Трепетание предсердий - Atrial flutter

Не путать с Мерцательная аритмия.
Трепетание предсердий
Atrial flutter34.svg
Трепетание предсердий с различной A-V проводимостью (5: 1 и 4: 1)
СпециальностьКардиология

Трепетание предсердий (AFL) является обычным нарушение сердечного ритма что начинается в предсердные камеры из сердце.[1] Когда это происходит впервые, это обычно связано с быстрое сердцебиение и классифицируется как тип суправентрикулярная тахикардия.[2] Трепетание предсердий характеризуется внезапным (обычно) регулярным нарушением сердечного ритма на ЭКГ (ЭКГ) с высокой частотой сердечных сокращений. Симптомы могут включать: ощущение того, что сердце бьется слишком быстро, слишком сильно или пропускает удары, дискомфорт в груди, затрудненное дыхание, ощущение, будто живот упал, ощущение головокружения или потеря сознания.

Хотя этот аномальный сердечный ритм обычно возникает у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, повышенное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, и кардиомиопатия ) и сахарный диабет, это может произойти спонтанно у людей с нормальным сердцем. Обычно это нестабильный ритм, и он часто вырождается в мерцательная аритмия (AF).[3] Однако это редко сохраняется от месяцев до лет. Подобно аномальному сердечному ритму при мерцательной аритмии, трепетание предсердий также приводит к плохому сокращению предсердных камер сердца. Это приводит к скоплению крови в сердце и может привести к образованию сгустки крови в сердце, что представляет значительный риск отрыв и путешествие по кровотоку в результате чего удары.

Наджелудочковая тахикардия с частотой желудочковых сердечных сокращений 150 ударов в минуту указывает на (хотя и не обязательно для диагностики) трепетание предсердий. Администрация аденозин в вену (внутривенно) может помочь медицинскому персоналу отличить трепетание предсердий от других форм суправентрикулярной тахикардии.[2] Немедленное лечение трепетания предсердий сосредотачивается на снижении частоты сердечных сокращений с помощью таких лекарств, как бета-блокаторы (например., метопролол ) или блокаторы кальциевых каналов (например., дилтиазем ), если у пострадавшего нет боли в груди, он не потерял сознание и его кровяное давление в норме (известное как стабильное трепетание предсердий). Если пострадавший испытывает боль в груди, потерял сознание или низкое кровяное давление (нестабильное трепетание предсердий), затем неотложное электрический шок в сердце для восстановления нормального сердечного ритма необходимо. Долгосрочное использование разжижителей крови (например., варфарин или апиксабан ) является важным компонентом лечения, снижающим риск образования тромбов в сердце и, как следствие, инсультов.[3][4] Лекарства, применяемые для восстановления нормального сердечного ритма (антиаритмические средства) такие как ибутилид эффективно контролировать трепетание предсердий примерно в 80% случаев, когда они начинаются, но трепетание предсердий часто повторяется (в 70–90% случаев), несмотря на продолжающееся использование.[1] Трепетание предсердий можно лечить более окончательно с помощью техники, известной как катетерная абляция. Это включает введение катетера через вену в паху, которая прослеживается до сердца и используется для выявления и прерывания электрической цепи, вызывающей трепетание предсердий (путем создания небольшого ожога и рубца).

Трепетание предсердий было впервые определено как самостоятельное заболевание в 1920 году британским врачом. Сэр Томас Льюис (1881–1945) и коллеги.[5] AFL - вторая по частоте патологическая суправентрикулярная тахикардия, но встречается с частотой менее одной десятой от наиболее распространенной суправентрикулярной тахикардии (фибрилляции предсердий).[2][3] Общая заболеваемость AFL оценивается в 88 случаев на 100 000 человек. человеко-годы. Заболеваемость AFL значительно ниже (~ 5 случаев / 100 000 человеко-лет) у лиц моложе 50 лет и гораздо чаще (587 случаев / 100 000 человеко-лет) у лиц старше 80 лет.[3]

Признаки и симптомы

Хотя трепетание предсердий иногда может оставаться незамеченным, его начало часто отмечается характерными ощущениями сердца, будто оно избиение слишком быстро или сильно. Такие ощущения обычно продолжаются до разрешения приступа или до тех пор, пока не будет контролироваться частота сердечных сокращений.

Первоначально трепетание предсердий обычно хорошо переносится (для большинства людей высокая частота сердечных сокращений является нормальным ответом на упражнения), однако люди с другими основными заболеваниями сердца (такими как ишемическая болезнь сердца ) или плохая переносимость физической нагрузки могут быстро развить симптомы, такие как одышка, боль в груди, дурноту или головокружение, тошнота а у некоторых пациентов - нервозность и чувство надвигающейся гибели.

Продолжительное трепетание предсердий с учащением пульса может привести к декомпенсации с потерей нормальной функции сердца (сердечная недостаточность ). Это может проявляться непереносимостью физических упражнений (одышка при физической нагрузке), затрудненным дыханием ночью или отеком ног и / или живота.

Осложнения

Хотя трепетание предсердий часто рассматривается как относительно доброкачественная проблема с сердечным ритмом, оно имеет те же осложнения, что и связанное с ним состояние. мерцательная аритмия. Существует мало опубликованных данных, напрямую сравнивающих эти два заболевания, но общая смертность в этих условиях, по-видимому, очень схожа.[6]

Оценить связанные

Учащенное сердцебиение может вызвать серьезные симптомы у пациентов с уже существующим заболеванием сердца и может привести к недостаточный приток крови к сердечной мышце и даже сердечный приступ.[1] В редких случаях трепетание предсердий, связанное с учащенным сердцебиением, сохраняется в течение длительного периода времени без корректировки до нормального сердечного ритма и приводит к кардиомиопатия, вызванная тахикардией.[1] Даже у людей с нормальным сердцем, если сердце бьется слишком быстро в течение длительного периода времени, это может привести к желудочковой декомпенсации и сердечной недостаточности.

Образование сгустка

Потому что эффективное сокращение предсердие наблюдается застой (скопление) крови в предсердиях. Застой крови у восприимчивых людей может привести к образованию тромб (сгусток крови) в сердце. Наиболее вероятно образование тромба в предсердные придатки. Сгусток крови в придатке левого предсердия особенно важен, так как левая сторона сердца снабжает кровью все тело через артерии. Таким образом, любой тромб, выходящий с этой стороны сердца, может эмболизировать (прервать и отправиться в путь) к артериям головного мозга с потенциально разрушительными последствиями Инсульт. Материал тромба, конечно, может эмболизировать любую другую часть тела, хотя обычно с менее тяжелым исходом.

Внезапная сердечная смерть

Внезапная смерть не связана напрямую с трепетанием предсердий. Однако у людей с уже существующим дополнительным проводящим путем, таким как связка Кента в Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, дополнительный путь может проводят активность от предсердий к желудочкам со скоростью, которую обычно блокирует АВ-узел. В обход АВ-узла частота предсердий 300 ударов в минуту приводит к частоте желудочков 300 ударов в минуту (проводимость 1: 1). Даже если желудочки способны поддерживать сердечный выброс с такой высокой частотой, трепетание 1: 1 со временем может перерасти в мерцание желудочков, вызывая гемодинамический коллапс и смерть.

Патофизиология

Трепетание предсердий вызвано возвращающийся ритм. Обычно это происходит вдоль кавотрикуспидального перешейка правого предсердия, хотя трепетание предсердий может происходить и из левого предсердия. Обычно инициируется преждевременный электрический импульс, возникающий в предсердиях трепетание предсердий распространяется из-за различий в рефрактерные периоды ткани предсердий. Это создает электрическую активность, которая движется в локализованном самовоспроизводящемся цикле, который обычно длится около 200 миллисекунд для всей цепи. Для каждого цикла вокруг петли возникает электрический импульс, который распространяется через предсердия.

Воздействие и симптомы трепетания предсердий зависят от частоты сердечных сокращений пострадавшего человека. Частота сердечных сокращений - это показатель активности желудочков, а не предсердий. Импульсы от предсердий передаются в желудочки через атриовентрикулярный узел (АВ узел). У человека с трепетанием предсердий 12 отведений электрокардиограмма (ЭКГ) покажет, как предсердные камеры сердца сокращаются со скоростью 280–300 ударов в минуту, тогда как желудочковые камеры сердца обычно сокращаются со скоростью 140–150 ударов в минуту.[2] В первую очередь из-за своего более длительного рефрактерного периода, АВ-узел оказывает защитное действие на частоту сердечных сокращений, блокируя предсердные импульсы, превышающие примерно 180 ударов в минуту, например, при частоте сердечных сокращений в покое. (Этот блок зависит от возраста пациента и может быть приблизительно рассчитан путем вычитания возраста пациента из 220). Если частота трепетания составляет 300 в минуту, будет проводиться только половина этих импульсов, что дает желудочковую частоту 150 в минуту или 2: 1. блокада сердца. Добавление препаратов, контролирующих частоту сердечных сокращений, или заболевания проводящей системы могут значительно усилить этот блок (см. Изображение ниже).

Диагностика

Типичное трепетание предсердий распознается на электрокардиограмме по наличию характерных «волн трепетания» с регулярной частотой от 200 до 300 ударов в минуту. Волны трепетания могут не проявляться на ЭКГ при атипичных формах трепетания предсердий. Отдельные волны трепетания могут быть симметричными, напоминая р-волны, или могут быть асимметричными с пилообразной формой, постепенно поднимаясь и резко падая, или наоборот. Если трепетание предсердий подозревается клинически, но не четко проявляется на ЭКГ, необходимо получить Льюис ведет ЭКГ может помочь в выявлении волн трепетания.

Классификация

Существует два типа трепетания предсердий. тип I и реже тип II.[7] У большинства людей с трепетанием предсердий проявляется только одно из них. Редко кто-то может проявить оба типа; однако они могут проявлять только один тип за раз.

Тип I

Трепетание предсердий I типа, вращение против часовой стрелки с 3: 1 и 4: 1 Узел AV блок.
Трепетание предсердий с блокадой два к одному. Обратите внимание на зубцы P, скрывающиеся за зубцами T в отведениях V1 и V2.

Трепетание предсердий типа I, также известное как обычное трепетание предсердий или типичное трепетание предсердий, имеет частоту предсердий от 240 до 340 ударов в минуту. Однако эта скорость может быть снижена на антиаритмические средства.

Повторяющаяся петля огибает правое предсердие, проходя через Каво-трехстворчатый перешеек - тело из фиброзной ткани в нижнем предсердии между нижняя полая вена, а трехстворчатый клапан.[1] Трепетание I типа подразделяется на два подтипа, известных как трепетание предсердий против часовой стрелки и трепетание предсердий по часовой стрелке, в зависимости от направления тока, проходящего через петлю.[1]

  • Чаще встречается трепетание предсердий против часовой стрелки (известное как трепетание предсердий в головном направлении). Волны трепетания в этом ритме инвертированы в отведениях ЭКГ II, III и aVF.[1]
  • Петля повторного входа вращается в противоположном направлении при трепетании предсердий по часовой стрелке, таким образом, волны трепетания являются вертикальными во II, III и aVF.[1]

Тип II

Трепетание предсердий типа II (атипичное) следует по значительно иному пути повторного входа, чем трепетание предсердий I типа, и обычно происходит быстрее, обычно 340–350 ударов в минуту.[8] Атипичное трепетание предсердий редко возникает у людей, которые ранее не подвергались операции на сердце или предыдущим процедурам катетерной абляции. Трепетание левого предсердия считается атипичным и часто возникает после неполных процедур абляции левого предсердия.[9] Описано также атипичное трепетание предсердий, возникающее из правого предсердия и перегородки сердца.

Управление

В целом трепетание предсердий должно быть лечится так же, как мерцательная аритмия. Поскольку оба ритма могут привести к формированию сгусток крови в предсердии людям с трепетанием предсердий обычно требуется какая-либо форма антикоагулянт или антиагрегант агент. Оба ритма могут быть связаны с опасно высокой частотой сердечных сокращений и, следовательно, требуют приема лекарств для контроля сердечного ритма (например, бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов ) и / или управление ритмом с помощью антиаритмические препараты III класса (такие как ибутилид или дофетилид ). Однако трепетание предсердий более устойчиво к коррекции такими препаратами, чем фибрилляция предсердий.[1] Например, хотя антиаритмическое средство класса III ибутилид является эффективным средством лечения трепетания предсердий, частота рецидивов после лечения довольно высока (70–90%).[1] Кроме того, есть некоторые особые особенности лечения трепетания предсердий.

Кардиоверсия

Трепетание предсердий значительно более чувствительно к электрическому кардиоверсия на постоянном токе чем фибрилляция предсердий, при этом шока только от 20 до 50 Джоулей обычно бывает достаточно, чтобы вызвать возврат к нормальному сердечному ритму (синусовый ритм). Точное размещение подушечек не имеет значения.[10]

Абляция

Из-за реентерабельной природы трепетания предсердий часто можно удалить контур, вызывающий трепетание предсердий, с помощью радиочастотная катетерная абляция. Катетерная абляция считается методом первой линии лечения для многих людей с типичным трепетанием предсердий из-за ее высокой степени успеха (> 90%) и низкой частоты осложнений.[1] Это делается в лаборатории кардиологической электрофизиологии путем образования гребня рубцовой ткани в кавотрикуспидальном перешейке, который пересекает путь цепи, вызывающей трепетание предсердий. Устранение проводимости через перешеек предотвращает повторное вхождение, а в случае успеха предотвращает повторение трепетания предсердий. Фибрилляция предсердий часто возникает (30% в течение 5 лет) после катетерной аблации по поводу трепетания предсердий.[1]

использованная литература

  1. ^ а б c d е ж г час я j k л Sawhney, NS; Anousheh, R; Чен, WC; Фельд, Г.К. (февраль 2009 г.). «Диагностика и лечение типичного трепетания предсердий». Кардиологические клиники (Обзор). 27 (1): 55–67, viii. Дои:10.1016 / j.ccl.2008.09.010. PMID  19111764.
  2. ^ а б c d Ссылка, MS (октябрь 2012 г.). «Клиническая практика. Оценка и начальное лечение суправентрикулярной тахикардии». Медицинский журнал Новой Англии. 367 (15): 1438–48. Дои:10.1056 / NEJMcp1111259. PMID  23050527.
  3. ^ а б c d Бун, СС; Latcu, DG; Марчлински, Ф; Сауди, Н. (сентябрь 2015 г.). «Трепетание предсердий: больше, чем единственное в своем роде». Европейский журнал сердца. 36 (35): 2356–63. Дои:10.1093 / eurheartj / ehv118. PMID  25838435.
  4. ^ Vadmann, H; Нильсен, ПБ; Hjortshøj, SP; Риахи, S; Расмуссен, LH; Губа, GY; Ларсен, ТБ (сентябрь 2015 г.). «Трепетание предсердий и риск тромбоэмболии: систематический обзор». Сердце. 101 (18): 1446–55. Дои:10.1136 / heartjnl-2015-307550. PMID  26149627.
  5. ^ Льюис Т., Фейл Х.С., Страуд У.Д. (1920). «Наблюдения за трепетанием, фибрилляцией, II: характер трепетания предсердий». Сердце. 7: 191.
  6. ^ Vidaillet H, Granada JF, Chyou PH, Maassen K, Ortiz M, Pulido JN и др. (2002). «Популяционное исследование смертности пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий». Американский журнал медицины. 113 (5): 365–70. Дои:10.1016 / S0002-9343 (02) 01253-6. PMID  12401530.
  7. ^ Суравич, Борис; Книланс, Тимоти К .; Чоу, Те-Чуань (2001). Электрокардиография Чжоу в клинической практике: взрослые и дети. Филадельфия: Сондерс. ISBN  978-0-7216-8697-4.[страница нужна ]
  8. ^ «Трепетание предсердий: обзор». eMedicine Cardiology. В архиве из оригинала 26 февраля 2009 г.. Получено 2009-03-06.
  9. ^ Гаран, H (апрель 2008 г.). «Атипичное трепетание предсердий». Сердечного ритма. 5 (4): 618–21. Дои:10.1016 / j.hrthm.2007.10.031. PMID  18325846.
  10. ^ Киркланд, S; Stiell, I; Аль-Шавабке, Т; Кэмпбелл, S; Дикинсон, G; Rowe, BH (июль 2014 г.). «Эффективность размещения прокладок для электрической кардиоверсии фибрилляции / трепетания предсердий: систематический обзор». Академическая неотложная медицина. 21 (7): 717–26. Дои:10.1111 / acem.12407. PMID  25117151.

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы