Торсады-де-пуанты - Torsades de pointes

Торсады-де-пуанты
Другие именаТорсад (ы)
Torsades de Pointes TdP.png
ЭКГ torsades de pointes (TdP) в 12 отведениях у 56-летней белой женщины с низкий уровень калия в крови (2,4 ммоль / л) и низкий уровень магния в крови (1,6 мг / дл)
СпециальностьКардиология

Торсады-де-пуанты, Торсад де Пуант или torsades des pointes (TdP) (Французский:[tɔʁsad də pwɑ̃t], переводится как «скручивание пиков») - это особый вид нарушение сердечного ритма что может привести к внезапная сердечная смерть. Это полиморфный вентрикулярная тахикардия который проявляет отличительные характеристики на ЭКГ (ЭКГ). Его описал французский врач. Франсуа Дессертенн в 1966 г.[1] Продление QT интервал может увеличить риск развития этого нарушения сердечного ритма.

Признаки и симптомы

Большинство эпизодов спонтанно превращаются в нормальный синусовый ритм.[2] Симптомы и последствия включают: сердцебиение, головокружение, легкомысленность (в более коротких сериях), обморок (во время более длительных серий), и внезапная сердечная смерть.

Причины

Торсады возникают как по наследству (связаны как минимум с 17 генами)[3] и как приобретенная форма, чаще всего вызываемая лекарственными средствами и / или электролитными нарушениями, вызывающими чрезмерное удлинение интервала QT.[4]

Распространенные причины пуантинного трепета включают удлинение интервала QT, вызванное лекарствами, и реже понос, низкий уровень магния в сыворотке, и низкий уровень калия в сыворотке или врожденный синдром удлиненного интервала QT. Это можно увидеть у людей с недостаточным питанием и хронических заболеваний. алкоголики из-за дефицита калия и / или магния. Определенные препараты и их комбинации, приводящие к лекарственные взаимодействия являются обычными факторами риска пуантах де torsades. Лекарства, удлиняющие интервал QT такие как кларитромицин, левофлоксацин, или галоперидол, при одновременном приеме с цитохром P450 ингибиторы, такие как флуоксетин, циметидин, или определенные продукты, включая грейпфрут, может привести к более высоким, чем обычно, уровням лекарств, которые удлиняют интервал QT в кровотоке и, следовательно, повышают риск развития у человека пуантах деформации. По крайней мере, одно упоминание о распространенных безрецептурных лекарствах лоперамид вызывающий TdP, упоминалось в литературе, хотя доза, предшествующая этому конкретному сердечному событию, была далеко за пределами терапевтического диапазона лекарства.[5] Кроме того, пациенты с наследственным синдром удлиненного интервала QT имеют очень высокий риск эпизодов TdP, и этот риск может быть дополнительно увеличен лекарствами и электролитные нарушения которые еще больше удлиняют QT.

Лекарства как причины

Знание о том, что TdP может возникать у пациентов, принимающих определенные лекарства, отпускаемые по рецепту, было как серьезной проблемой, так и причиной удаления 14 лекарств с рынка.[6] Сорок девять лекарств, вызывающих TdP, и еще 170, которые, как известно, удлиняют QTc, остаются на рынке, потому что эти препараты обеспечивают медицинскую пользу, а риск TdP можно контролировать и снижать с помощью инструкций на этикетке лекарства.[7][8] Примеры соединений, связанных с клиническими наблюдениями TdP, включают: амиодарон, самый фторхинолоны, метадон, литий, хлорохин, эритромицин, азитромицин, пимозид, и фенотиазины.[9] В противорвотное средство агент ондансетрон может также увеличить риск развития TdP.[10] Это также было показано как побочный эффект некоторых антиаритмических препаратов, таких как соталол, прокаинамид, хинидин, ибутилид, и дофетилид[11] В одном примере гастрокинетический препарат цизаприд (Пропульсид) был снят с рынка США в 2000 году после того, как он был связан со смертельным исходом, вызванным синдромом удлиненного интервала QT, вызванным torsades de pointes. Этот эффект может быть напрямую связан с удлинением интервала QT, преимущественно опосредованным ингибированием канал hERG и, в некоторых случаях, увеличение позднего натриевой канал.[12]

Факторы риска

Ведущий II ЭКГ показывает пациента TdP, потрясенного имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор вернуться к исходному уровню сердечный ритм

Ниже приведен частичный список факторов, связанных с повышенной тенденцией к развитию пуантах де torsades:[13]

Патофизиология

Потенциал действия сердечной мышцы можно разделить на пять фаз:

  • Фаза 0: Натриевые каналы открываются, в результате чего поступает Na+ в камеры; это приводит к деполяризации сердечных мышц.
  • Фаза 1: Натриевые каналы закрываются; это останавливает деполяризацию. Калиевые каналы открываются, что приводит к выходному току K+ из клеток.
  • Фаза 2: Калиевые каналы остаются открытыми (выходящий ток K+), и кальциевые каналы теперь также открываются (входящий ток Ca++), что приводит к состоянию плато.
  • Фаза 3: Каналы кальция закрываются (внутрь Ca++ стопы), но калиевые каналы все еще открыты (наружу K+ текущий); это сохраняется до тех пор, пока клетки не вернутся к нормальной поляризации (реполяризация не будет достигнута). Обратите внимание, что фаза 0 приводит к чистой прибыли Na+, а фазы 1-3 приводят к чистым потерям K+. Этот дисбаланс корректируется Na+/ К+-ATPase канал, который качает K+ в ячейку и натрий из ячейки; это не изменяет поляризацию клеток, но восстанавливает ионный состав до исходного состояния.
  • Этап 4: Увлекательные триггеры (например синусовый узел) вызовет незначительную деполяризацию клеток; это приведет к увеличению проницаемости натриевых каналов, которые запускают открытие натриевых каналов.

Реполяризация кардиомиоцитов происходит в фазах 1–3 и вызывается преимущественно движением ионов калия наружу. Однако в пуантах Torsades реполяризация продолжается; это может быть связано с электролитными нарушениями (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), брадикардией, некоторыми лекарствами (дизопирамид, соталол, амиодарон, амитриптилин, хлорпромазин, эритромицин) и / или врожденными синдромами.[14]

Продление реполяризации может привести к последующей активации внутреннего тока деполяризации, известного как ранняя постдеполяризация, что может способствовать срабатыванию триггера.[15] Возможен также повторный вход из-за разброса рефрактерных периодов;[16] это связано с тем, что М-клетки (обнаруженные в среднем слое миокарда) демонстрируют более длительную фазу реполяризации в ответ на блокировку калия, чем другие клетки. В свою очередь, это создает зону функциональной рефрактерности (неспособности деполяризации) в среднем слое миокарда.[15] Когда генерируется новый потенциал действия, средний слой миокарда остается в рефрактерном периоде, но окружающие ткани деполяризуются. Как только средний слой миокарда перестанет находиться в рефрактерном периоде, возбуждение от близлежащей ткани вызовет ретроградный ток и возвратный контур, что приведет к положительному хронотропному циклу, что приведет к тахикардии.

Диагностика

Запись ЭКГ в торсадах демонстрирует полиморфная желудочковая тахикардия с характерной иллюзией скручивания комплекса QRS вокруг изоэлектрической базовой линии (пики, которые сначала направлены вверх, кажутся направленными вниз для последующих «ударов», если смотреть на ЭКГ-следы «сердечных сокращений»). Он гемодинамически нестабилен и вызывает внезапное падение артериального давления, что приводит к головокружению и обморок. В зависимости от их причины, в большинстве отдельных эпизодов пуантах де torsades возвращается нормальный синусовый ритм в течение нескольких секунд; однако эпизоды также могут сохраняться и, возможно, перерасти в мерцание желудочков, что привело к внезапной смерти при отсутствии немедленного медицинского вмешательства. Torsades de pointes ассоциируется с синдром удлиненного интервала QT, состояние, при котором на ЭКГ видны удлиненные интервалы QT. Длинные интервалы QT предрасполагают пациента к Явление R-on-T, при этом зубец R, представляющий деполяризацию желудочков, возникает в течение периода относительной рефрактерности в конце реполяризации (представлен второй половиной зубца T). R-on-T может инициировать торсады. Иногда патологический Зубцы T-U можно увидеть на ЭКГ до начала торсад.[17]

«Коротко-связанный вариант пуантах де torsade», который проявляется без синдрома удлиненного QT, также был описан в 1994 году как имеющий следующие характеристики:[18]

  • Резкое вращение электрической оси сердца
  • Длительный QT интервал (LQTS ) - может отсутствовать в короткосвязном варианте пуантах де торсад
  • Предшествуют длинные и короткие RR-интервалы - нет в коротком варианте torsade de pointes.
  • Запускается преждевременное сокращение желудочков (Р-он-Т ПВХ)

лечение

Лечение torsades de pointes направлено на восстановление нормального ритма и предотвращение повторения аритмии. Торсады могут самопроизвольно вернуться в нормальное состояние. синусовый ритм, устойчивые торсады требуют неотложной помощи для предотвращения остановка сердца.[19] Наиболее эффективное лечение для прекращения торсадов - это электрическая кардиоверсия - процедура, при которой электрический ток пропускается через сердце для временной остановки, а затем повторной синхронизации клеток сердца.[19] Лечение для предотвращения повторных торсадов включает в себя вливание сульфат магния,[20] коррекция электролитного дисбаланса, например, низкого уровня калия в крови (гипокалиемия ), и снятие любых лекарства, которые удлиняют интервал QT. Лечение, используемое для предотвращения торсадов при определенных обстоятельствах, включает: бета-блокаторы или мексилетин при синдроме удлиненного интервала QT.[21] Иногда кардиостимулятор может использоваться для ускорения собственного синусового ритма сердца, а тем, кто подвержен риску дальнейших торсадов, может быть предложено имплантируемый дефибриллятор для автоматического обнаружения и дефибрилляции дальнейших эпизодов аритмии.[21]

История

Явление было первоначально описано на французском языке. медицинский журнал от Dessertenne в 1966 году, когда он наблюдал это нарушение сердечного ритма у 80-летней пациентки с полным прерывистым атриовентрикулярная блокада. При создании этого термина он отослал своих коллег к «Dictionnaire Le Robert», двуязычному французско-английскому словарю, копию которого ему только что дала жена. Здесь «торсад» определяется как:

  • пучок нитей, скрученных по спирали или спирали, для декоративных целей (например, в Свитер аран );
  • длинные волосы, скрученные вместе;
  • орнаментальный мотив на архитектурных колоннах.

Терминология

Форма единственного и множественного числа (Торсад де Пуант, torsades de pointes и торсады пуантов) все часто использовались. Вопрос о том, является ли каждый из них грамматически «правильным», а другой «неправильным», возникал неоднократно. Это наблюдается среди основных медицинских словарей, где один используется только во множественном числе, другой - во множественном числе как заглавное слово но перечисляет единственное число как вариант, а еще один вводит единственное число как заглавное слово и дает комментарий использования, говорящий, что множественное число не является предпочтительным. Одна группа врачей предложила[22] что было бы наиболее разумно использовать форму единственного числа для обозначения объекта аритмии (где аритмия может включать один или несколько эпизодов), и что лучше всего зарезервировать форму множественного числа для описания повторяющихся скручиваний в течение одного эпизода. Другие авторы предлагали использовать все три слова во множественном числе.[23] Взяв во внимание естественный язык вариации, заключили они в добродушии: "Разве это не французы придумали термин да здравствует разница?"[22]

использованная литература

  1. ^ Дессертенн, Ф. (1966). Подготовила Рахель Фархад. "La tachycardie ventriculaire a deux foyers противопоставляет переменные". Archives des maladies du coeur et des vaisseaux (На французском). 59 (2): 263–272. ISSN  0003-9683. PMID  4956181.
  2. ^ Грут, Ян Альберт Николаас; Тен Бокум, Леонора; Ван ден Увер, Хубертус Лаврентий Антониус (2018). «Поздняя презентация Torsades de Pointes, связанных с флуоксетином, после многократной передозировки». Журнал интенсивной терапии. 6: 59. Дои:10.1186 / s40560-018-0329-1. ЧВК  6131849. PMID  30214811.
  3. ^ Сапрунгруанг, Анкавипар; Хонгпхаттанайотин, Апичаи; Mauleekoonphairoj, Джон; Ванди, Фарави; Канджанаутхай, Супалук; Bhuiyan, Zahurul A .; Уайльд, Артур А. М .; Поовораван, Йонг (2018). «Генотип и клинические характеристики врожденного синдрома удлиненного интервала QT в Таиланде». Индийский журнал кардиостимуляции и электрофизиологии. 18 (5): 165–171. Дои:10.1016 / j.ipej.2018.07.007. ЧВК  6198685. PMID  30036649.
  4. ^ Шварц, Питер Дж .; Вусли, Раймонд Л. (2016). «Предсказание непредсказуемого». Журнал Американского колледжа кардиологии. 67 (13): 1639–1650. Дои:10.1016 / j.jacc.2015.12.063. PMID  27150690.
  5. ^ Torsades de Pointes, индуцированные лоперамидом: отчет о болезни и обзор литературы [1]
  6. ^ Дрю, Б. Дж., Акерман, М. Дж., Функ, М., и др. Профилактика Torsade de Pointes в больничных условиях: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Фонда Американского колледжа кардиологов. Журнал Американского колледжа кардиологии (2010) 55.9: 934–947.
  7. ^ Woosley, R.L., Heise, C.W., Gallo, T., Tate, J., Woosley, D., and K.A. Romero. www.CredibleMeds.org, QTdrugs List, по состоянию на 9 июня 2019 г., AZCERT, Inc. 1822 Innovation Park Dr., Oro Valley, AZ 85755.
  8. ^ Прогнозирование риска Torsade de Pointes с использованием модели изолированных волокон Пуркинье собак. Британский журнал фармакологии (2005) 144.3: 376–385.
  9. ^ Champeroux, P., Viaud, K., El Amrani, A. I., et al. Прогнозирование риска Torsade de Pointes с использованием модели изолированных волокон Пуркинье собак. Британский журнал фармакологии (2005) 144.3: 376–385.
  10. ^ Валлеран, апрельская опасность (2014-06-05). Справочник Дэвиса по лекарствам для медсестер. Саноски, Синтия А. ,, Деглин, Джудит Хопфер, 1950- (четырнадцатое изд.). Филадельфия. ISBN  978-0-8036-4085-6. OCLC  881473728.
  11. ^ Lenz T. L .; Хиллеман Д. Э. (июль 2000 г.). «Дофетилид, новый антиаритмический агент III класса». Фармакотерапия. 20 (7): 776–86. Дои:10.1592 / phco.20.9.776.35208. PMID  10907968.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  12. ^ Ян Т., Чун Ю. В., Страуд Д. М. и др. Скрининг острой блокады IKr недостаточен для выявления ответственности Torsades de Pointes: роль позднего натриевого тока. Тираж (2014) 130: 224–234.
  13. ^ Клинические факторы, связанные с удлинением QTc и / или TdP, CredibleMeds.org, по состоянию на 8 июня 2019 г.
  14. ^ Дэвидсон, сэр Стэнли (2010). Колледж, Ники; Уокер, Брайан; Ральстон, Стюарт (ред.). Принципы Дэвидсона и практика медицины (21-е изд.). Великобритания: Эльзевир. п. 568. ISBN  978-0-7020-3084-0.
  15. ^ а б Яп, Йи Гуан; Камм, Джон (2017-01-17). «Удлинение интервала QT, вызванное лекарствами, и пуанты». Сердце. 89 (11): 1363–1372. Дои:10.1136 / сердце.89.11.1363. ISSN  1355-6037. ЧВК  1767957. PMID  14594906.
  16. ^ Napolitano, C .; Priori, S. G .; Шварц, П. Дж. (1994-01-01). «Пуанты де Торсад. Механизмы и управление». Наркотики. 47 (1): 51–65. Дои:10.2165/00003495-199447010-00004. ISSN  0012-6667. PMID  7510621.
  17. ^ John, J .; Амли, X .; Бомбино, G .; Gitelis, C .; Топи, Б .; Hollander, G .; Гош, Дж. (2010). «Торсад де Пуэнтес из-за использования метадона у пациента с ВИЧ и коинфекцией гепатита С». Кардиологические исследования и практика. 2010: 1–4. Дои:10.4061/2010/524764. ЧВК  3021856. PMID  21253542.
  18. ^ Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, Nürnberg M, Maison-Blanche P, Coumel P (январь 1994 г.). «Короткосвязанный вариант пуантах де torsade. Новый электрокардиографический объект в спектре идиопатических желудочковых тахиаритмий». Тираж. 89 (1): 206–15. Дои:10.1161 / 01.CIR.89.1.206. PMID  8281648.
  19. ^ а б Thomas, Simon H.L .; Бер, Элайджа Р. (март 2016 г.). «Фармакологическое лечение приобретенного удлинения интервала QT и torsades de pointes». Британский журнал клинической фармакологии. 81 (3): 420–427. Дои:10.1111 / bcp.12726. ISSN  1365-2125. ЧВК  4767204. PMID  26183037.
  20. ^ Хосино, Кендзи; Огава, Киёси; Хишитани, Такаши; Исобе, Такеши; Это, Йошикацу (2006). «Успешное использование сульфата магния для пуантах у детей с синдромом удлиненного интервала QT». Международная педиатрия. 48 (2): 112–117. Дои:10.1111 / j.1442-200X.2006.02177.x. PMID  16635167.
  21. ^ а б Priori, Silvia G .; Бломстрём-Лундквист, Карина; Маццанти, Андреа; Блом, Нико; Борггрефе, Мартин; Камм, Джон; Эллиотт, Перри Марк; Фитцсимонс, Донна; Хатала, Роберт; Хиндрикс, Герхард; Кирххоф, Паулюс (ноябрь 2015 г.). «Рекомендации ESC 2015 по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: Целевая группа по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского общества кардиологов (ESC) При поддержке: Ассоциация европейской детской и врожденной кардиологии (AEPC) ». Europace: Европейская кардиостимуляция, аритмии и электрофизиология сердца: журнал рабочих групп по кардиостимуляции, аритмиям и клеточной электрофизиологии сердца Европейского общества кардиологов. 17 (11): 1601–1687. Дои:10.1093 / europace / euv319. ISSN  1532-2092. PMID  26318695.
  22. ^ а б Моис Н.С. (1999), «Как американцы, мы должны понимать это [переписка и ответ]», Тираж, 100 (13): 1462, Дои:10.1161 / 01.CIR.100.13.1462, PMID  10500317.
  23. ^ Mullins ME (2011), "Mon bête noir (моя любимая мозоль)", Журнал медицинской токсикологии, 7 (2): 181, Дои:10.1007 / s13181-011-0153-7, PMID  21461788
Классификация
Внешние ресурсы