Болезнь Кушинга - Википедия - Cushings disease

О лошадиной форме болезни см. Дисфункция промежуточного отдела гипофиза.

Болезнь Кушинга
Другие именаБолезнь Иценко-Кушинга, третичный или вторичный гиперкортизолизм, третичный или вторичный гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга[1][2]
СпециальностьЭндокринология

Болезнь Кушинга одна из причин синдром Кушинга характеризуется повышенной секрецией адренокортикотропный гормон (ACTH) из передний гипофиз (вторичный гиперкортизолизм ). Чаще всего это происходит из-за гипофиза. аденома (особенно гипофизарный базофилизм) или из-за избыточной выработки гипоталамусом CRH (гормон высвобождения кортикотропина ) (третичный гиперкортизолизм / гиперкортицизм), который стимулирует синтез кортизола надпочечниками. Аденомы гипофиза ответственны за 80% эндогенного синдрома Кушинга,[3] при исключении синдрома Кушинга из экзогенно вводимых кортикостероиды.

Это не следует путать с эктопический синдром Кушинга или использование экзогенных стероидов.[4]

Признаки и симптомы

Симптомы болезни Кушинга аналогичны тем, которые наблюдаются при других причинах синдром Кушинга.[5]Пациенты с болезнью Кушинга обычно имеют один или несколько признаков и симптомов, вторичных по отношению к наличию избытка кортизол или же АКТГ.[6] Хотя это случается редко, у некоторых пациентов с болезнью Кушинга наблюдаются большие опухоли гипофиза (макроаденомы). В дополнение к серьезным гормональным эффектам, связанным с повышенным уровнем кортизола в крови, большая опухоль может сдавливать соседние структуры.[нужна цитата ] Эти опухоли могут сдавливать нервы, несущие информацию из глаз, вызывая ухудшение периферического зрения.[нужна цитата ] Глаукома и катаракта также могут возникать при синдроме Кушинга. У детей двумя основными симптомами являются ожирение и замедление линейного роста.[7]

Клинический диагноз должен основываться на наличии одного или нескольких из перечисленных ниже симптомов, поскольку сам синдром не имеет истинных патогномоничных признаков или симптомов.[нужна цитата ] Наиболее частые симптомы, наблюдаемые у пациентов мужского пола: пурпурные стрии, мышечная атрофия, остеопороз, и камни в почках.[7]

Общий

Общие признаки и симптомы болезни Кушинга включают следующее:

  • увеличение веса
  • высокое кровяное давление[8]
  • плохая кратковременная память
  • раздражительность
  • избыточный рост волос (женщины)[3]
  • Нарушение иммунологической функции[8]
  • красное, румяное лицо
  • лишний жир на шее, "Buffalo Hump"
  • лицо луны
  • усталость
  • красные растяжки
  • плохая концентрация
  • нерегулярные менструации[7]

Реже

Менее распространенные признаки и симптомы болезни Кушинга включают следующее:

Диагностика

Диагноз ставится в первую очередь путем диагностики синдрома Кушинга, что может быть трудным клинически, поскольку наиболее характерные симптомы возникают только у меньшинства пациентов.[9] Некоторые из используемых биохимических диагностических тестов включают: слюна и определение уровня кортизола в сыворотке крови, 24-часовое определение свободного кортизола в моче (UFC), тест подавления дексаметазона (DST) и двусторонний отбор образцов нижней каменистой пазухи (IPSS или BIPSS для двустороннего IPSS). Ни один тест не является идеальным, и для постановки правильного диагноза всегда следует использовать несколько тестов.[7] Диагностика болезни Кушинга - это многопрофильный процесс, в котором участвуют врачи, эндокринологи, радиологи, хирурги и химические патологи.[7]

Анализ крови на АКТГ

После того, как синдром Кушинга был диагностирован, первым шагом к поиску причины является измерение плазмы. адренокортикотропный гормон (АКТГ) концентрация. Концентрация постоянно ниже 1,1 пмоль / л классифицируется как кортикотропин-независимая и не приводит к диагностике болезни Кушинга. В таких случаях следующим шагом является визуализация надпочечников с CT. Если концентрация кортикотропина в плазме постоянно превышает 3,3 пмоль / л, наиболее вероятен кортикотропин-зависимый синдром Кушинга. Любые промежуточные значения следует интерпретировать с осторожностью, и рекомендуется провести тест на кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH), чтобы подтвердить зависимость от кортикотропина. Если установлен кортикотропин-зависимый синдром Кушинга, следующим шагом будет различение болезни Кушинга и синдрома эктопического кортикотропина. Это делается с помощью комбинации методов, включая CRH, ТЛЧ с высокими дозами, BIPSS и гипофиз. МРТ.

Тест подавления дексаметазоном

Обычно используются два теста на подавление дексаметазона (ТЛЧ): ночной тест и 48-часовой тест.[7] Для обоих тестов уровень кортизола в плазме выше 50 нмоль / л свидетельствует о болезни Кушинга.[7] Однако у 3–8% пациентов с болезнью Кушинга тест будет отрицательным из-за сохранения способности подавлять дексаметазон.[7] Для здоровых или здоровых пациентов частота ложных срабатываний составляет 30%.[7] 48-часовое ТЛЧ является преимуществом, поскольку оно более специфично и может проводиться амбулаторно при наличии соответствующих инструкций.[7] В 48-часовом ТЛЧ с высокими дозами дексаметазон вводится каждые 6 часов в течение 48 часов или однократно в дозе 8 мг.[7] В этом тесте нет необходимости, если 48-часовое ТЛЧ с низкой дозой показало подавление кортизола более чем на 30%.[7] Эти тесты основаны на чувствительности аденом гипофиза к глюкокортикоидам по сравнению с опухолями, не относящимися к гипофизу.[7]

Тест на стимуляцию АКТГ

An Тест на стимуляцию АКТГ с участием администрации кортикотропин-рилизинг гормон (CRH) или другой агент может отличить это состояние от эктопической секреции АКТГ. У пациента с болезнью Кушинга опухолевые клетки будут стимулироваться для высвобождения кортикотропина, и будут обнаружены повышенные уровни кортикотропина в плазме.[7] Это редко происходит при синдроме эктопического кортикотропина и, таким образом, весьма полезно для различения этих двух состояний.[7] При эктопии плазмы АКТГ и кортизол уровни должны оставаться неизменными; если это связано с гипофизом, уровни обоих возрастут. В тесте CRH используется рекомбинантный CRH с последовательностью человека или крупного рогатого скота, который вводится через 100 мкг внутривенно. болюс доза. Чувствительность теста CRH для выявления болезни Кушинга составляет 93%, когда уровни в плазме измеряются через пятнадцать и тридцать минут.[7] Однако этот тест используется только в крайнем случае из-за его высокой стоимости и сложности.[9]

Изображения

КТ или МРТ гипофиза могут также показать опухоль, секретирующую АКТГ, если она присутствует. Однако у 40% пациентов с болезнью Кушинга МРТ не может обнаружить опухоль.[7] В одном исследовании с участием 261 пациента с подтвержденной гипофизарной болезнью Кушинга только 48% поражений гипофиза были идентифицированы с помощью МРТ до операции. Средний размер опухоли, как тех, что были идентифицированы на МРТ, так и тех, которые были обнаружены только во время операции, составлял 6 мм.[10]

Взятие пробы нижней каменной пазухи

IPSS (отбор проб нижнего каменистого синуса) или BIPSS (двусторонний IPSS) является более точным, но инвазивный тест используется для дифференциации гипофиза от эктопического или надпочечникового синдрома Кушинга.[11] Образец градиента кортикотропина с помощью системы BIPSS требуется для подтверждения диагноза, если МРТ гипофиза и биохимические диагностические тесты не дали результатов.[7] Базальное соотношение центрального и периферического уровней более 2: 1 или соотношение более 3: 1 при введении CRH указывает на болезнь Кушинга.[7] Этот тест стал золотым стандартом для различения болезни Кушинга и синдрома эктопического кортикотропина.[7] BIPSS имеет чувствительность и специфичность 94% для болезни Кушинга, но обычно используется в крайнем случае из-за его инвазивности, редких, но серьезных осложнений и опыта, необходимого для его выполнения.[9]

Тест на свободный кортизол в моче

Другой используемый диагностический тест - это тест на свободный кортизол в моче (UFC), который измеряет избыток кортизола, выводимого почками с мочой. Если уровень кортизола в 4 раза выше, чем обычно, вероятно, это будет болезнь Кушинга.[7][9] Этот тест следует повторить трижды, чтобы исключить любые обычно возникающие периоды гиперкортизолизма.[9] Тест UFC имеет специфичность 81% и, следовательно, имеет высокий уровень ложноположительных результатов, связанных с псевдо-Кушинговые состояния, апноэ во сне, синдром поликистоза яичников, семейная резистентность к глюкокортикоидам и гипертиреоз.[9]

Тест на кортизол в слюне поздно ночью (полночь)

Поздняя ночь или полночь тест на кортизол слюны получил поддержку благодаря простоте сбора и стабильности при комнатной температуре, поэтому может быть назначен амбулаторным пациентам.[7] Тест измеряет уровень свободного циркулирующего кортизола, и его чувствительность и специфичность составляют 95–98%.[7][9] Этот тест особенно полезен для диагностики детей.[7]

Уход

Первым лечением болезни Кушинга является хирургическая резекция АКТГ-секреторных клеток. аденома гипофиза; эта операция включает удаление опухоли через транссфеноидальная хирургия (TSS).[12] Есть два возможных варианта доступа к клиновидная пазуха, в том числе эндоназальный доступ (через ноздрю) или сублабиальный доступ (через разрез под верхней губой); Многие факторы, такие как размер ноздри, размер поражения и предпочтения хирурга, заставляют выбирать один путь доступа вместо другого.[13]Некоторые опухоли не содержат дискретной границы между опухолью и гипофизом; поэтому для определения местоположения опухоли может потребоваться тщательное рассечение гипофиза.[14] Вероятность успешной резекции выше у пациентов, у которых опухоль была идентифицирована при первичной операции, по сравнению с пациентами, у которых первоначально опухоль не была обнаружена; общая частота ремиссии у пациентов с микроаденомами, перенесших СТШ, находится в диапазоне 65–90%, а частота ремиссии у пациентов с макроаденомами ниже 65%.[14] Пациентам с хроническим заболеванием после первичной операции проводится повторная операция на гипофизе, как только становится очевидным активное персистирующее заболевание; однако повторная операция имеет более низкий процент успеха и увеличивает риск гипофизарной недостаточности.[14]

Гипофиз радиационная терапия - еще один вариант лечения послеоперационной персистирующей гиперкортизолемии после неудачной транссфеноидальная хирургия.[15] Внешняя лучевая лучевая терапия гипофиза является более эффективным методом лечения БК у детей с показателем излечения 80–88%. Гипопитуитаризм конкретно дефицит гормона роста сообщалось как о единственном наиболее частом позднем заболевании этого лечения; GHD был зарегистрирован у 36% и 68% пациентов, перенесших постгипофизарную лучевую терапию по поводу болезни Кушинга.[15]

Двусторонняя адреналэктомия - еще одно лечение, которое обеспечивает немедленное снижение уровня кортизола и контроль гиперкортизолизма. Однако это требует обучения пациентов, потому что на протяжении всей жизни глюкокортикоид и минералокортикоид Этим пациентам необходима заместительная терапия. Одним из основных осложнений этого лечения является прогрессирование синдрома Нельсона, которое вызвано повышением уровня роста опухоли и секреции АКТГ после адреналэктомии у 8–29% пациентов с БК.[16]

Во время послеоперационного восстановления пациенты собирают 24-часовой образец мочи и образец крови для определения уровня кортизола с целью теста на излечение; уровень кортизола близок к пределу обнаружения, соответствует излечению. Гормональная замена, например стероидный препарат назначается пациентам из-за отмены стероидов. После завершения сбора образцов мочи и крови пациентов просят перейти на глюкокортикоиды, такие как преднизон для уменьшения симптомов, связанных с отменой надпочечников. Митотан также используется[17]

Исследование 3525 случаев СТШ при болезни Кушинга в национальной репрезентативной выборке больниц США в период с 1993 по 2002 гг. Было проведено и показало следующие результаты: уровень внутрибольничной смертности составил 0,7%; частота осложнений составила 42,1%. Несахарный диабет (15%), жидкость и электролит аномалии (12,5%) и неврологический дефицит (5,6%) были наиболее частыми осложнениями. Анализ исследования показывает, что осложнения были более вероятны у пациентов с предоперационной сопутствующие заболевания. Пациенты старше 64 лет чаще имели неблагоприятный исход и длительное пребывание в стационаре. Вероятность неблагоприятных исходов у женщин в 0,3 раза ниже, чем у мужчин.[18]

Эпидемиология

Случаи болезни Кушинга редки, и эпидемиологических данных по этой болезни мало. 18-летнее исследование, проведенное среди населения Бискайи, Испания, показало, что 0,004% распространенность болезни Кушинга.[19] Среднее заболеваемость новых диагностированных случаев составляет 2,4 случая на миллион жителей в год. Заболевание часто диагностируется через 3–6 лет после начала болезни.[19]Несколько исследований показали, что болезнь Кушинга чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3–6: 1 соответственно.[20][21] Более того, большинство пострадавших женщин были в возрасте от 50 до 60 лет. гипертония, и аномалии в метаболизм глюкозы являются основными предикторами смертность и болезненность в нелеченых случаях заболевания.[19] Сообщается, что уровень смертности от болезни Кушинга составляет 10-11%,[19][22] с большинством смертей из-за сосудистых заболеваний[8][19] У женщин в возрасте 45–70 лет уровень смертности значительно выше, чем у мужчин.[19]Более того, заболевание со временем прогрессирует. Причины этой тенденции неизвестны, но два возможных объяснения - лучшие диагностические инструменты и более высокий уровень заболеваемости.[19]

История

Заболевание, связанное с повышенной секрецией кортизола, было описано американским нейрохирургом. Харви Кушинг в 1912 году, после того, как ему в 1910 году представили уникальный случай заболевания.[23][24] 23-летняя женщина по имени Минни Г., симптомы которой включали болезненные ожирение, аменорея, гипертрихоз (аномальный рост волос), недоразвитие вторичных половых признаков, гидроцефалия и церебральное напряжение.[3] В то время эта комбинация симптомов еще не описывалась каким-либо заболеванием.[3] Однако Кушинг был уверен, что симптомы Минни были вызваны дисфункцией гипофиза и напоминали симптомы, связанные с опухоль надпочечников. Учитывая это убеждение и его знание трех передний гипофиз типы клеток, Кушинг предположил, что если ацидофил гиперпитуитаризм (избыточная секреция ацидофильных клеток) вызвало акромегалия, то избыток базофильные клетки должен быть вовлечен в другое заболевание гипофиза, которое связано с сексуальной дисфункцией (аменорея у женщин и Эректильная дисфункция у мужчин) и может объяснить симптомы Минни.[3] Экспериментальные данные и отчеты о случаях болезни Кушинга привели к его публикации в 1932 году о гипофизарном базофилии как причине болезни Кушинга. В этой публикации были описаны клинические симптомы болезни, названной в честь Кушинга.[25][26] Из 12 случаев с гиперкортизолизм описанная в монографии Кушинга о гипофизе, 67% умерли в течение нескольких лет после появления симптомов, тогда как Минни Г. выжила более 40 лет после появления симптомов, несмотря на то, что она не получала никакого лечения опухоли гипофиза.[3] Длительное выживание делало случай Минни уникальным в то время. Причина этого выживания остается загадкой, поскольку вскрытие Минни было отказано после ее смерти.[3] Однако наиболее вероятное объяснение, предложенное Дж. Эйданом Карни и основанное на статистических данных, заключалось в том, что базофил аденома Минни могла укрыться от частичного инфаркт, что приводит к регрессу симптомов.[3] Другая гипотеза заключалась в том, что Минни могла пострадать от Первичное пигментное узловое заболевание коры надпочечников (ППНАД ), который при синдроме Кушинга (Карни комплекс ) в редких случаях может вызвать спонтанный регресс последней симптоматики.[3]

В 1924 году советский невролог Николай Иценко сообщил о двух пациентах с аденома гипофиза. В результате чрезмерная секреция адренокортикотропного гормона привела к выработке большого количества кортизол посредством надпочечники. Учитывая это воздействие, в некоторых странах Восточной Европы и Азии к названию добавили имя Иценко, и болезнь получила название болезни Иценко-Кушинга.[нужна цитата ]

Рекомендации

  1. ^ «Whonamedit - Николай Михайлович Иценко». «Николай Михайлович Иценко исследовал нервные инфекции, заболевания вегетативной нервной системы и опухоли головного мозга. В 1926 году он был первым, кто описал болезнь Иценко-Кушинга, за шесть лет до Кушинга».
  2. ^ А.И. Гоженко; И. Гуркалова; W. Zukow; З. Квасник; Б. Мрочковская (2009). «Трематода». Патология: Библиотека студента-медика. Radomska Szkola Wyžsza uk. Zubrzyckiego. п. 280. ISBN  978-83-61047-18-6.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я Ланцино, Джузеппе; Маартенс, Ники Ф .; Законы, Эдвард Р. (2002). "Дело Кушинга XLV: Минни Г.". Журнал нейрохирургии. 97 (1): 231–234. Дои:10.3171 / jns.2002.97.1.0231. PMID  12134925.
  4. ^ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001443/
  5. ^ "Информационная страница о синдроме Кушинга". Архивировано из оригинал 27 июля 2013 г.. Получено 26 августа, 2013.
  6. ^ Кирк, Лоуренс Ф., младший; Роберт Б. Хэш; Гарольд П. Катнер; Том Джонс (сентябрь 2000 г.). «Болезнь Кушинга: клинические проявления и диагностическая оценка». Американский семейный врач. 62 (5): 1119–27, 1133–4. PMID  10997535. Получено 26 августа, 2013.
  7. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс Newell-Price, J .; Bertagna, X .; Grossman, A.B .; Ниман, Л. (2006). "Синдром Кушинга". Ланцет. 367 (9522): 1605–1617. Дои:10.1016 / S0140-6736 (06) 68699-6. PMID  16698415. S2CID  36208358. Получено 30 января, 2014.
  8. ^ а б c d е Wilson, P.J .; Уильямс, J.R .; Сми, Р.И. (2014). «Болезнь Кушинга: опыт одного центра с использованием линейного ускорителя (LINAC) для стереотаксической радиохирургии и фракционной стереотаксической лучевой терапии». Журнал клинической неврологии. 21 (1): 100–106. Дои:10.1016 / j.jocn.2013.04.007. PMID  24074805. S2CID  35091145.
  9. ^ а б c d е ж грамм Nieman, L.K .; Илиас, И. (2005). «Оценка и лечение синдрома Кушинга». Американский журнал медицины. 118 (12): 1340–1346. Дои:10.1016 / j.amjmed.2005.01.059. PMID  16378774. Получено 30 января, 2014.
  10. ^ Jagannathan J .; и другие. (2009). «Результат использования гистологической псевдокапсулы в качестве хирургической капсулы при болезни Кушинга». Журнал нейрохирургии. 111 (3): 531–9. Дои:10.3171 / 2008.8.JNS08339. ЧВК  2945523. PMID  19267526.
  11. ^ Deipolyi, A; Караосманоглу, А; Habito, C; Браннан, S; Викки, S; Хирш, Дж; Оклу, Р. (23 февраля 2011 г.). «Роль двустороннего отбора проб нижней каменистой пазухи в диагностической оценке болезни Кушинга». Диагностическая и интервенционная радиология (Анкара, Турция). 18 (1): 132–8. Дои:10.4261 / 1305-3825.DIR.4279-11.0. PMID  21348009. S2CID  41885668.
  12. ^ Дин Д., Старке Р.М., Шихан Дж. П. (май 2014 г.). «Парадигмы лечения аденомы гипофиза: определение роли радиохирургии и лучевой терапии». J. Neurooncol. 117 (3): 445–57. Дои:10.1007 / s11060-013-1262-8. PMID  24122025. S2CID  9927830.
  13. ^ Законы, Эдвард Р. (2010). Транссфеноидальная хирургия. Elsevier Inc.[постоянная мертвая ссылка ]
  14. ^ а б c Биллер Б.М., Гроссман А.Б., Стюарт П.М., Мелмед С., Бертанья Х, Бертерат Дж., Бухфельдер М., Колао А., Хермус А.Р., Хофланд Л.Дж., Клибански А., Лакруа А., Линдси Дж. Р., Ньюэлл-Прайс Дж., Ниман Л. К., Петерсенн С. Сонино Н., Сталла Г.К., Свиринген Б., Вэнс М.Л., Васс Д.А., Боскаро М. (2008). «Лечение адренокортикотропин-зависимого синдрома Кушинга: согласованное заявление». J Clin Endocrinol Metab. 93 (7): 2454–2462. Дои:10.1210 / jc.2007-2734. ЧВК  3214276. PMID  18413427.
  15. ^ а б Storr, HL; Пахарь ПН; Кэрролл PV; Франсуа I; Krassas GE; Афшар Ф; Бессер GM; Гроссман А.Б .; Savage MO. (2003). «Клинические и эндокринные реакции на лучевую терапию гипофиза при болезни Кушинга у детей: эффективное лечение второй линии». J Clin Endocrinol Metab. 88 (1): 34–37. Дои:10.1210 / jc.2002-021032. PMID  12519825.
  16. ^ Gadelha, Mônica R .; Леонардо Виейра Нето (2014). «Эффективность лечения болезни Кушинга: систематический обзор». Клиническая эндокринология. 80 (1): 1–12. Дои:10.1111 / с.12345. PMID  24118077. S2CID  21444684.
  17. ^ Фэрфилд, Уэсли П. (2003). «Болезнь Кушинга после успешной транссфеноидальной хирургии - чего ожидать и как лечить». Получено 31 января, 2014.
  18. ^ Патил, CG; Лад, ИП; Harsh, GR; Законы ER, Jr; Боаке, М. (2007). «Национальные тенденции, осложнения и исходы после транссфеноидальной хирургии болезни Кушинга с 1993 по 2002 год». Нейрохирургия. 23 (3): E7. Дои:10.3171 / foc.2007.23.3.9. PMID  17961019. S2CID  24097046.
  19. ^ а б c d е ж грамм Etxabe, J .; Дж. А. Васкес (1994). «Заболеваемость и смертность при болезни Кушинга: эпидемиологический подход». Клиническая эндокринология. 40 (4): 479–484. Дои:10.1111 / j.1365-2265.1994.tb02486.x. PMID  8187313. S2CID  9409591.
  20. ^ Boggan, J.E; Tyrell, J.B; Уилсон К. Б. (1983). «Транссфеноидальное микрохирургическое лечение болезни Кушинга: отчет о 100 случаях». Журнал нейрохирургии. 59 (2): 195–200. Дои:10.3171 / jns.1983.59.2.0195. PMID  6306181. S2CID  23636688.
  21. ^ Хоулет, Т.А.; Perry L .; Донах I .; Rees LH .; Бессер Г.М. (1986). «Диагностика и лечение АКТГ-зависимого синдрома Кушинга: сравнение характеристик эктопической и гипофизарной продукции АКТГ». Клиническая эндокринология. 24 (6): 699–713. Дои:10.1111 / j.1365-2265.1986.tb01667.x. PMID  3024870. S2CID  2569895.
  22. ^ Lindholm, J .; Juul, S .; Jørgensen, J.O.L .; Astrup, J .; Bjerre, P .; Feldt-Rasmussen, U .; Hagen, C .; Jørgensen, J .; Kosteljanetz, M .; Kristensen, L.Ø .; Laurberg, P .; Schmidt, K .; Уик, Дж (2001). «Заболеваемость и поздний прогноз синдрома Кушинга: популяционное исследование». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 86 (1): 117–123. Дои:10.1210 / jcem.86.1.7093. PMID  11231987.
  23. ^ Кушинг Х .: Гипофиз и его заболевания: клинические состояния, вызванные заболеваниями головного мозга гипофиза. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт, 1912 г.
  24. ^ Laws ER, Ezzat S, Asa SL, Rio LM, Michel L, Knutzen R, eds. (2013). Заболевания гипофиза: диагностика и лечение. Соединенное Королевство: Вили-Блэквелл. п. xiv. ISBN  978-0-470-67201-3.
  25. ^ Кушинг, Харви (1932). «Базофильные аденомы гипофиза и их клинические проявления (гипофизарный базофилизм)». Бюллетень больницы Джонса Хопкинса. 50: 137–95. Перепечатано в Кушинг Х. (апрель 1969). «Базофильные аденомы гипофиза». Ann R Coll Surg Engl. 44 (4): 180–1. ЧВК  2387613. PMID  19310569.
  26. ^ «Доктор Кушинг Мертвый; нейрохирург, 70 лет. Пионер, прославившийся как основатель новой школы нейрохирургии. Обнаружил болезнь, поражающую гипофиз. Был отмечен учителем и автором». Нью-Йорк Таймс. 8 октября 1939 г.. Получено Двадцать первое марта, 2010.

внешняя ссылка

Классификация