышенным уровнем хлорида и смертью или острая травма почек у тяжелобольных пациентов, которые могут часто посещать больницу или длительное время. Есть и другие исследования, которые не обнаружили никакой связи. По мере продолжения исследований важно включать большой размер выборки пациентов, разнообразную популяцию пациентов и широкий спектр больниц, участвующих в этих исследованиях.[4]

Симптомы

Гиперхлоремия не имеет многих заметных симптомов и может быть подтверждена только тестированием, однако у причин гиперхлоремии есть симптомы.

Симптомы вышеупомянутых аномалий могут включать:[5]

  • Обезвоживание - из-за диареи, рвоты, потливости
  • Гипертония - из-за повышенного потребления натрия хлорида
  • Сердечно-сосудистая дисфункция - из-за повышенного потребления хлорида натрия
  • Отеки - из-за притока натрия в организм
  • Слабость - из-за потери жидкости
  • Жажда - из-за потери жидкости
  • Куссмауль дыхание - из-за высоких концентраций ионов, потери жидкости или почечной недостаточности
  • Высокое содержание сахара в крови - из-за диабета
  • Гиперхлоремический метаболический ацидоз - из-за тяжелой диареи и / или почечной недостаточности
  • Респираторный алкалоз - из-за нарушения функции почек

Причины

Есть много сценариев, которые могут привести к гиперхлоремии. Первый случай - потеря жидкости, не содержащей электролитов. Это просто означает, что организм теряет повышенное количество жидкостей, не содержащих электролиты, таких как хлорид, что приводит к высокой концентрации этих ионов в организме. Эта потеря жидкостей может быть связана с потливость (из-за физических упражнений или жара), ожоги кожи, отсутствие достаточного потребления воды, гиперметаболическое состояние и несахарный диабет. Потеря жидкости может вызвать чувство обезвоживание и сушить слизистая оболочка.[4][5]

Второй сценарий, который может привести к гиперхлоремии, известен как потеря гипотонической жидкости, которая может быть прямым результатом потери электролитной жидкости. Обычно вода в организме перемещается из области с низкой концентрацией ионов в область с высокой концентрацией ионов. В этом случае вода выводится с мочой, поэтому меньше воды доступно для разбавления этих областей с высокой концентрацией ионов. Это может быть связано с употреблением мочегонных средств, диареей, рвотой, ожогами, заболевание почек, почечная недостаточность и почечный канальцевый ацидоз. Это также может вызвать чувство обезвоживания.[4][5]

Третий сценарий, который может привести к гиперхлоремии, - это увеличение потребления хлорида натрия. Это может происходить из-за приема с пищей или внутривенного введения жидкости в условиях больницы. Это может привести к тому, что организм гипертония, отек, и сердечно-сосудистая дисфункция.[4][5]

Механизм

В нефроны в почка отвечают за регулирование уровня хлоридов в крови. Общий механизм заключается в том, что когда фильтратная жидкость проходит через нефроны, различные концентрации ионов будут секретироваться в нефроны. тканевая жидкость или всасывается в просвет. Все нефроны кровеносные капилляры ожидание реабсорбции ионов из межклеточной жидкости для циркуляции в организме.[6] Количество хлорида, выделяемого с мочой, обусловлено рецепторами, выстилающими нефроны, и фильтрацией клубочков.

В норме реабсорбция хлоридов начинается в проксимальный каналец и здесь фильтруется почти 60% хлоридов.[7] У человека с гиперхлоремией всасывание хлорида в интерстициальную жидкость, а затем в кровеносные капилляры увеличивается. Это означает, что концентрация хлорида в фильтрате снижается, следовательно, меньшее количество хлорида выводится с мочой в виде отходов.[6] В проксимальном канальце реабсорбция хлорида происходит двумя частями. В 1-й фазе растворенные органические вещества (такие как фосфаты, аминокислоты, глюкоза и анионы ), ионов натрия и гидроксоний ионы реабсорбируются из фильтратной жидкости во интерстициальную жидкость. Это важный шаг, потому что он создает градиент концентрации, при котором концентрация хлоридов в просвете будет увеличиваться по сравнению с концентрацией хлоридов в межклеточной жидкости. На этапе 2 хлорид будет диффундировать вдоль градиента концентрации, что означает, что ионы хлорида будут перемещаться из областей с высокой концентрацией в области с низкой концентрацией.[5]

Один из предполагаемых механизмов, приводящих к гиперхлоремии, - снижение уровня хлорида. белки-переносчики по нефрону. Эти белки могут включать со-переносчик хлорида натрия-калия-2, хлорид-анионообменники и хлоридные каналы. Другой предполагаемый механизм - это уменьшение градиента концентрации в результате снижения активности этих переносчиков. Такое истощение градиента концентрации позволило бы пассивная диффузия хлорида внутрь и наружу канальца.[7]

Диагностика

Повышенный уровень хлоридов в крови можно проверить, просто запросив сывороточный хлорид тест. Врач запросит этот тест, если есть признаки того, что их пациент испытывает дисбаланс в кислотно-щелочной уровни в течение длительного периода времени.[2][8] Для проведения теста поставщик медицинских услуг должен взять образец крови пациента. Предпочтительно, чтобы кровь бралась из вены на внутренней стороне локтя или тыльной стороне руки. Затем образец будет отправлен в лабораторию, а результаты будут переданы врачу пациента. Как упоминалось ранее, нормальный диапазон содержания хлоридов в сыворотке составляет от 96 до 106 мэкв / л, а у пациентов с гиперхлоремией уровни выше этого диапазона.[2]

Уход

Как и в случае с большинством типов дисбаланса электролитов, лечение повышенного уровня хлоридов в крови основано на устранении основной причины.

  • Если у пациента обезвоживание, терапия состоит из установления и поддержания адекватной гидратации.[1] например, пить 2-3 кварты воды ежедневно. Кроме того, для облегчения симптомов обезвоживания, таких как диарея или рвота, рекомендуется принимать лекарства.[9]
  • Если состояние вызвано или усугублено лекарствами или лечением, их можно изменить или отменить, если это будет сочтено целесообразным.[1][9]
  • Если имеется основное заболевание почек (что вероятно при наличии других нарушений электролитного баланса), пациента направят к врачу. нефролог для дальнейшего ухода.[1]
  • Если есть основная дисфункция эндокринной или гормональной системы, пациент, скорее всего, будет направлен к эндокринолог для дальнейшей оценки.[1]
  • Если электролитный дисбаланс связан с притоком хлорида натрия в организм, было предложено внести изменения в диету или уменьшить скорость внутривенного введения жидкости.[4]

Недавнее исследование

У пациентов с сепсис или септический шок, они более подвержены острому повреждению почек (ОПП), и факторы, которые могут способствовать развитию ОПП, все еще изучаются. В исследовании, проведенном Suetrong et al. (2016) с участием пациентов, госпитализированных в больницу Св. Павла в Ванкувере с сепсисом или септическим шоком, в течение 48 часов проверяли концентрацию хлоридов в их организме, чтобы определить, существует ли связь между гиперхлоремией. и AKI. Это важное соотношение для изучения, потому что часто форма терапии для лечения сепсиса и септического шока заключается в применении физиологического раствора, который представляет собой раствор, содержащий хлорид натрия. Физиологический раствор имеет гораздо более высокую концентрацию хлоридов, чем кровь. В этом исследовании они определили гиперхлоремию как концентрацию хлорида более 110 ммоль / л. Это исследование показало, что гиперхлоремия влияет на пациента, у которого развивается ОПН. Фактически, даже пациенты, у которых было консервативное повышение уровня хлорида в сыворотке, наблюдали некоторую связь с развитием ОПП. Это исследование предполагает, что все еще необходимо провести дополнительные исследования в отношении риска использования физиологического раствора в качестве формы терапии и риска развития ОПП.[10]

В отдельном исследовании, посвященном взаимосвязи между тяжелобольными пациентами и гиперхлоремией, исследователи обнаружили, что существует независимая связь между больными пациентами с гиперхлоремией и гиперхлоремией. смертность. Это исследование проводилось с пациентами с сепсисом, поступившими в отделения интенсивной терапии на 72 часа. Уровни хлоридов оценивались на исходном уровне и через 72 часа, и смешивающие переменные были учтены. Это исследование важно, потому что оно продолжает предполагать повышенный риск, связанный с повышенным уровнем хлоридов в уязвимых группах населения. В их статье также говорится, что необходимо избегать использования растворов с хлоридом в определенных подгруппах пациентов. [11]

Было проведено несколько исследований по сравнению сбалансированного жидкого (с ограничением хлорида) раствора с физиологическим раствором (хлорид либерального) с гипотезой о том, что он может снизить риск ОПП и смертности. Первоначальные рандомизированные исследования септического шока, сравнивающие Plasma-Lyte и 0,9% физиологический раствор (испытания SPLIT и SALT), не показали снижения риска ОПП.[12][13] Однако более поздние испытания с большим размером выборки у взрослых в критическом и некритическом состоянии (испытания SMART и SALT-ED) показали уменьшение серьезных нежелательных явлений со стороны почек.[14][15] Экстраполируя данные о септическом шоке, недавнее исследование, сравнивающее плазмолит с 0,9% физиологическим раствором в DKA, также не показало каких-либо значительных различий в AKI. Следовательно, причинно-следственная связь между гиперхлоремией и ОПП еще предстоит окончательно установить.[16]

Рекомендации

  1. ^ а б c d е Камбье С., Детри Б., Биренс Д. и др. (Октябрь 1998 г.). «Влияние гиперхлоремии на связывание кислорода в крови у здоровых телят». J. Appl. Физиол. 85 (4): 1267–72. Дои:10.1152 / jappl.1998.85.4.1267. PMID  9760315. S2CID  1778217.
  2. ^ а б c «Хлоридный тест - кровь: Медицинская энциклопедия MedlinePlus». medlineplus.gov. Получено 2017-12-12.
  3. ^ а б «Гиперхлоремический метаболический ацидоз». dynamed.com. Получено 2017-12-12.
  4. ^ а б c d е Бандак, Гассан; Кашани, Киануш Б. (01.11.2017). «Хлорид в отделениях интенсивной терапии: ключевой электролит». F1000 Исследования. 6: 1930. Дои:10.12688 / f1000research.11401.1. ЧВК  5668919. PMID  29123653.
  5. ^ а б c d е Моррисон, Гейл (1990). Уокер, Х. Кеннет; Холл, У. Даллас; Херст, Дж. Уиллис (ред.). Клинические методы: история, физикальные и лабораторные исследования (3-е изд.). Бостон: Баттервортс. ISBN  978-0409900774. PMID  21250151.
  6. ^ а б Холл, Дж., Гайтон, А (2016). Учебник медицинской физиологии. Эльзевир. ISBN  978-1455770052.
  7. ^ а б Нагами, Гленн Т. (01.07.2016). «Гиперхлоремия - Почему и как». Nefrología (английское издание). 36 (4): 347–353. Дои:10.1016 / j.nefroe.2016.06.006. ISSN  2013-2514. PMID  27267918.
  8. ^ Рак, клиника Кливленда. «Гиперхлоремия (с высоким содержанием хлоридов) - устранение побочных эффектов - Chemocare». chemocare.com. Получено 2017-12-12.
  9. ^ а б «Гиперхлоремия (высокое содержание хлоридов): симптомы, причины и методы лечения». Медицинские новости сегодня. Получено 2017-12-13.
  10. ^ Сютронг, Бандарн; Писицак, Чавика; Бойд, Джон Х .; Рассел, Джеймс А .; Уолли, Кейт Р. (2016-10-06). «Гиперхлоремия и умеренное повышение уровня хлорида в сыворотке крови связаны с острым повреждением почек у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком». Критический уход. 20 (1): 315. Дои:10.1186 / s13054-016-1499-7. ISSN  1364-8535. ЧВК  5053142. PMID  27716310.
  11. ^ Нейра, Хавьер А .; Канепа-Эскаро, Фабрицио; Ли, Силонг; Манлло, Джон; Адамс-Хуэт, Беверли; Да, Джерри; Есаян, Ленар (сентябрь 2015 г.). «Связь гиперхлоремии с госпитальной смертностью у тяжелых больных сепсисом». Реанимационная медицина. 43 (9): 1938–1944. Дои:10.1097 / CCM.0000000000001161. ISSN  0090-3493. ЧВК  4537691. PMID  26154934.
  12. ^ Янг, Пол; Бейли, Майкл; Бизли, Ричард; Хендерсон, Сетон; Макл, Дайан; Макартур, Колин; МакГиннесс, Шэй; Mehrtens, Jan; Myburgh, Джон; Псиридес, Алекс; Редди, Сумит; Белломо, Ринальдо (2015-10-27). «Влияние буферного кристаллоидного раствора по сравнению с физиологическим раствором на острую травму почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое испытание SPLIT». JAMA. 314 (16): 1701–10. Дои:10.1001 / jama.2015.12334. ISSN  0098-7484. PMID  26444692.
  13. ^ Семлер, Мэтью В .; Странник, Джонатан П .; Эренфельд, Джесси М .; Столлингс, Джоанна Л .; Self, Wesley H .; Сью, Эдвард Д .; Ван, Ли; Бирн, Дэниел В .; Шоу, Эндрю Д .; Бернард, Гордон Р .; Райс, Тодд У .; Бернард, Гордон Р .; Семлер, Мэтью В .; Ното, Майкл Дж .; Райс, Тодд У .; Бирн, Дэниел В .; Доменико, Генри Дж .; Ван, Ли; Странник, Джонатан П .; Эренфельд, Джесси М .; Шоу, Эндрю Д .; Эрнандес, Антонио; Кумар, Авинаш Б .; Self, Wesley H .; Сью, Эдвард Д .; Данлэп, Дебра Ф .; Столлингс, Джоанна Л .; Салливан, Марк; Кностман, Молли; Mulherin, Дэвид П .; Харгроув, Фред Р .; Янц, Дэвид Р .; Строубридж, Сет (2017-05-15). «Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором в отделении интенсивной терапии. Рандомизированное исследование SALT». Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 195 (10): 1362–1372. Дои:10.1164 / rccm.201607-1345OC. ISSN  0003-0805. ЧВК  5443900. PMID  27749094.
  14. ^ Семлер, Мэтью В .; Self, Wesley H .; Странник, Джонатан П .; Эренфельд, Джесси М .; Ван, Ли; Бирн, Дэниел В .; Столлингс, Джоанна Л .; Кумар, Авинаш Б .; Хьюз, Кристофер Дж .; Эрнандес, Антонио; Guillamondegui, Oscar D .; May, Addison K .; Вивинд, Лиза; Кейси, Джонатан Д.; Сью, Эдвард Д .; Шоу, Эндрю Д .; Бернард, Гордон Р .; Райс, Тодд В. (март 2018 г.). «Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у тяжелобольных взрослых». Медицинский журнал Новой Англии. 378 (9): 829–839. Дои:10.1056 / NEJMoa1711584. ISSN  0028-4793. ЧВК  5846085. PMID  29485925.
  15. ^ Self, Wesley H .; Семлер, Мэтью В .; Странник, Джонатан П .; Ван, Ли; Бирн, Дэниел В .; Коллинз, Шон П .; Slovis, Кори М .; Линдселл, Кристофер Дж .; Эренфельд, Джесси М .; Сью, Эдвард Д .; Шоу, Эндрю Д .; Бернард, Гордон Р .; Райс, Тодд В. (март 2018 г.). «Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у некритически больных взрослых». Медицинский журнал Новой Англии. 378 (9): 819–828. Дои:10.1056 / NEJMoa1711586. ISSN  0028-4793. ЧВК  5846618. PMID  29485926.
  16. ^ Уильямс, Виджай; Джаяшри, Муралидхаран; Налласами, Карти; Дайал, Деви; Рават, Амит (декабрь 2020 г.). «0,9% физиологический раствор по сравнению с Plasma-Lyte в качестве начальной жидкости у детей с диабетическим кетоацидозом (исследование SPinK): двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование». Критический уход. 24 (1): 1. Дои:10.1186 / s13054-019-2683-3. ISSN  1364-8535. ЧВК  6939333. PMID  31898531.

внешняя ссылка

Классификация