Эндоскопическая эндоназальная хирургия - Endoscopic endonasal surgery

Эндоскопическая эндоназальная хирургия
Специальностьотоларингология

Эндоскопическая эндоназальная хирургия это малоинвазивная техника используется в основном в нейрохирургия и отоларингология. Нейрохирург или отоларинголог, использующий эндоскоп который вводится через нос, исправляет или удаляет дефекты головного мозга или опухоли в передней основание черепа. Обычно отоларинголог выполняет начальный этап операции через носовая полость и клиновидной кости; Нейрохирург выполняет остальную часть операции, включая сверление любых полостей, содержащих нервный орган, такой как гипофиз.

Введение

История эндоскопической эндоназальной хирургии

Антонин Жан Дезомо, уролог из Парижа, был первым, кто использовал термин «эндоскоп».[1]Однако предшественник современного эндоскопа был изобретен в 1800-х годах, когда врач во Франкфурте, Германия, по имени Филипп Боззини, разработали инструмент, позволяющий увидеть внутреннюю работу тела.[2] Боззини назвал свое изобретение световодом, или по-немецки Lichtleiter, а позже написал о своих экспериментах на живых пациентах с этим устройством, которое состояло из окуляра и контейнера для свечи.[1] После успеха Боззини Венский университет начал использовать устройство для проверки его применимости в других формах медицины. После того, как устройство Боззини получило отрицательные результаты испытаний на людях, его пришлось прекратить. Однако, Максимилиан Нитце и Джозеф Лейтер использовал изобретение Томаса Эдисона электрической лампочки, чтобы сделать более совершенное устройство, похожее на современные эндоскопы. Эта итерация использовалась для урологических процедур, и со временем отоларингологи начали использовать устройство Нитце и Лейтера для евстахиева труба манипуляции и удаление инородных тел.[2] Эндоскоп попал в США, когда Уолтер Мессерклингер начал обучать Дэвида Кеннеди в больнице Джона Хопкинса.

В транссфеноидальный и внутричерепные подходы к опухолям гипофиза были начаты в 1800-х годах, но без особого успеха. Жерар Гио популяризировал трансфеноидальный подход, который позже стал частью программы нейрохирургии, однако он сам прекратил использование этой техники из-за плохого зрения.[1] В конце 1970-х нейрохирурги использовали эндоскопический эндоназальный доступ для расширения возможностей микрохирургии, что позволило им видеть объекты вне поля зрения. Другой хирург, Аксель Пернецкий, считается пионером использования эндоскопа в нейрохирургии. Пернецки сказал, что эндоскопия «улучшила понимание микроанатомии, незаметной для микроскопа».[1]

Эндоскопический инструментарий

Эндоскоп состоит из жгута стекловолокна для освещения холодным светом, механического корпуса и оптического компонента с четырьмя различными видами: 0 градусов для прямого обзора, 30 градусов для передней плоскости, 90 градусов для бокового обзора и 120 градусов для ретроспективного обзора. .[3] Для эндоскопической эндоназальной хирургии используются эндоскопы с жесткими стержневыми линзами для лучшего качества зрения, поскольку эти эндоскопы меньше, чем используемые обычные эндоскопы. колоноскопии.[2] У эндоскопа есть окуляр для хирурга, но он используется редко, поскольку требует от хирурга фиксированного положения. Вместо этого видеокамера транслирует изображение на монитор, который показывает операционное поле.

Области интересов для хирургического планирования

Для определения полного хирургического плана необходимо задействовать несколько специальностей. К ним относятся: эндокринолог, нейрорадиолог, офтальмолог, нейрохирург и отоларинголог.

Эндокринология

Эндокринолог привлекается только к подготовке к эндоскопической эндоназальной операции, если опухоль расположена на гипофизе. Сначала лечится опухоль фармакологически двумя способами: контролировать уровни гормоны что гипофиз выделяет и уменьшает размер опухоли. Если этот подход не работает, пациента направляют на операцию. Основные виды аденомы гипофиза находятся:

  • PRL-секретирующие или пролактиномы: Это самые распространенные опухоли гипофиза. Они связаны с бесплодие, гонады, и сексуальная дисфункция потому что они увеличивают секрецию пролактин или PRL. Один из препаратов, который использует эндокринолог: бромокриптин (BRC), который нормализует уровни ПРЛ и, как было показано, приводит к уменьшению размеров опухоли. Другие препараты для лечения пролактиномы включают: хинаголид (CV) или каберголин (CAB) действует как дофамин (D2) антагонисты. Эндоскопическая эндоназальная хирургия обычно выполняется в крайнем случае, когда опухоль устойчива к лекарствам, не показывает уменьшения опухоли или уровни ПРЛ не могут быть нормализованы.[3]
  • GH-секретирование: Очень редкое заболевание, возникающее в результате увеличения секреции гормон роста. В настоящее время во всем мире регистрируется менее 400 000 случаев и около 30 000 новых случаев ежегодно. Несмотря на редкость этого состояния, эти опухоли составляют 16% удаленных опухолей гипофиза. Опухоль обычно приводит к акральный увеличение артропатия, гипергидроз, изменения черт лица, мягких тканей припухлость, головные боли, визуальные изменения или гипопитуитаризм. Поскольку фармакологическая терапия мало повлияла на эти опухоли, трансфеноидальная операция по удалению части гипофиза является первым вариантом лечения.[3]
  • ТТГ-секретирующий: Еще одно редкое заболевание, приводящее только к 1% операций на гипофизе, является результатом увеличения секреции тиреотропный гормон. Эта опухоль приводит к гипертиреоз, что приводит к головным болям и нарушениям зрения. Хотя операция - это первый шаг лечения, обычно она не излечивает пациента. После операции пациенты проходят лечение соматостатин аналоги, вид заместительная гормональная терапия, потому что опухоли, связанные с ТТГ, увеличивают экспрессию рецепторов соматостатина.[3]
  • АКТГ-секретирующий: Эта опухоль является результатом увеличения секреции адренокортикотропный гормон (АКТГ) и приводит к синдром Кушинга. Фармакология малоэффективна, поэтому операция - лучший вариант. Удаление опухоли приводит к излечению от 80% до 90%.[3]

Нейрорадиология

Нейрорадиолог делает снимки дефекта, чтобы хирург был готов к тому, чего ожидать перед операцией. Это включает определение поражение или опухоль, контроль эффектов медикаментозной терапии, определение пространственного положения поражений и проверка удаления поражений.[3] Поражения, связанные с эндоскопической эндоназальной хирургией, включают:

Офтальмология

Немного надраселлярный опухоли вторгаются в хиазматическая цистерна, вызывая нарушение зрения. В этих случаях офтальмолог поддерживает здоровье зрительного нерва, проводя предоперационное лечение, рекомендуя правильные хирургические методы, чтобы зрительный нерв не подвергался опасности, и управляя послеоперационным уходом за глазами. Общие проблемы включают:

Хирургические доступы к переднему основанию черепа

Трансназальный подход

Трансназальный доступ используется, когда хирургу необходимо получить доступ к крыше носовой полости, Clivus, или зубчатый. Этот подход используется для удаления хордомы, хондросаркома воспалительные поражения ската или метастаз в области шейного отдела позвоночника. Передний перегородка или задняя перегородка удаляется, чтобы хирург мог использовать обе стороны носа. Одна сторона может использоваться для микроскопа, а другая - для хирургического инструмента, или обе стороны могут использоваться для хирургических инструментов.[2]

Транссфеноидальный доступ

На этом снимке показаны важные анатомические особенности эндоскопической эндоназальной хирургии. Гипофиз находится в верхней части снимка за клиновидной пазухой.

Этот подход является наиболее распространенным и полезным методом эндоскопической эндоназальной хирургии и был впервые описан в 1910 году одновременно с Харви Кушинг и Оскар Хирш.[4][5] Эта процедура позволяет хирургу получить доступ к седловому пространству или Sella Turcica. Турецкое седло - это колыбель, на которой располагается гипофиз. В нормальных условиях хирург использовал бы этот подход к пациенту с аденомой гипофиза. Хирург начинает с трансназального доступа до использования транссфеноидального доступа. Это обеспечивает доступ к клиновидной кости и клиновидной пазухе. Клиновидная устье располагается на переднезадней поверхности клиновидной пазухи. Передняя стенка клиновидной пазухи и клиновидной пазухи трибуна затем удаляется, чтобы дать хирургу панорамный вид на операционную область.[2] Эта процедура также требует удаления заднего перегородка чтобы позволить использовать обе ноздри для инструментов во время операции. Эту область пересекают несколько треугольников кровеносных сосудов, которые представляют собой очень нежные участки кровеносных сосудов, которые могут быть смертельными в случае травмы.[2][6] Хирург использует стереотаксическую визуализацию и микродоплерографию для визуализации операционного поля.

Изобретение углового эндоскопа используется, чтобы выйти за рамки Sella в супраселлярную (над седларной) область. Это сделано с добавлением четырех подходов. Сначала транстуберкулум и транспланум подходы используются для достижения надраселлярной цистерна. Затем используется латеральный доступ для достижения медиального кавернозный синус и каменистая вершина. Наконец, низший подход используется для достижения высшего Clivus. Эндоскопические эндоназальные транскливальные доступы часто описывают в зависимости от того, какой сегмент Clivus участвует в подходе, с Clivus обычно делится на три региона.[7] В зависимости от того, какой сегмент Clivus вовлекается в хирургический доступ, различные нервно-сосудистые структуры подвергаются риску. Верхняя треть лежит ниже спинки спинки и задних клиноидных отростков и выше каменистой вершины, средняя треть лежит на уровне каменистых сегментов внутренней сонной артерии (ВСА), а нижняя треть простирается от яремного бугорка до большое затылочное отверстие.[7] Важно внимательно относиться к треугольнику Пернецкого. В этом треугольнике расположены зрительные нервы, мозговые артерии, третий черепной нерв, а стебель гипофиза. Повреждение любого из них может привести к разрушительным послеоперационным последствиям.[2][8]

Трансптеригоидальный доступ

Трансптеригоидальный доступ входит через задний край гайморовая пазуха устье и задняя стенка гайморовой пазухи. Это включает проникновение в три отдельные полости пазухи: решетчатая пазуха, то клиновидная пазуха, и гайморовой пазухи. Хирурги используют этот метод для достижения кавернозный синус, боковой клиновидная пазуха, ниже височная ямка, крыловидная ямка, а каменистая вершина. Хирургическое вмешательство включает унэктомию (удаление остеомеатального комплекса), медиальную челюстно-лицевую резекцию (удаление верхней челюсти), этмоидэктомию (удаление решетчатых клеток и / или решетчатой ​​кости), сфеноидэктомию (удаление части клиновидной кости) и удаление верхней челюсти. пазуха и небная кость. Задняя перегородка также удаляется вначале, чтобы можно было использовать обе ноздри.[2]

Трансетмоидальный подход

Такой подход делает хирургический коридор из фронтальная пазуха к клиновидная пазуха. Это делается путем полного удаления этмоид кость, что позволяет хирургу обнажить крышу решетчатой ​​кости и медиальную стенку орбиты. Эта процедура часто бывает успешной при удалении небольших энцефалоцеле этмоида остеомы из решетчатая пазуха стена или маленький обонятельный паз менингиомы. Однако при больших опухолях или поражениях требуется один из других подходов, перечисленных выше.[2]

Разные подходы к конкретным регионам

Подход к селлару

Для удаления небольшой опухоли доступ осуществляется через одну ноздрю. Однако для больших опухолей требуется доступ через обе ноздри и задний носовой ход. перегородка необходимо удалить. Затем хирург вводит эндоскоп в носовую полость. хоана пока клиновидная устье найден. Затем слизистую оболочку вокруг устья прижигают при микроаденомах и полностью удаляют при макроаденомах. Затем эндоскоп входит в устье и встречается с клиновидной трибуна где слизистая оболочка убирается из этой структуры и удаляется из клиновидная пазуха чтобы открыть хирургический путь. На этом этапе используются устройства визуализации и Доплера для определения важных структур. Затем пол Sella Turcica открывается высокоскоростной дрелью, стараясь не проткнуть твёрдая мозговая оболочка. Как только твердая мозговая оболочка становится видимой, для точности ее разрезают микроножницами. Если опухоль небольшая, ее можно удалить с помощью в блоке процедура, заключающаяся в разрезании опухоли на множество частей для удаления. Если опухоль больше, сначала удаляется центр опухоли, затем задняя часть, затем боковые стороны, затем верх опухоли, чтобы убедиться, что паутинная оболочка не расширяется до хирургической точки зрения. Это произойдет, если слишком рано удалить верхнюю часть опухоли. После удаления опухоли утечки спинномозговой жидкости проверяют флуоресцентным красителем, и, если утечек нет, пациента закрывают.[2]

Доступ к надраселлярной области

Эта техника такая же, как и в области седлара. Однако Tuberculum sellae просверливается вместо турецкого седла. Затем делается отверстие, которое проходит до середины турецкого седла, чтобы обнажить твердую мозговую оболочку, и межкавернозные пазухи выставлен. Когда зрительный перекрест, оптический нерв, и гипофиз видны, гипофиз и зрительная щель раздвигаются, чтобы увидеть стебель гипофиза. An этмоидэктомия выполняется,[2] затем твердую мозговую оболочку разрезают и опухоль удаляют. Эти типы опухолей делятся на два типа:

  • Прехиазмальные поражения: Эта опухоль находится ближе всего к твердой мозговой оболочке. Хирург декомпрессирует опухоль. После декомпрессии опухоль удаляется, стараясь не повредить зрительный нерв или основные артерии.[2]
  • Постхиазмальные поражения: На этот раз ножка гипофиза находится впереди, потому что опухоль подталкивает его к области, где была открыта твердая мозговая оболочка. Затем начинается удаление с обеих сторон стебля, чтобы сохранить связь между гипофизом и гипоталамус и над гипофизом для защиты стебля. Опухоль осторожно удаляют и пациента зашивают.[2]

Реконструкция основания черепа

Когда в основании черепа имеется опухоль, травма или какой-либо тип дефекта, независимо от того, использовал ли хирург эндоскопический или открытый хирургический метод, все еще возникает проблема обеспечения отделения черепа. полость черепа и полость между носовыми пазухами и носом для предотвращения спинномозговая жидкость утечка через отверстие называется дефектом.[9]

Эту процедуру можно начать двумя способами: с восстановления свободного трансплантата или с восстановления васкуляризованного лоскута. В свободных трансплантатах используется вторичный материал, такой как труп лоскуты или титановая сетка для устранения дефектов основания черепа, что очень успешно (95% без утечек ЦСЖ) при небольших свищах ЦСЖ или небольших дефектах.[10] Местные или региональные васкуляризованные лоскуты представляют собой фрагменты ткани, расположенные относительно близко к месту операции, которые в основном освобождены, но все еще прикреплены к исходной ткани. Затем эти закрылки растягиваются или маневрируют в желаемом месте. Когда технологии были продвинуты и более крупные дефекты можно было устранить эндоскопически, все больше и больше отказов и утечек стали происходить с техникой свободного трансплантата. Более крупные дефекты связаны с более широким удалением твердой мозговой оболочки и воздействием СМЖ с высоким потоком, что может быть причиной неудач свободного трансплантата.[10]

Хирургия гипофиза

Эта операция превратилась из очень серьезной операции в малоинвазивную операцию через нос с использованием эндоскопа. Например краниофарингиомы (CRA) начинают удаляться этим методом. Д-р Паоло Каппабьянка описал идеальную CRA для этой операции как срединное поражение с твердым параселлярным компонентом (рядом с седларом) или оболочку основных нервно-мышечных структур, которые локализуются в субхиазматической области (ниже зрительный перекрест ) и ретрохиазматической (за перекрестом зрительных нервов) области. Он также говорит, что при соблюдении этих условий эндоскопическая эндоназальная хирургия является допустимым хирургическим вариантом.[11] В ходе исследования больших аденом врачи показали, что из 50 пациентов у 19 опухоль была удалена полностью, у 9 - почти полностью, а у 22 - частично. Частичное удаление произошло из-за того, что опухоли распространились в более опасные области. Они пришли к выводу, что эндоскопическая эндоназальная хирургия является допустимым вариантом хирургического вмешательства, если пациенты использовали фармакологическую терапию после операции.[12] Другое исследование показало, что при эндоскопической эндоназальной хирургии 90% случаев микроаденомы можно было удалить, и что 2/3 нормального макроаденомы могут быть удалены, если они не вошли в кавернозный синус, что означает, что придется иметь дело с хрупкими треугольниками кровеносных сосудов, чтобы выздороветь только 1/3 этих пациентов.[13]

Трехмерный подход против двухмерного подхода

Новая трехмерная техника становится все более популярной как идеальный способ проведения хирургических операций, поскольку она дает хирургу лучшее понимание пространственной конфигурации того, что он видит на экране компьютера. Доктор Нельсон Ойесику из Университета Эмори помог разработать технику 3-D. В статье, которую он помог написать, он и другие авторы сравнили влияние техники 2-D и 3-D на исход болезни. Он показал, что трехмерная эндоскопия дала хирургу большую глубину резкости и стереоскопическое зрение и что новая методика не показала каких-либо значительных изменений в результатах лечения пациентов во время или после операции.[14]

Эндоскопические методы и открытые методы

В тематическом исследовании 2013 года они сравнили открытые и эндоскопические методы для 162 других исследований, в которых участвовал 5701 пациент.[15] Они рассмотрели только четыре типа опухолей: обонятельную борозду. менингиомы (OGM), менингиомы tuberculum sellae (TSM), краниофарингиомы (CRA) и Clival хордомы (CHO). Они посмотрели на полную резекцию и спинномозговая жидкость (CSF) утечки, неврологическая смерть, послеоперационная зрительная функция, послеоперационная несахарный диабет, и послеоперационное ожирение. Исследование показало, что при эндоскопической эндоназальной хирургии вероятность утечки спинномозговой жидкости выше. Зрительная функция улучшилась еще больше после эндоскопической хирургии у пациентов с TSM, CRA и CHO. Несахарный диабет чаще встречался у пациентов с открытой процедурой. У эндоскопических пациентов частота рецидивов была выше. В другом тематическом исследовании CRA,[16] они показали аналогичные результаты, при этом утечки спинномозговой жидкости были более серьезной проблемой для эндоскопических пациентов. У пациентов с открытой процедурой также была более высокая частота послеоперационных приступов. Оба этих исследования по-прежнему предполагают, что, несмотря на утечку спинномозговой жидкости, эндоскопическая техника по-прежнему является подходящим хирургическим вариантом. Отологическая хирургия, которая традиционно выполняется через открытый доступ с использованием микроскопа, также может выполняться эндоскопически и называется Эндоскопическая хирургия уха или EES.

использованная литература

  1. ^ а б c d Doglietto F, Prevedello DM, Jane JA, Han J, Laws ER (2005). «Краткая история эндоскопической транссфеноидальной хирургии - от Филиппа Боззини до Первого Всемирного конгресса эндоскопической хирургии основания черепа». Нейрохирург Фокус. 19 (6): E3. Дои:10.3171 / foc.2005.19.6.4. PMID  16398480. S2CID  43877814.
  2. ^ а б c d е ж г час я j k л м Ананд, Виджай К. (2007). Практическая эндоскопическая хирургия основания черепа. Сан-Диего, Калифорния: Множественное издание. ISBN  978-159756060-3.
  3. ^ а б c d е ж де Дивитиис, Энрико (2003). Эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная хирургия. Австрия: Шпрингер-Верлаг / Вена. ISBN  978-3211009727.
  4. ^ Лю, JK .; Cohen-Gadol, AA .; Законы, ER .; Cole, CD .; Kan, P .; Couldwell, WT.; Cushing, H .; Хирш, О. (декабрь 2005 г.). «Харви Кушинг и Оскар Хирш: праотцы современной транссфеноидальной хирургии». J Neurosurg. 103 (6): 1096–104. Дои:10.3171 / jns.2005.103.6.1096. PMID  16381201.
  5. ^ Ланцино, Джузеппе; Законы, Эдвард Р., младший; Файз-Эрфан, Иман; Белый, Уильям Л. (2002). «Транссфеноидальный подход к поражениям Sella Turcica: исторический обзор». Barrow Quarterly (18-е изд.) (3). Получено 3 декабря 2013.
  6. ^ Кавалло Л. М., Каппабьянка П., Гальцио Р., Яконетта Г., де Дивитиис Е., Чабичер М. (2005). «Эндоскопический трансназальный доступ к кавернозному синусу по сравнению с транскраниальным путем: анатомическое исследование». Нейрохирургия. 56 (2 Suppl): 379–89, обсуждение 379–89. Дои:10.1227 / 01.neu.0000156548.30011.d4. PMID  15794834.
  7. ^ а б Литтл, Райан Э .; Тейлор, Роберт Дж .; Миллер, Джастин Д.; Амвросий, Эмили С .; Germanwala, Anand V .; Сасаки-Адамс, Дина М .; Ewend, Matthew G .; Занатион, Адам М. (август 2014 г.). «Эндоскопические эндоназальные транскливальные подходы: серия случаев и исходы для различных областей ската». Журнал неврологической хирургии. Часть B, основание черепа. 75 (4): 247–254. Дои:10.1055 / с-0034-1371522. ISSN  2193-6331. ЧВК  4108492. PMID  25093148.
  8. ^ Perneczky, A .; Э. Кносп; Гл. Матула (1988). «Доступ к хирургии кавернозного синуса через боковую стенку». Acta Neurochirurgica. 92 (1–4): 76–82. Дои:10.1007 / BF01401976. PMID  3407478.
  9. ^ Снайдерман, Карл Х .; Kassam, Amin B .; Каррау, Рикардо; Минц, Арлан (январь 2007 г.). «Эндоскопическая реконструкция дефектов основания черепа после эндоназальной хирургии основания черепа». Основание черепа. 17 (1): 73–78. Дои:10.1055 / с-2006-959337. ЧВК  1852577. PMID  17603646.
  10. ^ а б Харви, Р.Дж .; Parmar, P .; Мешки, р .; Занатион, А. М. (2012). «Эндоскопическая реконструкция основания черепа при больших дефектах твердой мозговой оболочки: систематический обзор опубликованных данных». Ларингоскоп. 122 (2): 452–459. Дои:10.1002 / lary.22475. PMID  22253060. S2CID  34402474.
  11. ^ Каппабьянка, Паоло; Кавалло Л. (февраль 2012 г.). «Растущая роль транссфеноидального пути в лечении краниофарингиом». Мировая нейрохирургия. 2. 77 (2): 273–274. Дои:10.1016 / j.wneu.2011.08.040. PMID  22120287.
  12. ^ Гондим, Джексон; Almerida JP; Альбукерке ЛАФ; Gomes EF; Schops M (август 2013). «Гигантские аденомы гипофиза: хирургические результаты 50 случаев, оперированных эндоназальным эндоскопическим доступом». Мировая нейрохирургия. 82 (1–2): e281 – e290. Дои:10.1016 / j.wneu.2013.08.028. PMID  23994073.
  13. ^ Хофштеттер, Кристоф; Ананд ВК; Шварц TH (2011). «Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия гипофиза». Операционные методы в отоларингологии - хирургия головы и шеи. 22 (3): 206–214. Дои:10.1016 / j.otot.2011.09.002.
  14. ^ Кари, Элина; Оесику Н.М.; Дадашев В; Мудрый СК (февраль 2012 г.). «Сравнение традиционной двухмерной эндоскопической хирургии гипофиза с новой трехмерной эндоскопической технологией: интраоперационные и ранние послеоперационные факторы». Аллергия и ринология. 2 (1): 2–8. Дои:10.1002 / alr.20036. PMID  22311834.
  15. ^ Граффео, Кристофер; Дитрих А.Р .; Гробельный Б; Zhang M; Goldberg JD; Golfinos JG; Лебовиц Т; Kleinberg D; Плакантонакис Д.Г. (сентябрь 2013 г.). «Панорамный вид основания черепа: систематический обзор открытых и эндоскопических эндоназальных доступов к четырем опухолям». Гипофиз. 17 (4): 349–356. Дои:10.1007 / s11102-013-0508-y. ЧВК  4214071. PMID  24014055.
  16. ^ Комотар, Рикардо; Старке Р.М.; Рэйпер DMS; Ананд ВК; Schwartz TH (февраль 2012 г.). «Эндоскопическая эндоназальная резекция в сравнении с микроскопической транссфеноидальной и открытой транскраниальной резекцией краниофарингиом». Мировая нейрохирургия. 77 (2): 329–341. Дои:10.1016 / j.wneu.2011.07.011. PMID  22501020.