Дебаты по реформе здравоохранения в США - Healthcare reform debate in the United States

Эта статья должна быть обновлено. Обновите эту статью, чтобы отразить недавние события или новую доступную информацию. (Март 2018 г.)

Эта статья является частью серия на
Реформа здравоохранения в Соединенные Штаты Америки
История Дебаты
Законодательство Предшествующий Поправки о социальном обеспечении 1965 года EMTALA (1986) HIPAA (1996) Закон о модернизации Medicare (2003) PSQIA (2005) Заменено Доступное здравоохранение для Америки (H.R. 3962) Доступные варианты здравоохранения в Америке (3200 грн.) Законопроект о здоровье Baucus (С. 1796) Предложил Американский закон о здравоохранении (2017) Закон США о национальном здравоохранении (2009 г., 676 г.) Закон о здоровых американцах (2007, 2009) Закон о безопасности здоровья (3600 грн.) Последний принятый Закон о доступном медицинском обслуживании (HR 3590) Закон о примирении в сфере здравоохранения и образования (HR 4872)
Реформы Предложения администрации Обамы Общественное мнение Группы поддержки реформ Рационирование Страховое покрытие
Системы Свободный рынок Биржа страхования здоровья Национализированная страховка Финансируется государством Единственный плательщик Канадец против американца Двухуровневый Универсальный
Сторонние модели оплаты Установление ставки для всех плательщиков Капитация Плата за обслуживание Глобальный платеж
Портал США  Портал здравоохранения

В дебаты по реформе здравоохранения в США был политическим вопросом, сфокусированным на увеличении медицинского страхования, снижении затрат, реформе страхования и философии его предоставления, финансирования и участия государства.

Подробности

Во время президентства Барак Обама, которые активно проводили кампанию за достижение реформа здравоохранения, то Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) был принят в марте 2010 года.

В следующей администрации президент Трамп заявил, что система здравоохранения должна работать на принципах свободного рынка. Он одобрил план реформы здравоохранения из семи пунктов:

• отменить Obamacare
• снизить барьеры для межгосударственной продажи медицинского страхования
• ввести полный налоговый вычет при уплате страховых взносов для физических лиц
• делать Счета для сохранения здоровья наследуемый
• требовать прозрачности цен
• блок-грант Medicaid штатам
• позволить большему количеству зарубежных поставщиков лекарств за счет снижения нормативных барьеров

Он также предположил, что соблюдение иммиграционных законов может снизить расходы на здравоохранение.^[1]

Администрация Трампа предприняла усилия, чтобы отменить ACA и заменить его другой политикой в ​​области здравоохранения. (известный как подход "отменить и заменить" ), но сделать это через Конгресс так и не удалось.^[2] Затем администрация присоединилась к иску с целью отменить ACA, и в начале марта 2020 года Верховный суд согласился рассмотреть это дело. В соответствии с обычным графиком слушания по делу будут проводиться осенью 2020 года, а решение будет принято весной 2021 года. Однако, поскольку впоследствии Верховный суд взял перерыв в связи с коронавирус пандемия, неясно, когда дело будет рассматриваться.^[3]

Споры о стоимости

Расходы на здравоохранение в США составили примерно 3,2 триллиона долларов, или почти 10 000 долларов на человека в 2015 году. Основные категории расходов включают стационарное лечение (32%), врачебные и клинические услуги (20%) и рецептурные лекарства (10%).^[4] Затраты в США в 2016 году были существенно выше, чем в других странах ОЭСР, и составили 17,2% ВВП против 12,4% ВВП следующей по дороговизне страны (Швейцарии).^[5] Для масштаба разница в 5% ВВП составляет около 1 триллиона долларов или 3000 долларов на человека. Некоторые из многих причин, приведенных для разницы в стоимости с другими странами, включают: более высокие административные расходы частной системы с несколькими процессами оплаты; более высокие затраты на те же продукты и услуги; более дорогой объем / набор услуг с более высоким использованием более дорогих специалистов; агрессивное лечение очень больных пожилых людей по сравнению с паллиативной помощью; меньшее использование государственного вмешательства в ценообразование; и более высокий уровень доходов стимулирует рост спроса на здравоохранение.^[6][7][8] Затраты на медицинское обслуживание являются основным фактором затрат на медицинское страхование, что приводит к проблемам с доступностью медицинского страхования для миллионов семей. Продолжаются дискуссии о том, достаточно ли действующий закон (ACA / Obamacare) и республиканские альтернативы (AHCA и BCRA) для решения проблемы затрат.^[9]

В 2009 году в США был самый высокий расходы на здравоохранение относительно размера экономики (ВВП) в мире, где, по оценкам, 50,2 миллиона граждан (примерно 16% от оценочного населения в сентябре 2011 года в 312 миллионов) не имеют страхового покрытия. Некоторые критики реформы возражают, что почти четыре из десяти незастрахованных происходят из семьи с доходом более 50 000 долларов в год и, следовательно, могут быть незастрахованы добровольно или предпочитают оплачивать медицинские услуги по принципу "текущая оплата". "основа.^[10]Кроме того, примерно 77 миллионов Бэби-бумеры достигают пенсионного возраста, что в сочетании со значительным ежегодным увеличением расходов на здравоохранение в расчете на человека создаст огромное бюджетное бремя для правительств штатов США и федерального правительства.^[11] Поддержание долгосрочного финансового здоровья федерального правительства США в значительной степени зависит от контролируемых расходов на здравоохранение.^[12]

Качество ухода

По поводу качества системы здравоохранения США по сравнению с другими странами ведутся серьезные споры. Врачи Национальной программы здравоохранения группа, выступающая за политическую поддержку, заявила, что свободный рынок здравоохранения обеспечивает более низкое качество обслуживания и более высокий уровень смертности, чем системы, финансируемые государством.^[13] Качество организации здравоохранения и управляемый уход также подвергались критике со стороны этой же группы.^[14]

Согласно отчету 2015 г. Фонд Содружества Хотя Соединенные Штаты платят на здравоохранение почти вдвое больше на душу населения, чем другие богатые страны с универсальным медицинским обслуживанием, результаты для пациентов хуже. В Соединенных Штатах самая низкая общая продолжительность жизни, а уровень детской смертности самый высокий, а в некоторых случаях в два раза выше, чем в других странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР).^[15] В этом отчете также выделены данные, которые показывают, что, хотя процент ежедневных курильщиков у американцев один из самых низких, у них самый высокий уровень смертности от сердечных заболеваний, значительно более высокий уровень ожирения и больше ампутаций из-за диабета. Другие проблемы, связанные со здоровьем, заключались в том, что американцы старше 65 лет имеют более высокий процент населения с двумя или более хроническими заболеваниями и самый низкий процент живущих в этой возрастной группе.

Согласно исследованию 2000 г. Всемирная организация здоровья (ВОЗ) финансируемые государством системы индустриальных стран тратят меньше на здравоохранение как в процентах от их ВВП, так и в расчете на душу населения, и имеют лучшие результаты в области здравоохранения на уровне населения.^[16] Однако консервативный комментатор Дэвид Гратцер и Институт Катона, а либертарианец аналитический центр, оба критиковали метод сравнения ВОЗ за предвзятость; В исследовании ВОЗ были отмечены страны, имеющие частное или платное медицинское обслуживание, и оценка стран проводилась по сравнению с их ожидаемыми показателями здравоохранения, а не с объективным сравнением качества медицинской помощи.^[17][18]

Некоторые медицинские исследователи говорят, что опросы об удовлетворенности пациентов - плохой способ оценки медицинского обслуживания. Исследователи из RAND Corporation и Управление по делам ветеранов попросили 236 пожилых пациентов в двух разных планах управляемого медицинского обслуживания оценить их лечение, затем проверили лечение в медицинских записях, как указано в Анналы внутренней медицины. Корреляции не было. «Рейтинги медицинского обслуживания пациентов легко получить и сообщить, но они не позволяют точно измерить техническое качество медицинского обслуживания», - сказал Джон Т. Чанг. UCLA, ведущий автор.^[19][20][21]

Есть потери здоровья из-за недостаточного медицинского страхования. Гарвардское исследование 2009 года, опубликованное в Американском журнале общественного здравоохранения, показало, что ежегодно в США из-за отсутствия у американцев медицинской страховки умирает более 44 800 человек.^[22][23] В более широком смысле, оценка общего числа людей в Соединенных Штатах, будь то застрахованных или незастрахованных, которые умирают из-за отсутствия медицинской помощи, оценивалась в анализе 1997 года примерно в 100 000 в год.^[24]

Статья 2007 г. BMJ к Стеффи Вулхандлер и Давид Химмельштейн Яростно утверждал, что модель здравоохранения Соединенных Штатов обеспечивает некачественную медицинскую помощь по завышенным ценам, и далее заявлял: «Плохая работа здравоохранения в США напрямую связана с опорой на рыночные механизмы и коммерческие фирмы и должна предостеречь другие страны от этого пути. "^[25]

Стоимость и эффективность

Расходы на здравоохранение на душу населения, в долларах США С поправкой на ППС, по сравнению с другими странами первого мира.

Соединенные Штаты тратят более высокая доля своего ВВП на здравоохранение (19%), чем в любой другой стране мира, за исключением Восточный Тимор (Тимор-Лешти).^[26] Количество работодателей, предлагающих медицинское страхование, сокращается. Расходы на медицинское страхование, оплачиваемое работодателем, быстро растут: с 2001 года страховые взносы для семей увеличились на 78%, в то время как заработная плата выросла на 19%, а цены выросли на 17%, согласно исследованию 2007 г. Фонд семьи Кайзер.^[27]

Частное страхование в США сильно различается по охвату; одно исследование Фонд Содружества опубликовано в По вопросам здравоохранения По оценкам, в 2003 году 16 миллионов взрослых в США были недостаточно застрахованы. Застрахованные лица были значительно чаще, чем те, кто имел адекватную страховку, отказываться от медицинской помощи, сообщать о финансовом стрессе из-за медицинских счетов и испытывать пробелы в покрытии таких предметов, как рецептурные лекарства. Исследование показало, что недостаточное страхование непропорционально влияет на людей с более низкими доходами - 73% недостаточно застрахованных в исследуемой популяции имели годовой доход ниже 200% федерального уровня бедности.^[28]

Однако исследование, опубликованное Фонд семьи Кайзер в 2008 году обнаружили, что типичный крупный работодатель Предпочтительная организация-поставщик (PPO) план в 2007 году был более щедрым, чем Medicare или Программа медицинского страхования федеральных служащих Стандартный вариант.^[29] Одним из индикаторов последствий непоследовательного охвата услугами здравоохранения американцев является исследование По вопросам здравоохранения который пришел к выводу, что половина личных банкротств связана с медицинскими счетами,^[30] хотя другие источники оспаривают это.^[31]

Сторонники реформ здравоохранения, предусматривающих расширение участия государства для достижения всеобщего здравоохранения, утверждают, что необходимость приносить прибыль инвесторам в преимущественно свободной рыночной системе здравоохранения, а также дополнительные административные расходы, как правило, приводят к увеличению затрат, что ведет к более дорогостоящим услугам.^[13]

По словам экономиста и бывшего министра труда США, Роберт Райх, только "большой, национальный, публичный вариант «может заставить страховые компании сотрудничать, обмениваться информацией и сокращать расходы. Разрозненные, локализованные»,страховые кооперативы «слишком малы для этого и« рассчитаны на провал »богатыми силами, противостоящими демократической реформе здравоохранения.^[32][33]

Влияние на экономическую производительность США

1 марта 2010 года миллиардер Уоррен Баффет сказал, что высокие затраты, которые компании США платят за медицинское обслуживание своих сотрудников, ставят их в невыгодное положение с точки зрения конкуренции. Он сравнил примерно 17% ВВП, которые США тратят на здравоохранение, с 9% ВВП, расходуемыми большей частью остального мира, отметил, что в США меньше врачей и медсестер на человека, и сказал: «такого рода стоимость, по сравнению с остальным миром, подобна ленточному червю, поедающему наше экономическое тело ».^[34]

Утверждения об отходах

Средняя продолжительность жизни по сравнению с расходами на здравоохранение с 1970 по 2008 год в США и следующих 19 самых богатых странах по общему ВВП.^[35]

В декабре 2011 г. уходящий администратор Центров услуг Medicare и Medicaid, д-р. Дональд Бервик, утверждали, что от 20% до 30% расходов на здравоохранение тратятся. Он перечислил пять причин потерь: (1) чрезмерное лечение пациентов, (2) неспособность координировать помощь, (3) административная сложность системы, (4) обременительные правила и (5) мошенничество.^[36]

Идеи для реформы

Во время выступления в июне 2009 г. Барак Обама изложил свою стратегию реформ. Он упомянул электронный учет, предотвращение дорогостоящих заболеваний, снижение ожирения, переориентацию стимулов для врачей с количества медицинской помощи на качество, объединение платежей для лечения состояний, а не для конкретных услуг, лучшего определения и информирования о наиболее рентабельных методах лечения и уменьшения защитной медицины.^[37]

Президент Обама далее описал свой план в речи в сентябре 2009 года на совместном заседании Конгресса. В его плане упоминается: дефицит нейтралитета; недопущение дискриминации страховых компаний на основе ранее существовавших условий; покрытие карманных расходов; создание страховой обмен для частных лиц и малого бизнеса; налоговые льготы для физических лиц и небольших компаний; независимые комиссии по выявлению мошенничества, растраты и злоупотреблений; и проекты по реформированию противозаконных действий, среди прочего.^[38][39]

Директор OMB Питер Орзаг описал аспекты стратегии администрации Обамы в интервью в ноябре 2009 года: «Чтобы помочь сдержать рост затрат [Medicare и Medicaid] в долгосрочной перспективе, нам нужна новая система здравоохранения, которая оцифровывает информацию ... в которой эта информация хранится. используются для более разумной оценки того, что работает, а что нет, и в котором мы платим за качество, а не за количество, а также поощряем профилактику и благополучие ". Он также выступал за объединение платежей и подотчетные организации по уходу, которые награждают врачей за командную работу и результаты лечения пациентов.^[12]

Клиника Майо Президент и генеральный директор Дени Кортезе выступил за общую стратегию, направленную на руководство усилиями по реформированию. Он утверждал, что у США есть возможность реорганизовать свою систему здравоохранения и что существует широкий консенсус в отношении необходимости реформы. Он сформулировал четыре «столпа» такой стратегии:^[40]

• Ориентация на ценность, которую он определил как отношение качества предоставляемых услуг к стоимости;
• Оплачивать и согласовывать стимулы со стоимостью;
• Покройте всех;
• Создать механизмы для улучшения системы предоставления медицинских услуг в долгосрочной перспективе, что является основным средством повышения ценности.

Писать в Житель Нью-Йорка, врач хирург Атул Гаванде Далее проводится различие между системой доставки, которая относится к тому, как медицинские услуги предоставляются пациентам, и платежной системой, которая относится к тому, как обрабатываются платежи за услуги. Он утверждал, что реформа системы доставки имеет решающее значение для установления контроля над расходами, но эта реформа платежной системы (например, независимо от того, обрабатывают ли платежи государственные или частные страховщики) значительно менее важна, но привлекает непропорционально большое внимание. Гаванде утверждал, что для кардинальных улучшений и экономии средств в системе доставки потребуется «не менее десятилетия». Он рекомендовал изменения, направленные на чрезмерное использование здравоохранения; переориентация стимулов на ценность, а не на прибыль; и сравнительный анализ стоимости лечения у разных поставщиков медицинских услуг для выявления передовой практики. Он утверждал, что это будет итеративный, эмпирический процесс, который должен осуществляться «национальным институтом здравоохранения» для анализа и сообщения о возможностях улучшения.^[41]

Использование сравнительных исследований эффективности

Расходы на медицинское обслуживание на человека в 2006 году существенно различались в разных штатах.

Для данного состояния здоровья может быть доступно несколько альтернативных методов лечения со значительно разными затратами, но без статистической разницы в результатах. Такие сценарии дают возможность поддерживать или улучшать качество обслуживания, значительно снижая затраты за счет сравнительное исследование эффективности. Написание в Нью-Йорк Таймс, Дэвид Леонхардт описал, как стоимость лечения наиболее распространенной формы медленного роста на ранних стадиях предстательная железа рак колеблется в среднем от 2400 долларов (бдительное ожидание, чтобы увидеть, ухудшится ли состояние) до 100000 долларов (лучевая терапия):^[42]

По мнению экономиста Питер А. Даймонд и исследования, цитируемые Бюджетное управление Конгресса (CBO), стоимость медицинского обслуживания на человека в США также значительно варьируется в зависимости от географии и медицинского центра, при этом статистическая разница в результатах практически отсутствует.^[43]

Сравнительное исследование эффективности показало, что возможно значительное снижение затрат. OMB Директор Питер Орзаг заявил: «Почти тридцать процентов затрат на Medicare можно было бы сэкономить без отрицательного воздействия на здоровье, если бы расходы в областях с высокими и средними затратами можно было сократить до уровня областей с низкими затратами».^[41]

Реформа системы стимулирования врачей

Критики утверждают, что в системе здравоохранения есть несколько стимулов, которые приводят к дорогостоящему поведению. Два из них включают:^[44]

1. Врачам обычно платят за предоставленные услуги, а не за зарплату. Эта платежная система (которую часто называют "плата за обслуживание ") обеспечивает финансовый стимул к увеличению стоимости предоставляемого лечения.
2. Полностью застрахованные пациенты не имеют финансовых стимулов для минимизации затрат при выборе альтернативы. Общий эффект заключается в увеличении страховых взносов для всех.

Страховые реформы

Дебаты касались определенных практик страховой отрасли, таких как ограничение страхового покрытия, высокий уровень доплаты даже за такие важные услуги, как профилактические процедуры, отказ многих страховщиков покрывать ранее существовавшие условия или добавление страховых взносов для них. условия и практики, которые некоторые люди считают вопиющими, такие как дополнительная нагрузка страховых взносов для женщин, рассмотрение того, что ранее они подверглись нападению со стороны партнера как имеющие уже существующее состояние, и даже отмена страховых полисов на очень ненадежных основаниях, когда истец, уплативший много премий, имеет потенциально дорогостоящее заболевание.

Различные законодательные предложения, находящиеся на серьезном рассмотрении, предлагают штрафовать крупных работодателей, которые не обеспечивают минимальный стандарт медицинского страхования и предписывающий что люди приобретают частную медицинскую страховку. Это первый случай, когда федеральное правительство обязало людей покупать страховку, хотя почти все штаты в союзе в настоящее время предписывают приобретение автострахования. Законодательство также облагает налогами определенные полисы страхования с очень высокими выплатами (так называемые «полисы Cadillac»), чтобы помочь финансировать субсидии для более бедных граждан. Они будут предлагаться по скользящей шкале людям, зарабатывающим меньше, чем в четыре раза превышающим федеральный уровень бедности, чтобы они могли покупать медицинскую страховку, если их работодатель не покрывает их иным образом.

Вопрос о концентрации власти в страховой отрасли также был предметом дискуссий, поскольку во многих штатах очень мало крупных страховщиков доминируют на рынке. Законодательство, которое предоставляло бы выбор некоммерческой страховой компании по образцу Medicare, но финансируемой за счет страховых взносов, было спорным вопросом. Вокруг много споров Medicare Advantage и прибыль страховщиков, продающих его.^[45]

Некоторые предложения включают выбор некоммерческой страховой компании по образцу Medicare (иногда называемый «государственный вариант»). Законодатели-демократы в основном поддержали предложенные усилия по реформе, в то время как республиканцы критиковали вариант правительства или расширенное регулирование здравоохранения.

В GAO сообщил в 2002 году (используя данные 2000 года), что: " медиана количество лицензированных перевозчиков на рынке малых групп на штат составляло 28, с диапазоном от 4 на Гавайях до 77 в Индиане. Средняя рыночная доля крупнейшего оператора связи составляла около 33 процентов, с диапазоном от 14 процентов в Техасе до 89 процентов в Северной Дакоте ».^[46]

В 2008 году GAO сообщило (используя в основном данные 2007 года), что: «Среднее количество лицензированных операторов связи на рынке малых групп на штат составляло 27. Средняя рыночная доля крупнейшего оператора на рынке малых групп составляла около 47%. , с диапазоном от примерно 21% в Аризоне до примерно 96% в Алабаме. В 31 из 39 штатов, предоставляющих информацию о доле рынка, ведущий оператор имел рыночную долю в размере трети или более. Пять крупнейших операторов на рынке малых групп в совокупности составляли три четверти или более рынка в 34 из 39 штатов, предоставляющих эту информацию, и они составляли 90% или более в 23 из этих штатов .... медианная доля рынка всех перевозчиков BCBS в 38 штатах В 2008 г. эта информация составила около 51% по сравнению с 44% в 2005 г. и 34% в 2002 г. для 34 штатов, предоставивших информацию в каждый из этих лет ".^[47]

Налоговая реформа

Взносы на медицинское страхование, выплачиваемые от имени работников, все чаще компенсируют компенсацию

В Бюджетное управление Конгресса также описал, как налоговый режим страховых взносов может повлиять на поведение:^[48]

Одним из факторов, увековечивающих неэффективность медицинского обслуживания, является отсутствие ясности в отношении стоимости медицинского страхования и того, кто несет эти расходы, особенно медицинского страхования по месту работы. Выплаты работодателей по страхованию здоровья на основе занятости и почти все выплаты сотрудников по этому страхованию не включаются в индивидуальный подоходный налог и налог на заработную плату. Хотя как теория, так и данные свидетельствуют о том, что работники в конечном итоге финансируют свое страхование занятости за счет более низкой получаемой на руки заработной платы, затраты не очевидны для многих работников ... Если прозрачность возрастет и рабочие увидят, насколько уменьшается их доход для работодателей. взносы и то, за что эти взносы оплачиваются, может произойти более широкое изменение в сознании затрат, которое изменит спрос.

В ноябре 2009 г. Экономист По оценкам, налогообложение медицинского страхования, предоставляемого работодателем (которое в настоящее время освобождено от налога), добавит 215 миллиардов долларов в год к федеральным налоговым поступлениям в период 2013–2014 годов.^[49] Питер Сингер написал в Нью-Йорк Таймс что нынешнее исключение страховых премий из компенсации представляет собой субсидию в размере 200 миллиардов долларов для индустрии частного страхования и что без нее она, вероятно, не существовала бы.^[50] Другими словами, налогоплательщики могли бы быть более склонны к изменению поведения или самой системы, если бы они ежегодно платили на 200 миллиардов долларов больше налогов, связанных с медицинским страхованием. Для сравнения: в 2008 году федеральное правительство собрало 1146 миллиардов долларов налогов на прибыль.^[51] Таким образом, 200 миллиардов долларов представляют собой увеличение эффективной налоговой ставки на 17,5%.

Независимые консультативные группы

Президент Обама предложил создать «Независимую консультативную группу по программе Medicare» (IMAC) для выработки рекомендаций по политике возмещения расходов по программе Medicare и другим реформам. Сравнительное исследование эффективности будет одним из многих инструментов, используемых IMAC. Концепция IMAC была одобрена в письме нескольких видных экспертов в области политики в области здравоохранения, которое кратко изложено OMB Директор Питер Орзаг:^[52]

Их поддержка предложения IMAC подчеркивает то, что в течение некоторого времени признавали самые серьезные аналитики в области здравоохранения: движение к системе здравоохранения, в которой особое внимание уделяется качеству, а не количеству, потребует постоянных усилий, и что ключевой целью законодательства должно быть создание структур (например, IMAC), которые способствуют таким изменениям с течением времени. И, в конечном итоге, без структуры, которая поможет сдерживать расходы в долгосрочной перспективе по мере развития рынка здравоохранения, ничто другое, что мы делаем в области налогово-бюджетной политики, не будет иметь большого значения, потому что в конечном итоге рост расходов на здравоохранение перегрузит федеральный бюджет.

И генеральный директор Mayo Clinic доктор Денис Кортезе, и хирург / автор Атул Гаванде утверждали, что такие панели будут иметь решающее значение для реформирования системы доставки и повышения ценности. Вашингтон Пост обозреватель Дэвид Игнатиус также рекомендовал президенту Обаме привлечь кого-то вроде Кортезе, чтобы тот играл более активную роль в проведении реформ.^[53]

Снижение ожирения

Профилактика ожирения и избыточной массы тела дает значительную возможность сократить расходы. В Центры по контролю за заболеваниями сообщили, что примерно 9% расходов на здравоохранение в 1998 году приходилось на избыточный вес и ожирение, или целых 93 миллиарда долларов в долларах 2002 года. Почти половина этих расходов была оплачена государством через программы Medicare или Medicaid.^[54] Однако к 2008 году CDC оценил эти расходы почти вдвое и составили 147 миллиардов долларов.^[55] CDC выявил ряд дорогостоящих состояний, которые с большей вероятностью могут возникнуть из-за ожирения.^[56] CDC выпустил серию стратегий по предотвращению ожирения и избыточного веса, включая: повышение доступности здоровых продуктов питания и напитков; поддержка выбора здоровой пищи; поощрение детей к большей активности; и создание безопасных сообществ для поддержки физической активности.^[57][58] По оценкам, 26% взрослого населения США в 2007 году страдали ожирением по сравнению с 24% в 2005 году. Показатели ожирения в штатах варьировались от 18% до 30%. Показатели ожирения были примерно одинаковыми среди мужчин и женщин.^[59] Некоторые предложили так называемый "жирный налог «для стимулирования более здорового поведения либо путем взимания налога на продукты (например, безалкогольные напитки), которые, как считается, способствуют ожирению,^[60] или лицам, основанным на измерениях тела, как это делается в Японии.^[61]

Нормирование ухода

Нормирование здравоохранения может относиться к ограничению предоставления медицинских услуг на основании любого количества объективных или субъективных критериев. Республиканец Ньют Гингрич утверждал, что планы реформ, поддерживаемые президентом Обамой, расширяют контроль правительства над решениями в области здравоохранения, что он назвал типом нормирования здравоохранения.^[62] Президент Обама утверждал, что здравоохранение в США уже нормировано в зависимости от дохода, типа занятости и медицинского обслуживания. ранее существовавшие условия, с почти 46 миллионами незастрахованных. Он утверждал, что миллионам американцев отказано в страховом покрытии или им выплачиваются более высокие страховые взносы из-за ранее существовавших медицинских состояний.^[63]

Питер Сингер написал в Нью-Йорк Таймс в июле 2009 года, что здравоохранение нормируется в Соединенных Штатах, и приводились доводы в пользу улучшения процессов нормирования:^[64]

Здравоохранение - ограниченный ресурс, и все ограниченные ресурсы так или иначе нормируются. В Соединенных Штатах большая часть здравоохранения финансируется из частных источников, и поэтому в большинстве случаев нормирование осуществляется по цене: вы получаете то, что вы или ваш работодатель можете себе позволить, чтобы застраховать вас ... Нормирование здравоохранения означает получение выгоды для миллиардов, которые мы тратим, путем установления лимиты на то, какое лечение следует оплачивать из государственного кошелька. Если мы будем нормировать, мы не будем выписывать фармацевтическим компаниям пустые чеки на их запатентованные лекарства и платить за любые процедуры, которые врачи рекомендуют. Когда государственные фонды субсидируют здравоохранение или предоставляют его напрямую, безумно не пытаться получить соотношение цены и качества. Дискуссия о реформе здравоохранения в Соединенных Штатах должна начаться с предпосылки, что некоторая форма нормирования здравоохранения неизбежна и желательна. Тогда мы можем спросить, как лучше всего это сделать? "

Согласно PolitiFact, частные медицинские страховые компании уже нормируют здравоохранение по доходам, отказывая в страховании от болезней тем, у кого уже есть условия, и ограничивая выплаты по медицинскому страхованию. Нормирование существует сейчас и будет существовать как с реформой здравоохранения, так и без нее.^[65] Дэвид Леонхардт также написал в Нью-Йорк Таймс в июне 2009 года нормирование стало частью экономической реальности: «Выбор не между нормированием и не нормированием. Это между хорошим и плохим нормированием. Учитывая, что Соединенные Штаты тратят на здравоохранение гораздо больше своей экономики, чем другие богатые страны, и получает худшие результаты по многим параметрам, трудно спорить с тем, что мы сейчас очень рационально нормируем ».^[66]

Пэйлин панель смерти замечания были основаны на идеях Бетси МакКоги.^[67][68] В 2009 году бывший губернатор Аляски Сара Пэйлин написала против предполагаемого нормирования, ссылаясь на то, что, по ее интерпретации, было "откровенно злым" "смертным приговором" в действующем законодательстве о реформе, известном как H.R. 3200 Раздел 1233.^[68] Тем не менее, Пэйлин поддержала аналогичное обсуждение конца жизни и предварительные указания для пациентов в 2008 году.^[69] Защитники плана указали, что предлагаемый закон 3200 гонораров впервые позволит Medicare покрыть консультации пациента и врача о планировании в конце жизни, включая обсуждения о составлении завещания на проживание или планировании лечения в хосписе. Пациенты могут получить такой совет самостоятельно, но от этого не требуется. Это положение ограничит покрытие Medicare одной консультацией каждые пять лет.^[70] Rep. Эрл Блюменауэр, D-Ore., Который спонсировал предоставление консультационных услуг по окончании жизни HR 3200, сказал, что эта мера заблокирует средства на консультирование, которое представляет самоубийство или помощь в самоубийстве в качестве варианта, и назвал ссылки на комиссии по смерти или эвтаназию «ошеломляющими».^[71] Сенатор-республиканец Джонни Исаксон, который был одним из спонсоров консультирования по окончании жизни в 2007 году, назвал требование об эвтаназии "чокнутым".^[72] Аналитики, которые исследовали положение об окончании срока службы, процитированное Пэйлин, согласны с тем, что утверждение Пэйлин неверно.^{[73][74][75][76][77]} Согласно TIME и ABC, Пэйлин и Бетси МакКоги сделали ложные заявления об эвтаназии.^[68][78][79]

Федеральное требование о том, чтобы больницы помогали пациентам в таких вещах, как завещание к жизни, появилось, когда республиканские Джордж Х. У. Буш был президентом. Раздел 1233 просто позволяет врачам получать оплату за их время.^[73] Однако опрос NBC показывает, что по состоянию на август 2009 года 45% американцев верили в историю группы смерти.^[80]

Шифер обозреватель Кристофер Бим использовал термин «умершие» для обозначения тех, кто считал, что нормирование и эвтаназия станут вероятными для пожилых людей. В Рэйчел Мэддоу Показать транслировал программу под названием «Обама и Мертвецы», в которой Мэддоу обсуждал теории заговора, включающие «секретный заговор с целью убийства стариков». Daily Kos и другие веб-сайты использовали этот термин примерно неделю назад Хари Севуган, национальный представитель Национальный комитет Демократической партии, разослал электронное письмо с темой «Мурковский: Дезерз 'лжет' '' Разжигая страх '». В сообщении была статья о ратуша заявление Сенатор Лиза Мурковски, а Республиканец с Аляски, ни одна из версий реформы здравоохранения не включала «панели смерти».

Севуган объяснил термин «умершие» Патрисия Мерфи, который писал Политика Daily колонка "Капитолий":

Под «умертвителем» я имею в виду оппонента перемен, который сознательно распространяет ложную информацию о существовании предполагаемой «группы смерти» в планах реформы медицинского страхования, несмотря на тот факт, что это утверждение неоднократно и недвусмысленно опровергалось независимыми организациями по проверке фактов. Нравиться "братья "," умершие "постыдно лгут и распространяют непристойные слухи, чтобы вызвать страх и достичь заявленной ими политической цели - свести с ума президента Соединенных Штатов.^[81]

Другие, такие как бывший республиканский министр торговли Питер Г. Петерсон, указали, что некоторая форма нормирования неизбежна и желательна, учитывая состояние финансов США и триллионы долларов нефинансируемых обязательств Medicare. По его оценкам, 25–33% медицинских услуг предоставляются тем, кто находится в последние месяцы или год жизни, и выступал за ограничения в случаях, когда качество жизни не может быть улучшено. Он также рекомендовал составить бюджет для государственных расходов на здравоохранение, установив лимиты расходов и правила распределительной оплаты, которые требуют увеличения налогов для любых дополнительных расходов. Он указал, что потребуется сочетание повышения налогов и сокращения расходов. Все эти вопросы будут решаться под эгидой комиссии по финансовой реформе.^[82]

Расходы на врачебную халатность и ограничения на возмещение (деликт)

Критики утверждали, что врачебная халатность затраты значительны и должны решаться через реформа деликта.^[83] В то же время Hearst Newspapers расследование пришло к выводу, что до 200 000 человек ежегодно умирают от медицинские ошибки и инфекции в Соединенных Штатах.^[84] Ни один из трех основных рассматриваемых законопроектов не снижает размер возмещаемого ущерба в деликт костюмы. Медицинская халатность, такая как врачебные ошибки, приводящие к причинению вреда пациентам, влечет за собой несколько прямых и косвенных затрат:

• награды жюри пострадавшим;
• компенсация рабочим;
• снижение производительности труда в результате травм;
• боль и страдания раненого;

Вопрос о том, сколько стоят эти расходы, является предметом споров. Некоторые утверждали, что злоупотребление служебным положением судебные иски являются основным драйвером медицинских расходов.^[85] Однако прямые затраты на иски о халатности составляют лишь около 0,5% всех расходов на здравоохранение, а исследование Гарварда 2006 года показало, что более 90% рассмотренных исков о халатности содержали доказательства травм пациента и что легкомысленные иски обычно охотно уволен судами.^[86] Исследование 2005 года оценило стоимость около 0,2%, а в 2009 году страховщик WellPoint Inc. заявил, что «ответственность не увеличивала страховые взносы».^[87] Подсчитывая как прямые, так и косвенные затраты, другие исследования оценивают, что общая стоимость злоупотреблений служебным положением «связана с» от 5% до 10% общих медицинских расходов в США.^[87] В отчете Бюджетного управления Конгресса за 2004 год расходы на врачебную халатность составляют 2% от расходов на здравоохранение в США, и «даже значительное сокращение» мало что может сделать для снижения роста расходов на здравоохранение.^[87]

Консервативный обозреватель Чарльз Краутхаммер утверждал, что с помощью реформы деликта можно сэкономить от 60 до 200 миллиардов долларов в год.^{[нужна цитата ]} Врач и бывший председатель Национального комитета Демократической партии Говард Дин объяснил, почему реформа деликта не является частью рассматриваемых законопроектов: «Когда вы идете, чтобы принять такой действительно огромный законопроект, чем больше вы в него вкладываете, тем больше у вас врагов, не так ли? ... реформа не входит в законопроект, потому что люди, которые ее написали, не хотели брать на работу адвокатов в дополнение ко всем остальным, с которыми они работали. Это чистая и простая правда ».^[88]

Однако даже успешная реформа деликта не может привести к снижению совокупной ответственности: например, медицинские комментаторы утверждают, что нынешняя система условных гонораров смещает судебные процессы в сторону особо важных дел, игнорируя при этом заслуживающие уважения мелкие дела; Таким образом, более точное согласование судебных разбирательств с заслугами может увеличить количество мелких вознаграждений, компенсируя любое сокращение крупных вознаграждений.^[89] Исследование, проведенное в Нью-Йорке, показало, что только 1,5% случаев халатности в больницах приводили к искам; кроме того, CBO отметила, что «поставщики медицинских услуг, как правило, не подвергаются финансовым издержкам, связанным с риском злоупотребления служебным положением, поскольку они несут страхование ответственности, и премии по этой страховке не отражают учетные записи или стили практики отдельных поставщиков, а в более общем плане. такие факторы, как местоположение и медицинская специальность ".^[90] Учитывая, что общая ответственность невелика по сравнению с суммой, которую врачи платят в виде взносов по страхованию от врачебной практики, были предложены альтернативные механизмы для реформирования страхования от врачебной практики.^[91]

Решение проблемы нехватки врачей, медсестер и больниц

США сталкиваются с нехваткой врачей и медсестер, которая, по прогнозам, будет ухудшаться по мере старения Америки, что может привести к росту цен на эти услуги. Писать в Вашингтон Пост Кардиолог Артур Фельдман процитировал различные исследования, которые показывают, что США столкнутся с «критической» нехваткой врачей, включая примерно 1300 хирургов общего профиля к 2010 году.^[92]

Американская академия семейных врачей прогнозирует нехватку 40 000 врачей первичного звена (включая семейные врачи, внутренние болезни, педиатрию и акушерство / гинекологию) к 2020 году. Число студентов-медиков, выбирающих специальность первичной медико-санитарной помощи, снизилось на 52% с 1997 года. только 2% выпускников медицинских вузов выбирают первичную медицинскую помощь в качестве профессии. Поправка к законопроекту о здравоохранении Сената предусматривает выделение 2 миллиардов долларов в течение 10 лет для создания 2000 новых мест для обучения в ординатуре, ориентированных на первичную медицину и общую хирургию. В статье для Forbes один врач утверждал, что это «в лучшем случае крошечный пластырь», выступающий за полную выплату ссуды и гарантированное положение после окончания учебы.^[93]

В 2002 году в США было 2,4 врача на 1000 человек, занимая 52-е место. Германия и Франция набрали примерно 3,4 балла и вошли в топ-25.^[94] В среднем по ОЭСР в 2008 году было 3,1 врача на 1000 человек, а в США - 2,4.^[95]

Американская ассоциация колледжей медсестер процитировала исследования, согласно которым нехватка зарегистрированных медсестер достигнет 230 000 к 2025 году по мере старения Америки, при этом в 2007 году будет открыто более 135 000 вакансий. Еще 30% медсестер должны будут ежегодно выпускать дипломы, чтобы удовлетворять спрос. Исследование Price Waterhouse выдвинуло несколько стратегий решения проблемы нехватки медсестер, включая развитие большего числа государственно-частных партнерств, грантов на федеральном уровне и уровне штата для студентов-медсестер и преподавателей, создание здоровой производственной среды, использование технологий в качестве инструмента обучения и более гибкое проектирование. роли передовых медицинских сестер, учитывая их более широкое использование в качестве поставщиков первичной медико-санитарной помощи.^[96]

Кроме того, США также не имеют преимуществ по сравнению со странами ОЭСР с точки зрения больничных коек для неотложной помощи. Только в четырех странах ОЭСР на душу населения больничных коек для оказания неотложной помощи меньше, чем в США, где это 2,7 на 1000 населения по сравнению со средним показателем по ОЭСР, равным 3,8. В Японии на 1000 населения приходится 8,2 койки для оказания неотложной помощи.^[95]

Борьба с мошенничеством в программе Medicare

В Управление управления и бюджета сообщил, что 54 миллиарда долларов в виде «ненадлежащих платежей» были произведены в Medicare (24 миллиарда долларов), Medicaid (18 миллиардов долларов) и Medicaid Advantage (12 миллиардов долларов) в течение FY 2009 г. Это было 9,4% от 573 млрд долларов, потраченных на эти категории.^[97] Счетная палата правительства относит Medicare к правительственной программе с "высоким риском" из-за ее уязвимости к ненадлежащим платежам.^{[98][99][100]} Проверяется менее 5% заявлений Medicare.^[101] На мошенничество с Medicare ежегодно приходится около 60 миллиардов долларов выплат Medicare, и оно «стало одним из, если не самым прибыльным, преступлением в Америке».^[102] Преступники создают фиктивные компании, а затем выставляют счет в Medicare за мошеннические услуги, оказанные действительным пациентам Medicare, которые никогда не получают эти услуги. Эти расходы указаны в выписках Medicare, предоставляемых держателям карт Medicare. По программе выплачивается более 430 миллиардов долларов в год по более чем 1 миллиарду исков, что затрудняет исполнение требований.^[102] По словам одного чиновника Medicare, его бюджет принудительного исполнения «чрезвычайно ограничен». Генеральный прокурор США Эрик Холдер сказал в интервью: «Очевидно, что необходимо проводить больше аудита, и это нужно делать в режиме реального времени».^[102] Администрация Обамы предоставила Medicare дополнительно 200 миллионов долларов на борьбу с мошенничеством в рамках своего пакета мер стимулирования, а также миллиарды долларов на компьютеризацию медицинских записей и модернизацию сетей, что должно помочь Medicare в выявлении мошеннических заявлений.^[102]

Система единого плательщика

Сторонник в костюме единственного плательщика на протесте в апреле 2009 года в Нью-Йорке.

В системе единого плательщика правительство или регулируемое государством некоммерческое агентство направляет платежи за медицинское обслуживание для сбора страховых взносов и оплаты счетов поставщиков медицинских услуг, а не коммерческих страховых компаний. Многие страны используют системы единого плательщика для охвата всех своих граждан.

Более 1300 американских медицинских страховых компаний имеют различные формы и процессы выставления счетов и возмещения расходов, что требует высоких затрат со стороны поставщиков услуг (в основном врачей и больниц) на обработку платежей. Например, клиника Кливленда, которая считается недорогой и передовой больничной системой, имеет 1400 служащих по выставлению счетов для поддержки 2000 врачей.^[103] Кроме того, у страховых компаний есть свои собственные накладные расходы и нормы прибыли, большая часть которых может быть устранена с помощью системы единого плательщика. В 2005 году экономист Пол Кругман подсчитал, что переход от нынешней системы частного страхования к системе единого плательщика позволит сэкономить 200 миллиардов долларов в год, в основном за счет накладных расходов страховых компаний.^[104] Одна группа по защите интересов оценила экономию в 400 миллиардов долларов ежегодно в 2009 году и в последующий период.^[105]

Систему США часто сравнивают с системой ее северного соседа, Канады (см. Сравнение канадской и американской систем здравоохранения ). Система Канады в значительной степени финансируется государством. В 2006 году американцы потратили на здравоохранение примерно 6 714 долларов США на душу населения, а канадцы потратили 3 678 долларов США.^[106] Это составило 15% ВВП США в том году, в то время как Канада потратила 10%. Исследование, проведенное Гарвардской медицинской школой и Канадским институтом медицинской информации, показало, что около 31% долларов США на здравоохранение (более 1000 долларов на человека в год) идет на административные расходы здравоохранения.^[107]

Адвокаты утверждают, что переход США к системе здравоохранения с одним плательщиком обеспечит всеобщий охват, предоставит пациентам свободный выбор поставщиков и больниц и гарантирует всеобъемлющий охват и равный доступ ко всем необходимым с медицинской точки зрения процедурам без увеличения общих расходов. Переход к системе с одним плательщиком также устранил бы надзор со стороны экспертов по управляемой медицинской помощи, устранив потенциальное препятствие для взаимоотношений между врачом и пациентом.^[108]

Хотя исследования показывают, что демократы, как правило, больше поддерживают систему единого плательщика, чем республиканцы, ни один из законопроектов о реформе, обсуждавшихся в Конгрессе США, когда демократы имели большинство в 2007–2010 годах, не содержал предложений по внедрению системы здравоохранения единого плательщика. Защитники утверждают, что самым большим препятствием для универсальной системы единого плательщика в США является отсутствие политической воли.^[109]

Приватизируйте Medicare с помощью ваучерной системы

Rep. Пол Райан (R) предложил Дорожная карта будущего Америки, который представляет собой серию бюджетных реформ. Его версия плана от января 2010 года включает в себя переход Medicare на ваучерную систему, что означает, что люди будут получать ваучеры, которые можно использовать для покупки медицинского страхования на частном рынке. Это не повлияет на тех, кто находится на пенсии или в настоящее время зачислен.^[110] Включена серия графиков и диаграмм, обобщающих влияние плана.^[111] Экономисты хвалили и критиковали отдельные особенности плана.^[112][113] CBO также частично забил счет.^[114]

Предложения Конгресса по реформе здравоохранения

Этот раздел должен быть обновлено. Обновите эту статью, чтобы отразить недавние события или новую доступную информацию. (Июль 2012 г.)

7 ноября 2009 г. Палата представителей приняла свою версию закона о реформе медицинского страхования - Закон о доступном медицинском обслуживании в Америке, 220–215, но это не стало законом.

24 декабря 2009 г. Сенат принял Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.^[115][116] Президент Обама подписал этот закон в марте 2010 года.

Республиканцы продолжают утверждать, что у них есть работоспособный счет, позволяющий распространить страховое покрытие на всех американцев и ничего не стоивший налогоплательщику, хотя публично ничего не было представлено в поддержку этого требования.^[117] В Расширение прав и возможностей пациентов в первую очередь который был предложен в качестве заменяющей поправки к законопроекту Сената во время наценки к законопроекту. Однако этот альтернативный законопроект был отклонен Финансовым комитетом Сената. Бюджетное управление Конгресса заявило, что оно не сократит процент людей трудоспособного возраста, не имеющих страховки, в течение следующих 10 лет, и, по его оценкам, оно будет стимулировать медицинские страховые компании к сокращению, а не увеличению страхового покрытия, поскольку это отменит обязательные правила покрытия. которые в настоящее время применяются в некоторых штатах. Этот закон дал бы страховой отрасли более широкий доступ к государственным фондам за счет новых страховых субсидий.^[118] В нем не было никаких положений о налогообложении, и хотя он снизил бы дефицит за 10 лет на 18 миллиардов долларов, это было значительно меньшее сокращение дефицита, чем законопроекты Палаты представителей или Сената.

Сходства между законопроектами палаты представителей и сенатом

Эти два законопроекта во многом схожи. В частности, оба законопроекта:^[126][127]

• Обязать минимальное страхование здоровья для большинства американцев
• Отменить установленные страховщиком годовые и пожизненные ограничения на покрытие и ограничить суммы доплаты
• Отменить доплату за определенные услуги, такие как медицинские осмотры и некоторые вакцинации.
• Ввести новый акцизный налог на медицинские устройства и лекарства, включая вакцины.^[128][129] (федеральное правительство начало облагать вакцины налогом в 1987 г.^[130]).
• Учреждать биржи медицинского страхования упрощение сравнения цен и покрытия, а также покупки для людей и малых предприятий, покупающих медицинское страхование
• Не позволяйте страховщикам продавать на бирже страховые полисы, не соответствующие минимальным стандартам покрытия.
• Не позволяйте страховщикам отказывать в страховании людям с уже существующими заболеваниями
• Предотвращение дискриминации по признаку пола со стороны страховщиков (особенно нынешней дискриминации в отношении женщин) при установлении страховых взносов
• Ограничьте возрастную дискриминацию со стороны страховщиков при установлении страховых взносов
• Ограничить возможность страховщиков отменять полисы, по которым они собирали премии.
• Требовать, чтобы страховщики покрывали взрослых детей до 25 лет в рамках семейного страхования.
• Расширить право на участие в программе Medicaid по лестнице дохода (до 133% от черты бедности в законопроекте Сената и до 150% в законопроекте Палаты представителей)
• Предлагать налоговые льготы некоторым малым предприятиям (до 25 человек), которые предоставляют своим сотрудникам медицинское страхование.
• Наказывать штрафы на работодателей, которые не предлагают своим работникам медицинскую страховку.
• Наложить штраф на лиц, не имеющих медицинской страховки (кроме американских индейцев (в настоящее время охваченных службой здравоохранения индейцев), людей с религиозными возражениями и людей, которые могут испытывать финансовые затруднения)
• Предоставлять субсидии на медицинское страхование тем, кто зарабатывает до 400% от федерального уровня бедности, которые должны покупать страховку для себя
• Предложите новую программу добровольного страхования на случай длительного ухода
• Частично оплачивать новые расходы за счет сокращения чрезмерно щедрого финансирования (в соответствии с действующим законодательством), предоставляемого частным страховщикам, которые продают приватизированные планы медицинского обслуживания пожилым людям (так называемые Medicare Advantage планы), что замедляет рост выплат поставщикам медицинской помощи^{[нужна цитата ]}, снижение цен на лекарства по программам Medicare и Medicaid^{[нужна цитата ]}сокращение других расходов на программы Medicare и Medicaid за счет улучшения структуры вознаграждений и повышение налогов на очень щедрые пакеты медицинских услуг (обычно предлагаемых руководителям высшего звена) и штрафы для более крупных компаний, не обеспечивающих своих сотрудников медицинским страхованием, и определенных лиц, не покупающих медицинскую страховку .
• Установите лимит в 2500 долларов на взносы на счет гибких расходов (FSA), пособия по здравоохранению до вычета налогов, чтобы покрыть расходы на реформу здравоохранения.

Различия в законопроектах палаты представителей и сенате

Самая большая разница между законопроектами в настоящее время заключается в том, как они финансируются. В дополнение к пунктам, перечисленным в вышеуказанном пункте, Дом полагается в основном на подоходный налог с доходов свыше 500 000 долларов (1 миллион долларов для семей). Тем временем Сенат в основном полагается на «акцизный налог» на высокие расходы ».Кадиллак 'планы страхования, а также увеличение налога на заработную плату Medicare для высокооплачиваемых работников.^[127][131]

Большинство экономистов полагают, что акцизный налог является лучшим из трех средств повышения доходов, указанных выше, поскольку (из-за роста затрат на здравоохранение) он будет расти достаточно быстро, чтобы не отставать от новых расходов на страховое покрытие, и поможет оказать понижательное давление на общие расходы. рост затрат на здравоохранение.^[132][133] Напротив, законопроект Палаты представителей страховой мандат был назван "экономическим нападением на молодежь", например, Роберт Дж. Самуэльсон за Вашингтон Пост.^[134]

В отличие от законопроекта Палаты представителей, законопроект Сената также будет включать Комиссия Medicare что могло бы изменить выплаты Medicare, чтобы сдержать рост затрат.

Услуги, продаваемые как профилактика являются предметом продолжающихся дискуссий. Годы изучать показали, что наиболее распространенные услуги не приносят пользы пациентам.^[135][136] Законопроекты Палаты представителей и Сената предусматривают приобретение полисов, по которым оплачивается 100% стоимости определенных услуг без доплаты; когда в законопроект Сената была внесена поправка, обязывающая платить за тесты, которые федеральный панель и U.S. News & World Report сказал "больше вреда, чем пользы",^[137] Нью-Йорк Таймс написал: «Этот печальный эпизод не сулит ничего хорошего для усилий по реформированию, направленных на сдерживание расходов на другие процедуры, основанные на надежных научных доказательствах их потенциальных преимуществ и рисков для пациентов».^[138]

Различия в том, как каждая палата определяет субсидии

Отношения между семейными уровень бедности и процент их дохода, направляемый на оплату медицинского страхования. Обратите внимание, что законопроект Сената предусматривает покрытие Medicaid до 133% от федерального уровня бедности, в то время как законопроект Палаты представителей предусматривает покрытие Medicaid до 150% от федерального уровня бедности. Адаптировано из текстов законопроекта Палаты представителей и Сената.

То, как каждый закон определяет субсидии, также отличается. Каждый счет субсидирует стоимость страховых взносов и оплату наличными, но является более или менее щедрым в зависимости от отношения дохода семьи к федеральному уровню бедности.

Размер субсидии, предоставляемой семье для покрытия стоимости страхового взноса, рассчитывается по формуле, которая включает доход семьи относительно федерального уровня бедности. Федеральный уровень бедности связан с определенным процентом, который определяет, какая часть дохода этой семьи может быть направлена ​​на взносы по страхованию здоровья. Например, согласно законопроекту о домах, семья, проживающая на уровне 200% от федерального уровня бедности, будет тратить не более 5,5% своего годового дохода на взносы по медицинскому страхованию. Согласно законопроекту Сената, одна и та же семья будет тратить не более 6,3% своего годового дохода на страховые взносы. Разница между максимальным взносом семьи в взносы на медицинское страхование и стоимостью взноса на медицинское страхование оплачивается федеральным правительством. Чтобы понять, как каждый законопроект может повлиять на различные уровни бедности и доходы, см. Фонд семьи Кайзер с калькулятор субсидии

Субсидии по закону

План дома субсидирует стоимость плана и личные расходы. Стоимость плана субсидируется в соответствии с уровнем бедности семьи, уменьшая субсидию, когда уровень бедности приближается к 400%. также субсидируется в соответствии с уровнем бедности по следующим ставкам. Наличные расходы изначально субсидируются, и им не разрешается превышать определенную сумму, которая возрастет с увеличением премий по базовому страхованию.

Субсидии по закону Сената

План Сената субсидирует стоимость плана и наличные расходы. Стоимость плана субсидируется в соответствии с уровнем бедности семьи, уменьшая субсидию по мере того, как уровень бедности приближается к 400%. Наличные расходы также субсидируются в соответствии с уровнем бедности по следующим ставкам. Наличные расходы изначально субсидируются, и им не разрешается превышать определенную сумму, которая возрастет с увеличением премий по базовому страхованию.

Законопроект Сената также направлен на сокращение личных расходов, устанавливая руководящие принципы того, какая часть расходов на здравоохранение может быть переложена на семью в пределах 200% от черты бедности. Семья, находящаяся в пределах 150% FPL, не может иметь более 10% расходов на здоровье в качестве личных расходов. Семья, имеющая от 150% до 200% FPL, не может иметь более 20% своих медицинских расходов, понесенных в качестве личных расходов.

Законопроект о Палате представителей и Сенате будет несколько отличаться по своему влиянию.Законопроект Сената будет охватывать дополнительно 31 миллион человек при расходах федерального бюджета почти в 850 миллиардов долларов (не считая нефинансируемых мандатов) в течение десяти лет, сократит десятилетний дефицит на 130 миллиардов долларов и сократит дефицит во втором десятилетии примерно на 0,25% ВВП. Законопроект Палаты представителей, тем временем, будет охватывать дополнительно 36 миллионов человек, стоить примерно 1050 миллиардов долларов на обеспечение покрытия, сократить десятилетний дефицит на 138 миллиардов долларов и немного сократить дефицит во втором десятилетии.^[127]

Комментарий к анализу затрат

Стоит отметить, что в обоих законопроектах используется ряд «уловок» для получения благоприятных показателей сокращения дефицита. Например, оба учредили государственное страхование на случай длительного ухода, известное как Закон о КЛАССЕ - поскольку эта страховка имеет 5-летний период перехода прав, похоже, что в первое десятилетие она принесет доход, даже если все деньги должны быть выплачены. назад. Если вычесть из законопроектов Закон о CLASS, законопроект Сената сократит дефицит на 57 миллиардов долларов за десять лет, а Палата представителей - на 37 миллиардов долларов. В дополнение к Закону CLASS, ни один из счетов не учитывает расходы на обновление платежей врачам Medicare, хотя Палата представителей сделал это на основе дефицита финансирования вскоре после принятия их счета за медицинское обслуживание.^[139]

Законопроект Сената также начинает большинство положений на год позже, чем законопроект Палаты представителей, чтобы затраты казались меньшими:

• 

  Влияние законопроектов Палаты представителей и Сената на бюджет

• 

  Изменения в покрытии законопроектов Палаты представителей и Сената

• 

  Валовая стоимость обеспечения покрытия в законопроектах Палаты представителей и Сената

Врач хирург Атул Гаванде написал в Житель Нью-Йорка что принятые Сенатом и Палатой представителей законопроекты содержат множество пилотных программ, которые могут оказать значительное влияние на стоимость и качество в долгосрочной перспективе, хотя они не были учтены при оценке затрат CBO. Он заявил, что эти пилотные программы охватывают почти все идеи, которые пропагандируются экспертами в области здравоохранения, за исключением реформы противозаконных действий и правонарушений. Он утверждал, что стратегия проб и ошибок в сочетании с промышленным и государственным партнерством - вот как США преодолели аналогичную проблему в сельскохозяйственной отрасли в начале 20 века.^[140]

Лоббирование

Взносы на политические цели, связанные со страхованием здоровья, жизни, имущества и автомобилей в США, с 1990 по 2010 год

В 2007 и 2008 годах секторы здравоохранения и страхования передали почти 170 миллионов долларов членам Палаты представителей и Сената, из которых 54% пошли демократам, согласно данным, собранным Центр отзывчивой политики. Данные показывают, что смена партий была еще более заметной в течение первых трех месяцев 2009 года, когда демократы собрали 60% из 5,4 миллиона долларов, пожертвованных медицинскими компаниями и их сотрудниками. Законодатели, возглавляющие ключевые комитеты, были основными получателями помощи, некоторые из которых получили взносы на сумму более 1,0 миллиона долларов.^[141]

Мэтт Тайбби написал в Катящийся камень что президент Обама и ключевые сенаторы, которые выступали за системы единого плательщика в прошлом, не желают противостоять страховым компаниям и их мощным лоббистским усилиям. Ключевые политики в Финансовом комитете Сената, участвующие в разработке законодательства, получили более 2 миллионов долларов в виде пожертвований на избирательную кампанию от отрасли здравоохранения. Несколько фирм, приглашенных для дачи показаний на слушаниях, прислали лоббистов, которые раньше работали на сенатора. Макс Бокус, председатель комитета. Г-н Бокус заявил в феврале 2009 года, что: «Может наступить время, когда мы сможем настаивать на системе единого плательщика. В настоящее время это не дойдет до первой базы в Конгрессе».^[142]

Джордж Макговерн написал, что значительные средства на избирательную кампанию были выделены председателю и высокопоставленному члену финансового комитета Сената, который имеет юрисдикцию в отношении законодательства о здравоохранении: «Председатель Макс Бокус из Монтаны, демократ, и его комитет политических действий получили от правительства почти 4 миллиона долларов. лобби здравоохранения с 2003 года. Высокопоставленный республиканец Чарльз Грассли из Айовы получил более 2 миллионов долларов. Один политик ошибочно судит о личных мотивах другого. Но сенаторы Бокус и Грассли являются твердыми противниками единой политики. система плательщиков, как и другие высокопоставленные члены Конгресса, щедро вознагражденные страховым лобби ".^[143]

Дебаты о методах политической организации

Большая часть освещения дебатов была связана с тем, как разные стороны соревнуются в выражении своих взглядов, а не с конкретными предложениями по реформе. На дебаты о реформе здравоохранения в США повлияли Феномен протеста чаепития, репортеры и политики проводят время, реагируя на это.^{[144][145][146]} Сторонники большей роли государства в здравоохранении, например бывшая страховка PR исполнительный Венделл Поттер из Центр СМИ и демократии - чье финансирование поступает от таких групп, как Фонд приливов -^[147] утверждают, что гипербола, порожденная этим явлением, является формой корпоративной астротурфинг, который, по его словам, писал для СИГНА.^[148] Противники большего участия правительства, такие как Фил Керпен из Американцы за процветание - чье финансирование поступает в основном из Koch Industries корпорация^[149] контраргумент, что эти корпорации выступают против общественный план, но некоторые пытаются настаивать на действиях правительства, которые принесут им несправедливую пользу, например, принуждать частные компании покупать медицинскую страховку для своих сотрудников.^[150] Журналистка Бен Смит Середину 2009 года назвали «Летом астротурфа», учитывая организационные и координирующие усилия, предпринимаемые различными группами как сторонников реформ, так и их сторонников.^[146]

Аргументы относительно реформы здравоохранения

Либеральные аргументы

Некоторые утверждали, что здравоохранение является одним из основных прав человека. Статья 25 Всеобщая декларация прав человека гласит: «Каждый человек имеет право на уровень жизни, необходимый для здоровья и благополучия его самого и его семьи, включая питание, одежду, жилье, медицинское обслуживание и необходимые социальные услуги».^[151] По аналогии, Франклин Д. Рузвельт отстаивал право на медицинское обслуживание в своем предложении 1944 г. Второй билль о правах.^[152]

Либералы были главными сторонниками обоих Социальная защита и Medicare, которые часто рассматриваются как значительное расширение правительства, что вызывает огромное удовлетворение среди бенефициаров.^[153] Президент Обама заявил во время совместной сессии Конгресса в сентябре 2009 года, что правительство несет моральную ответственность за обеспечение доступности качественного здравоохранения для всех граждан. Он также сослался на письмо покойного сенатора. Тед Кеннеди.^[154]

Экономист и Нью-Йорк Таймс обозреватель Пол Кругман утверждал, что республиканские и консервативные стратегии противодействия здравоохранению основаны на злобе: «На данный момент руководящий принцип одной из двух великих политических партий нашей страны прост и невзрачен. Если республиканцы думают, что что-то может быть хорошо для президента, они против - хорошо ли это для Америки ». Он утверждал, что республиканское противодействие сбережениям в рамках программы Medicare, предложенное президентом, «полностью противоречит традициям партии и тому, во что верят консерваторы. Подумайте о том, насколько странно для республиканцев позиционировать себя как защитники неограниченных расходов на Medicare. Прежде всего, современная республиканская партия считает себя партией Рональда Рейгана, а Рейган был ярым противником создания Medicare, предупреждая, что это уничтожит американскую свободу. (Честно) В 1990-х Ньют Гингрич пытался добиться резких сокращений в Medicare. финансирования. И в последние годы республиканцы неоднократно осуждали рост право расходы - рост, который в значительной степени обусловлен ростом расходов на здравоохранение ».^[155]

Консервативные и либертарианские аргументы

Консерваторы и либертарианцы исторически выступали за меньшую роль государства в здравоохранении.^{[нужна цитата ]}

Например, обозреватель консервативной Республиканской партии Билл Кристол выступал за несколько реформ свободного рынка вместо плана Клинтона в период 1993–1994 гг.^[156] Репортер-расследователь и обозреватель Джон Стоссел отметил, что «Страхование ведет к расточительству. Это причина того, что здравоохранение стоит так дорого и часто так недружелюбно для потребителей. В тех немногих областях, где есть свободные рынки здравоохранения, такие как косметическая медицина и глазная хирургия Lasik, обслуживание клиентов отлично, а цены продолжают падать ".^[157] Сенатор-республиканец и врач Том Коберн заявил, что система здравоохранения в Швейцарии должен служить моделью для реформ в США. Он писал для New York Sun эта реформа должна включать рыночный метод передачи налоговых льгот на здравоохранение физическим лицам, а не работодателям, а также предоставление физическим лицам дополнительных налоговых льгот для обеспечения большего охвата.^[158]

Некоторые критики законопроектов, принятых в 2009 году, называют их «захватом здравоохранения государством».^[159] FactCheck назвал эту фразу необоснованной «мантрой».^[160] (Factcheck также подверг критике ряд других утверждений, сделанных в 2009 году сторонниками обеих сторон дискуссии).^[161] CBS Новости описал это как миф, «смешанный с некоторыми реальными причинами для беспокойства».^[162] Президент Обама оспаривает идею захвата власти правительством и заявляет, что он хочет, чтобы вмешательство правительственных бюрократов было ему не больше, чем бюрократами страховых компаний.^[163] Другие источники утверждают, что эти счета означают либо поглощение государством, либо поглощение корпорации, либо и то, и другое.^{[164][165][166][167][168]} Эти дебаты происходят в контексте «революции ... преобразования способов оказания медицинской помощи»: с 2002 по 2008 год процент медицинских практик, принадлежащих врачам, упал с более чем 70% до менее 50%; В отличие от традиционной практики, когда большинство врачей лечили пациентов в небольших частных клиниках, к 2008 году большинство врачей стали сотрудниками больниц, почти все из которых принадлежат корпорациям или правительству.^[169]

Республиканцы также утверждают, что предлагаемый акциз на медицинские устройства и лекарства увеличит налоговую нагрузку на производителей вакцин.^[129][170]

Некоторые консерваторы утверждают, что принуждение людей покупать частную страховку неконституционный;^[171] законодатели в 38 штатах внесли законопроекты, противоречащие новому закону,^[172] и 18 штатов подали иски в федеральный суд, оспаривая нефинансируемые полномочия отдельных лиц и штатов.^{[173][174][175][176]}

Сенатор Джадд Грегг (R) сказал в интервью относительно прохождения реформы здравоохранения: «Что ж, по моему мнению, мы движемся по пути ... европеизации нашей нации. И наша великая уникальность, что окружает американскую исключительность, что действительно движет ею. это тот предпринимательский индивидуалистический дух, который уходит и идет на риск, когда никто другой не желает этого делать или выдумывает идею, которую никто другой не придумал и которая все гаснет по мере того, как более крупное и навязчивое правительство становится европейская модель ».^[177]

Смотрите также

• Здравоохранение по сравнению - табличные сравнения США, Канады и других стран.
• Политика здравоохранения
• Экономика здравоохранения
• Кооператив медицинского страхования
• История реформы здравоохранения в США
• Список групп сторонников реформы здравоохранения в США
• Общественное мнение о реформе здравоохранения в США

Рекомендации

внешняя ссылка

• Специальный отчет PBS: реформа здравоохранения СЕЙЧАС на PBS
• Реформа здравоохранения в США в Керли
• Малхотра, Уманг, Выход из кризиса в сфере здравоохранения в США, iUniverse, 2010. ISBN  978-1-4401-8018-7