Финансирование здравоохранения в США - Health care finance in the United States

Эта статья является частью серия на
Реформа здравоохранения в Соединенные Штаты Америки
История Дебаты
Законодательство Предшествующий Поправки о социальном обеспечении 1965 года EMTALA (1986) HIPAA (1996) Закон о модернизации Medicare (2003) PSQIA (2005) Заменено Доступное здравоохранение для Америки (H.R. 3962) Доступные варианты здравоохранения в Америке (3200 грн.) Законопроект о здоровье Baucus (С. 1796) Предложил Американский закон о здравоохранении (2017) Закон США о национальном здравоохранении (2009 г., 676 г.) Закон о здоровых американцах (2007, 2009) Закон о безопасности здоровья (3600 грн.) Последний принятый Закон о доступном медицинском обслуживании (HR 3590) Закон о примирении в сфере здравоохранения и образования (HR 4872)
Реформы Предложения администрации Обамы Общественное мнение Группы поддержки реформ Рационирование Страховое покрытие
Системы Свободный рынок Биржа страхования здоровья Национализированная страховка Финансируется государством Единственный плательщик Канадец против американца Двухуровневый Универсальный
Сторонние модели оплаты Установление ставки для всех плательщиков Капитация Плата за обслуживание Глобальный платеж
Портал США  Портал здравоохранения

Финансирование здравоохранения в США обсуждает, как американцы получают и оплачивают свое медицинское обслуживание, и почему расходы на здравоохранение в США самые высокие в мире по разным критериям.

Обзор

Диаграмма, показывающая ожидаемую продолжительность жизни при рождении и расходы на здравоохранение на душу населения в странах ОЭСР по состоянию на 2015 год. США являются исключением: с гораздо более высокими расходами, но ниже средней продолжительности жизни.^[1]

Американская система представляет собой смесь государственного и частного страхования. Правительство обеспечивает страхование примерно 53 миллионов пожилых людей через Medicare, 62 миллиона малообеспеченных Медикейд, и 15 миллионов ветеранов вооруженных сил через Администрация ветеранов. Около 178 миллионов сотрудников компаний получают субсидированное медицинское страхование через своего работодателя, в то время как 52 миллиона других людей приобретают страховку напрямую либо через субсидируемые рыночные биржи, разработанные в рамках Закон о доступном медицинском обслуживании или напрямую от страховщиков. Частный сектор предоставляет медицинские услуги, за исключением Администрации ветеранов, где врачи нанимаются государством.^[2]

Центры для Medicare и Медикейд (CMS) сообщил, что США расходы на здравоохранение выросла на 5,8% и достигла 3,2 триллиона долларов в 2015 году, или 9 990 долларов на человека. По оценке CMS, доля экономики США, посвященная расходам на здравоохранение, составила 17,8% ВВП в 2015 году по сравнению с 17,4% в 2014 году. Рост был обусловлен расширением охвата, которое началось в 2014 году в результате Закон о доступном медицинском обслуживании (т. е. большее количество людей, которым требуется медицинское обслуживание, или большее количество единиц медицинского обслуживания), а также более высокие цены на медицинские услуги за единицу.^[3]

Затраты на здравоохранение в США значительно выше, чем в других странах как доля от ВВП, среди прочего. Согласно ОЭСР Расходы на здравоохранение в США в 2015 году составили 16,9% ВВП, что более чем на 5% выше, чем в следующей по стоимости стране ОЭСР.^[4] Разрыв в 5% ВВП представляет собой 1 триллион долларов, что составляет около 3000 долларов на человека по сравнению со следующей по стоимости страной. Другими словами, США придется сократить расходы на здравоохранение примерно на треть, чтобы быть конкурентоспособными со следующей по стоимости страной.^[5]

Причины более высоких затрат, чем в других странах, в том числе более высокие административные расходы, большие расходы на те же услуги (т. Е. Более высокие цены на единицу), получение большего количества медицинских услуг (единиц) на душу населения, чем в других странах, разброс затрат в больничных регионах без разных результатов, более высокий уровни дохода на душу населения и менее активное вмешательство государства для снижения затрат. Расходы в основном сосредоточены среди более больных пациентов.^[6][7][8] В Институт медицины сообщил в сентябре 2012 года, что примерно 750 миллиардов долларов США в год в США. расходы на здравоохранение можно избежать или потратить впустую. Это включало: ненужные услуги (210 миллиардов долларов в год); неэффективное оказание помощи (130 миллиардов долларов); сверхнормативные административные расходы (190 миллиардов долларов); завышенные цены (105 миллиардов долларов); предотвращение отказов (55 миллиардов долларов) и мошенничества (75 миллиардов долларов).^[9]

Несмотря на эти расходы, качество здравоохранения в целом по оценкам ОЭСР низкое.^[10] В Фонд Содружества поставили США на последнее место по качеству здравоохранения среди аналогичных стран.^[11][12]

Доля лиц без медицинской страховки («незастрахованные») снизилась с 13,3% в 2013 году до 8,8% в 2016 году, в основном из-за Закон о доступном медицинском обслуживании. Число незастрахованных снизилось с 41,8 миллиона в 2013 году до 28,0 миллиона в 2016 году, то есть на 13,8 миллиона человек. Число лиц, имеющих страховку (государственную или частную), увеличилось с 271,6 миллиона в 2013 году до 292,3 миллиона в 2016 году, т.е. на 20,7 миллиона человек. В 2016 году примерно 68% были покрыты частными планами, а 37% - государственными планами; они не прибавляют к 100%, потому что у некоторых есть и то, и другое.^[2]

Среди тех, чей работодатель оплачивает медицинское страхование, от работника могут потребовать внести часть стоимости этой страховки, в то время как работодатель обычно выбирает страховую компанию, а для больших групп ведет переговоры со страховой компанией. Правительство субсидирует страхование на основе работодателя, исключая страховые взносы, уплачиваемые работодателем, из доходов работников. Эта субсидия налоговые расходы сократила поступления федерального налога на 248 млрд долларов в 2013 году, или на 1,5% ВВП.^[13]

Беспартийный Бюджетное управление Конгресса (CBO) сообщила в марте 2017 года, что инфляция затрат на здравоохранение и старение населения являются основными факторами увеличения бюджетного дефицита с течением времени, поскольку расходы (расходы) продолжают расти быстрее, чем доходы по отношению к ВВП. CBO прогнозирует, что расходы на основные программы здравоохранения (включая Medicare и Medicaid) вырастут с 5,5% ВВП в 2017 году до 9,2% ВВП к 2047 году.^[14]

Расходы

Информация о расходах на здравоохранение в США, включая скорость изменения, на душу населения и процент ВВП.

В процентах от ВВП

Центры для Medicare и Медикейд (CMS) сообщил, что США расходы на здравоохранение вырос до 17,8% ВВП в 2015 году по сравнению с 17,4% в 2014 году. Рост был обусловлен расширением охвата, которое началось в 2014 году в результате Закон о доступном медицинском обслуживании (т. е. большее количество людей, которым требуется медицинское обслуживание, или большее количество единиц медицинского обслуживания), а также более высокие цены на медицинские услуги за единицу.^[3]

Затраты на здравоохранение в США значительно выше, чем в других странах, как доля от ВВП, среди прочего. Согласно ОЭСР Расходы на здравоохранение в США в 2015 году составили 16,9% ВВП, что более чем на 5% выше, чем в следующей по стоимости стране ОЭСР.^[4] Разрыв в 5% ВВП представляет собой 1 триллион долларов, что составляет около 3000 долларов на человека по сравнению со следующей по стоимости страной. Другими словами, США должны будут сократить расходы на здравоохранение примерно на треть (1 триллион долларов или 3000 долларов на человека в среднем), чтобы быть конкурентоспособными со следующей по стоимости страной.^[5]

На душу населения

Центры для Medicare и Медикейд (CMS) сообщил, что США расходы на здравоохранение выросла на 5,8% и достигла 3,2 триллиона долларов в 2015 году, или 9 990 долларов на человека.^[3]

Офис актуария (OACT) Центры услуг Medicare и Medicaid публикует данные об общих расходах на здравоохранение в Соединенных Штатах, включая как исторические уровни, так и прогнозы на будущее.^[15] В 2007 году США потратили на здравоохранение 2,26 триллиона долларов, или 7 439 долларов на человека, по сравнению с 2,1 триллиона долларов, или 7026 долларов на душу населения, годом ранее.^[16] Расходы в 2006 году составили 16% ВВП, что на 6,7% больше, чем в 2004 году. Прогнозируется, что рост расходов составит в среднем 6,7% ежегодно в период с 2007 по 2017 год.

В 2009 году федеральные правительства, правительства штатов и местные органы власти, корпорации и частные лица вместе потратили 2,5 триллиона долларов, или 8 047 долларов на человека, на здравоохранение.^[17] Эта сумма составила 17,3% ВВП по сравнению с 16,2% в 2008 году.^[17] Затраты на медицинское страхование растут быстрее, чем заработная плата или инфляция,^[18] и медицинские причины были указаны примерно половиной заявителей о банкротстве в США в 2001 году.^[19]

Скорость увеличения

Центры услуг Medicare и Medicaid в 2013 году сообщили, что темпы роста годовых расходов на здравоохранение снизились с 2002 года. Однако затраты по отношению к ВВП и на душу населения продолжают расти. С 2000 г. рост расходов на душу населения составил в среднем 5,4%.^[20]

Согласно данным Федеральной резервной системы, годовые темпы инфляции в сфере здравоохранения снизились за последние десятилетия:

• 1970-1979: 7.8%
• 1980-1989: 8.3%
• 1990-1999: 5.3%
• 2000-2009: 4.1%
• 2010-2016: 3.0%^[21]

Хотя этот уровень инфляции снизился, он в целом оставался выше темпов экономического роста, что привело к устойчивому увеличению расходов на здравоохранение по отношению к ВВП с 6% в 1970 году до почти 18% в 2015 году.^[5]

Рост затрат на здравоохранение в США по сравнению с другими странами, если судить по совокупным расходам на здравоохранение в процентах от ВВП.

Относительно других стран

Расходы на здравоохранение в США в 2015 году составили 16,9% ВВП по данным ОЭСР, что более чем на 5% ВВП выше, чем у следующей по стоимости страны ОЭСР.^[4] При ВВП США в 19 триллионов долларов расходы на здравоохранение составили около 3,2 триллиона долларов, или около 10 000 долларов на человека в стране с населением 320 миллионов человек. Разрыв в 5% ВВП представляет собой 1 триллион долларов, что составляет около 3000 долларов на человека по сравнению со следующей по стоимости страной. Другими словами, США придется сократить расходы на здравоохранение примерно на треть, чтобы быть конкурентоспособными со следующей по стоимости страной.^[5]

Один анализ уровней международных расходов в 2000 году показал, что, хотя США тратят на здравоохранение больше, чем другие страны Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), использование медицинских услуг в США по большинству показателей ниже медианного значения ОЭСР. Авторы исследования пришли к выводу, что цены на медицинские услуги в США намного выше.^[22]

Концентрация

Расходы в основном сосредоточены среди относительно небольшого числа пациентов. В Фонд семьи Кайзер сообщил, что концентрация расходов на здравоохранение в США в 2010 году была следующей:

• На 1% самых богатых людей приходилось 21% расходов на здравоохранение;
• На верхние 5% приходилось 50%;
• На долю верхних 20% приходилось 82%; и
• На 50% беднейших людей приходилось только 3% расходов.^[23]

Другие исследования показали аналогичные результаты с использованием AHRQ анализ.^[24] По сравнению с общей численностью населения, те, кто оставался в числе 10% крупнейших расходующих средств в период с 2008 по 2009 год, с большей вероятностью имели удовлетворительное или плохое здоровье, пожилые люди, женщины, белые неиспаноязычные и те, у кого покрытие было только для общественности. Те, кто оставался в нижней половине потраченных, с большей вероятностью имели отличное здоровье: дети и молодые люди, мужчины, выходцы из Латинской Америки и незастрахованные. Эти закономерности были стабильными в течение 1970-х и 1980-х годов, и некоторые данные позволяют предположить, что они могли быть типичными и для середины - начала 20 века.^[25]

Более раннее исследование, проведенное AHRQ, показало, что уровень расходов на здравоохранение остается неизменным из года в год. Из 1% населения с самыми высокими расходами на здравоохранение в 2002 году 24,3% сохранили свое место в 1% с самыми высокими расходами в 2003 году. Из 5% с самыми высокими расходами в 2002 году 34% сохранили этот рейтинг в 2003 году. люди в возрасте 45 лет были непропорционально представлены среди тех, кто находился в верхних децилях расходов в течение обоих лет.^[26]

Пожилые люди тратят в среднем гораздо больше на медицинские услуги, чем взрослые или дети трудоспособного возраста. Структура расходов по возрасту была стабильной для большинства возрастов с 1987 по 2004 год, за исключением расходов для пожилых людей в возрасте 85 лет и старше. Расходы этой группы за этот период росли медленнее, чем у других групп.^[27]

Издание 2008 г. Дартмутского атласа здравоохранения^[28] обнаружили, что предоставление льготникам программы Medicare с тяжелыми хроническими заболеваниями более интенсивной медицинской помощи в последние два года жизни - увеличение расходов, больше тестов, больше процедур и более длительное пребывание в больнице - не связано с лучшими результатами для пациентов. Существуют значительные географические различия в уровне помощи хроническим больным, только 4% из которых объясняются различиями в количестве тяжелобольных людей в районе. Большая часть различий объясняется различиями в объеме медицинской помощи, «зависящей от предложения», доступной в районе. На неотложную больничную помощь приходится более половины (55%) расходов участников программы Medicare за последние два года жизни, и различия в объеме предоставляемых услуг более значительны, чем различия в цене. Исследователи не обнаружили никаких доказательств «замены» медицинской помощи, при которой более широкое использование стационарной помощи привело бы к сокращению амбулаторных расходов (или наоборот).^[28][29]

Распределение расходов по видам услуг

Расходы на здравоохранение в США в 2014 г. распределились следующим образом по типам услуг: больничное обслуживание 32%; врачебные и клинические услуги 20%; рецептурные препараты 10%; и все другие, включая многие категории, на которые по отдельности приходится менее 7% расходов. На эти первые три категории пришлось 62% расходов.^[5]

Это распределение относительно стабильно; в 2008 г. 31% обращались за помощью в больницы, 21% - в врач / клинические услуги, от 10% до фармацевтические препараты, 4% до стоматологический, От 6% до дома престарелых, 3% - медицинское обслуживание на дому, 3% - другие розничные товары, 3% - государственное здравоохранение, 7% - административные расходы, 7% - вложение и 6% - на другие профессиональные услуги (физиотерапевты, оптометристы и т. д.).^[30]

Стоимость госпитализации

Согласно отчету Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ), совокупные больничные расходы в США в 2011 году составили 387,3 миллиарда долларов, что на 63% больше, чем в 1997 году (с поправкой на инфляцию). Стоимость проживания увеличилась на 47% с 1997 года и в 2011 году составила в среднем 10 000 долларов.^[31]

Страховые рынки

Страхование здоровья в США с разбивкой по источникам в 2016 году. По оценкам CBO, ACA / Obamacare несет ответственность за 23 миллиона человек, охваченных биржами и расширением Medicaid.^[32]

Рынок сотрудников

По оценкам, 178 миллионов человек в возрасте до 65 лет получают страховку через своего работодателя.^[2] Фирмы часто «самострахованы», что означает, что они возмещают страховые компании, которые оплачивают медицинские требования от имени своих сотрудников. Работодатели могут использовать стоп-лосс, что означает, что они платят страховой компании премию для покрытия очень дорогих индивидуальных претензий (например, фирма самостоятельно застрахована до порогового значения для отдельных работников). Работники оплачивают часть своих затрат работодателю в связи с покрытием страхового покрытия, в основном это премия, вычитаемая из их зарплаты. У рабочих также есть франшиза и наличные расходы. В состав страхового плана также может входить Счет сбережений здоровья или HSA, которые позволяют работникам без уплаты налогов экономить на медицинских расходах.

В Фонд семьи Кайзер сообщили, что взносы на медицинское страхование на основе работодателя для семьи из четырех человек в 2017 году составили в среднем 18 765 долларов, что на 3% больше, чем в предыдущем году, хотя этот средний показатель значительно отличался. Стоимость разового покрытия в среднем составила 6 690 долларов, что на 4% больше, чем в предыдущем году. Типичный рабочий внес в среднем 5 714 долларов на страховое покрытие, а оставшуюся часть оплачивает работодатель.^[33]

В последние годы франшизы росли намного быстрее, чем премии. Например, в 2016 году отчисления выросли на 12%, что в четыре раза быстрее, чем премии. С 2011 по 2016 год франшизы выросли на 63% для разового покрытия по сравнению с 19% для премий с разовым покрытием. За это время заработок рабочих вырос на 11%. Средняя годовая франшиза составляет около 1500 долларов. Для работодателей с менее чем 200 сотрудниками 65% сотрудников сейчас находятся в «планах с высокой франшизой», которые в среднем составляют 2000 долларов.^[34]

Одним из последствий страхования на основе работодателя (в отличие от системы единого плательщика или финансируемой государством за счет индивидуальных налогов) является то, что работодатели, сталкивающиеся с увеличением затрат на здравоохранение, компенсируют расходы, либо платя относительно меньше, либо нанимая меньше работников. Поскольку выплаты по медицинскому страхованию, выплачиваемые работодателями, не рассматриваются как доход наемным работникам, государство ежегодно отказывается от значительной суммы налоговых поступлений. Эта субсидия или налоговые расходы оценивается CBO в 281 миллиард долларов в 2017 году.^[32] 1 марта 2010 года миллиардер-инвестор Уоррен Баффет заявили, что из-за высоких затрат американских компаний на медицинское обслуживание своих сотрудников они недостаток конкуренции. Он сравнил примерно 17% ВВП, которые США тратят на здравоохранение, с 9% ВВП, расходуемыми большей частью остального мира, отметил, что в США меньше врачей и медсестер на человека, и сказал: "[t] такая цена, по сравнению с остальным миром, подобна ленточному червю, поедающему наше экономическое тело ".^[35]

Торговые площадки ACA

По оценкам, 12 миллионов человек получили страхование от страховых компаний в 2016 году через онлайн-рынки (федеральные или государственные), разработанные в рамках Закон о доступном медицинском обслуживании, также известный как «Obamacare». Это страхование субсидируется на федеральном уровне за счет налоговых льгот, размер которых зависит от уровня дохода человека. Кредит обычно используется страховой компанией для снижения ежемесячной выплаты страховых взносов. Стоимость премии после субсидии ограничивается процентной долей дохода, что означает, что по мере роста премии субсидии растут. Около 10 миллионов человек на биржах имеют право на субсидии.^[32] Примерно 80% лиц, получающих страховое покрытие в рамках ACA, могут получить его менее чем за 75 долларов в месяц после субсидий,^[36] если они выберут самый дешевый «бронзовый» план. Средняя стоимость «второго по самой низкой стоимости серебряного плана» (эталонный план и один из самых популярных) составила 208 долларов в месяц после субсидии для некурящих 40-летнего мужчины в 2017 году.^[37]

Решение президента Трампа в ноябре 2017 года о прекращении субсидия на сокращение доли затрат Ожидается, что второй тип субсидии, используемый для сокращения вычетов и сооплаты, приведет к резкому увеличению премий, тем самым увеличивая налоговые льготы по премиям, а также поддерживая затраты участников после субсидии на том же уровне дохода. Другими словами, стоимость после субсидирования не вырастет для тех, кто субсидирует премиальные налоговые льготы. Те, кто застрахован на биржах без субсидий, заплатят за страхование на 20 процентных пунктов больше. CBO также оценила увеличение дефицита бюджета на 200 миллиардов долларов за десять лет из-за решения Трампа.^[38]

По оценкам CBO, прекращение или неисполнение индивидуального мандата (которое требует от лиц, не имеющих медицинской страховки, уплатить штраф), увеличит количество незастрахованных на 13 миллионов к 2027 году, сократив дефицит бюджета на 338 миллиардов долларов за 10 лет по мере сокращения субсидий. CBO также подсчитала, что прекращение действия мандата побудит более здоровых людей покинуть рынки, что повысит страховые взносы до 10%.^[39]

Медикейд

Medicaid - это совместная федеральная программа и программа штата, которая помогает покрыть медицинские расходы примерно 74 миллионам человек (по состоянию на 2017 год) с ограниченными доходами и ресурсами. Medicaid также предлагает льготы, которые обычно не покрываются программой Medicare, такие как уход в доме престарелых и услуги личной гигиены. Medicaid является крупнейшим источником финансирования медицинских и связанных со здоровьем услуг для людей с низким доходом в Соединенных Штатах, предоставляя бесплатное медицинское страхование малообеспеченным и инвалидам.^[40] Это проверенный на нуждаемость программа, которая совместно финансируется правительством штата и федеральным правительством и управляется штатами,^[41] при этом у каждого штата в настоящее время есть широкая свобода действий для определения того, кто имеет право на реализацию программы. Государства не обязаны участвовать в программе, хотя все они участвуют с 1982 года. Получатели Medicaid должны быть Граждане США или законных постоянных жителей, и могут включать взрослых с низким доходом, их детей и людей с определенными инвалидность. Сама по себе бедность не обязательно дает право на участие в программе Medicaid. Процент федеральной медицинской помощи (FMAP), процент расходов по программе Medicaid, покрываемых федеральным правительством, варьируется от 50% для штатов с более высоким уровнем дохода до 75% для штатов с более низким доходом на душу населения.^[42]

В Закон о доступном медицинском обслуживании («Obamacare») значительно расширили как право на участие, так и федеральное финансирование Medicaid, начиная с 2014 года, с дополнительными 11 миллионами, покрытыми к 2016 году.^[43] Согласно закону, все граждане США и легальные резиденты с доходом до 133% от черта бедности, включая взрослых без детей-иждивенцев, будут иметь право на страхование в любом штате, который участвовал в программе Medicaid. Тем не менее Верховный суд США правил в Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса что штаты не обязаны соглашаться на это расширение, чтобы продолжать получать ранее установленные уровни финансирования Medicaid, а 19 штатов, контролируемых республиканцами, решили продолжить использование уровней финансирования до ACA и стандарты приемлемости. Расширение программы Medicaid в этих 19 штатах расширит охват до четырех миллионов человек.

В октябре 2017 года CBO сообщило, что федеральное правительство потратило 375 миллиардов долларов на Medicaid в 2017 финансовом году, что на 7 миллиардов долларов, или 2%, больше по сравнению с 2016 годом. Увеличение в основном было вызвано увеличением числа лиц, охваченных ACA.^[44]

Medicare

По состоянию на сентябрь 2016 года Medicare охватила 57 миллионов человек, в основном в возрасте 65 лет и старше.^[45] Абитуриенты платят небольшие взносы, но имеют вычеты за пребывание в больнице.^[46] Программа частично финансируется FICA налог на заработную плату и частично за счет общего фонда (прочие налоговые поступления). В октябре 2017 года CBO сообщило, что с поправкой на разницу во времени расходы на Medicare выросли на 22 миллиарда долларов (4%) в 2017 финансовом году до 595 миллиардов долларов, что отражает рост как числа получателей, так и средней выплаты пособий.^[44] В 2014 году в США средние расходы на участие в программе Medicare составили 10 986 долларов США, в штатах - от 8 238 долларов США в Монтане до 12 614 долларов США в Нью-Джерси.^[47]

Военное здравоохранение

В Министерство обороны и Управление здоровья ветеранов оба управляют системами здравоохранения и страхования для военнослужащих, их семей, пенсионеров и их иждивенцев.

Агентство обороны и здравоохранения

В Агентство обороны и здравоохранения совместное интегрированное агентство боевой поддержки, основанное в 2013 году, которое позволяет Армия США, ВМС США, и ВВС США медицинские услуги, чтобы предоставить готовые с медицинской точки зрения силы и медицинские силы для Боевые команды как в мирное, так и в военное время. Единая медицинская программа Министерства обороны составляет 49,5 млрд долларов, или 8% от общих военных расходов США на 2020 финансовый год. ^[48][49]

Tricare

Tricare (в стиле TRICARE) - это программа здравоохранения Министерство обороны Военная система здравоохранения.^[50] Tricare предоставляет гражданское лицо польза для здоровья за Военнослужащие вооруженных сил США, военные пенсионеры и их иждивенцы, включая некоторых членов Резервный компонент. Tricare - это компонент гражданской заботы Военная система здравоохранения, хотя исторически сюда входила и медицинская помощь, оказываемая в военных лечебных учреждениях. В Министерство обороны управляет системой оказания медицинской помощи, обслуживающей примерно 9,6 миллиона бенефициаров в 2020 году. За исключением военнослужащих, находящихся на действительной военной службе (которым назначена опция TRICARE Prime и которые не платят наличные расходы за покрытие TRICARE), бенефициары системы военного здравоохранения могут иметь выбор из вариантов плана TRICARE в зависимости от их статуса (например, член семьи на действительной службе, пенсионер, резервист, ребенок в возрасте до 26 лет, не имеющий права на семейное страхование, имеющий право на участие в программе Medicare и т. д.) и географического положения.^[48][49]

Управление здоровья ветеранов

В Управление здоровья ветеранов компонент Департамент США по делам ветеранов который реализует программу здравоохранения VA посредством администрирования и эксплуатации многочисленных медицинских центров VA (VAMC), амбулаторных клиник (OPC), общинных амбулаторных клиник (CBOC) и программ общинных жилых центров VA (VA Nursing Home), обслуживающих десятки миллионов ветеранов войны. В компании работает более 300 000 человек, а ее бюджет составляет 65 миллиардов долларов. доллар США (2015)^[51]

Причины более высоких затрат

Причины более высоких затрат на здравоохранение в США по сравнению с другими странами и с течением времени обсуждаются экспертами.

Относительно других стран

Гистограмма сравнения затрат на здравоохранение в процентах от ВВП в странах ОЭСР

Есть много причин, по которым расходы на здравоохранение в США выше, чем в других странах ОЭСР:

• Административные издержки. Около 25% расходов на здравоохранение в США связано с административными расходами (например, выставление счетов и оплата, в отличие от прямого предоставления услуг, расходных материалов и лекарств) по сравнению с 10-15% в других странах. Например, в 2013 году в больнице Университета Дьюка было 900 больничных коек, но при этом работало 1300 клерков.^[7][52] Если предположить, что на здравоохранение тратится 3,2 триллиона долларов в год, то 10% -ная экономия составит 320 миллиардов долларов в год, а 15% -ная экономия составит почти 500 миллиардов долларов в год. Что касается масштаба, сокращение административных расходов до уровня сопоставимых стран составит примерно от одной трети до половины разрыва. В исследовании Price Waterhouse Coopers, проведенном в 2009 году, была оценена экономия 210 миллиардов долларов за счет ненужных счетов и административных расходов - цифра, которая была бы значительно выше в долларах 2015 года.^[6]
• Разница в стоимости в разных регионах больниц. Экономист из Гарварда Дэвид Катлер сообщили в 2013 году, что примерно 33% расходов на здравоохранение, или около 1 триллиона долларов в год, не связаны с улучшением результатов.^[7] Возмещение расходов по программе Medicare на одного участника значительно различается по стране. В 2012 году средний размер возмещения расходов по программе Medicare на одного участника варьировался от 6 724 долларов США (с учетом состояния здоровья, дохода и этнической принадлежности) в регионе с самыми низкими расходами до 13 596 долларов США в самом высоком.^[53]
• США тратят на одни и те же вещи больше, чем другие страны. Лекарства дороже, врачам платят больше, а поставщики берут больше за медицинское оборудование, чем в других странах.^[7] Журналист Тодд Хиксон сообщил об исследовании, что расходы США на врачей на человека примерно в пять раз выше, чем в странах-аналогах: 1600 долларов США против 310 долларов США, что составляет 37% от разрыва с другими странами. Это было обусловлено более широким использованием врачей-специалистов, которые взимают в США в 3-6 раз больше, чем в других странах.^[8] ОЭСР сообщила, что в 2013 году США потратили 1026 долларов на душу населения на фармацевтические препараты (лекарства) по сравнению со средним показателем по ОЭСР около 515 долларов.^[54] Стоимость МРТ в Канаде составляет примерно 300 долларов США по сравнению с 1000 долларов США в США.^[55]
• Более высокий уровень дохода на душу населения, что коррелирует с более высокими расходами на здравоохранение в США и других странах. Хиксон сообщил об исследовании принстонского профессора Уве Рейнхардт в результате около 1200 долларов на человека (в долларах 2008 года), или около трети разрыва со странами-аналогами в расходах на здравоохранение, объясняется более высоким уровнем дохода на душу населения. Более высокий доход на душу населения коррелирует с использованием большего количества единиц здравоохранения.^[8]
• Американцы получают больше медицинской помощи чем люди в других странах. В США на душу населения приходится в 3 раза больше маммограмм, в 2,5 раза больше МРТ и на 31% больше кесарева сечения, чем в странах-аналогах. Это сочетание более высокого дохода на душу населения и более широкого использования специалистов, среди других факторов.^[56]
• Правительство США менее активно вмешивается, чтобы сбить цены. в США, чем в других странах. В США на правительство приходится 48% расходов на здравоохранение по сравнению с 76% в Европе; это соотношение расходов можно рассматривать как показатель рыночной силы.^[55] Экономист из Стэнфорда Виктор Фукс писал в 2014 году: «Если мы перевернем этот вопрос и спросим, ​​почему здравоохранение стоит намного меньше в других странах с высоким уровнем дохода, ответ почти всегда указывает на большую и более сильную роль правительства. Правительства обычно устраняют большую часть высокие административные расходы на страхование, получение более низких цен на вводимые ресурсы и влияние на сочетание результатов здравоохранения за счет организации большого количества врачей первичного звена и больничных коек при строгом контроле количества врачей-специалистов и дорогостоящих технологий. В Соединенных Штатах политическая система создает множество «узких мест» для различных групп интересов, чтобы блокировать или изменять роль правительства в этих областях ».^[56] Вопреки этой точке зрения, экономист Ганс Зеннхольц утверждает, что программы Medicare и Medicaid могут быть основной причиной роста расходов на здравоохранение в США.^[57]

В декабре 2011 г. уходящий администратор Центров услуг Medicare и Medicaid, д-р. Дональд Бервик, утверждали, что от 20% до 30% расходов на здравоохранение тратятся. Он перечислил пять причин потерь: (1) чрезмерное лечение пациентов, (2) неспособность координировать помощь, (3) административная сложность системы здравоохранения, (4) обременительные правила и (5) мошенничество.^[58]

В Институт медицины сообщил в сентябре 2012 года, что примерно 750 миллиардов долларов США в год в США. расходы на здравоохранение можно избежать или потратить впустую. Это включало: ненужные услуги (210 миллиардов долларов в год); неэффективное оказание помощи (130 миллиардов долларов); сверхнормативные административные расходы (190 миллиардов долларов); завышенные цены (105 миллиардов долларов); предотвращение отказов (55 миллиардов долларов) и мошенничества (75 миллиардов долларов).^[9]

По сравнению с предыдущими годами

В Бюджетное управление Конгресса проанализировали причины роста затрат на здравоохранение с течением времени, сообщив в 2008 году следующее: «Хотя многие факторы способствовали росту, большинство аналитиков пришли к выводу, что основная часть долгосрочного роста была вызвана использованием системой здравоохранения новых медицинских услуг, которые были стало возможным благодаря технологическому прогрессу ... "Подводя итоги нескольких исследований, CBO сообщила, что указанная доля роста (показанная в виде диапазона по трем исследованиям) с 1940 по 1990 год увеличилась:

• Технологические изменения: 38-65%. CBO определила это как «любые изменения в клинической практике, которые расширяют возможности поставщиков услуг диагностировать, лечить или предотвращать проблемы со здоровьем».
• Рост личных доходов: 5-23%. Лица с более высоким доходом, как правило, тратят большую часть его на здравоохранение.
• Административные расходы: 3-13%.
• Старение населения: 2%. По мере старения страны все большему количеству людей требуется более дорогостоящее лечение, так как пожилые люди обычно болеют.^[59]

Несколько исследований пытались объяснить снижение темпов годового прироста после Великая рецессия 2007-2009 гг. Причины включают, среди прочего:

• Выше безработица из-за рецессии, которая ограничила возможность потребителей покупать медицинские услуги;
• Рост выплат из кармана;
• Франшиза (сумма, которую человек платит до того, как страхование начинает покрывать претензии) резко возросла. Рабочие должны оплачивать большую долю своих расходов на здоровье и, как правило, заставляют их тратить меньше; и
• Доля работников с спонсируемым работодателем медицинским страхованием, включенных в план, требующий франшизы, выросла примерно до трех четвертей в 2012 году с примерно половины в 2006 году.^[60][61]

В сентябре 2008 г. Журнал "Уолл Стрит сообщили, что потребители сокращали свои расходы на здравоохранение в ответ на текущий экономический спад. Как количество выписанных рецептов, так и количество посещений врача снизились в период с 2007 по 2008 год. Согласно одному опросу, 22% потребителей сообщили, что они реже ходят к врачу, а 11% сообщили, что покупают меньше рецептурных лекарств.^[62]

Прогнозы затрат

Согласно прогнозам, в ближайшие десятилетия расходы на государственные программы здравоохранения значительно вырастут по отношению к ВВП.

Департамент здравоохранения и социальных служб ожидает, что доля здравоохранения в ВВП сохранит историческую тенденцию к росту и к 2024 году достигнет 19,6% ВВП.^[63][64]

Беспартийный Бюджетное управление Конгресса (CBO) сообщила в марте 2017 года, что инфляция затрат на здравоохранение и старение населения являются основными факторами увеличения бюджетного дефицита с течением времени, поскольку расходы (расходы) продолжают расти быстрее, чем доходы по отношению к ВВП. CBO прогнозирует, что расходы на основные программы здравоохранения (включая Medicare и Medicaid) вырастут с 5,5% ВВП в 2017 году до 9,2% ВВП к 2047 году.^[14]

Попечители Medicare предоставляют годовой отчет о финансах программы. Прогнозы на 2009 и 2015 годы существенно различаются, в основном из-за изменений прогнозируемых темпов роста затрат на здравоохранение, которые значительно снизились. Вместо того, чтобы вырасти почти до 12% ВВП за прогнозируемый период (до 2080 года), как прогнозировалось в 2009 году, в прогнозе на 2015 год расходы на Medicare вырастут до 6% ВВП, что сопоставимо с программой социального обеспечения.^[65]

Увеличение расходов на здравоохранение является одним из основных факторов долгосрочного бюджетного дефицита. Долгосрочная бюджетная ситуация в прогнозе на 2015 год значительно улучшилась по сравнению с прогнозом на 2009 год согласно Отчету попечителей.^[66]

Платежные системы

Врачи и больницы обычно финансируются за счет платежей пациентов и страховых планов в обмен на оказанные услуги (плата за обслуживание или FFS). В модели оплаты FFS каждая предоставленная услуга выставляется как отдельная статья, что создает стимул для предоставления большего количества услуг (например, большего количества тестов, более дорогих процедур и большего количества лекарств). Это отличается от пакетных платежей, в которых сумма, которую страховщик будет платить поставщикам услуг, объединяется за эпизод (например, для пациента с сердечным приступом общая сумма будет выплачена сети, обеспечивающей уход, скажем, в течение 180 дней) . Группирование для каждого пациента (а не для каждого эпизода) в 1990-х годах называлось "подушевой оплатой", но теперь описывается как подотчетная организация по уходу. Объединение дает стимул к снижению затрат, что требует компенсационных мер и стимулов для повышения качества медицинской помощи. Несколько лучших практик системы здравоохранения, такой как Кайзер и Майо системы здравоохранения, используйте пакетные платежи.^[55]

Среди тех, чей работодатель оплачивает медицинское страхование, от работника могут потребовать внести часть стоимости этой страховки, в то время как работодатель обычно выбирает страховую компанию, а для больших групп ведет переговоры со страховой компанией. В 2004 г. частное страхование покрыло 36% личных расходов на здравоохранение, частные выплаты из собственного кармана - 15%, федеральное правительство - 34%, правительства штата и местные органы власти - 11% и другие частные фонды - 4%.^[67] Из-за «нечестной и неэффективной системы», которая иногда завышает счета до десяти раз, даже застрахованным пациентам может выставляться счет, превышающий реальную стоимость их лечения.^[68]

Страхование стоматологической и офтальмологической помощи (кроме посещения офтальмологи, которые покрываются обычной медицинской страховкой) обычно продается отдельно. С лекарствами по рецепту часто обращаются иначе, чем с медицинскими услугами, в том числе в рамках государственных программ. Основные федеральные законы, регулирующие страховую отрасль, включают: КОБРА и HIPAA.

Лица, имеющие частную или государственную страховку, ограничены медицинскими учреждениями, которые принимают конкретный тип медицинской страховки, которую они имеют. Посещение учреждений, не входящих в «сеть» программы страхования, обычно либо не покрывается, либо пациенту приходится нести большую часть стоимости. Больницы договариваются со страховыми программами об установлении ставок возмещения; некоторые тарифы на программы государственного страхования устанавливаются законом. Сумма, выплачиваемая врачу за услугу, оказанную застрахованному пациенту, обычно меньше, чем сумма, выплачиваемая «из своего кармана» незастрахованным пациентом. Взамен этой скидки страховая компания включает врача в свою «сеть», что означает, что большее количество пациентов имеют право на лечение по самой низкой цене. Согласованная ставка может не покрывать стоимость услуги, но поставщики услуг (больницы и врачи) могут отказаться принимать данный вид страхования, включая Medicare и Medicaid. Низкие ставки возмещения вызывают жалобы со стороны поставщиков медицинских услуг, и некоторые пациенты с государственной страховкой испытывают трудности с поиском ближайших поставщиков определенных видов медицинских услуг.

Благотворительная помощь для тех, кто не может платить, иногда доступен и обычно финансируется некоммерческими фондами, религиозными орденами, правительственными субсидиями или услугами, предоставляемыми сотрудниками. В Массачусетсе и Нью-Джерси есть программы, по которым штат будет оплачивать медицинское обслуживание, когда пациент не может себе этого позволить.^[69] Город и округ Сан-Франциско также внедряют общегородская программа здравоохранения для всех незастрахованных резидентов, ограничиваясь теми, чьи доходы и чистая стоимость ниже установленного порога. Некоторые города и округа работают или предоставляют субсидии частным учреждениям, открытым для всех, независимо от платежеспособности. Применяется проверка средств, и с некоторых пациентов с ограниченными возможностями может взиматься плата за услуги, которые они используют.

В Закон о неотложной медицинской помощи и активных родах требует, чтобы практически все больницы принимали всех пациентов, независимо от их платежеспособности, за отделение скорой помощи забота. Закон не предоставляет доступ к неэкстренной помощи пациентам, которые не могут позволить себе оплатить медицинское обслуживание, а также не обеспечивает преимущества профилактического ухода и непрерывность из лечащий врач. Неотложная медицинская помощь обычно дороже, чем неотложная помощь посещение клиники или врача, особенно если состояние ухудшилось из-за откладывания необходимой помощи. Пункты неотложной помощи обычно переполнены, близки или переполнены. Длительное время ожидания стало проблемой на национальном уровне, и в городских районах некоторые отделения неотложной помощи регулярно переводятся в режим «отвлечения внимания», что означает, что машины скорой помощи направляются для перевозки пациентов в другие места.^[70]

Частный

Эта секция нужны дополнительные цитаты для проверка. Пожалуйста помоги улучшить эту статью к добавление цитат в надежные источники. Материал, не полученный от источника, может быть оспорен и удален. (Январь 2009) (Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения)

Большинство американцев в возрасте до 65 лет (59,3%) получают медицинское страхование через работодателя (в который входят как частные, так и гражданские работодатели государственного сектора) ниже групповое покрытие, хотя этот процент снижается. Стоимость медицинского страхования, оплачиваемого работодателем, быстро растет: с 2001 года страховые взносы для семей увеличились на 78%, в то время как заработная плата выросла на 19%, а инфляция выросла на 17%, согласно исследованию 2007 года, проведенному Фондом семьи Кайзер.^[18] Работники со страховкой, спонсируемой работодателем, также вносят свой вклад; в 2007 году средний процент страховых взносов, выплачиваемых застрахованными работниками, составлял 16% для индивидуального страхования и 28% для семейного страхования.^[18] В дополнение к своим страховым взносам большинство застрахованных работников сталкиваются с дополнительными выплатами при использовании медицинских услуг в виде франшиз и доплат.

Менее 9% населения приобретает индивидуальную медицинскую страховку.^[71] Страховые выплаты - это форма разделения затрат и управления рисками, при которой каждый человек или его работодатель платят предсказуемые ежемесячные взносы. Этот механизм распределения затрат часто покрывает большую часть затрат на здравоохранение, но люди часто должны вносить авансом минимальную часть общих затрат ( франшиза) или небольшую часть стоимости каждой процедуры ( доплата ). На частное страхование приходится 35% общих расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах, что является самой большой долей среди стран ОЭСР. Помимо США, Канада и Франция - две другие страны ОЭСР, где частное страхование составляет более 10% общих расходов на здравоохранение.^[72]

Сети поставщиков могут использоваться для снижения затрат путем переговоров с поставщиками о выгодных тарифах, выбора эффективных с точки зрения затрат поставщиков и создания финансовых стимулов для более эффективной работы поставщиков.^[73] Опрос, проведенный в 2009 г. Планы медицинского страхования Америки обнаружили, что с пациентов, обращающихся к поставщикам услуг вне сети, иногда взимается чрезвычайно высокая плата.^[74][75]

Вопреки ожиданиям многих аналитиков, PPO за последнее десятилетие завоевали долю рынка за счет HMO.^[76]

Точно так же, как более слабо управляемые ОПП вытеснили ОПЗ, сами ОПЗ также эволюционировали в сторону менее жестко управляемых моделей. Первые ОПЗ в США, такие как Kaiser Permanente в Окленде, штат Калифорния, и в Плане медицинского страхования (HIP) в Нью-Йорке были ОПЗ по модели «штатного персонала», которые владели собственными медицинскими учреждениями и нанимали врачей и других медицинских специалистов, которые их обслуживали. Название «Организация по поддержанию здоровья» происходит от идеи, что HMO будет делать свою работу по поддержанию здоровья участника, а не просто лечить болезни. В соответствии с этой миссией организации управляемой медицинской помощи обычно покрывают профилактическую медицинскую помощь. В рамках тесно интегрированной HMO по модели персонала HMO может разрабатывать и распространять рекомендации по рентабельному уходу, в то время как врач первичной медико-санитарной помощи участника может выступать в качестве защитника интересов пациентов и координатора помощи, помогая пациенту вести переговоры о сложной системе здравоохранения. Несмотря на значительный объем исследований, демонстрирующих, что многие ОПЗ, работающие по модели штатного персонала, предоставляют высококачественную и экономичную помощь, они неуклонно теряют долю рынка. Их заменили более слабо управляемые сети поставщиков, с которыми планы медицинского страхования оговаривали скидки. Сегодня врач или больница часто заключают контракты с дюжиной или более планами медицинского страхования, каждый из которых имеет свою сеть направлений, контракты с различными диагностическими учреждениями и различные практические рекомендации.

Общественные

Государственные программы напрямую охватывают 27,8% населения (83 миллиона),^[71] включая пожилых людей, инвалидов, детей, ветеранов и некоторых из бедных, а федеральный закон предусматривает общественный доступ к службам экстренной помощи независимо от платежеспособности. Государственные расходы составляют от 45% до 56,1% расходов на здравоохранение в США.^[77] Расходы правительства США на здравоохранение в расчете на душу населения поместили его в первую десятку стран-членов Организации Объединенных Наций с наибольшими расходами в 2004 году.^[78]

Однако все программы здравоохранения, финансируемые государством, существуют только в форме установленный законом закон и, соответственно, может быть изменен или отменен, как и любой другой закон. Конституционного права на охрану здоровья нет. В 1977 году Верховный суд США объяснил, что «Конституция не налагает на штаты обязанности оплачивать ... какие-либо медицинские расходы малоимущих».^[79]

Программы, финансируемые государством, включают:

• Medicare, как правило, охватывает граждан и постоянных жителей 65 лет и старше, а также инвалидов.
• Медикейд, как правило, охватывает людей с низким доходом и определенных категорий, включая детей, беременных женщин и инвалидов. (Управляется штатами.)
• Государственная программа медицинского страхования детей, которая обеспечивает медицинское страхование детей из малообеспеченных семей, которые не имеют права на участие в программе Medicaid. (Управляется штатами с соответствующими государственными фондами.)
• Различные программы для федеральных служащих, в том числе TRICARE для военнослужащих (для использования на гражданских объектах)
• В Администрация ветеранов, который оказывает помощь ветеранам, их семьям и выжившим в медицинских центрах и клиниках.^[80]
• Название X который финансирует охрану репродуктивного здоровья
• Поликлиники государственного и местного управления здравоохранения
• Индийская служба здравоохранения
• Национальные институты здоровья бесплатно лечит пациентов, участвующих в исследовании.
• Медицинский корпус различных родов войск.
• Некоторые окружные и государственные больницы
• Государственные общественные клиники

Освобождение спонсируемых работодателем медицинских пособий от федерального подоходного налога и налога на заработную плату искажает рынок здравоохранения.^[81] Правительство США, в отличие от некоторых других стран, не рассматривает медицинские льготы, финансируемые работодателем, как налогооблагаемые льготы в натуральной форме для работника. Стоимость упущенных налоговых поступлений от налога на льготы в натуральной форме оценивается в 150 миллиардов долларов в год.^[82] Некоторые считают это невыгодным для людей, которым приходится покупать страховку на индивидуальном рынке, которая должна выплачиваться из дохода, полученного после уплаты налогов.^[83]

Пособия по медицинскому страхованию - это привлекательный способ для работодателей увеличить заработную плату сотрудников, поскольку они не облагаются налогом. В результате 65% не пожилого населения и более 90% не пожилого населения, застрахованного частным образом, получают медицинскую страховку на рабочем месте.^[84] Кроме того, большинство экономистов согласны с тем, что это налоговое убежище увеличивает индивидуальный спрос на медицинское страхование, что заставляет некоторых утверждать, что оно в значительной степени является причиной роста расходов на здравоохранение.^[84]

Кроме того, правительство предоставляет полное налоговое убежище по самой высокой маржинальной ставке инвесторам в сберегательные счета здоровья (HSA). Некоторые утверждали, что эта налоговая льгота мало добавляет ценности национальному здравоохранению в целом, потому что самые богатые в обществе, как правило, также самые здоровые. Также утверждалось, что HSA разделяют страховые пулы на пулы для богатых и для менее богатых, что тем самым делает эквивалентное страхование более дешевым для богатых и более дорогим для бедных.^[85] Однако одним из преимуществ счетов медицинского страхования является то, что средства могут использоваться только для покрытия определенных расходов, соответствующих требованиям HSA, включая лекарства, оплату услуг врача и части A и B программы Medicare. Средства не могут быть использованы для покрытия таких расходов, как косметическая хирургия.^[86]

Существуют также различные государственные и местные программы для бедных. В 2007 году Medicaid обеспечила медицинское страхование 39,6 миллиона американцев с низким доходом (хотя Medicaid покрывает примерно 40% бедных в Америке),^[87] и Medicare обеспечила медицинское страхование 41,4 миллиона пожилых американцев и инвалидов.^[71] Ожидается, что к 2031 году число участников программы Medicare достигнет 77 миллионов, когда бэби-бум поколение полностью зачислено.^[88]

Сообщается, что количество врачей, принимающих Медикейд снизился в последние годы из-за относительно высоких административных расходов и низких возмещений.^[89] В 1997 году федеральное правительство также создало Государственная программа медицинского страхования детей (SCHIP), совместная программа федерального правительства и штата по страхованию детей в семьях, которые зарабатывают слишком много, чтобы иметь право на участие в программе Medicaid, но не могут позволить себе медицинскую страховку.^[90] SCHIP охватил 6,6 миллиона детей в 2006 году,^[91] но программа уже сталкивается с нехваткой финансирования во многих штатах.^[92] Правительство также обязало доступ к неотложной медицинской помощи независимо от страхового статуса и способности платить через Закон о неотложной медицинской помощи и родах (EMTALA), принятый в 1986 г.,^[93] но EMTALA - это нефинансируемый мандат.^[94]

Незастрахованный

Количество незастрахованных

Количество незастрахованных в США по причинам в 2016 году (лица не пожилого возраста / моложе 65 лет). По оценкам, 43% незастрахованных имели право на финансовую помощь.^[95]

Доля лиц без медицинской страховки («незастрахованные») снизилась с 13,3% в 2013 году до 8,8% в 2016 году, в основном из-за Закон о доступном медицинском обслуживании. Число незастрахованных снизилось с 41,8 миллиона в 2013 году до 28,0 миллиона в 2016 году, то есть на 13,8 миллиона человек. Число лиц, имеющих страховку (государственную или частную), увеличилось с 271,6 миллиона в 2013 году до 292,3 миллиона в 2016 году, т.е. на 20,7 миллиона человек. В 2016 году примерно 68% были покрыты частными планами, а 37% - государственными планами; они не прибавляют к 100%, потому что у некоторых есть и то, и другое.^[2]

Влияние на затраты

Некоторые американцы не имеют права на медицинское страхование, предоставляемое государством, им не предоставляется медицинское страхование от работодателя, и они не могут позволить себе, не могут претендовать на получение частного медицинского страхования или предпочитают не приобретать его. Когда благотворительная или «безвозмездная» помощь недоступна, они иногда просто остаются без необходимой медицинской помощи. Эта проблема стала источником серьезных политических разногласий на национальном уровне. Незастрахованные по-прежнему получают неотложную помощь, и поэтому, если они не могут себе ее позволить, они возлагают расходы на других, которые платят более высокие взносы и отчисления для косвенного покрытия этих расходов. По оценкам на 2008 год, незастрахованные лица потратят 30 миллиардов долларов на здравоохранение и получат 56 миллиардов долларов на бесплатную помощь, и что если бы все были застрахованы, то общие расходы увеличились бы на 123 миллиарда долларов.^[96] В отчете Института медицины за 2003 год (IOM) оценивается общая стоимость медицинской помощи, оказанной незастрахованным, в 2001 году в 98,9 миллиарда долларов, в том числе 26,4 миллиарда долларов, потраченных из кармана незастрахованным, с 34,5 миллиарда долларов на «бесплатное» «некомпенсируемое» лечение. покрывается за счет государственных субсидий в размере 30,6 млрд долларов больницам и клиникам и 5,1 млрд долларов за счет услуг, предоставленных врачами.^[97]

Исследование 2003 г. По вопросам здравоохранения По оценкам, незастрахованные люди в США получили в 2001 году некомпенсируемую помощь примерно на 35 миллиардов долларов.^[98] В исследовании отмечается, что эта сумма на душу населения составляет половину суммы, которую получает средний застрахованный. Исследование показало, что различные уровни государственного финансирования наиболее некомпенсируемой помощи, тратя около 30,6 миллиарда долларов на выплаты и программы по обслуживанию незастрахованных лиц и покрывая до 80–85% некомпенсированных затрат на уход за счет грантов и других прямых выплат, налоговых ассигнований и Medicare и дополнительные платежи Medicaid. Большая часть этих денег поступает от федерального правительства, за которым следуют налоги штата и местные налоги для больниц. В другом исследовании тех же авторов, проведенном в том же году, были оценены дополнительные годовые затраты на покрытие незастрахованный (в долларах 2001 года) в 34 миллиарда долларов (для публичного освещения) и 69 миллиардов долларов (для частного освещения). Эти оценки отражают увеличение общих расходов на здравоохранение на 3–6% и увеличивают долю здравоохранения в ВВП менее чем на один процентный пункт, говорится в исследовании.^[99] Другое исследование, опубликованное в том же журнале в 2004 году, оценило, что стоимость здоровья, потерянного каждый год из-за отсутствия страхования, составляло 65–130 миллиардов долларов, и пришел к выводу, что эта цифра представляет собой «нижнюю границу оценки экономических потерь, возникающих в результате нынешнего уровня незастрахованности на национальном уровне. "^[100]

Роль государства на рынке здравоохранения

Многочисленные здравоохранение, финансируемое государством программы помогают обеспечивать пожилых людей, инвалидов, семьи и ветеранов военной службы, детей и бедняков,^[101] и федеральный закон гарантирует публичный доступ к службам экстренной помощи независимо от платежеспособности;^[102] однако система всеобщее здравоохранение не было реализовано по всей стране. Однако, как указала ОЭСР, общих государственных расходов США на это ограниченное население в большинстве других стран ОЭСР было бы достаточно, чтобы правительство обеспечило первичное медицинское страхование для всего населения.^[72] Хотя федеральная программа Medicare и программы Medicaid федерального штата обладают некоторыми монопсонизм покупательная способность, сильно фрагментированная закупочная сторона системы здравоохранения США относительно слаба по международным стандартам, и в некоторых областях некоторые поставщики, такие как крупные больничные группы, обладают фактической монополией на стороне предложения.^[103] В большинстве стран ОЭСР существует высокая степень общественная собственность и государственные финансы.^[104] Результирующий экономия от масштаба в предоставлении медицинских услуг, как представляется, позволяет гораздо более жестко контролировать расходы.^[104] В соответствии с часто декларируемой государственной политикой США в основном не регулируют цены на услуги частных поставщиков, предполагая, что частный сектор чтобы сделать это лучше.^[105]

Массачусетс приняла универсальную систему здравоохранения через Закон о реформе здравоохранения штата Массачусетс 2006 г.. Он обязывает всех жителей, которые могут себе это позволить, приобретать медицинскую страховку, предоставляет субсидированные планы страхования, так что почти каждый может позволить себе медицинское страхование, и предоставляет «Фонд безопасности здоровья» для оплаты необходимого лечения для тех, кто не может найти доступную медицинскую страховку. или не имеют права.^[106]

В июле 2009 г. Коннектикут принял в закон план, названный SustiNet, с целью обеспечить к 2014 году охват медицинскими услугами 98% жителей.^[107]

Предлагаемые решения

Возможности первичного снижения затрат соответствуют причинам, описанным выше.^[6][7][8] К ним относятся:

• Устранение административных накладных расходов за счет единого плательщика, подхода «Медикэр для всех», чтобы снизить накладные расходы с текущих 25% расходов до уровня 10-15%, как в странах с передовой практикой.
• Предоставление правительству дополнительных полномочий по снижению оплаты труда врачей и больниц, как это происходит в случае с программами Medicare и Medicaid. Скорее всего, это произойдет с решением с одним плательщиком.
• Переход от дорогостоящего вмешательства в конце жизни к более дешевому паллиативному уходу для решения проблемы концентрации затрат на здравоохранение среди тех, кто находится в последние годы жизни.
• Позволяя правительству вести более энергичные переговоры, чтобы уменьшить стоимость рецептурных лекарств, которые примерно вдвое превышают расходы на душу населения в других странах.
• Используя больше пакетный платеж стратегии, чтобы ограничить затраты при сохранении качества.
• Снижение уровня мошенничества в рамках программ Medicare и Medicaid с усилением контроля (аудиторы и процессы) и судебными санкциями.
• Улучшение использования медицинских технологий для повышения эффективности и устранения ошибок.^[55]

Увеличение расходов на профилактику заболеваний часто предлагается как способ сокращения расходов на здравоохранение.^[108] Будет ли профилактика экономить или стоит денег, зависит от вмешательства. Детство прививки,^[108] или же контрацептивы^[109] сэкономить гораздо больше, чем они стоят. Исследования показывают, что во многих случаях профилактика не дает значительной долгосрочной экономии средств.^[108] Некоторые вмешательства могут быть рентабельными, поскольку приносят пользу для здоровья, тогда как другие не рентабельны.^[108] Профилактическая помощь обычно предоставляется многим людям, которые никогда не заболели, а тем, кто заболел, частично компенсируется расходами на здравоохранение в течение дополнительных лет жизни.^[108] С другой стороны, исследование, проведенное Novartis, утверждает, что страны, которые преуспели в получении максимальной отдачи от расходов на здравоохранение, - это те, кто вложил больше средств в профилактику, раннюю диагностику и лечение. Уловка состоит в том, чтобы не доставлять пациентов в больницу, где тратятся самые большие расходы на здравоохранение. Не все профилактические меры имеют хороший возврат инвестиций (например, Глобальная кампания вакцинации от редких инфекционных заболеваний). Однако профилактические меры, такие как диета, упражнения и сокращение потребления табака, окажут широкое влияние на многие болезни и обеспечат хорошую окупаемость инвестиций.^[110]

дальнейшее чтение

• Гудман, Джон С. Бесценно: излечение нашего кризиса в сфере здравоохранения. Окленд, Калифорния: Независимый институт. ISBN  978-1-59813-083-6.
• Цветок, Джо. Здравоохранение без реформ: правильное решение за половину стоимости. Бока-Ратон, Флорида: Тейлор и Фрэнсис. ISBN  978-1-4665-1121-7.
• Рид, Т. (2010). Исцеление Америки: глобальные поиски лучшего, более дешевого и справедливого здравоохранения. Нью-Йорк: Penguin Press. ISBN  978-0-14-311821-3.
• Макарий, Марти. Безотчетность: о чем вам не говорят в больницах и как прозрачность может революционизировать здравоохранение (1-е изд. США). Нью-Йорк: Bloomsbury Press. ISBN  978-1-60819-836-8.
• Герцлингер, Регина (2007). Кто убил здравоохранение? : Медицинская проблема Америки на 2 триллиона долларов - и лечение, ориентированное на потребителя. Нью-Йорк: Макгроу Хилл. ISBN  978-0-07-148780-1.

Рекомендации