Синдром тарзального канала - Tarsal tunnel syndrome

Синдром тарзального канала
Другие именаЗадняя большеберцовая невралгия
Серый442.png
Слизистые оболочки сухожилий вокруг щиколотки. Медиальный аспект.
СпециальностьНеврология  Отредактируйте это в Викиданных

Синдром тарзального канала (TTS) - компрессионная нейропатия и болезненное состояние стопы, при котором большеберцовый нерв сжимается при прохождении через тарзальный туннель.[1] Этот туннель находится вдоль внутренней части ноги за медиальной лодыжкой (шишка на внутренней стороне лодыжки). Задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв и сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы перемещаются пучком через тарзальный туннель. Внутри туннеля нерв разделяется на три сегмента. Один нерв (пяточный) продолжается до пятки, два других (медиальный и латеральный подошвенный нервы) - до основания стопы. Туннель предплюсны очерчен костью с внутренней стороны и удерживателем сгибателя с внешней стороны.

Пациенты с TTS обычно жалуются на онемение стопы с иррадиацией в большой палец и первые три пальца, боль жжение, электрические ощущения и покалывание в основании стопы и пятки.[1] В зависимости от области захвата могут быть затронуты и другие области. Если защемление велико, может быть затронута вся стопа, поскольку могут быть задействованы различные ветви большеберцового нерва. Боль в лодыжке также присутствует у пациентов с защемлением на высоком уровне. Воспаление или опухоль в этом туннеле могут возникать по ряду причин. Удерживающий элемент сгибателя имеет ограниченную способность к растяжению, поэтому повышенное давление в конечном итоге вызовет сжатие нерва в туннеле. По мере увеличения давления на нервы кровоток уменьшается.[1] Нервы реагируют измененными ощущениями, такими как покалывание и онемение. При стоянии и ходьбе в стопе скапливается жидкость, что ухудшает состояние. Когда мелкие мышцы теряют нервную систему, они могут вызывать спазмы.

Симптомы

Некоторые из симптомов:

  • Боль и покалывание в лодыжках и вокруг них, а иногда и в пальцах ног
  • Отеки стоп и голеностопных суставов.
  • Болезненное жжение, покалывание или онемение в голенях. Боль усиливается и распространяется после длительного стояния; боль усиливается при активности и уменьшается в покое.
  • Ощущения поражения электрическим током
  • Боль, отдающая в ногу,[1] за голенью и вниз в свод, пятку и пальцы ног
  • Ощущения жара и холода в ногах
  • Ощущение, будто ступням не хватает набивки
  • Боль при управлении автомобилем
  • Боль по ходу заднего большеберцового нерва
  • Жжение в нижней части стопы, которое распространяется вверх, достигая колена
  • Ощущение типа "иголки" и повышенная чувствительность на ступнях
  • Положительный знак Тинеля[1]

Признак Тинеля это ощущение покалывания электрическим током, которое возникает, когда вы касаетесь пораженного нерва. Ощущение обычно распространяется на стопу, но также может распространяться и по внутренней части ноги.

Причины

3D все еще показывает синдром тарзального канала.

Трудно определить точную причину синдрома тарзального туннеля. Важно попытаться определить источник проблемы. Лечение и потенциальный результат лечения могут зависеть от причины. Все, что создает давление в предплюсневом туннеле, может вызвать TTS. Это могут быть доброкачественные опухоли или кисты, костные шпоры, воспаление оболочки сухожилия, нервных узлов или опухоль от сломанной или растянутой лодыжки. Варикозное расширение вен (которое может быть как видимым, так и невидимым) также может вызвать сдавление нерва. СТС чаще встречается у спортсменов и других активных людей. Эти люди больше нагружают область тарзального канала. Плоскостопие может вызвать повышение давления в области туннеля, что может вызвать сдавление нерва. У людей с проблемами поясницы могут быть симптомы. Проблемы со спиной в областях L4, L5 и S1 являются подозрительными и могут указывать на проблему «двойного сдавливания»: одно «сдавливание» (защемление или защемление нерва) в нижней части спины, а второе - в области туннеля. В некоторых случаях СТТС может быть просто идиопатической.[1]

Это изображение нормальной изогнутой стопы.
По сравнению с обычным изображением дуги, это изображение выпавшей дуги помогает создать визуализацию того, как большеберцовый нерв может быть растянут и сжат из-за кривизны.

Ревматоидный артрит также был связан с TTS.[2]

Нейрофиброматоз также может вызвать TTS. Это заболевание, в результате которого образуются пигментные, кожный нейрофибромы. В конкретном случае было показано, что эти образования обладают способностью проникать в туннель предплюсны, вызывая давление, что приводит к TTS.[3]

Диабет делает периферический нерв восприимчивым к сжатию нерва, что является частью гипотезы двойного сдавливания.[4] В отличие от синдрома запястного канала из-за одного туннеля в запястье для срединного нерва, в медиальной лодыжке имеется четыре туннеля для канала предплюсны.s синдром.[5] Если при постукивании по внутренней стороне лодыжки наблюдается положительный знак Тинеля, так что в стопе ощущается покалывание, то с вероятностью 80% декомпрессия тарзального канала облегчит симптомы боли и онемения у диабетика с синдром тарзального канала.[6]

Факторы риска

Все, что нарушает задний ход большеберцовый нерв оказывается значительным с точки зрения риска возникновения TTS. Невропатия нижних конечностей может развиваться по разным причинам, в том числе ожирением и воспалением вокруг суставов. По ассоциации сюда входят такие факторы риска, как РА, сжатая обувь, беременность, диабет и заболевания щитовидной железы.[7]

Диагностика

Диагноз ставится на основании результатов физикального обследования. Болезненный анамнез пациентов и положительный Признак Тинеля являются первыми шагами в оценке возможности синдрома тарзального канала. Рентгеновский может исключить перелом. МРТ может оценить объемные поражения или другие причины компрессии нерва. УЗИ можно оценить синовит или ганглии. Исследования нервной проводимости сами по себе не являются, но их можно использовать для подтверждения предполагаемого клинического диагноза. Общие причины включают травмы, варикозное расширение вен, невропатия и занимающие пространство аномалии в тарзальном туннеле. Синдром тарзального канала поражает как спортсменов, так и людей, которые много стоят.[1]

Невролог или физиотерапевт обычно проводит тесты нервной проводимости или наблюдает за обученным технологом. Во время этого теста электроды помещают в различные точки вдоль нервов ног и ступней. И сенсорные, и двигательные нервы проверяются в разных местах. Электрические импульсы передаются по нерву, и измеряется их скорость и интенсивность. Если в туннеле есть сжатие, это можно подтвердить и точно определить с помощью этого теста. Некоторые врачи не считают, что этот тест является надежным способом исключить ТТС.[1] Некоторые исследования показывают, что тесты нервной проводимости будут нормальными как минимум в 50% случаев.

Учитывая неясную роль электродиагностики в диагностике синдрома тарзального канала, в медицинской литературе были предприняты попытки определить, какие исследования нервной проводимости наиболее чувствительны и специфичны для большеберцовой мононевропатии на уровне тарзального канала. Тема научно обоснованной практики, выдвинутая профессиональной организацией, Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины определил, что существуют доказательства Уровня C, Класса III для использования исследований проводимости большеберцового двигательного нерва, исследований медиальной и латеральной подошвенной смешанной проводимости нервов, а также исследований медиальной и латеральной подошвенной сенсорной проводимости нервов. Роль игольчатой ​​электромиографии остается менее определенной.[8]

Синдром тарзального туннеля (TTS) наиболее тесно связан с Синдром запястного канала (CTS). Однако общность с его аналогом гораздо меньше или даже редка по распространенности.[9] Исследования показали, что пациенты с ревматоидный артрит (RA) проявляются признаки дистального отдела конечности невропатия. Задний большеберцовый нерв служит жертвой периферийных невропатия и часто проявляют признаки TTS у пациентов с РА. Следовательно, TTS - частое открытие, обнаруживаемое при аутоиммунном заболевании ревматоидный артрит[10]

Повышенное давление и высокие нагрузки на голеностопный сустав могут вызвать синдром высотного синдрома, как и обувь меньшего размера. На этом снимке большая часть нагрузки приходится на коленный и голеностопный суставы.

Профилактика

Точная причина синдрома тарзального туннеля (TTS) может варьироваться от пациента к пациенту. Однако для всех пациентов наблюдается один и тот же конечный результат: сдавление заднего большеберцового нерва и его разветвления, когда он перемещается вокруг медиальная лодыжка вызывает у пациента боль и раздражение.[11] Есть много возможных причин сжатия большеберцовый нерв поэтому существует множество профилактических стратегий. Одно существо иммобилизация, помещая стопу в нейтральное положение с помощью фиксатора, снимается давление с большеберцового нерва, что снижает боль пациента.[12][13][14] Eversion, инверсия, и подошвенное сгибание все это может вызвать сдавление большеберцового нерва, поэтому в нейтральном положении большеберцовый нерв менее возбужден. Обычно это рекомендуется делать пациенту во время сна. Еще одна распространенная проблема - неподходящая обувь: обувь, деформирующая стопу из-за слишком тесной посадки, может привести к усилению давления на большеберцовый нерв.[11] Иметь обувь, которая стягивает стопу в течение длительного времени, даже может привести к TTS. Таким образом, TTS можно предотвратить, просто надев правильно подобранную обувь.

лечение

Лечение обычно включает отдых, манипуляции, укрепление передняя большеберцовая мышца, задняя большеберцовая мышца, малоберцовая мышца и короткие сгибатели пальца стопы, заброс с ботинком, кортикостероид и анестезирующие инъекции, ванны с горячим воском, обертывание, компрессионный шланг и ортопедия. Лекарства могут включать различные противовоспалительные средства, такие как Анапрокс, или другие лекарства, такие как Ultracet, Нейронтин и Лирика. Лидокаин пластыри также помогают некоторым пациентам.

Консервативное лечение (нехирургическое)

Есть несколько способов лечения тарзального канала и уменьшения боли. Первоначальное лечение, будь то консервативное или хирургическое, зависит от тяжести тарзального канала и степени боли, которую испытывает пациент. Было проведено исследование, в котором пациенты с диагнозом синдрома тарзального канала лечили консервативно. Это означает, что программа, в которой участвовали эти пациенты, состояла из физиотерапия упражнения и вставки для ортопедической обуви в дополнение к этой программе. Было четырнадцать пациентов, которым выполнялись дополнительные упражнения по мобилизации большеберцового нерва. Их проинструктировали сесть на край стола в согнутом положении, чтобы их лодыжки находились в тыльное сгибание и выворот лодыжки, затем колено разгибалось и сгибалось для получения оптимального большеберцовый нерв мобилизация. Пациенты обеих групп показали положительный прогресс по обеим программам.[15] В медиальной пяточной, медиальной подошвенной и латеральной подошвенных областях нервов боль уменьшилась после успешного неоперативного или консервативного лечения.[16] Есть также вариант локализованного стероида или кортизон инъекция, которая может уменьшить воспаление в этой области, облегчая боль. Или просто уменьшите вес пациента, чтобы снизить давление в этой области.[17]

Выпуск Tarsal Tunnel

Хирургическое лечение

Если меры неинвазивного лечения не дали результатов, может быть рекомендована операция по освобождению тарзального канала для декомпрессии этой области. Разрез делается за щиколоткой, а затем вниз по направлению к подошве стопы, но не до нее. Задний большеберцовый нерв находится выше лодыжки. Он отделяется от сопутствующей артерии и вены и затем попадает в туннель. Нервы расслаблены. Кисты или другие проблемы, связанные с занимающим пространство, могут быть исправлены в это время. Если есть рубцы внутри нерва или ветвей, это облегчается внутренним невролизом. Невролиз - это когда наружный слой оболочки нерва открывается и рубцовая ткань удаляется изнутри нерва. После операции большая объемная ватная повязка фиксирует голеностопный сустав без гипса. Повязку можно снять через одну неделю и наложить швы примерно через три недели.

Осложнения могут включать кровотечение, инфекцию и непредсказуемое заживление. Разрез может открыться от припухлости. Могут быть сильные боли и спазмы. Регенерирующие нервные волокна могут вызвать стреляющую боль. Пациенты могут испытывать ощущение жара или холода и чувствовать себя хуже, чем до операции. В течение первых двух недель обычно рекомендуются костыли, а также подъемник, чтобы уменьшить отек. Нерв будет расти примерно на один дюйм в месяц. Можно ожидать продолжения процесса заживления в течение примерно одного года.

Многие пациенты сообщают о хороших результатах. Однако у некоторых не наблюдается улучшения или ухудшения симптомов. В статье Пфайффера (Лос-Анджелес, 1996 г.)[требуется полная цитата ] Менее 50% пациентов сообщили об улучшении, а частота осложнений составила 13%. Это ошеломляющий процент осложнений для довольно поверхностной и незначительной хирургической процедуры.

Тарзальный туннель может сильно повлиять на качество жизни пациентов. В зависимости от степени тяжести может быть нарушена способность ходить на расстояния, которые люди обычно считают само собой разумеющимися (например, покупка продуктов). Часто требуется правильное обезболивание и консультирование.

Результаты операции могут быть максимальными, если все четыре медиальных канала голеностопного сустава будут освобождены, и вы будете ходить с ходунками на следующий день после операции. Успех можно повысить до 80%.[18]

Заболеваемость

Хотя ВПС встречается редко, его причину можно определить в 70% зарегистрированных случаев. На рабочем месте TTS считается скелетно-мышечное заболевание и составляет 1,8 миллиона случаев в год, что составляет примерно 15–20 миллиардов долларов в год.[19] Новые исследования указывают на частоту возникновения синдрома временного сдавливания в спорте, при котором на голеностопный сустав возникают высокие нагрузки (3). Это можно увидеть на рисунке 1. TTS чаще встречается у активных взрослых, с более высокой распространенностью среди женщин. Активные взрослые, которые чаще прыгают и приземляются на голеностопный сустав, более восприимчивы (см. Рисунок 2). Хотя легкая атлетика и спорт взаимосвязаны, случаи из-за странности оцениваются индивидуально.

Спортивная деятельность

Спортивное население имеет тенденцию подвергать себя большему риску TTS из-за занятий спортом, в котором задействованы нижние конечности. Напряженная деятельность, связанная с занятиями спортом, создает дополнительную нагрузку на лодыжку и, следовательно, может привести к сдавливанию большеберцового нерва.[20] Действия, которые особенно связаны с бегом на короткие дистанции и прыжками, имеют больший риск развития TTS. Это происходит из-за того, что лодыжка выворачивается, инверсия и подошвенное сгибание с высокой скоростью. Примеры видов спорта, которые могут привести к TTS, включают баскетбол, трек, футбол, лакросс, сноуборд и волейбол.[21] К занятиям этими видами спорта следует относиться с осторожностью из-за высокого риска развития СТТС. Однако спортсмены будут продолжать участвовать в этих упражнениях, поэтому правильная растяжка, особенно в нижних конечностях, перед тренировкой может помочь предотвратить развитие TTS.

Размещение стопы в положении Eversion (вверху слева), Inversion (внизу слева) или подошвенного сгибания (справа) приводит к нагрузке на большеберцовый нерв. Этих положений следует избегать, чтобы предотвратить развитие ВПС, и это можно сделать, используя скобу, чтобы поставить ступню в нейтральное положение.

Знаменитый случай

По данным Национальной разведывательной службы Южной Кореи, северокорейскому лидеру Ким Чен Ыну была сделана операция по исправлению TTS на правой лодыжке, являющейся источником явной хромоты. Исчезновение Кима из поля зрения общественности на шесть недель в связи с предполагаемой операцией вызвало во всем мире слухи о будущем Кима и Северной Кореи.[22]

Общество

Как было сказано ранее, скелетно-мышечные нарушения может стоить до 15–20 миллиардов долларов прямых затрат или 45–55 миллиардов долларов косвенных расходов. Это около 135 миллионов долларов в день[19] Тесты, подтверждающие или исправляющие TTS, требуют дорогостоящих вариантов лечения, таких как рентген, компьютерная томография, МРТ и хирургия. 3 первых варианта для обнаружения и локализации TTS, в то время как последний является формой лечения для декомпрессии большеберцовый нерв давление[23] Поскольку хирургическое вмешательство является наиболее распространенной формой лечения ТТС, тяжелое финансовое бремя ложится на тех, у кого диагностирован редкий синдром.

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ а б c d е ж г час Йетс, Бен (2009). Оценка Мерримана нижней конечности (3-е изд.). Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон. ISBN  978-0-08-045107-7.
  2. ^ Байлан С.П., Пайк С.В., Барнерт А.Л., Ко К.Х., Ю. Дж., Перселлин Р.Х. (1981). «Распространенность синдрома тарзального канала при ревматоидном артрите». Ревматол Ребил. 20 (3): 148–50. Дои:10.1093 / ревматология / 20.3.148. PMID  7280489.
  3. ^ Мирик, Аника Л., Джеральд Б. Борнштейн и Лора В. Бэнкрофт. «Радиологическое исследование». Ортопедия 36,81 (2013): 154–57. Интернет. 22 апреля 2014 г.
  4. ^ Деллон А. Л., Маккиннон С. Е., Зайлер В. А. (1988). «Восприимчивость диабетического нерва к хроническому сжатию». Энн Пласт Сург. 20 (2): 117–119. Дои:10.1097/00000637-198802000-00004.
  5. ^ Маккиннон С.Е., Деллон А.Л. (1987). «Гомологии между тарзальным и запястным туннелями: значение для лечения синдрома тарзального канала». Contemp Orthop. 14: 75–79.
  6. ^ Ли К., Деллон А.Л. (2004). «Прогностическая способность знака Тинеля в определении исхода декомпрессионной хирургии при диабетической и недиабетической нейропатии». Энн Пласт Сург. 53 (6): 523–27. Дои:10.1097 / 01.sap.0000141379.55618.87.
  7. ^ Beltran L. S .; Bencardino J .; Газиханян В .; Белтран Дж. (2010). «Захватывающие невропатии III: нижняя конечность». Семинары по костно-мышечной радиологии. 14 (5): 501–511. Дои:10.1055 / с-0030-1268070. PMID  21072728.
  8. ^ «Полезность электродиагностических методов в оценке подозрения на синдром тарзального канала: обзор, основанный на фактах». aanem.org/getmedia/51417557-424c-4c29-be6a-5bbaff64517c/TarsalTunnel.pdf.aspx. Получено 15 февраля 2015.
  9. ^ Ахмад, М. М., Цанг, К. К., Маккенни, П. Дж., И Адедапо, А. О. (2012). Синдром тарзального канала: обзор литературы. Хирургия стопы и голеностопного сустава (Elsevier Science), 18 (3), 149–152.
  10. ^ Байлан, С. П., С. В. Пайк, А. Л. Барнерт, К. Х. Ко, Дж. Ю и Р. Х. Перселлин. «Распространенность синдрома тарзального туннеля при ревматоидном артрите». Ревматология 20.3 (1981): 148–150.
  11. ^ а б Лоу, Ху Л. и Джордж Стивенсон. «Эти ботинки не были созданы для ходьбы: синдром тарзального туннеля». Журнал Канадской медицинской ассоциации 176.10 (2007): 1415–416.
  12. ^ Гондринг, Уильям Х., Элли Трепман и Байрон Шилдс. «Синдром тарзального туннеля: оценка результатов лечения с помощью анатомической шкалы интенсивности боли». Хирургия стопы и голеностопного сустава 15.3 (2009): 133–38.
  13. ^ А. Брацилович, А. Нихал, В. Л. Хьюстон, А. К. Битл, З. С. Розенберг и Э. Трепман. «Влияние положения стопы и голеностопного сустава на объем тарзального канала». Foot and Ankle International 27.6 (2006): 421–37.
  14. ^ Накаса, Томоюки, Кохей Фукухара, Нобуо Адачи и Мицуо Очи. «Painful Os Intermetatarseum у спортсменов: отчет о четырех случаях и обзор литературы». Архив ортопедической и травматологической хирургии 127.4 (2007): 261–64. Распечатать.
  15. ^ Кавлак Ю., Уйгурский Ф (2011). «Эффекты упражнений по мобилизации нервов в качестве дополнения к консервативному лечению пациентов с синдромом тарзального канала». J Manipulative Physiol Ther. 34 (7): 441–8. Дои:10.1016 / j.jmpt.2011.05.017. PMID  21875518.
  16. ^ Гондринг WH1, Трепман Э., Шилдс Б. (2008). Синдром тарзального канала: оценка результатов лечения по анатомической шкале интенсивности боли. Foot Ankle Surg. 15 (3): 133-8
  17. ^ Эдвардс Уильям Дж .; Линкольн С. Роберт; Бассет Франк Х .; Гольднер Дж. Леонард (1969). «Диагностика и лечение синдрома тарзального туннеля». JAMA. 207 (4): 716–720. Дои:10.1001 / jama.1969.03150170042009.
  18. ^ Mullick T, Dellon AL. Результаты декомпрессии четырех медиальных каналов голеностопного сустава при лечении синдрома туннелей предплюсны. J Reconstr Microsurg. 2008. 24: 119–126.
  19. ^ а б . Джеффресс, Чарльз Н. «Рабочие скелетно-мышечные расстройства (MSD)». Рабочие, связанные с нарушениями опорно-двигательного (MSDS). Управление по охране труда и технике безопасности, без даты. Интернет. 11 мая 2014.
  20. ^ Киношита М. «Синдром предплюсневого туннеля у спортсменов». Американский журнал спортивной медицины 34.8 (2006): 1307–312.
  21. ^ Рамани, Уильям, Дэвид Х. Перрин и Тим Уайтли. «Синдром тарзального туннеля: изучение случая студенческого спортсмена-мужчины». Журнал спортивной реабилитации 6 (н.о.): 364-70.
  22. ^ http://www.cnn.com/2014/10/28/world/asia/kim-jong-un-cyst/index.html?hpt=wo_c2
  23. ^ Манассия, Н., Чериан, В., и Абель, Л. (2009). Неправильно соединенные фрагменты перелома пяточной кости, вызывающие синдром тарзального канала: редкая причина. Хирургия стопы и голеностопного сустава (Elsevier Science), 15 (4), 207–209.

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы