Гипокалиемия - Википедия - Hypokalemia

Гипокалиемия
Другие именаГипокалиемия, гипопотассемия, гипокалиемия
LowKECG.JPG
ЭКГ у человека с уровнем калия 1,1 мэкв / л показывает классические изменения Сегмент ST депрессия, перевернутая Зубцы T, большой U волны, и немного удлиненный PR интервал.
СпециальностьКритическая медицина
СимптомыЧувство усталости, судороги ног, слабое место, запор, нарушение сердечного ритма[1]
ОсложненияОстановка сердца[1]
ПричиныДиарея, лекарства, такие как фуросемид и стероиды, диализ, несахарный диабет, гиперальдостеронизм, гипомагниемия, недостаточное потребление в рационе[1]
Диагностический методКалий в крови <3,5 ммоль / л[1][2]
УходИзменения в диете, добавки калия в зависимости от первопричины[3]
Частота20% людей госпитализированы[4]

Гипокалиемия низкий уровень калий (K+) в сыворотка крови.[1] Умеренно низкий уровень калия обычно не вызывает симптомов.[3] Симптомы могут включать: чувство усталости, судороги ног, слабое место, и запор.[1] Низкий уровень калия также увеличивает риск нарушение сердечного ритма, что часто бывает слишком медленно и может вызвать остановка сердца.[1][3]

Причины гипокалиемии включают рвоту, понос, лекарства, такие как фуросемид и стероиды, диализ, несахарный диабет, гиперальдостеронизм, гипомагниемия, и недостаточное потребление в рационе.[1] Нормальный уровень калия составляет от 3,5 до 5,0. ммоль / л (3.5 и 5.0 мЭкв / л ) с уровнями ниже 3,5 ммоль / л, определяемыми как гипокалиемия.[1][2] Он классифицируется как тяжелый, если его уровень ниже 2,5 ммоль / л.[1] Низкий уровень также можно заподозрить на основании ЭКГ (ЭКГ).[1] Гиперкалиемия высокий уровень калия в сыворотке крови.[1]

Скорость, с которой следует заменять калий, зависит от того, есть ли симптомы или отклонения от нормы. ЭКГ.[1] Уровни калия, которые лишь немного ниже нормального диапазона, можно контролировать, изменив рацион.[3] Более низкий уровень калия требует замены добавками, принимаемыми внутрь или принимаемыми. внутривенно.[3] При внутривенном введении калий обычно восстанавливается со скоростью менее 20 ммоль / час.[1] Растворы, содержащие высокие концентрации калия (> 40 ммоль / л), обычно следует вводить с использованием центральный венозный катетер.[3] Магний также может потребоваться замена.[1]

Гипокалиемия - одна из самых распространенных водно-электролитный дисбаланс.[4] От него страдают около 20% людей, госпитализированных.[4] Слово «гипокалиемия» происходит от гипо- что означает "под", калий что означает «калий», и -емия что означает "состояние крови".[5]

Признаки и симптомы

Легкая гипокалиемия часто протекает без симптомов, хотя может вызывать высота из артериальное давление,[6] и может спровоцировать развитие нарушение сердечного ритма. Тяжелая гипокалиемия с концентрацией калия в сыворотке 2,5–3 мэкв / л (N1: 3,5–5,0 мэкв / л) может вызвать мышечная слабость, миалгия, тремор и мышечные судороги (из-за нарушенной функции скелетные мышцы ), и запор (от нарушенной функции гладкая мышца ). При более тяжелой гипокалиемии вялый паралич и гипорефлексия может привести. Существуют отчеты о рабдомиолиз возникает при глубокой гипокалиемии с уровнем калия в сыворотке менее 2 мэкв / л.[7] Угнетение дыхания от тяжелого нарушения функции скелетных мышц встречается у некоторых людей.[8]

Причины

Гипокалиемия может быть результатом одного или нескольких из них. медицинский условия:

Недостаточное потребление калия

Нет принимать пищу диета с достаточным количеством калийсодержащих продуктов или голодание могут вызвать постепенное начало гипокалиемии. Это редкая причина и может возникнуть у людей с нервная анорексия или те, кто на кетогенная диета.

Желудочно-кишечная или кожная потеря

Более частой причиной является чрезмерная потеря калия, часто связанная с большими потерями жидкости, которые «вымывают» калий из организма. Обычно это следствие понос, излишний пот, или убытки, связанные с мышечная травма, или же хирургические процедуры. Рвота также может вызвать гипокалиемию, хотя при рвоте теряется не так много калия. Скорее, большие потери калия с мочой+ в сеттинге пост-рвотный бикарбонатурия вызывает выведение калия с мочой (см. Алкалоз ниже). Другой желудочно-кишечный причины включают свищ поджелудочной железы и наличие аденома.

Потеря мочи

  • Некоторые лекарства могут вызвать избыточную потерю калия с мочой. Лекарства от кровяного давления Такие как петлевые диуретики (например. фуросемид ) и тиазидные диуретики (например. гидрохлоротиазид ) обычно вызывают гипокалиемию. Другие лекарства, такие как противогрибковые амфотерицин B или лекарство от рака цисплатин также может вызвать длительную гипокалиемию.
  • Особый случай потери калия происходит при диабетический кетоацидоз. Гипокалиемия наблюдается при низком уровне общего калия в организме и низкой внутриклеточной концентрации калия. Помимо потерь с мочой от полиурия и сокращение объема также облигатная потеря калия из почечных канальцев происходит как катионный партнер к отрицательно заряженный кетон, β-гидроксибутират.
  • Низкий уровень магния в крови также может вызвать гипокалиемию. Магний требуется для адекватной обработки калия. Это может стать очевидным, когда гипокалиемия сохраняется, несмотря на добавление калия. Также могут присутствовать другие электролитные нарушения.
  • Повышение pH крови (алкалоз) может вызвать временную гипокалиемию, вызывая перемещение калия из плазма и интерстициальные жидкости в мочу посредством ряда взаимосвязанных механизмов.
    1) Тип B интеркалированные клетки в сборный канал реабсорбировать H+ и выделяют HCO3, в то время как в интеркалированных клетках типа А протоны секретируются как через H+-K+АТФазы и H+ АТФ-азы на апикальной / просветной поверхности клетки. По определению H+-K+АТФаза реабсорбирует в клетке один ион калия на каждый протон, который она секретирует в просвет собирательного канала нефрона. Кроме того, когда H+ исключается из камеры (H+АТФ-аза), катионы - в данном случае калий - поглощаются клеткой для поддержания электронейтральности (но не путем прямого обмена, как с H+-K+АТФаза).[9] Чтобы скорректировать pH во время алкалоза, эти клетки будут использовать эти механизмы для реабсорбции большого количества H+, которые одновременно увеличивают внутриклеточную концентрацию калия. Этот градиент концентрации заставляет калий секретироваться через апикальную поверхность клетки в просвет канальцев через калиевые каналы (эта облегченная диффузия происходит как в интеркалированных клетках типа B, так и в основных клетках в собирательном канале).
    2) Метаболический алкалоз часто проявляется в состояниях истощения объема, таких как рвота, поэтому калий также теряется через альдостерон -опосредованные механизмы.
    3) При метаболическом алкалозе резкий подъем плазмы HCO3− концентрация (например, из-за рвоты) превысит способность почечной проксимальный каналец поглотить это анион, и калий будет выводиться как обязательный катион партнер бикарбоната.[10]
  • Состояния болезни, которые приводят к аномально высокому альдостерон уровни могут вызвать гипертонию и чрезмерную потерю калия с мочой. К ним относятся стеноз почечной артерии и опухоли (как правило, незлокачественные) надпочечник железы, например, Синдром Конна (начальный гиперальдостеронизм ). синдром Кушинга может также привести к гипокалиемии из-за избытка кортизола, связывающего Na+/ К+ насос и действует как альдостерон. Гипертония и гипокалиемия также могут наблюдаться при дефиците фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа, который позволяет кортизолам стимулировать рецепторы альдостерона. Этот недостаток, известный как синдром очевидного избытка минералокортикоидов - может быть врожденным или вызванным употреблением глицирризин, который содержится в экстракте лакрица, иногда встречается в травяные добавки, конфеты, и жевательный табак.
  • Редкий наследственный дефекты транспортеров почечной соли, такие как Синдром Барттера или же Синдром Гительмана, может вызвать гипокалиемию так же, как и диуретики. В отличие от болезненных состояний, связанных с первичным избытком альдостерона, артериальное давление либо нормальное, либо низкое у Барттера или Гительмана.

Распространение вне внеклеточной жидкости

Другой

  • В нескольких опубликованных отчетах описываются люди с тяжелой гипокалиемией, связанной с хроническим чрезмерным потреблением (4–10 л / день) колы.[13] Считается, что гипокалиемия возникает из-за комбинации мочегонное средство эффект кофеин[14] и обильное потребление жидкости, хотя это также может быть связано с понос вызвано тяжелым фруктоза проглатывание.[15][16]

Псевдогипокалиемия

  • Псевдогипокалиемия - это снижение количества калия, которое происходит из-за чрезмерного поглощения калия метаболически активными клетками в образце крови после его отбора. Это лабораторный артефакт, который может возникнуть, когда образцы крови перед обработкой остаются в теплых условиях в течение нескольких часов.[17]

Патофизиология

Обнаружено около 98% калия в организме внутри клеток, с остатком в внеклеточной жидкости включая кровь. Этот градиент концентрации поддерживается главным образом Na+/ К+ насос.

Калий необходим для многих функций организма, в том числе мышца и нерв Мероприятия. Электрохимический градиент калия между внутриклеточным и внеклеточным пространством необходим для нервной функции; в частности, калий необходим для реполяризации клеточная мембрана в состояние покоя после потенциал действия прошел. Более низкие уровни калия во внеклеточном пространстве вызывают гиперполяризацию мембранного потенциала покоя. Этот гиперполяризация вызвано влиянием измененного градиента калия на мембранный потенциал покоя как определено Уравнение гольдмана. В результате требуется более сильный, чем обычно, стимул для деполяризации мембраны, чтобы инициировать потенциал действия.

В сердце гипокалиемия вызывает аритмию из-за неполного восстановления после инактивации натриевых каналов, что снижает вероятность срабатывания потенциала действия. Кроме того, пониженный уровень внеклеточного калия (как ни парадоксально) подавляет активность IKr калиевый ток задерживает реполяризацию желудочков. Эта отложенная реполяризация может способствовать возвратные аритмии.[18]

Диагностика

Кровь

Нормальный уровень калия составляет от 3,5 до 5,0. ммоль / л с уровнями ниже 3,5 ммоль / л (менее 3,5 мэкв / л), определяемыми как гипокалиемия.[1][19]

ЭКГ

Гипокалиемия приводит к характерным изменениям ЭКГ (удлинение PR, депрессия сегмента ST и T, формирование зубца U).[4]

Самый ранний электрокардиографический (ЭКГ ) результаты, связанные с гипокалиемией, представляют собой снижение высоты зубца T. Затем по мере дальнейшего снижения уровня калия в сыворотке появляются депрессии ST и инверсии Т. Из-за длительной реполяризации желудочков Волокна Пуркинье появляются заметные зубцы U (обычно наблюдаемые в отведениях V2 и V3), часто накладывающиеся на зубцы T, что приводит к появлению удлиненных интервалов QT, когда уровень калия в сыворотке падает ниже 3 мэкв / л.[20]

Количество

Количество дефицита калия можно рассчитать по следующей формуле:
Kдефицит (в ммоль) = (Kнормальный нижний предел − Kизмеренный) × масса тела (кг) × 0,4
Между тем суточная потребность организма в калии рассчитывается путем умножения 1 ммоль на массу тела в килограммах. Добавление дефицита калия и суточной потребности в калии даст общее количество калия, которое необходимо скорректировать в ммоль. Разделив ммоль на 13,4, вы получите калий в граммах.[21]

Уход

Лечение, включая устранение причины, например улучшение диеты, лечение понос, или прекращение приема лекарств, вызывающих нарушение. Людям, не имеющим значительного источника потери калия и не проявляющим симптомов гипокалиемии, лечение может не потребоваться. Обычно ожидается, что восполнение запасов калия 10 мэкв повышает уровень калия в сыворотке на 0,1 мэкв / л сразу после введения. Однако для людей с хронической гипокалиемией восполнение запасов требует времени из-за перераспределения тканей. Например, для корректировки на 1 мг-экв / л может потребоваться более 1000 мг-экв калия в течение многих дней.[6]

Пероральный прием калия

Легкую гипокалиемию (> 3,0 мг-экв / л) можно лечить, употребляя в пищу продукты, содержащие калий, или принимая добавки хлорида калия в форме таблеток или сиропа (пероральные добавки). Продукты, богатые калием, включают сухофрукты (особенно сушеный инжир), орехи, отруби и зародыши пшеницы, бобы Лимы, патоку, листовые зеленые овощи, брокколи, тыкву, свеклу, морковь, цветную капусту, картофель, авокадо, помидоры, кокосовая вода, цитрусовые (особенно апельсины), дыня, киви, манго, бананы и красное мясо.[22][23]

Употребление в пищу продуктов, богатых калием, не может быть оптимальным методом коррекции низкого уровня калия, и могут быть рекомендованы добавки с калием. Калий, содержащийся в пищевых продуктах, почти полностью связан с фосфатом и поэтому неэффективен для коррекции гипокалиемии, связанной с гипохлоремия это может произойти из-за рвоты, диуретической терапии или назогастрального дренирования. Кроме того, замена калия исключительно с помощью диеты может быть дорогостоящей и привести к увеличению веса из-за потенциально большого количества необходимой пищи. Следует также попытаться ограничить потребление натрия с пищей из-за обратной зависимости от уровня калия в сыворотке крови. Увеличение потребления магния также может быть полезно по аналогичным физиологическим причинам.[23]

Добавки хлорида калия, принимаемые внутрь, имеют то преимущество, что содержат точное количество калия, но имеют недостатки, связанные с неприятным вкусом, а также возможность побочных эффектов, включая тошнота и дискомфорт в животе. Бикарбонат калия предпочтителен при коррекции гипокалиемии, связанной с Метаболический ацидоз.[23]

Внутривенное замещение калия

При тяжелой гипокалиемии (<3,0 мг-экв / л) может потребоваться внутривенный добавка. Обычно физиологический раствор используется раствор из расчета 20–40 мэкв / л KCl на литр в течение 3–4 часов.[24] Введение калия внутривенно с большей скоростью (20-25 мэкв / час) может непреднамеренно подвергнуть сердце резкому увеличению уровня калия, что потенциально может вызвать опасные последствия. аномальные сердечные ритмы Такие как блокада сердца или же асистолия.[18] Поэтому более быстрая инфузия обычно выполняется только в тех местах, где можно постоянно контролировать сердечный ритм, например отделение интенсивной терапии.[24] При замене калия внутривенно, особенно при использовании более высоких концентраций калия, инфузия центральная линия рекомендуется избегать появления жжения в месте инфузии или редкого возникновения повреждение вены.[25] Когда необходимы периферические инфузии, жжение можно уменьшить, разбавив калий большим количеством жидкости или добавив небольшую дозу лидокаина во внутривенную жидкость.[24] хотя добавление лидокаина может увеличить вероятность врачебных ошибок.[26] Даже при тяжелой гипокалиемии пероральные добавки предпочтительнее, учитывая их профиль безопасности. Препаратов с замедленным высвобождением следует избегать в острых условиях.

Калийсберегающие диуретики

Рецидивирующая или устойчивая к лечению гипокалиемия может быть устранена с помощью калийсберегающих препаратов. мочегонное средство, Такие как амилорид, триамтерен, спиронолактон, или же эплеренон. Сопутствующая гипомагниемия подавляет восполнение калия, поскольку магний является кофактором усвоения калия.[23]

Популярная культура

Сюжет фантастического романа Дорога судьбы к Ларри Нивен сосредотачивается вокруг нехватки доступного калия и вытекающего из этого дефицита и его воздействия на колонистов мира и их общество.[27][28][29][30]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п Взлет, Дж; Perkins, GD; Аббас, G; Альфонцо, А; Барелли, А; Биренс, Дж. Дж .; Brugger, H; Deakin, CD; Даннинг, Дж; Георгиу, М; Хэндли, AJ; Локки, диджей; Paal, P; Sandroni, C; Thies, KC; Зидеман Д.А.; Нолан, JP (октябрь 2010 г.). «Рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 года, раздел 8. Остановка сердца при особых обстоятельствах: электролитные нарушения, отравление, утопление, случайное переохлаждение, гипертермия, астма, анафилаксия, кардиохирургия, травмы, беременность, поражение электрическим током». Реанимация. 81 (10): 1400–33. Дои:10.1016 / j.resuscitation.2010.08.015. PMID  20956045.
  2. ^ а б Пати, М. Джон (2006). «Приложение 1: Преобразование единиц СИ в стандартные единицы». Принципы и практика гериатрической медицины. 2 (4-е изд.). Чичестер: Вайли. п. Приложение. Дои:10.1002 / 047009057X.app01. ISBN  9780470090558.
  3. ^ а б c d е ж Зиг, Дж; Гонсорчикова, Л; Ландау, Д. (июль 2016 г.). «Современные взгляды на диагностику и лечение гипокалиемии у детей». Acta Paediatrica. 105 (7): 762–72. Дои:10.1111 / apa.13398. PMID  26972906. S2CID  19579505.
  4. ^ а б c d Маркс, Джон; Стены, Рон; Хокбергер, Роберт (2013). Неотложная медицина Розена - концепции и клиническая практика (8-е изд.). Elsevier Health Sciences. п. 1639. ISBN  978-1455749874. В архиве из оригинала от 15.08.2016.
  5. ^ Херлихи, Барбара (2014). Человеческое тело в состоянии здоровья и болезни. Elsevier Health Sciences. п. 487. ISBN  9781455756421. В архиве из оригинала от 01.10.2016.
  6. ^ а б Кришна, GG; Миллер, Э; Капур, S (1989). «Повышенное артериальное давление при истощении запасов калия у мужчин с нормальным давлением». Медицинский журнал Новой Англии. 320 (18): 1177–82. Дои:10.1056 / NEJM198905043201804. PMID  2624617.
  7. ^ Jain, VV; Гупта, ОП; Jajoo, SU; Хиангейт, Б. (январь 2011 г.). «Рабдомиолиз, вызванный гипокалиемией». Индийский журнал нефрологии. 21 (1): 66. Дои:10.4103/0971-4065.78085. ЧВК  3109789. PMID  21655176.
  8. ^ Taal, Maarten W .; Chertow, Glenn M .; Marsden, Philip A .; Скорецкий, Карл; Yu, Alan S.L .; Бреннер, Барри М. (2011). Электронная книга Бреннера и ректора "Почки". Elsevier Health Sciences. п. 618. ISBN  9781455723041.
  9. ^ Сильверторн, Ди Англауб (2016). Физиология человека: комплексный подход (7-е изд.). Pearson Education. С. 646–647. ISBN  978-0-321-98122-6.
  10. ^ Уолмсли Р.Н., Уайт Г.Х. (август 1984 г.). «Оккультные причины гипокалиемии». Clin. Chem. 30 (8): 1406–8. Дои:10.1093 / Clinchem / 30.8.1406. PMID  6744598.
  11. ^ Гальперин, МЛ; Камель, К.С. (1998). «Калий». Ланцет. 352 (9122): 135–40. Дои:10.1016 / S0140-6736 (98) 85044-7. PMID  9672294. S2CID  208790031.
  12. ^ Уайт К.Ф., Аддис Дж. Дж., Уайтсмит Р., Рид Дж. Л. (апрель 1987 г.). «Неспособность хронической терапии теофиллином изменить циркулирующие катехоламины». Eur J Respir Dis. 70 (4): 221–8. PMID  3582518.
  13. ^ Цимиходимос В., Какайди В., Элизаф М. (июнь 2009 г.). «Кола-индуцированная гипокалиемия: патофизиологические механизмы и клинические последствия». Международный журнал клинической практики. 63 (6): 900–2. Дои:10.1111 / j.1742-1241.2009.02051.x. PMID  19490200. S2CID  26191242.
  14. ^ Ширли Д.Г., Уолтер С.Дж., Ноормохамед Ф.Х. (ноябрь 2002 г.). «Натрийуретический эффект кофеина: оценка сегментарной реабсорбции натрия у людей». Clin. Наука. 103 (5): 461–6. Дои:10.1042 / cs1030461. PMID  12401118. S2CID  18740906.
  15. ^ Пакер, К. (Июнь 2009 г.). «Кола-индуцированная гипокалиемия: огромная проблема». Международный журнал клинической практики. 63 (6): 833–5. Дои:10.1111 / j.1742-1241.2009.02066.x. PMID  19490191. S2CID  2856903.
  16. ^ HealthGuru (01.03.2012). "Health.yahoo.com". Health.yahoo.com. Архивировано из оригинал на 2009-06-12. Получено 2012-03-10.
  17. ^ Соди Р., Дэвисон А.С., Холмс Э., Хайн Т.Дж., Робертс Н.Б. (июнь 2009 г.). «Феномен сезонной псевдогипокалиемии: влияние температуры окружающей среды, уровня глюкозы в плазме и роли АТФазы, обменивающей натрий-калий». Clin. Биохим. 42 (9): 813–8. Дои:10.1016 / j.clinbiochem.2009.01.024. PMID  19232334.
  18. ^ а б Хан, Эхсан; Спайерс, Кристина; Хан, Мария (март 2013 г.). «Сердце и калий: банановая республика». Неотложная кардиологическая помощь. 15 (1): 17–24. Дои:10.3109/17482941.2012.741250. PMID  23425010. S2CID  35971172.
  19. ^ «Калий (преобразование единиц)». MediCalc. В архиве из оригинала на 1 октября 2016 г.. Получено 27 сентября 2016.
  20. ^ Левис, Джоэл Т (2012). «Диагноз ЭКГ: гипокалиемия». Журнал Permanente. 16 (2): 57. Дои:10,7812 / тпп / 12-015. ЧВК  3383164. PMID  22745618.
  21. ^ Ингельфингер, Джули Р. (1 июля 2015 г.). «Проблемы с жидкостями и электролитами - нарушения жидкостей и электролитов - комплексный взгляд на гомеостаз калия». Медицинский журнал Новой Англии. Дои:10.1056 / feature.2015.06.16.43 (неактивно 2020-10-23). Получено 16 ноября 2017.CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на октябрь 2020 г. (связь)
  22. ^ «Источники диетического калия» (PDF). Медицинская школа Массачусетского университета. Архивировано из оригинал (PDF) 3 января 2017 г.. Получено 3 февраля 2017.
  23. ^ а б c d Кон, Джей Н .; Кови, Питер Р .; Велтон, Пол К .; Присант, Л. Майкл (2000-09-11). «Новые рекомендации по замещению калия в клинической практике». Архивы внутренней медицины. 160 (16): 2429–36. Дои:10.1001 / archinte.160.16.2429. PMID  10979053.
  24. ^ а б c Крафт, Майкл Д .; Btaiche, Imad F .; Sacks, Gordon S .; Кудск, Кеннет А. (2005-08-15). «Лечение электролитных нарушений у взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии». Американский журнал фармации системы здравоохранения. 62 (16): 1663–1682. Дои:10.2146 / ajhp040300. PMID  16085929.
  25. ^ «Как следует вводить внутривенный (IV) хлорид калия взрослым? - SPS - Служба специализированных аптек - Первая остановка для консультации с профессиональными лекарствами». www.sps.nhs.uk. Получено 2018-10-16.
  26. ^ «Проблемы безопасности при добавлении лидокаина к внутривенным вливаниям калия (выдержка)». Архивировано из оригинал на 2008-12-22. Получено 2009-05-09.
  27. ^ Клют, Джон (2003). «Мудрая книга». Результаты: обзоры 1993–2003 гг.. Гарольд Вуд, Лондон, Великобритания: Беккон. ISBN  9781870824477. OCLC  53123451. Получено 13 августа 2019. Первоначально опубликовано как "Чрезмерная откровенность" № 48 дюйм Еженедельник научной фантастики нет. 48, 16 июня 1997 г.
  28. ^ Ди Филиппо, Пол (8 июня 1997 г.). "Дорога судьбы". Вселенная Ларри Нивена. Получено 13 августа 2019. Перепечатывает отзыв от июля 1997 г. выпуск Эпоха научной фантастики.
  29. ^ «Дорога судьбы». Открытая библиотека. 17 августа 2010 г. ПР  1012547M. Цитировать журнал требует | журнал = (помощь)
  30. ^ ambidexteri (26 января 2013 г.). "Обзор" Дороги судьбы "Ларри Нивена". Амбидекстери. Получено 4 августа 2019.

дальнейшее чтение

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы