Парадоксальный пульс - Pulsus paradoxus

Парадоксальный пульс, также парадоксический пульс или же парадоксальный пульс, является аномально большим уменьшением ударного объема, систолическое артериальное давление и пульс волна амплитуда в течение вдохновение. Нормальное падение давления менее 10 мм рт. ст.. Когда падение превышает 10 мм рт. Ст., Это называется парадоксальным пульсом. Парадоксальный пульс не связан с частотой пульса или частотой сердечных сокращений, и это не парадоксальное повышение систолического давления. Нормальным изменением артериального давления во время дыхания / дыхания является снижение артериального давления во время вдоха и повышение во время выдоха. Парадоксальный пульс - это знак что указывает на несколько условий, в том числе тампонада сердца, хронический апноэ во сне, круп, и обструктивная болезнь легких (например. астма, ХОБЛ ).^[1]

В парадокс в парадоксальный пульс это на физический осмотр, можно обнаружить удары на аускультация сердца во время вдоха не прощупывается на радиальный пульс.^[1] Это происходит из-за резкого снижения артериального давления, что приводит к тому, что (лучевой) пульс не прощупывается и может сопровождаться увеличением яремное венозное давление высота (Признак Куссмауля ). Как обычно с вдохновением, частота сердцебиения немного увеличен,^[2] из-за снижения выброса левого желудочка.^[3]

Механизм

Во время вдоха отрицательное внутригрудное давление приводит к увеличению возврата в правую вену, заполняя правое предсердие больше, чем во время выдоха. Увеличенный объем крови расширяет правое предсердие, уменьшая податливость левого предсердия из-за их общей перегородки. Податливость нижней части левого предсердия снижает венозный возврат левого предсердия и, как следствие, вызывает снижение преднагрузки левого желудочка. Это приводит к уменьшению ударного объема левого желудочка и будет отмечаться как снижение систолического артериального давления на вдохе. Таким образом, Pulsus paradoxus является преувеличением или увеличением падения систолического АД выше 10 мм рт.ст. во время вдоха.

Обычно во время вдоха систолическое артериальное давление снижается на ≤10 мм рт. ст.^[1] и пульс немного увеличивается. Это потому, что вдохновение уменьшается внутригрудное давление относительно атмосферного давления, что увеличивает кровоток (системный венозный возврат) в правое предсердие сердца за счет снижения давления на вены, особенно на полые вены. Однако снижение внутригрудного давления и растяжение легких во время вдоха также расширяет податливую легочную сосудистую сеть, так что кровь скапливается в легких и снижает возврат легочных вен в левое предсердие. Кроме того, повышенный системный венозный возврат к правой стороне сердца расширяет правое сердце и напрямую нарушает наполнение левой части сердца, слегка выпячивая перегородку влево, уменьшая максимальный объем. Уменьшение наполнения левых отделов сердца приводит к уменьшению ударного объема, что проявляется в снижении систолического артериального давления, что приводит к учащению сердечного ритма из-за ингибирования барорецепторный рефлекс, что стимулирует симпатический отток к сердцу.

В нормальных физиологических условиях большой градиент давления между правым и левым желудочками предотвращает резкое выпячивание перегородки в левый желудочек во время вдоха. Однако такое выпячивание действительно происходит во время тампонады сердца, когда давление выравнивается во всех камерах сердца.^[4] По мере того как правый желудочек получает больший объем, он толкает перегородку в левый желудочек, в свою очередь, уменьшая его объем. Это дополнительная потеря объема левого желудочка, которая Только происходит при выравнивании давления (как при тампонаде), позволяет дополнительно уменьшить объем, поэтому сердечный выброс снижается, что приводит к дальнейшему снижению АД. Однако в ситуациях, когда давление в левом желудочке остается выше, чем в перикардиальном мешке (чаще всего из-за сопутствующего заболевания с повышенным диастолическим давлением в левом желудочке), парадоксального пульса нет.^[5]

Хотя один или оба этих механизма могут иметь место, третий может вносить дополнительный вклад. Большое отрицательное внутригрудное давление увеличивает давление через стенку левого желудочка (повышенное трансмуральное давление, эквивалентное [давлению внутри желудочка] - [давлению вне желудочка]). Этот градиент давления, противодействующий сокращению левого желудочка, вызывает увеличение последующая нагрузка. Это приводит к снижению ударный объем, способствуя снижению пульсовое давление и учащение пульса, как описано выше.

Парадоксальный пульс возникает не только при тяжелой тампонаде сердца, но также при астме, обструктивном апноэ во сне и крупе. Механизм, по крайней мере, с тяжелой тампонадой, вероятно, очень похож на механизмы гипертрофических и рестриктивных кардиомиопатий (диастолическая дисфункция), когда уменьшение наполнения левого желудочка (ЛЖ) соответствует все более уменьшенному ударному объему. Другими словами, при этих кардиомиопатиях по мере уменьшения наполнения ЛЖ фракция выброса уменьшается напрямую, но нелинейно и с отрицательной вогнутостью (отрицательные первая и вторая производные). Аналогично тампонаде степень диастолической дисфункции обратно пропорциональна конечному диастолическому объему ЛЖ. Таким образом, во время вдоха, поскольку наполнение ЛЖ меньше, чем во время выдоха, диастолическая дисфункция также пропорционально выше, поэтому систолическое давление падает> 10 мм рт. Этот механизм также вероятен при перикардите, когда диастолическая функция ограничена.

Измерение

Пульсовое давление (PP) определяется количественно с помощью манжета для измерения артериального давления и стетоскоп (Короткова звучит ), измеряя изменение систолический давление при выдохе и вдохе.

Чтобы измерить парадоксальный пульс, поместите манжету для измерения кровяного давления на руку пациента и очень медленно спустите воздух из манжеты, прислушиваясь к пульсации плеча. Обратите внимание на давление, которое вы впервые услышите при пульсации во время выдоха (оно будет самым высоким). Повторите процесс и запишите давление пульсаций, слышимых во время вдоха (которое будет самым низким).

Если разница давлений между двумя показаниями составляет> 10 мм рт. Ст., Это можно классифицировать как парадоксальный пульс.

Причины

Парадоксальный пульс может быть вызван несколькими физиологическими механизмами. Анатомически их можно сгруппировать в:^[1]

• сердечные причины,
• легочные причины и
• нелегочные и внесердечные причины.

С физиологической точки зрения, PP вызывается:

• снижение функционального резерва правых отделов сердца, например инфаркт миокарда и тампонада,
• обструкция притока или оттока правого желудочка, например обструкция верхней полой вены и тромбоэмболия легочной артерии, и
• снижение кровоснабжения левых отделов сердца из-за гиперинфляции легких (например, астма, ХОБЛ) и анафилактического шока.

Список причин

Сердечный:

• констриктивный перикардит. Одно исследование показало, что парадоксальный пульс встречается менее чем у 20% пациентов с констриктивным перикардитом.^[6]
• перикардиальный выпот, включая тампонада сердца
• кардиогенный шок

Легочные:

• легочная эмболия
• напряженный пневмоторакс
• астма (особенно при тяжелых обострениях астмы)
• хроническая обструктивная болезнь легких

Нелегочные и внесердечные:

• анафилактический шок
• гиповолемия
• верхняя полая вена препятствие
• беременность
• ожирение

Показано, что PP позволяет прогнозировать тяжесть тампонады сердца.^[7] Парадоксальный пульс может не наблюдаться при тампонаде сердца, если дефект межпредсердной перегородки или значительный аортальная регургитация тоже присутствует.

Смотрите также

• Список парадоксов
• Прекардиальный экзамен
• Альтернативный пульс

Рекомендации

внешняя ссылка

• Клинические признаки в медицине: парадоксальный пульс - Механизм, патофизиология, выявление и лечение пациента с парадоксальным пульсом.
• Хамзауи, О; Monnet, X; Тебул, JL (6 декабря 2012 г.). «Парадоксальный пульс». Европейский респираторный журнал. 42 (6): 1696–705. Дои:10.1183/09031936.00138912. PMID  23222878.