Послеоперационная резидуальная кураризация - Википедия - Postoperative residual curarization

Послеоперационная резидуальная кураризация
Электромиографическая запись на приводящей большой мышце и стимуляция локтевого нерва.
Электромиографический мониторинг приводящей мышцы.
СпециальностьАнестезия

Послеоперационная резидуальная кураризация (PORC) или остаточная нервно-мышечная блокада (РНМБ) является остаточной парез после выхода из Общая анестезия что может произойти с использованием нейромышечные препараты.[1][2] Сегодня остаточная нервно-мышечная блокада определяется как последовательность четырех соотношений[3] менее 0,9 при измерении отклика на локтевой нерв стимуляция в приводящая мышца большого пальца с помощью механомиографии или электромиография.[4] Мета-анализ показал, что частота остаточного нервно-мышечного паралича составляла 41% у пациентов, получавших промежуточные нервно-мышечные блокаторы во время анестезии.[1] Возможно, что только в США более 100 000 пациентов ежегодно подвергаются риску побочных эффектов, связанных с невыявленной остаточной нервно-мышечной блокадой.[5] Мониторинг нервно-мышечной функции и использование соответствующей дозировки Sugammadex отменить блокаду рокуроний может снизить частоту послеоперационной резидуальной кураризации.[6] В этом исследовании с группой обычного ухода, получавшей обратную связь с неостигмин в результате остаточная блокада составила 43%.

Заболеваемость

Многочисленные исследования продемонстрировали, что неполное обращение NMBDs является важным фактором риска послеоперационной заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования показали, что послеоперационная резидуальная кураризация в отделение постанестезиологической помощи (PACU) является частым осложнением, у 40% пациентов проявляются признаки остаточного паралича. Частота этого осложнения остается высокой и, похоже, не снижается с течением времени.[7]

Типы нервно-мышечных блокаторов

Классифицируются на две основные группы:

• Деполяризующие NMBD: вызывают расслабление скелетных мышц за счет прямого связывания с nAChR, вызывая длительную деполяризацию.

• Недеполяризующие NMBD: конкурентные антагонисты (конкурирующие с ацетилхолином [ACh] за сайты связывания в nAChR), предотвращающие инициирование потенциала действия.[8]

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы

Недеполяризующие NMBA классифицируются в зависимости от продолжительности их действия (агенты короткого, промежуточного или длительного действия. Два наиболее часто используемых недеполяризующих NMBD в операционной - рокуроний и векуроний. Оба являются стероидными NMBA промежуточного действия. Векуроний и рокуроний может быть отменен антихолинэстеразами (неостигмином) или Sugammadex. Если достаточного спонтанного выздоровления достичь не удалось, следует назначить неостигмин (или сугаммадекс).[9]

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы

Сукцинилхолин - единственный деполяризующий NMBA, доступный для клинического использования. Он вызывает нервно-мышечную блокаду, которая начинается быстрее всех и имеет самую короткую продолжительность среди всех NMBD. Благодаря этим свойствам сукцинилхолин часто используется для индукция быстрой последовательности и интубация. При использовании непрерывной инфузии, повторных доз или больших доз сукцинилхолина (> 4 мг / кг) повышается риск блокады фазы II и длительного паралича. Этот тип блокировки возникает, когда наступает фаза десенсибилизации, и мышца перестает реагировать на ацетилхолин, и достигается полная нервно-мышечная блокада. Затухание TOF указывает на блокаду фазы II, которая может возникнуть у пациентов, получавших сукцинилхолин, и может напоминать признаки недеполяризующей блокады. Во время фазы II не следует пытаться отменить лечение неостигмином. Антихолинэстеразные агенты может усугубить паралич в этой обстановке.[10] Длительный паралич после приема сукцинилхолина может быть вызван бутирилхолинэстеразой. (псевдохолинэстеразы) дефицит и может потребоваться длительная искусственная вентиляция легких. В отличие от недеполяризующих NMBD, разворот с неостигмин не следует пытаться сделать это, и sugammadex не повлияет на восстановление.[11]

Побочные эффекты от неадекватного снятия нервно-мышечной блокады

Неадекватная отмена NMBA является важным фактором риска осложнений, связанных с анестезией. Даже небольшой остаточный паралич связан со слабостью мышц верхних дыхательных путей, что может привести к обструкция дыхательных путей и повышенный риск стремление. В гипоксический респираторный ответ (ВСР) также может быть сильно подавлен, что приводит к гипоксемия и необходимость повторной интубации.[7] Исследования показали, что неполное нервно-мышечное восстановление связано с повышенным риском легочных осложнений. Проспективное обсервационное исследование с участием пациентов, перенесших Общая анестезия для некардиальной хирургии сообщили, что «использование NMBA было независимо связано с увеличением послеоперационных легочных осложнений в течение 28 дней после операции».[12]

Мониторинг нервно-мышечной блокады

Модели и определения стимуляции периферических нервов

Поезд из четырех человек (TOF):

TOF-стимуляция состоит из четырех последовательных супрамаксимальных стимулов с частотой 2 Гц. После введения недеполяризующего NMBD ответы на этой частоте постепенно уменьшаются по амплитуде (это называется «затуханием» или уменьшением отношения TOF по сравнению с нормальным отношением 1).

Соотношение цепочки четырех (TOFR):

Отношение TOF (TOFR) рассчитывается путем деления амплитуды четвертого ответа на амплитуду первого ответа (требуется количественная оценка ответа на стимуляцию).[13]

Последовательность четырех (TOFC)

Подсчет TOF (TOFC) определяется как «количество выявляемых вызванных ответов, и он коррелирует со степенью нервно-мышечной блокады следующим образом:

  • TOFC = 1:> 95 процентов никотиновые рецепторы ацетилхолина (нАХР) заблокированы
  • TOFC = 2: от 85 до 90 процентов nAChR заблокировано
  • TOFC = 3: от 80 до 85 процентов nAChR заблокировано
  • TOFC = 4: от 70 до 75 процентов nAChR заблокировано[13]

Соотношение поездов четырех <0,9

Данные показывают, что отношение TOF, измеренное качественно с помощью ЭМГ, MMG или AMG, должно достигать порогового значения> 0,9, чтобы гарантировать восстановление нервно-мышечной функции. Отношения TOF <0,9 связаны с остаточной блокадой и параличом и демонстрируют повышенный риск аспирации.[14]

Субъективный мониторинг

Субъективный мониторинг относится к клинической оценке TOFC или степени затухания с использованием таких методов, как физическое прикосновение к пациенту и ощущение движения или визуальное наблюдение за подергиванием в ответ на нейростимуляция обеспечивается стимулятором периферических нервов. Если используется субъективный мониторинг, следует признать его ограничения: «клиницисты склонны переоценивать TOFC при использовании субъективной оценки, особенно при умеренных уровнях блокады. Подобным образом, уровень затухания трудно определить субъективно, и большинство врачей не могут обнаружить затухание. когда отношение TOF> 0,4. "[15]

Объективный / количественный мониторинг

Из-за трудности субъективного определения затухания (отношения TOF от 0,4 до 0,9) при использовании стимуляторов периферических нервов клиницисты не могут надежно исключить остаточную нервно-мышечную блокаду. Отношения TOF> 0,4 ​​можно точно измерить и отобразить в числовом виде с помощью количественного нервно-мышечного мониторинга. Тем не менее, отношения TOF> 4 можно точно измерить с помощью методов количественного мониторинга, таких как электромиография (ЭМГ), кинемиография (КМГ), фономиография (PMG) и акселеромиография (AMG).[14]

Отмена NMBD и методы предотвращения остаточной нервно-мышечной блокады

• Использование NBMD короткого или промежуточного действия по возможности может снизить риск остаточной нервно-мышечной блокады по сравнению с NMBD длительного действия.

• По возможности используйте объективный нервно-мышечный мониторинг (акселеромиография, электромиография, кинемиография). Стимуляторы периферических нервов могут быть более доступными, и их также можно использовать. Однако стимуляторы периферических нервов могут только субъективно определять глубину блока (последовательность четырех счетчиков) и не могут предоставить точную информацию, необходимую для выбора времени и дозирования реверсивных агентов, а также для обеспечения полного восстановления (затухание TOF).[16]

• Если спонтанное выздоровление не достигло TOFC = 4, используйте сугаммадекс вместо неостигмина для отмены стероидных NMBD.[17]

• Если сугаммадекс недоступен, дождитесь спонтанного выздоровления, чтобы достичь TOFC = 4, прежде чем вводить неостигмин.

• Экстубируйте трахею только после достижения TOFR ≥0,9 (если доступны количественные мониторы)

• Если объективный мониторинг недоступен, вводите реверсивные агенты (неостигмин) только при TOFC = 4. Подождите не менее 10 минут после введения неостигмина, чтобы обеспечить полное устранение нервно-мышечной блокады перед экстубация трахеи.[18]

Рекомендации

  1. ^ а б Нагиб М., Копман А.Ф., Энсор Д.Е. (2007). «Нервно-мышечный мониторинг и послеоперационная резидуальная кураризация: метаанализ». Br J Anaesth. 98 (3): 302–316. Дои:10.1093 / bja / ael386. PMID  17307778.
  2. ^ Байяр С. (2005). «Послеоперационная резидуальная нервно-мышечная блокада: обзор ведения». Br J Anaesth. 95 (5): 622–626. Дои:10.1093 / bja / aei240. PMID  16183681.
  3. ^ Ортега Р., Брулл С.Дж., Приелипп Р., Гутьеррес А., Де Ла Крус Р., Конли С.М. (2018-01-25). «Мониторинг нервно-мышечной функции». Медицинский журнал Новой Англии. 378 (4): e6. Дои:10.1056 / nejmvcm1603741. ISSN  0028-4793. PMID  29365307.
  4. ^ Нагиб М., Брулл С.Дж., Джонсон КБ (2017). «Концептуальное и техническое понимание основ нервно-мышечного мониторинга». Анестезия. 72 (S1): 16–37. Дои:10.1111 / anae.13738. ISSN  1365-2044. PMID  28044330.
  5. ^ Брулл С.Дж., Нагиб М., Миллер Р.Д. (2008). «Остаточный нервно-мышечный блок: заново открывая очевидное». Анестезия и обезболивание. 107 (1): 11–14. Дои:10.1213 / ane.0b013e3181753266. ISSN  0003-2999. PMID  18635461.
  6. ^ Брюкманн Б., Сасаки Н., Гробара П., Ли М.К., Ву Т, де Би Дж., Мактаби М., Ли Дж., Кво Дж. (Ноябрь 2015 г.). «Влияние сугаммадекса на частоту послеоперационной остаточной нервно-мышечной блокады: рандомизированное контролируемое исследование». Британский журнал анестезии. 115 (5): 743–751. Дои:10.1093 / bja / aev104. ISSN  0007-0912. PMID  25935840.
  7. ^ а б Мерфи Г.С., Брулл С.Дж. (июль 2010 г.). «Остаточный нервно-мышечный блок: невыученные уроки. Часть I». Анестезия и обезболивание. 111 (1): 120–128. Дои:10.1213 / ANE.0b013e3181da832d. PMID  20442260. S2CID  207132635.
  8. ^ Naguib M, Flood P, McArdle JJ, Brenner HR (январь 2002 г.). "Достижения в нейробиологии нервно-мышечного соединения: значение для анестезиолога". Анестезиология. 96 (1): 202–231. Дои:10.1097/00000542-200201000-00035. PMID  11753022. S2CID  28588587.
  9. ^ Тран Д. Т., Ньютон Е. К., Маунт Вирджиния, Ли Дж. С., Уэллс Г. А., Перри Дж. Дж. (29 октября 2015 г.). «Рокурониум по сравнению с сукцинилхолином для интубации с быстрой индукцией последовательности». Кокрановская база данных систематических обзоров (10): CD002788. Дои:10.1002 / 14651858.CD002788.pub3. ЧВК  7104695. PMID  26512948.
  10. ^ Нагиб М., Лиен К.А., Акер Дж., Элиазо Р. (июнь 2004 г.). «Посттетаническое усиление и угасание в ответ на тетаническую стимуляцию и стимуляцию« цепочкой четырех »во время сукцинилхолин-индуцированной блокады». Анестезия и обезболивание. 98 (6): 1686–1691. Дои:10.1213 / 01.ane.0000113544.21754.a5. PMID  15155329. S2CID  20439614.
  11. ^ Дэвис Л., Бриттен Дж. Дж., Морган М. (март 1997 г.). «Холинэстераза Ее значение в анестезиологической практике». Анестезия. 52 (3): 244–260. Дои:10.1111 / j.1365-2044.1997.084-az0080.x. PMID  9124666. S2CID  25107062.
  12. ^ Кирмайер Э., Эрикссон Л.И., Левальд Х., Йонссон Фагерлунд М., Хофт А., Холлманн М., Мейстельман С., Хантер Дж. М., Ульм К., Блобнер М. (февраль 2019 г.). «Легочные осложнения после анестезии после использования миорелаксантов (ПОПУЛЯРНЫЕ): многоцентровое проспективное обсервационное исследование». Ланцет. Респир Мед. 7 (2): 129–140. Дои:10.1016 / S2213-2600 (18) 30294-7. PMID  30224322. (Ошибка:Дои:10.1016 / S2213-2600 (18) 30467-3, PMID  30224322 )
  13. ^ а б Ли К. (сентябрь 1975 г.). "Тренинг из 4 количественных показателей конкурентного нервно-мышечного блока". Анестезия и обезболивание. 54 (5): 649–653. Дои:10.1213/00000539-197509000-00021. PMID  1237253. S2CID  24218901.
  14. ^ а б Brull, Сорин Дж .; Мерфи, Гленн С. (июль 2010 г.). «Остаточный нервно-мышечный блок: невыученные уроки. Часть II». Анестезия и обезболивание. 111 (1): 129–140. Дои:10.1213 / ANE.0b013e3181da8312. PMID  20442261. S2CID  23738174.
  15. ^ Камму Дж., Де Витте Дж., Де Вейлдер Дж., Байттебир Дж., Вандепут Д., Фубер Л., Ванденбрук Дж., Делооф Т. (февраль 2006 г.). «Послеоперационный остаточный паралич у амбулаторных больных по сравнению с стационарными». Анестезия и обезболивание. 102 (2): 426–429. Дои:10.1213 / 01.ane.0000195543.61123.1f. PMID  16428537. S2CID  9670756.
  16. ^ Бхананкер С.М., Треггиари М.М., Селлерс Б.А., Каин К.С., Рамайя Р., Тилен С.Р. (октябрь 2015 г.). «Сравнение числа четырех человек, проведенного анестезиологами, с TOF-Watch® SX: проспективное когортное исследование». Канадский журнал анестезии. 62 (10): 1089–1096. Дои:10.1007 / s12630-015-0433-9. PMID  26224034. S2CID  39769290.
  17. ^ Киркегор Х., Хейер Т., Колдуэлл Дж. Э. (январь 2002 г.). «Эффективность тактильно-управляемой отмены нейромышечной блокады, вызванной цисатракурием». Анестезиология. 96 (1): 45–50. Дои:10.1097/00000542-200201000-00013. PMID  11753000.
  18. ^ Копман А.Ф., Занк Л.М., Нг Дж., Нойман Г.Г. (январь 2004 г.). «Антагонизм Cisatracurium и Rocuronium Block при тактильной последовательности четырех подсчетов 2: должна ли количественная оценка нервно-мышечной функции быть обязательной?». Анестезия и обезболивание. 98 (1): 102–106. Дои:10.1213 / 01.ane.0000094985.19305.e9. PMID  14693596. S2CID  24936824.