Нейроонкология - Neuro-oncology

Для журнала см. Журнал нейроонкологии (журнал).
Нейроонкология
ФокусРаковые опухоли головного мозга
Существенный тестыОнкомаркеры, TNM постановка, Компьютерная томография, МРТ
СпециалистНейроонколог

Нейроонкология это изучение мозг и новообразования спинного мозга, многие из которых (по крайней мере, в конечном итоге) очень опасны и опасны для жизни (астроцитома, глиома, мультиформная глиобластома, эпендимома, понтинная глиома, и опухоли ствола головного мозга являются одними из многих примеров этого). Среди злокачественных опухолей головного мозга глиомы мозговой ствол и мосты, мультиформной глиобластомы и высокой степени злокачественности анапластический ) астроцитомы относятся к числу худших.[1] В этих случаях выживаемость без лечения обычно составляет всего несколько месяцев, а выживаемость при текущих лучевых и химиотерапевтических курсах лечения может увеличиваться с года до полутора, возможно, двух или более, в зависимости от состояния пациента, иммунной функции. , применяемые методы лечения и конкретный тип злокачественного новообразования головного мозга. В некоторых случаях операция может быть излечивающей, но, как правило, злокачественные опухоли головного мозга имеют тенденцию к регенерации и появлению ремиссия легко, особенно в очень злокачественных случаях. В таких случаях цель состоит в том, чтобы вырезать как можно больше массы (опухолевых клеток) и как можно большую часть края опухоли, не подвергая опасности жизненно важные функции или другие важные когнитивные способности. В Журнал нейроонкологии это самый длинный из непрерывно публикуемых журналов в данной области, который служит ведущим справочником для специалистов, практикующих в области нейроонкологии.

Общая информация

Первичные опухоли центральной нервной системы

Первичные опухоли головного мозга могут возникать в любом возрасте, от младенчества до позднего возраста. Эти опухоли часто поражают людей в лучшие годы жизни. Такие факторы, как возраст, расположение опухоли и клинические проявления, помогают при дифференциальной диагностике. Большинство типов первичных опухолей головного мозга чаще встречаются у мужчин, за исключением менингиом, которые чаще встречаются у женщин.[2]

Центральная нервная система человека
Центральная нервная система человека

Метастатические опухоли центральной нервной системы

Рак распространяется на нервную систему путем прямого вторжения, сжатия или метастазирования. Прямое вторжение или сжатие непрерывных тканей связано с близостью нервной системы к другим структурам, таким как плечевое сплетение, пояснично-крестцовое сплетение, нейрофорамина позвоночника, основание черепа, череп и кости таза.[2]

Внутричерепные метастазы

Выделяют три типа внутричерепных метастазов: метастаз в мозг, метастаз в твердой мозговой оболочке и лептоменингеальный метастаз. Метастазы в головной мозг могут быть одиночными или множественными и затрагивать любую часть мозга. Метастазирование в дуральные структуры обычно происходит в результате гематогенного распространения или прямой инвазии из смежной кости. Метастазы в твердую мозговую оболочку могут поражать подлежащий мозг и вызывать очаговые отек и связанные с ними неврологические симптомы. Эти процессы, как правило, вызывают приступы на ранних стадиях из-за их коркового расположения. Метастазы в лептоменинги - необычное, но хорошо известное клиническое проявление у онкологических больных. Лептоменингеальные метастазы чаще всего возникают из-за первичных опухолей груди, легких или меланомы.[2]

Метастазы черепа

Метастазы в череп делятся на две категории по общему местонахождению: свод черепа и основание черепа. Метастазы в свод черепа обычно бессимптомны. Метастазы в основание черепа быстро становятся симптоматическими из-за близости черепных нервов и сосудистых структур.[2]

Метастазы в позвоночник

Позвоночник чаще всего поражается метастазами с поражением эпидуральная анестезия Космос. Обычно это происходит как прямое распространение опухоли от тела позвонка (85%) или инвазия паравертебральных масс через нейрофорамин (10-15%).[2]

Генетические синдромы и факторы риска

Есть несколько наследственных заболеваний, которые увеличивают вероятность развития опухолей головного мозга.

Негенетические факторы риска

Немногие вопросы в медицине могут быть столь же потенциально спорными, как подозрение на экологические и профессиональные причины рака, включая опухоли головного мозга. Предшествующий черепной облучение - единственный фактор риска, который определенно предрасполагает к образованию опухоли головного мозга. Некоторые из факторов риска - ионизирующее излучение, неионизирующее излучение, нитрозамины и промышленные химикаты.

Механизмы

Факторы опухоли

Гистология

Приступы часто встречаются у пациентов с опухолями низкой степени злокачественности, такими как дизэмбриобластные нейроэпителиальные опухоли, ганглилиомы, и олигодендроглиомы. Быстрый рост быстрорастущих опухолей головного мозга высокой степени злокачественности может повредить подкорковую сеть, необходимую для передачи электричества, в то время как медленнорастущие опухоли, как предполагается, вызывают частичную деафферентацию корковых областей, вызывая гиперчувствительность к денервации и создавая эпилептогенную среду. Исследования убедительно показывают, что генетические факторы могут играть роль в развитии опухоли и связанной с опухолью эпилепсии.[3][4]

Расположение опухоли

Расположение опухолей тесно связано с их гистологией. Большая часть чего-либо глионейрональные опухоли возникают в височной доле. Некоторые данные показали, что олигодендроглиальные опухоли чаще располагались в лобной доле, тогда как астроцитомы чаще находились во временных местах. Можно предположить, что судороги, связанные с опухолью, обладают уникальными характеристиками, которые могут иметь общие генетические пути с онкогенезом.

Нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ)

Исследования на людях и животных показали, что нарушения нейрососудистой целостности и разрушение ГЭБ приводят к гиперсинхронизации нейронов и эпилептиформный Соответствующие молекулярные изменения в опухолях головного мозга, которые влияют на структуру и функцию ГЭБ, включают снижение экспрессии белков трансмембранных переходов и повышенное высвобождение фактора роста эндотелия сосудов. Результаты показывают, что патологическое нарушение ГЭБ у пациентов с опухолью мозга может способствовать судорожной активности.

Периопухолевые факторы

Современные методы визуализации свидетельствуют о заметных различиях между периопухолевым мозгом и нормальной тканью.

Морфологические изменения

Считается, что определенные морфологические изменения в околопухолевой ткани головного мозга, такие как стойкие нейроны в белом веществе, неэффективная миграция нейронов и изменения в синаптических пузырьках, также способствуют возникновению припадков.

Гипоксия, ацидоз и метаболические изменения

Опухоли с недостаточным кровоснабжением часто вызывают интерстициальную гипоксия, что впоследствии способствует ацидоз. Внутриопухолевая гипоксия и ацидоз могут распространяться на окружающие ткани. Кроме того, гипоксия вызывает ацидоз как следствие повышенных метаболических потребностей разрастающейся ткани и нарушения метаболизма окислительной энергии.

Ионные изменения

Ионные изменения в периопухолевой зоне могут влиять на активность нейронов. Интересная гипотеза была предложена Sontheimer, который предположил, что инвазия глиомы в перитуморальную зону частично опосредуется сверхэкспрессией хлоридных каналов, позволяя клеткам пересекать внеклеточное пространство посредством быстрых изменений формы клеток.

Нейротрансмиссия глутамата

Недавняя работа продемонстрировала тесную связь между судорожной активностью и высоким уровнем внеклеточного глутамата при опухолевой эпилепсии. Активация глутаматом ионотропных рецепторов приводит к быстрому возбуждающему сигналу, основанному на притоке катионов, который может вызвать высвобождение кальция из внутриклеточных запасов.[2]

Первоначальная оценка пациента и уход

1. Представления опухолей головного мозга

В целом, пациенты с первичными опухолями головного мозга или одиночными метастатическими опухолями могут иметь любой из этих признаков и симптомов, тогда как пациенты с множественными метастазами в головной мозг, как правило, имеют общие симптомы и могут не иметь локальных результатов.[5]

Особого комментария заслуживают некоторые клинические особенности:

  • Судороги (частичные или генерализованные) являются симптомом у 15-20% пациентов с внутричерепными опухолями. Приступы возникают у 50% пациентов с метастазами меланомы, олигодендроглиомами и опухолями, имеющими геморрагический компонент. Судороги также чаще встречаются при опухолях коркового слоя.[5]
  • Судороги гораздо реже встречаются у пациентов с инфратенториальный опухоли, чем у тех, у кого супратенториальный опухоли.[5]
  • «Инсультоподобное» начало симптомов связано с кровоизлиянием в опухоль или, что реже, с макроскопической опухолью. эмбол от системного рака.[5]
  • Хотя внутриопухолевое кровоизлияние может произойти в любой первичной или метастатической опухоли головного мозга, некоторые опухоли имеют большую тенденцию к кровотечению, включая метастазы из меланомы, хориокарцинома, и рак щитовидной железы, и первичные опухоли головного мозга - глиобластома и олигодендроглиома.[5]

2. Представления опухоли спинного мозга

  • Боль является первым симптомом у> 90% пациентов с эпидуральными метастазами и реже возникает при интрадуральных опухолях.[6]
  • Механизмы боли включают спинной мозг. ишемия и тяга на надкостница, твердой мозговой оболочки, близлежащих мягких тканей и нервных корешков.[6]
  • Боль иногда может отсутствовать у взрослых и чаще отсутствует в детстве. Если другие неврологические симптомы указывают на миелопатия присутствуют без боли, врач должен оценить опухоль спинного мозга.[6]
  • Изменения в привычках кишечника и мочевого пузыря, особенно задержка мочи с недержанием мочи из-за переполнения, обычно возникают на поздних стадиях эпидуральной компрессии спинного мозга, но наблюдаются у небольшого процента пациентов при обращении.[6]

3. Подход к оценке новых пациентов

Первоначальная оценка пациента с недавно диагностированной опухолью нервной системы является важным шагом на пути к надлежащему ведению и уходу за пациентом. Наиболее важными частями первоначальной оценки являются подробный анамнез и тщательное обследование. Этот процесс служит для определения степени и природы неврологического дефицита, дает диагностические ключи, может помочь выявить источник метастазов или может идентифицировать генетический процесс, связанный с первичной опухолью центральной нервной системы.[5]

4. Практические стратегии обеспечения надлежащего ухода за пациентами

Нет никаких сомнений в том, что клиническое ведение нейроонкологических пациентов является сложной задачей. Однако, если мы хотим помочь пациентам и в конечном итоге добиться прогресса в лечении этих опухолей, решающее значение имеет тщательный и сострадательный уход за пациентами с неврологическими злокачественными новообразованиями.[5]

  • Дайте пациенту устные и письменные инструкции, чтобы они могли забрать его домой.[5]
  • Используйте последовательный формат письменных инструкций, чтобы пациент мог ожидать, где найти информацию на странице.[5]
  • Запишите новый или важный диагноз, чтобы пациент мог обратиться к нему дома.[5]
  • Определите одного надежного лица, осуществляющего уход, в качестве контактного лица.[5]
  • Картинки и диаграммы полезны.[5]
  • Полезен командный подход с привлечением врачей с различными областями знаний.[5]
  • Предоставьте пациенту надежный и простой способ обратиться за помощью.[5]
  • Сведите к минимуму употребление седативных препаратов.[5]

Диагностические процедуры

Диагностическая визуализация головного и спинного мозга

В нейроонкологии обычно используются методы визуализации: компьютерная томография (CT) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Реже используются миелография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и диагностические ангиография.[7][8]

Люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости

Поясничная пункция (LP) и спинномозговая жидкость (CSF) анализ важен для оценки некоторых первичных опухолей, метастатических состояний и неврологических осложнений рака.[7]

Патологический диагноз

Точный гистологический диагноз имеет решающее значение для планирования лечения и консультирования пациентов. Для гистологического диагноза обычно требуется ткань, полученная хирургическим путем. Для некоторых опухолей точный диагноз может быть поставлен на основе цитологического исследования аспирата стекловидного тела, спинномозговой жидкости (ЦСЖ) или на основании наличия определенных онкомаркеров в ЦСЖ.[7]

Часто используемые методы лечения

  1. Лучевая терапия
    Лучевая терапия является важным методом лечения опухолей центральной нервной системы и, как было продемонстрировано, продлевает выживаемость и улучшает качество жизни пациентов со многими первичными и метастатическими опухолями головного мозга.[7]
  2. Химиотерапия
    Химиотерапия или использование лекарств для лечения рака может привести к долгосрочному контролю многих злокачественных новообразований. Некоторые опухоли, такие как рак яичек при болезни Ходжкина, можно вылечить, даже если они широко распространены. Поскольку химиотерапия может быть связана с тяжелой токсичностью, ее следует проводить под наблюдением специалиста, имеющего опыт применения и мониторинга таких агентов.[7]
  3. Кортикостероиды
    Кортикостероиды (КС) обычно используются у пациентов с различными нейроонкологическими состояниями. Лечение CS часто требуется для контроля симптомов, связанных с повышенным внутричерепное давление (ДЦП) или перитуморальный отек.[9]
  4. Нейрохирургические вмешательства
    Нейрохирургическое вмешательство оправдано почти во всех случаях первичных опухолей центральной нервной системы и многих метастатических опухолей. Биопсия обычно устанавливает окончательный гистологический диагноз. Роль хирургического вмешательства зависит от характера опухоли. С помощью современных нейрохирургических методов большинство пациентов с экстрааксиальными опухолями головного мозга излечиваются с минимальным остаточным неврологическим дефицитом.[9]

Специфические опухоли

Первичные опухоли

1. Злокачественные астроцитомы

Злокачественные астроцитомы - самые распространенные первичные опухоли головного мозга у взрослых. Злокачественные астроцитомы вызывают симптомы и признаки в результате массового эффекта, местной инфильтрации головного мозга, разрушения тканей, отека головного мозга и повышения внутричерепного давления. Наиболее частыми начальными симптомами являются головные боли и судороги. Связанные очаговые неврологические признаки и симптомы возникают в зависимости от анатомического расположения опухоли. Путаница и трудности с психическим статусом возникают у пациентов с большими опухолями, опухолями, пересекающими мозолистое тело, и пациентами с множеством сопутствующих отеков.[10]

2. Другие астроцитомы

Опухоли предполагаемой или известной астроцитарной линии, отличные от злокачественных астроцитом, включают множество опухолей, классифицированных по гистологии, местоположению, возрасту возникновения и естественному течению.[10]

3. Олигодендроглиомы

Олигодендроглиомы включают олигодендроглиому низкой степени злокачественности, анапластическую олигодендроглиому и олигоастроцитому (смешанную глиому). Эта группа опухолей, хотя и менее распространена, чем астроцитомы, в последнее десятилетие привлекла повышенное внимание из-за сообщений о химиочувствительности и благоприятной выживаемости по сравнению с астроцитомами аналогичной степени.[10]

4. Глиомы ствола головного мозга

Глиома ствола головного мозга представляет собой отдельную категорию опухолей центральной нервной системы из-за ее уникального расположения и поведения. Гистология глиом ствола головного мозга охватывает спектр глиом, расположенных в других частях центральной нервной системы. Причина появления этих опухолей до сих пор неизвестна. Никакой прямой генетической связи исследователи не обнаружили.[10]

5. Опухоли области гипофиза

Внутри турецкого седла и вокруг него могут возникать самые разные опухоли. Наиболее распространенными опухолями в этой области являются краниофарингиомы, аденомы гипофиза, менингиомы и глиомы перекреста зрительных нервов. Нарушение зрения является частым симптомом из-за сдавления или инвазии перекреста зрительных нервов.[10]

6. Зародышевые клетки и опухоли шишковидной железы

Большинство опухолей пинеальной области представляют собой герминомы или опухоли из клеток пинеальной железы и являются опухолями подростков и молодых людей. Представление связано с расположением в нервной системе.[11]

7. Медуллобластома и другие примитивные нейроэктодермальные опухоли

Медуллобластома и другие примитивные нейроэктодермальные опухоли (PNET) представляют собой группу высокоагрессивных опухолей центральной нервной системы, которые имеют тенденцию распространяться по путям спинномозговой жидкости. Обычно это опухоли детского и юношеского возраста.[11]

8. Менингиомы и другие опухоли мозговых оболочек

Менингиома - самая распространенная опухоль центральной нервной системы. Хотя большинство из них медленно растут и гистологически доброкачественны, они могут вызывать значительные симптомы в зависимости от местоположения.[11]

9. Опухоли зрительного нерва и перекреста

Эти опухоли включают опухоли орбиты и зрительного пути, которые включают глиомы зрительного нерва и менингиомы оболочки зрительного нерва.[12]

10. Первичная лимфома центральной нервной системы

Первичная лимфома центральной нервной системы (PCNSL), редкая опухоль центральной нервной системы, возникает преимущественно у пациентов с ослабленным иммунитетом; однако заболеваемость этим заболеванием растет как среди ВИЧ-инфицированных, так и не инфицированных ВИЧ.[12]

11. Первичные опухоли спинного мозга

Первичные опухоли спинного мозга встречаются редко, и большинство из них представляют собой астроцитомы или эпендимомы.[12]

Метастатические опухоли

1. Метастазы в спинной мозг

Лечение метастазов в спинной мозг зависит от того, вызывает ли метастаз эпидуральную компрессию спинного мозга, а также от общего состояния системного рака пациента.[13]

2. Метастазы в мозг

Возникновение метастазов в головной мозг представляет собой серьезную проблему для лечения онкологических больных. Симптомы могут значительно повлиять на качество жизни пораженных пациентов, а метастазы в головной мозг обычно представляют собой общую неудачу лечения. Долгосрочная выживаемость оставляет желать лучшего.[13]

3. Лептоменингеальный метастаз

Лептоменингеальные метастазы (ЛМ) - редкое осложнение системного рака, при котором лептоменингины инфильтрированы раковыми клетками. Общая заболеваемость составляет 3–8%, но она увеличивается по мере того, как больше больных раком выживают после начального лечения.[13]

Подход к клиническим проблемам

  1. Анорексия и потеря веса
  2. Опухоли головного мозга у женщин детородного возраста
  3. Инфекции центральной нервной системы
  4. Запор
  5. Синдромы черепных нервов
  6. Тромбоз глубоких вен и Легочная эмболия
  7. Депрессия и тревога
  8. Дифференциальная диагностика опухолей головного мозга
  9. Усталость и слабость
  10. Лихорадка и Нейтропения
  11. Нарушения походки
  12. Головные боли
  13. Икота
  14. Повышенное внутричерепное давление, Грыжа Синдромы и кома
  15. Бессонница
  16. Изменения психического статуса
  17. Тошнота и рвота
  18. Паранеопластические синдромы
  19. Проблемы с периферическими нервами: Плексопатии и невропатии
  20. Судороги и другие заклинания
  21. Инсульт и другие цереброваскулярные осложнения
  22. Проблемы с мочеиспусканием
  23. Визуальные симптомы

Боль и неизлечимая помощь

Паллиативная и терминальная помощь

Паллиативная помощь - это особый вид ухода, направленный на улучшение качества жизни пациентов, страдающих серьезными или опасными для жизни заболеваниями, такими как рак. Цель паллиативной помощи - не излечить, а как можно раньше предотвратить или вылечить симптомы и побочные эффекты заболевания и его лечения, а также связанные с ним психологические, социальные и духовные проблемы. Паллиативная помощь также называется комфортной, поддерживающей и симптоматической.

Паллиативная помощь предоставляется на протяжении всего опыта пациента с раком. Обычно он начинается с момента постановки диагноза и продолжается в течение лечения, последующего наблюдения и до конца жизни.

Лечение боли при раке

Ключевые точки для рака контроль над болью:

  • Раковая боль можно управлять.
  • Сдерживание боли - часть лечения рака.
  • Открытый разговор с врачом и медицинским персоналом помогает им справиться с болью.
  • Лучший способ контролировать боль - остановить ее появление или не дать ей усугубиться.
  • Есть много разных лекарств от боли. План обезболивания у всех разный.
  • Пациенты, записывающие свою боль, помогают составить лучший план контроля боли.
  • Люди, которые принимают лекарства от рака по назначению, редко становятся зависимыми от них.
  • Ваше тело не становится невосприимчивым к обезболивающим. Более сильные лекарства не следует откладывать на «потом».

Значение лечения опухолевой эпилепсии

Исследования на взрослых пациентах показали, что общая резекция или даже расширенная травматическая резекция может значительно улучшить прогноз судорог. Тот факт, что как опухолевые, так и периопухолевые факторы вносят вклад в патогенез опухолевой эпилепсии, предполагает, что VPA следует рассматривать как терапию первой линии при лечении опухолевой эпилепсии.

Рекомендации

  1. ^ Левин, В.А. (апрель 1999 г.). «Нейроонкология: обзор». Архив неврологии. 56 (4): 401–4. Дои:10.1001 / archneur.56.4.401. PMID  10199326.
  2. ^ а б c d е ж Макаллистер, Л.Д., Уорд, Дж. Х., Шульман, С. Ф., ДеАнгелс, Л. М. (2002). Практическая нейроонкология: руководство по уходу за пациентами. Воберн, Массачусетс: Баттерворт-Хайнеманн.
  3. ^ Смитс, А. (2011). Судороги и естественная история глиом II степени Всемирной организации здравоохранения: обзор. Нейрохирургия (2011): 1326-1333.
  4. ^ Прочтите, Трейси-Энн; Хегедус, Балаш; Векслер-Рейя, Роберт; Гутманн, Дэвид Х. (июль 2006 г.). «Нейробиология нейроонкологии». Анналы неврологии. 60 (1): 3–11. Дои:10.1002 / ana.20912. PMID  16802285.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о Лю, Джеймс К .; Patel, Smruti K .; Подольски, Аманда Дж .; Джён, Роберт В. (сентябрь 2012 г.). «Фасциальный слинг для реконструкции твердой мозговой оболочки после транслабиринтной резекции акустической невриномы: техническое примечание». Нейрохирургия. 33 (3): E17. Дои:10.3171 / 2012.6.FOCUS12168. PMID  22937851.
  6. ^ а б c d Мюллер, Х. Л., Гебхардт, У., Вармут-Мец, М., Питч, Т., Соренсен, Н., и Кортманн, Р. Д. (2012). Среднее злокачественное новообразование менингиомы после онкологического лечения в детском возрасте. 188, 438-441. Извлекаются из [1][мертвая ссылка ]
  7. ^ а б c d е Ansari, Shaheryar F .; Терри, Колин; Коэн-Гадол, Аарон А. (сентябрь 2012 г.). «Хирургия вестибулярных шванном: систематический обзор осложнений по подходам». Нейрохирургия. 33 (3): E14. Дои:10.3171 / 2012.6.FOCUS12163. PMID  22937848.
  8. ^ Ча, Сунми (июль 2009 г.). «Нейровизуализация в нейроонкологии». Нейротерапия. 6 (3): 465–477. Дои:10.1016 / j.nurt.2009.05.002. ЧВК  5084183. PMID  19560737.
  9. ^ а б Даффо, Х. (2012). Задача удалить диффузные глиомы низкой степени злокачественности с сохранением функций мозга. 10 (7), 569-574.[мертвая ссылка ]
  10. ^ а б c d е Такур, Джай Дип; Банерджи, Глубина Анирбан; Хан, Имад Саид; Сониг, Ашиш; Короче, Cedric D .; Gardner, Gale L .; Нанда, Анил; Гухиконда, Бхарат (сентябрь 2012 г.). «Обновленная информация об односторонней спорадической малой вестибулярной шванноме». Нейрохирургия. 33 (3): E1. Дои:10.3171 / 2012.6.FOCUS12144. PMID  22937843.
  11. ^ а б c Бауэр, С., Мэй, К., Дионисиу, Д., Стаматакос, Г., Бухлер, П., и Рейес, М. (2012). Мультимасштабное моделирование для анализа изображений опухолей головного мозга 59 (1), 25-29. Извлекаются из http://ieeexplore.ieee.org.prx.library.gatech.edu/stamp/stamp.jsp?tp=&arnumber=5970097
  12. ^ а б c Кампен, К. Дж., Дирлав, Дж., Партап, С., Мерфи, П., Гиббс, И. К., Даль, Г. В., и Фишер, П. Г. (2012). Одновременная терапия циклофосфамидом и краниоспинальной лучевой терапией для педиатрических эмбриональных опухолей головного мозга высокого риска. 10 (J), получено из [2][мертвая ссылка ]
  13. ^ а б c О, Тэмин; Nagasawa, Daniel T .; Фонг, Брендан М .; Транг, Энди; Гопен, Куинтон; Парса, Андрей Т .; Ян, Исаак (сентябрь 2012 г.). «Методы интраоперационного нейромониторинга в хирургическом лечении неврином слухового нерва». Нейрохирургия. 33 (3): E6. Дои:10.3171 / 2012.6.FOCUS12194. PMID  22937857.