Перикардиальный выпот - Pericardial effusion

Перикардиальный выпот
Выпот в перикард с тампонадой (обрезано) .gif
2D трансторакальная эхокардиограмма выпота в перикард. "Качающееся" сердце
СпециальностьОперация на сердце

Перикардиальный выпот («жидкость вокруг сердца») - аномальное скопление жидкости в полость перикарда. Перикард представляет собой двухсоставную мембрану, окружающую сердце: внешнюю фиброзную соединительную мембрану и внутреннюю двухслойную серозную мембрану. Два слоя серозной оболочки окружают полость перикарда («пространство») между собой. [1]Это перикардиальное пространство содержит небольшое количество жидкости, называемой перикардиальная жидкость. Объем жидкости обычно составляет 15-50 мл.[2] Перикард, в частности перикардиальная жидкость, обеспечивает смазку, поддерживает анатомическое положение сердца в грудной клетке, а также служит барьером для защиты сердца от инфекции и воспаления в соседних тканях и органах. [3]

По определению, выпот в перикард возникает, когда объем жидкости в полости превышает нормальный предел.[4] Некоторые из имеющихся симптомов: одышка, давление / боль в груди и недомогание. Важной этиологией выпота в перикард являются воспалительные, инфекционные, неопластические, травматические и метаболические причины. Эхокардиограмма, КТ и МРТ являются наиболее распространенными методами диагностики, хотя большинству пациентов также проводится рентгенография грудной клетки и ЭКГ. Перикардиоцентез может быть диагностическим, а также терапевтическим (форма лечения). Эти темы более подробно обсуждаются ниже.

Патофизиология

Выпот в перикарде переходит в тампонаду сердца, когда скопившаяся жидкость сжимает сердце.

Сколько жидкости хранится в перикардиальном мешке в один конкретный момент времени, зависит от баланса между производством и реабсорбцией. Исследования показали, что большая часть жидкости, которая накапливается в перикардиальном мешке, образуется в результате фильтрации плазмы эпикардиальных капилляров и небольшая часть - из миокарда, в то время как жидкость, которая отводится, в основном проходит через париетальные лимфатические капилляры. [3] Выпот в перикард обычно возникает из-за нарушения равновесия между этими двумя процессами или из-за структурной аномалии, которая позволяет избыточной жидкости попадать в полость перикарда.[3] Из-за ограниченного анатомического пространства в полости перикарда и ограниченной эластичности перикарда накопление жидкости сверх нормы приводит к увеличению внутриперикардиального давления, что может отрицательно повлиять на сердце функция.

Выпот в перикард с давлением, достаточным для отрицательного воздействия на работу сердца, называется тампонада сердца.[1] Выпот в перикарде может вызвать тампонаду сердца в острых условиях с объемом жидкости всего 150 мл. Однако в хронических условиях жидкость может накапливаться где угодно до 2 л до того, как излияние вызовет тампонаду сердца. Причина этого - эластичность перикарда. Когда жидкость заполняет полость быстро, перикард не может быстро растягиваться, но при хронических излияниях постепенный сбор жидкости дает перикарду достаточно времени, чтобы приспособиться и растянуться с увеличением уровня жидкости.[2]

Признаки и симптомы

Представление перикардиального выпота варьируется от пациента к пациенту в зависимости от размера, остроты зрения и основной причины выпота.[4] У некоторых пациентов симптомы могут протекать бессимптомно, а выпот может быть случайной находкой при обследовании.[1] Другие с большим излитием могут проявляться давлением или болью в груди, одышкой, одышкой и недомоганием (общее чувство дискомфорта или болезни). У других пациентов с тампонадой сердца, опасным для жизни осложнением, может наблюдаться одышка, низкий артериальное давление, слабость, возбужденное состояние, гипервентиляция (учащенное дыхание), дискомфорт при лежании, головокружение, обморок или даже потеря сознания.[2]

Пациенты могут также проявлять несердечные симптомы из-за увеличения выпота в перикарде, сдавливающего близлежащие структуры. Некоторые примеры - тошнота и ощущение переполнения живота. дисфагия и икота из-за сдавления желудка, пищевода и диафрагмального нерва соответственно.[5]

Результаты физического осмотра

Пациенты с перикардиальным выпотом могут пройти обычное медицинское обследование, но часто имеют тахикардия, далекие звуки сердца и тахипноэ.[4] Физическим признаком, характерным для перикардиального выпота, является притупление перкуссии, звуков бронхиального дыхания и эгофония над нижним углом левой лопатки. Это явление известно как Признак Юарта и происходит из-за сжатия основания левого легкого.[2]

Пациенты, обеспокоенные тампонадой сердца, могут иметь аномалии жизненно важных функций и то, что классически известно как Триада Бека, который включает гипотензию (низкое кровяное давление), вздутие яремной вены и отдаленные тоны сердца. Хотя это классические находки; все три случая возникают одновременно только у меньшинства пациентов.[1] Пациенты с тампонадой сердца также могут быть обследованы на предмет: парадоксальный пульс. Парадоксальный пульс - это явление, при котором систолическое артериальное давление падает на 10 мм рт. Ст. Или более во время вдоха. При тампонаде сердца давление в перикарде значительно выше, что снижает податливость камер (способность расширяться / соответствовать изменениям объема). Во время вдоха наполнение правого желудочка увеличивается, что вызывает Межжелудочковая перегородка выпячиваться в левый желудочек, что приводит к снижению наполнения левого желудочка и, как следствие, уменьшению ударного объема и низкому систолическому кровяному давлению.[2]

Причины

Любой процесс, который приводит к повреждению или воспалению перикарда и / или препятствует соответствующему лимфодренажу жидкости из полости перикарда, приводит к накоплению жидкости.[5] Перикардиальные выпоты можно обнаружить у всех популяций во всем мире, но преобладающая этиология со временем изменилась в зависимости от возраста, местоположения и сопутствующих заболеваний у рассматриваемой популяции. [2] Из всех многочисленных причин выпота в перикард основными причинами являются воспалительные, инфекционные, опухолевые и травматические. Эти причины можно разделить на различные классы, но простой способ понять их - разделить их на воспалительные и невоспалительные.

Выпот в перикард из-за перикардита

Воспалительные причины:[5]

  1. Инфекционный:
    • Популярный: Коксаки Вирусы A и B, ВИЧ (наблюдается у 5-43% пациентов с ВИЧ),[2] вирусы гепатита, парвовирус B19
    • Бактериальные: Mycobacterium (туберкулез ), грамположительные кокки (Streptococcus, Staphylococcus), Mycoplasma, Neisseria (менингиты, гонорея), Coxiella burnetii. Туберкулез - основная причина выпота в перикард в развивающихся странах, при этом уровень смертности колеблется в пределах 17-40%.[5]
    • Грибковые: гистоплазма, кандида
    • Простейшие: эхинококк, Трихинеллез, Токсоплазма
  2. Синдромы сердечной травмы: Операция на сердце[6] (постперикардиотомический синдром ), постинфаркт миокарда (синдром Дресслера ), коронарные вмешательства, такие как стенты с лекарственным покрытием. Перикардиальные выпоты после кардиохирургических операций составляют 54% от общего количества выпотов в педиатрической популяции.
  3. Сердечное воспаление: идиопатический перикардит является наиболее частой воспалительной причиной выпота в перикард в США. [7]
  4. Аутоиммунный: волчанка, ревматоидный артрит,[8] синдром Шегрена, склеродермия, синдром Дресслера , саркоидоз
  5. Гиперчувствительность / побочные эффекты к лекарствам: химиотерапевтические препараты (доксорубицин и циклофосфамид), Миноксидил
  6. Прочие: почечная недостаточность, уремия.

Невоспалительные причины:[5]

  1. Неопластические: выпоты в перикарде могут быть первичными проявлениями злокачественной опухоли у пациентов.[5]
    • Первичная опухоль: наиболее частая первичная опухоль перикарда мезотелиома . На компьютерной томографии у пациентов с различными визуализирующими признаками могут быть обнаружены твердые и кистозные компоненты. мезотелиома . Другими менее распространенными первичными опухолями являются саркома, лимфома и примитивная нейроэктодермальная опухоль.[9]
    • Вторичный Рак: которые распространились на перикард, например, рак груди и легких. Нерегулярное утолщение и / или узловатость перикарда, очаговое или диффузное ФДГ поглощение на ПЭТ-сканировании и отсутствие сохранившейся жировой плоскости с прилегающей опухолью явно указывают на распространение рака из других частей тела.[9]
  2. Метаболический: гипотиреоз (микседемная кома), тяжелый дефицит белка
  3. Травматические: проникающая или тупая травма грудной клетки, расслоение аорты
  4. Уменьшение лимфодренажа: застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром.

Диагностика

Рентген грудной клетки, показывающий массивный перикардиальный выпот: знак бутылки с водой
ЭКГ: синусовая тахикардия с низким напряжением QRS и электрические альтернативы

У некоторых пациентов с перикардиальным выпотом симптомы могут отсутствовать, и диагноз может быть случайным из-за визуализации других заболеваний. У пациентов с одышкой или болью в груди дифференциальная диагностика и может потребоваться исключить другие причины, например инфаркт миокарда, легочная эмболия, пневмоторакс, острый перикардит, пневмония и разрыв пищевода.[2] Первоначальные тесты включают электрокардиография (ЭКГ) и рентген грудной клетки.

Рентгенограмма грудной клетки: неспецифический и может не помочь идентифицировать выпот в перикард, но очень большой хронический выпот может проявляться как "признак бутылки с водой" на рентгеновском снимке, который возникает, когда кардиоперикардиальный силуэт увеличивается и принимает форму колбы или бутылка с водой.[2] Рентгенограмма грудной клетки также помогает исключить пневмоторакс, пневмонию и разрыв пищевода.

ЭКГ: может представить с синусовая тахикардия, QRS низкого напряжения, а также электрические альтернативы.[2] Из-за скопления жидкости вокруг сердца сердце находится дальше от грудных отведений, что приводит к низкому напряжению QRS. Электрическая альтернатива означает изменение амплитуды QRS вверх и вниз с каждым ударом из-за колебаний сердца в жидкости (как показано на ультразвуковом изображении во введении).[1] Эти три находки вместе должны вызвать подозрение на надвигающуюся гемодинамическую нестабильность, связанную с тампонадой сердца.

Эхокардиограмма (УЗИ): при подозрении на выпот в перикард эхокардиография обычно подтверждает диагноз и позволяет оценить размер, локализацию и признаки гемодинамической нестабильности.[5] А трансторакальная эхокардиограмма (TTE) обычно достаточно для оценки перикардиального выпота, а также может помочь отличить перикардиальный выпот от плеврального выпота и инфаркта миокарда. Большинство перикардиальных выпотов проявляются в виде безэховой зоны (черного цвета или без эха) между висцеральной и париетальной мембранами.[1] Сложные или злокачественные выпоты более неоднородны по внешнему виду, что означает, что они могут иметь вариации эхо-сигнала на УЗИ.[4] TTE также может дифференцировать выпот в перикард в зависимости от размера. Хотя определить классификации по размеру сложно, поскольку они различаются в зависимости от учреждения, чаще всего они следующие: малый <10, средний 10-20, большой> 20. [4]Срочно необходима эхокардиограмма для оценки, когда есть опасения по поводу гемодинамического нарушения, быстро развивающегося выпота или недавних кардиохирургических вмешательств / процедур.[1]

КТ и МРТ сердца: поперечное сечение с помощью компьютерной томографии (КТ) может помочь локализовать и количественно оценить выпот, особенно в локализованном выпоте (выпот, локализованный в одной области).[10] КТ также помогает оценить патологию перикарда (утолщение перикарда, констриктивный перикардит, перикардит, связанный со злокачественными новообразованиями).[1] В то время как МРТ сердца предназначена для пациентов с плохими результатами эхокардиограммы и для оценки воспаления перикарда, особенно для пациентов с продолжающимся воспалением, несмотря на лечение.[4] КТ и МРТ также можно использовать для дальнейшего наблюдения за пациентами.

Перикардиоцентез: это процедура, при которой жидкость отсасывается из полости перикарда с помощью иглы и катетера. Эту процедуру можно использовать для анализа жидкости, но, что более важно, она также может обеспечить облегчение симптомов, особенно у пациентов с нарушением гемодинамики. Перикардиоцентез обычно контролируется эхокардиограммой, чтобы определить точное местоположение выпота и оптимальное расположение места пункции, чтобы минимизировать риск осложнений.[4] После процедуры аспирированная жидкость анализируется на общий вид (цвет, консистенция, наличие крови), количество клеток и концентрацию глюкозы, белка и других клеточных компонентов (например, лактатдегидрогеназа ).[11] Жидкость также может быть направлена ​​на окрашивание по Граму, кислотостойкое окрашивание или посев при высоком подозрении на инфекционную причину. [1] Кровянистые жидкости также могут быть исследованы на наличие злокачественных клеток.[11]

Анализ жидкости может привести к:

  • КТ показывает выпот в перикард

  • Большой безэховый (черный) выпот в перикард, видимый на УЗИ. Закрытая стрелка: сердце, открытая стрелка: излияние

  • Выпот в перикард из-за злокачественной опухоли. Обратите внимание на луковичное сердце и первичный рак легких в правой верхней доле.

  • Перикардиоцентез: аспирация геморрагического выпота

Уход

Лечение зависит от первопричины и тяжести сердечной недостаточности.[1] Например, при аутоиммунном эффузии перикарда могут помочь противовоспалительные препараты. Выпот в перикард из-за вирусной инфекции обычно проходит в течение нескольких недель без какого-либо лечения.[7] Небольшой выпот в перикард без каких-либо симптомов не требует лечения и может отслеживаться с помощью серийных ультразвуковых исследований.[2] Если выпот нарушает функцию сердца и вызывает тампонаду сердца, его необходимо дренировать.[1] Жидкость может быть удалена через перикардиоцентез иглой, как описано выше, или хирургические процедуры, такие как перикардиальное окно.[2] Используемое вмешательство зависит от причины выпота в перикард и клинического состояния пациента.

Перикардиоцентез - это выбор лечения нестабильных пациентов: его можно проводить у постели больного и своевременно.[5]Дренажную трубку часто оставляют на 24 часа или более для оценки повторного накопления жидкости, а также для продолжения дренажа.[5] Пациентам с тампонадой сердца также вводят жидкости внутривенно и / или вазопрессоры для повышения системного артериального давления и сердечного выброса.[1]

Но при локализованных или злокачественных излияниях вместо этого может потребоваться хирургический дренаж. Чаще всего это делается путем разрезания перикарда и создания перикардиального окна.[1] Это окно обеспечивает путь для отвода жидкости непосредственно в грудную полость, что предотвращает развитие тампонады сердца в будущем. При локализованном выпоте может быть трудно получить безопасный доступ для перикардиоцентеза, поэтому предпочтительнее хирургическое вмешательство. При злокачественных излияниях высокая вероятность повторного скопления жидкости является основной причиной хирургического вмешательства.[5] Перикардиоцентез не является предпочтительным для вариантов хронического лечения из-за риска инфекции.

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м Фелан Д., Кольер П., Гримм Р. Заболевания перикарда. Кливлендская клиника. Июль 2015. Проверено ноя 2020.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k л Willner, Daniel A .; Гоял, Амандип; Григорова Юлия; Киль, Джон (2020), «Перикардиальный выпот», StatPearls, Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID  28613741, получено 2020-11-12
  3. ^ а б c Vogiatzidis, Konstantinos et al. «Физиология производства и оттока перикардиальной жидкости.” Границы физиологии т. 6 62. 18 марта 2015 г., DOI: 10.3389 / fphys.2015.00062
  4. ^ а б c d е ж грамм Макинтайр, Уильям Ф .; Jassal, Davinder S .; Моррис, Эндрю Л. (01.06.2015). «Перикардиальные выпоты: все ли они требуют перикардиоцентеза?». Канадский кардиологический журнал. 31 (6): 812–815. Дои:10.1016 / j.cjca.2015.01.006. ISSN  0828-282X.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я j Вакамуди, Снеха и др. “Выпоты в перикарде: причины, диагностика и лечение. ” Прогресс сердечно-сосудистых заболеваний т. 59,4 (2017): 380-388. DOI: 10.1016 / j.pcad.2016.12.009
  6. ^ Перикардиальный выпот: каковы симптомы?, Доктор Марта Гроган, доктор медицины
  7. ^ а б Имацио М, Гайта Ф, ЛеУинтер М. Оценка и лечение перикардита: Систематический обзор. JAMA. 2015. 314 (14): 1498–1506. DOI: 10.1001 / jama.2015.12763
  8. ^ Hallewell RA, Sherratt DJ (1976). «Выделение и характеристика мутантов плазмиды Co1E2, неспособных убивать колицин-чувствительные клетки». Мол Джен Генет. 146 (3): 239–45. Дои:10.1007 / bf00701246. PMID  794689.
  9. ^ а б Юнал, Эмре; Карджаалтинкаба, Мустурай; Акпинар, Эрхан; Ариюрек, Орхан Мачит (декабрь 2019 г.). «Визуализация различных заболеваний перикарда». Взгляд на визуализацию. 10 (1): 42. Дои:10.1186 / s13244-019-0728-4. ISSN  1869-4101. ЧВК  6441059. PMID  30927107.
  10. ^ Чанг, С. (июль – сентябрь 2014 г.). «Краткие изображения: массивный выпот в перикард». Изображения в детской кардиологии. 16 (3): 1–3. ЧВК  4521324. PMID  26236369.
  11. ^ а б Копчинович, Лара Милевой и Елена Кулей. «Плевральный, перитонеальный и перикардиальный выпоты - биохимический подход.” Биохимия медика т. 24,1 123-37. 15 февраля 2014 г., DOI: 10.11613 / BM.2014.014

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы