Эффект выходного дня - Weekend effect

В здравоохранение, то эффект выходных обнаружение разницы в смертность для пациентов, госпитализированных на лечение в выходные дни по сравнению с теми, кого допустили в будний день. Влияние выходных на исходы лечения пациентов было проблемой с конца 1970-х годов, и теперь «эффект выходных» хорошо задокументирован. Несмотря на то, что это спорная область, согласно результатам более крупных исследований, которые были проведены, все мнения сводятся к тому, что выходные (и праздничные дни) пагубно влияют на уход за пациентами (и особенно повышают смертность). Были изучены вариации результатов лечения пациентов от многих острых и хронических состояний.

Опубликованные исследования: пациенты, не связанные с заболеванием (невыбранные)

На этом рисунке показано изменение смертности пациентов, перенесших инсульт, в течение 30 дней в британской выборке, поскольку количество медсестер по отношению к количеству коек в больнице меняется с поправкой на различные ковариаты.

Медицинские пациенты

Schmulewitz et al.,^[1] в Великобритании в 2005 г. обследовано 3244 пациента с хронической обструктивной болезнью легких, цереброваскулярными нарушениями, тромбоэмболией легочной артерии, пневмонией, коллапсом и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Они обнаружили, что «госпитализация в выходные дни не была связана со значительно более высокой внутрибольничной смертностью, частотой повторной госпитализации или увеличением продолжительности пребывания по сравнению с эквивалентом буднего дня для любого из шести состояний».

Однако в 2010 году Clarke et al.,^[2] в гораздо более крупном австралийском исследовании 54 625 смешанных медицинских / хирургических невыборных госпитализаций показал значительный эффект выходных дней (т.е. более высокую смертность) при остром инфаркте миокарда. Марко и др. (2011),^[3] в исследовании, проведенном в США с участием 429 880 внутренних медицинских госпитализаций, показало, что смерть в течение 2 дней после госпитализации была значительно выше при госпитализации в выходные дни по сравнению с дневной госпитализацией (OR = 1,28; 95% ДИ = 1,22–1,33). В том же году в ирландском исследовании, в котором приняли участие 25 883 пациентов (Mikulich et al.^[4]), у пациентов, госпитализированных в выходные, было примерно на 11% больше 30-дневной госпитальной смертности по сравнению с госпитализацией в будние дни; хотя это не было статистически значимым ни до, ни после корректировки риска. Таким образом, авторы указали, что «госпитализация в выходные дни не была независимой прогностической моделью в модели риска, включающей тяжесть заболевания (возраст и биохимические маркеры) и сопутствующие заболевания».

Есть некоторые свидетельства вмешательства врачей в попытке решить эту проблему. Bell et al.,^[5] в 2013 году было проведено обследование 91 больницы неотложной помощи в Англии для оценки систем покрытия консультантов при неотложной медицинской помощи. «Всеохватывающая» модель работы консультантов, включающая все руководящие рекомендации (и включающая минимальное присутствие консультанта 4 часа в день), была связана с уменьшением избыточной смертности в выходные дни (p <0,05).

В 2014 году в масштабном исследовании в США было показано, что присутствие врачей-стажеров (и медсестер) также может быть полезным (Ricciardi, 2014^[6]). В этом исследовании с участием 48 253 968 пациентов относительный риск смерти был на 15% выше после госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни. В настоящее время это крупнейшее известное исследование в этой области. После корректировки диагноза, возраста, пола, расы, уровня дохода, плательщика, сопутствующей патологии и приема на выходные общие шансы смертности были выше для пациентов в больницах с меньшим количеством медсестер и врачей. Смертность после госпитализации в выходные дни для пациентов, поступивших в больницу с стажерами-резидентами, была значительно выше (17%), чем в больницах без стажеров-резидентов (p <0,001).

В следующем году Вест-Хансен и др.^[7]- в рамках общенационального исследования в Дании - изучено 174 192 пациента с острыми заболеваниями. Стандартизованный по возрасту и полу 30-дневный уровень смертности составил 5,1% (95% ДИ 5,0-5,3) после госпитализации в рабочие часы рабочего дня, 5,7% (95% ДИ 5,5-6,0) после госпитализации в будние дни (в нерабочее время). 6,4% (95% ДИ 6,1–6,7) после приема в дневное время в выходные дни и 6,3% (95% ДИ 5,9–6,8) после приема в ночное время в выходные дни. В 2016 году Хуанг и др.,^[8] на Тайване обследовано 82 340 пациентов, поступивших в отделения внутренней медицины 17 медицинских центров. Пациенты, госпитализированные в выходные, имели более высокую внутрибольничную летальность (OR = 1,19; 95% ДИ 1,09–1,30; p <0,001).

В исследовании, проведенном в 2016 году 12 итальянскими отделениями неотложной медицинской помощи, Ambrosi et al.^[9] обнаружили, что пожилые пациенты в шесть раз (95% ДИ 3,6-10,8) были подвержены риску смерти в выходные дни. Они также обнаружили, что «те, у кого была одна или несколько госпитализаций за последние 3 месяца, также подвергались повышенному риску смерти (ОР = 1,360, 95% ДИ 1,02–1,81), а также те, кто получал больше ухода со стороны членов семьи (ОР = 1,017). , 95% ДИ 1,001–1,03). На уровне сестринского ухода пациенты, получающие меньшее количество услуг дипломированных медсестер (RN) по выходным, имели повышенный риск смерти (ОР = 2,236, 95% ДИ 1,27-3,94), в то время как пациенты, получавшие более высокий набор навыков, что указывает на то, что медсестры предлагали больше сестринского ухода, а не вспомогательные медсестры имели меньший риск смерти (ОР = 0,940, 95% ДИ = 0,91-0,97) ».

Конвей и др.,^[10] в 2017 году обследовано 44 628 ирландских медицинских пациентов. При госпитализации в выходные дни смертность увеличилась на 5,0% по сравнению с госпитализацией в будние дни на 4,5%. Кривые выживаемости показали отсутствие разницы в смертности через 28 дней (P = 0,21), но разницу через 90 дней (P = 0,05).

Эффекты от введения 7-дневной консультационной службы были исследованы на медицинских пациентах. В 2015 году Леонг и др.^[11] изучал пожилых медицинских пациентов в Великобритании; отмечая, что число госпитализированных увеличилось с 6 304 (ноябрь 2011 г. - июль 2012 г.) до 7 382 (ноябрь 2012 г. - июль 2013 г.) без изменения оценки остроты зрения. Они заявили, что «введение семидневной работы консультантов было связано со снижением внутрибольничной смертности с 11,4% до 8,8% (p <0,001)». Выписки в выходные дни увеличились из общих медицинских палат (с 13,6% до 18,8%, p <0,001), но не увеличились из палат престарелых.

В декабре 2016 года другое исследование показало, что отчеты о более высоких показателях смертности в выходные дни основывались на административных базах данных с неполной информацией о клиническом состоянии пациентов при поступлении, и что исследования, в которых использовались более точные данные, не выявили большего риска.^[12]

Хирургические пациенты

Не выборные (неотложные) пациентыВ хирургии было проведено много подобных исследований (с аналогичными выводами). В США в ходе очень большого исследования 2011 года было изучено 29 991 621 случай госпитализации в больницу общего хирургического профиля (Ricciardi et al.^[13]). Смертность в стационаре составила 2,7% для выходных и 2,3% для госпитализаций в будние дни (p <0,001). Регрессионный анализ выявил значительно более высокую смертность в выходные дни для 15 из 26 (57,7%) основных диагностических категорий. Эффект выходных дней сохранился, и было отмечено, что смертность в выходные дни на 10,5% выше по сравнению с будними днями после поправки на все другие переменные.

В другом крупном исследовании, проведенном в США в 2016 г. (Ricciardi et al.,^[14] 2016), было обследовано 28 236 749 хирургических пациентов, при этом 428 685 (1,5%) испытали одно или несколько событий Индикатора безопасности пациента (PSI). Частота PSI была одинаковой для пациентов, поступивших в выходные дни, по сравнению с будними днями (1,5%). Однако риск смерти был на 7% выше, если событие PSI произошло у пациента, госпитализированного в выходные дни, по сравнению с будним днем. Кроме того, по сравнению с пациентами, поступившими в будние дни, пациенты, поступившие в выходные, имели на 36% более высокий риск послеоперационного расхождения раны, на 19% больший риск смерти в группе с низкой летальностью, связанной с диагностикой, на 19% повышенный риск послеоперационного перелома бедра, и на 8% повышенный риск хирургической смерти в стационаре.

Также в 2016 году Оздемир и др.^[15] изучили 294 602 случаев госпитализации в 156 трастах NHS (больничных системах) в Великобритании, в результате чего 30-дневная смертность составила 4,2%. Уровень смертности на уровне доверия для этой когорты колебался от 1,6 до 8,0%. Самые низкие показатели смертности наблюдались в больницах с более высоким уровнем медицинского и сестринского персонала, а также с большим количеством операционных и коек для интенсивной терапии по сравнению с размером поставщика. Более высокие показатели смертности наблюдались у пациентов, госпитализированных в выходные дни [OR = 1,11; 95% ДИ 1,06-1,17; p <0,0001], в больницах с меньшим количеством врачей общей хирургии [OR = 1,07; 95% ДИ 1,01–1,13; p = 0,019] и с более низким соотношением среднего медицинского персонала [OR = 1,0; 95% ДИ 1,01–1,13; р = 0,024].

Маклин и др.,^[16] в Великобритании также в 2016 г. изучали 105 002 пациентов пожилого возраста (≥70 лет), поступивших в неотложную хирургическую помощь. Факторами, связанными с увеличением 30-дневной госпитальной смертности, были возраст и оценка по шкале Чарлсона, госпитализация непосредственно из клиники, операции, проведенные в выходные дни, и пациенты, госпитализированные ранее в период исследования.

Выборные пациентыЭффект наблюдается не только у пациентов с невыборным хирургическим вмешательством. Айлин и др.^[17] (2013) в Великобритании исследовали 27 582 случая смерти (в течение 30 дней) после госпитализации 4 133 346 пациентов для проведения плановых процедур в операционной; общий общий коэффициент смертности составил 6,7 на 1000). Скорректированные шансы смерти были на 44% и 82% соответственно выше, если процедуры проводились в пятницу (OR = 1,44, 95% CI 1,39–1,50) или в выходные дни (OR = 1,82, 95% CI 1,71–1,94). ) по сравнению с понедельником.

В канадском исследовании (McIsaac et al.,^[18] 2014) было изучено 333 344 пациента после плановой хирургии, из которых 2826 умерли в течение 30 дней после операции; общий общий коэффициент смертности составил 8,5 смертей на 1000. Проведение плановой операции в выходные было связано с в 1,96 раза более высоким шансом 30-дневной смертности, чем операция в будние дни (95% ДИ 1,36–2,84). Это значительное увеличение вероятности послеоперационной летальности было подтверждено с помощью многомерного логистического регрессионного анализа (OR = 1,51; 95% CI 1,19–1,92).

Как невыборные, так и плановые пациентыМохаммед и др.,^[19] в 2012 году в Великобритании сравнивали факультативное и невыборное зачисление с точки зрения дня зачисления. Смертность для невыборных пациентов после госпитализации в будний день составила 0,52% (7 276/1 407 705) по сравнению с 0,77% (986/127 562) после госпитализации в выходные. Из 3 105 249 неотложных госпитализаций 76,3% (2 369 316) поступили в будние дни и 23,7% (735 933) поступили в выходные. Смертность после госпитализации в будние дни составила 6,53% по сравнению с 7,06% после госпитализации в выходные. После корректировки состава случаев госпитализации в выходные дни были связаны с повышенным риском смерти, особенно при плановых условиях (плановое OR = 1,32, 95% ДИ 1,23–1,41; по сравнению с OR = 1,09, 95% ДИ 1,05–1,13).

В австралийском исследовании 2016 г. (Singla et al.^[20]) среди 7718 плановых и невыборных пациентов было показано, что нескорректированные и скорректированные шансы ранней хирургической смертности в выходные дни были выше, чем в будние дни (нескорректированные и скорректированные OR = 1,30 (p <0,001) и 1,19 (p = 0,026). ), соответственно). При разделении по дням недели наблюдалась тенденция к более высокой хирургической смертности в пятницу, субботу и воскресенье по сравнению с другими днями, хотя это не достигло статистической значимости.

В США также в 2016 году Glance et al.^[21] провели исследование 305 853 плановых и невыборных хирургических пациентов; перенесение изолированной операции по аортокоронарному шунтированию, колоректальной хирургии, открытого восстановления аневризмы брюшной аорты, эндоваскулярного восстановления аневризмы брюшной аорты и реваскуляризации нижних конечностей. После учета риска пациента и типа операции были связаны плановые операции в выходные дни (OR = 3,18; 95% ДИ 2,26-4,49; p <0,001) и срочные операции в выходные дни (OR = 2,11; 95% ДИ 1,68-2,66; p <0,001). с более высоким риском смерти по сравнению с операциями в будние дни. Плановые операции по выходным (OR = 1,58; 95% ДИ 1,29-1,93; p <0,001) и срочные операции в выходные дни (OR = 1,61; 95% CI 1,42-1,82; p <0,001) также были связаны с более высоким риском серьезных осложнений по сравнению с будничная операция.

Пациенты отделения неотложной помощи

Поступление в ED также хорошо изучено. Первое крупное исследование было опубликовано в 2001 году Bell et al.^[22] В этом канадском исследовании было проанализировано 3 789 917 госпитализированных пациентов. Прием в выходные дни был связан со значительно более высокими показателями внутрибольничной смертности, чем госпитализация в будние дни среди пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты (42% против 36%, p <0,001), острым эпиглоттитом (1,7% против 0,3%, p = 0,04) и легочными заболеваниями. эмболия (13% против 11%, p = 0,009).

В другом канадском исследовании (Cram et al.,^[23] 2004), было расследовано 641 860 заявлений ED. Скорректированные шансы смерти для пациентов, поступивших в выходные дни по сравнению с будними днями, составили 1,03 (95% ДИ 1,01–1,06; p = 0,005). Эффект выходных дней был больше в крупных учебных больницах по сравнению с больницами без обучения (OR = 1,13 против 1,03, p = 0,03) и небольшими учебными больницами (OR = 1,05, p = 0,11).

В исследовании, проведенном в Великобритании в 2010 году, Aylin et al.^[24] изучили 4 317 866 госпитализаций и обнаружили 215 054 случая смерти в стационаре с общим показателем смертности 5,0% (5,2% для всех госпитализаций в выходные дни и 4,9% для всех госпитализаций в будние дни). Общие скорректированные шансы смерти для всех случаев неотложной госпитализации были на 10% выше (OR = 1,10; 95% CI 1,08–1,11) у пациентов, поступивших в выходные дни, по сравнению с пациентами, поступившими в будний день (p <0,001).

Handel et al.,^[25] в 2012 г. провела аналогичное исследование в Великобритании (Шотландия) с участием 5 271 327 пациентов в отделениях ED. Была значительно повышена вероятность смерти, связанная с госпитализацией в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будний день (OR = 1,27; 95% ДИ 1,26–1,28, p <0,0001). Однако в 2013 г. Powell et al.,^[26] в США проанализировали 114 611 госпитализаций с основным диагнозом, согласующимся с сепсисом, и обнаружили, что разница в общей стационарной смертности (по выходным дням) не была значимой (17,9% против 17,5%, p = 0,08).

В 2016 году Shin et al.,^[27] на Тайване обследовано 398 043 пациента с тяжелым сепсисом. По сравнению с пациентами, поступившими в выходные дни, пациенты, поступившие в будние дни, имели более низкий уровень 7-дневной смертности (OR = 0,89, 95% CI 0,87-0,91), 14-дневный уровень смертности (OR = 0,92, 95% CI 0,90-0,93), и 28-дневная смертность (OR = 0,97, 95% ДИ 0,95–0,98).

Также в США в 2013 году Sharp et al.^[28] изучили 4,225,973 взрослых поступлений в ED. Они обнаружили, что у пациентов, поступивших в выходные дни, вероятность смерти значительно выше, чем у пациентов, поступивших в будние дни (OR = 1,073; 95% ДИ 1,06–1,08). Однако Smith et al.^[29] (2014) в меньшем исследовании (20 072 пациента) в США обнаружили, что смертность в выходные дни не была значительно выше через 7 дней (OR = 1,10; 95% ДИ 0,92–1,31; p = 0,312) или через 30 дней (OR = 1,07; 95% ДИ 0,94-1,21; p = 0,322). Напротив, они обнаружили, что скорректированная смертность в праздничные дни во все праздничные дни была на 48% выше через 7 дней (OR = 1,48; 95% ДИ 1,12–1,95; p = 0,006) и на 27% выше через 30 дней (OR = 1,27; 95 % ДИ 1,02–1,57; р = 0,031).

Также в 2014 году в австралийском исследовании Concha et al.^[30] изучил 3 381 962 приема в ED; и обнаружили, что шестнадцать из 430 диагностических групп имели значительно повышенный риск смерти после госпитализации на выходных. На их долю приходилось 40% всех смертей, и они демонстрировали различные модели риска избыточной смертности: эффект ранней помощи (остановка сердца); смывание эффекта ухода (например, тромбоэмболия легочной артерии); эффект пациента (например, госпитализация с раком) и смешанный (например, инсульт). Эти результаты согласуются с большинством исследований по конкретным заболеваниям, описанных ниже.

Blecker et al.,^[31] в 2015 г. в США было изучено 57 163 госпитализаций в отделения неотложной помощи, до и после проведения мероприятий по улучшению ухода за пациентами в выходные дни. Средняя продолжительность пребывания снизилась на 13% (95% ДИ 10-15%) и продолжала снижаться на 1% (95% ДИ 1-2%) в месяц по сравнению с основным временным трендом. Доля выписок в выходные дни увеличилась на 12% (95% ДИ 2–22%) во время вмешательства и продолжала увеличиваться на 2% (95% ДИ 1-3%) в последующий месяц. Однако вмешательство не повлияло на повторную госпитализацию или смертность.

В меньшем датском исследовании (5385 пациентов) в 2016 году было обнаружено, что смертность среди пациентов, посещающих отделение неотложной помощи во время вечерней смены, выше, чем в дневные смены, и в выходные дни, чем в будние дни (Biering et al.^[32]). У пациентов, посещающих отделение неотложной помощи в ночную смену, не было повышенной смертности по сравнению с дневными сменами. Сочетание вечерней смены и буднего дня, а также дневной смены и выходных приобрело большое значение.

Не все исследования ED показывают эффект выходных. Некоторые утверждают, что это связано с тем, что пациенты с более высокой остротой зрения госпитализируются на выходных. Например, также в 2016 году Mohammed et al.^[33] в Великобритании изучали 58 481 обращение за неотложной медицинской помощью взрослого в трех больницах неотложной помощи с помощью электронной национальной системы раннего предупреждения (NEWS), зарегистрированной в течение 24 часов после поступления. При поступлении в выходные дни индекс NEWS был выше (выходные: 2,24 против будних дней: 2,05; p <0,001) с более высоким риском смерти (выходные: 6,65% против будних дней: 5,49%; OR = 1,10, 95% ДИ 1,01-1,19, p = 0,023), который больше не наблюдался после поправки на индекс NEWS (OR = 1,00, 95% ДИ 0,92–1,08, p = 0,94).

Пациенты отделения интенсивной терапии

Так же, как и в отделении неотложной помощи, интенсивно изучалась помощь в отделениях интенсивной терапии с точки зрения смертности в выходные дни. В 2002 году Barnett et al.^[34] изучили 156 136 пациентов в США. Они обнаружили, что смертность в больнице была на 9% выше (OR = 1,09; 95% ДИ 1,04–1,15; p <0,001) при госпитализации в выходные дни (суббота или воскресенье), чем среди пациентов, поступивших в середине недели (со вторника по четверг). Однако скорректированные шансы смерти были также выше (p <0,001) для пациентов, поступивших в понедельник (OR = 1,09) или в пятницу (OR = 1,08). Результаты в целом были схожими в анализах, стратифицированных по типу госпитализации (медицинская или хирургическая), статусу преподавания в больнице и тяжести заболевания.

В 2003 году в Финляндии Uusaro et al.,^[35] изучили 23 134 пациента в ОИТ. Скорректированная смертность в ОИТ была выше в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни (OR = 1,20; 95% CI 1,01–1,43).

Но не все исследования интенсивной терапии показывают эффект. Например, в следующем году Ensminger et al.^[36](2004) опубликовали аналогичное исследование в США, в котором изучалась значительно меньшая популяция (29 084 пациента). В многопараметрическом анализе - с учетом факторов, связанных со смертностью, таких как APACHE (оценка острой физиологии и хронического здоровья) III - прогнозируемый уровень смертности, источник поступления в ОИТ и интенсивность лечения - не было обнаружено статистически значимой разницы в смертности в больнице между обращениями в выходные и рабочие дни в исследуемой популяции (OR = 1,06; 95% ДИ 0,95-1,17)

Небольшое исследование в Саудовской Аравии было опубликовано Arabi et al.^[37] в 2006 г. Всего в исследование было включено 2093 человека. Опять же, не было значительной разницы в уровне больничной смертности между выходными и буднями. Аналогичным образом, Laupland et al.,^[38] в 2008 году в Канаде прошли обследование 20 466 госпиталей интенсивной терапии. После учета мешающих переменных с помощью анализа логистической регрессии ни прием, ни выписка в выходные не были связаны со смертью. Однако как ночное поступление, так и выписка были независимо связаны со смертностью.

Однако в 2011 году Бхонагири и др.,^[39] в огромном исследовании 245057 госпитализаций в 41 австралийском отделении интенсивной терапии было обнаружено, что госпитальная смертность в выходные дни составляла 20% по сравнению с 14% в будние дни (p <0,001), с SMR 0,95 (95% ДИ 0,94-0,97) и 0,92 ( 95% ДИ 0,92-0,93). Напротив, Джу и др.,^[40] в Китае в 2013 г. изучали 2 891 пациента ОИТ; и не обнаружили разницы в уровне смертности при поступлении в выходные и в рабочие дни (p = 0,849).

Во французское исследование 2015 года было включено 5718 госпитализаций в ОИТ (Neuraz et al.^[41]Риск смерти увеличивался на 3,5 (95% ДИ 1,3-9,1), когда соотношение пациентов и медсестер было больше 2,5, и на 2,0 (95% ДИ 1,3-3,2), когда соотношение пациентов и врачей превышало 14. Наивысшие коэффициенты чаще наблюдались в выходные дни для медсестер и в ночное время для врачей (p <0,001).

В другом небольшом французском исследовании (в 2016 г.) Brunot et al.,^[42] обследовано 2428 больных. Они обнаружили, что будние дни и выходные (прием в нерабочее время) не влияли на прогноз пациентов интенсивной терапии. Тем не менее, они пришли к выводу, что более высокая степень тяжести заболевания у пациентов, поступивших во вторую часть ночи (00: 00-07: 59), может объяснить наблюдаемую повышенную смертность в этот период времени.

Также в 2016 году Arulkamaran et al.,^[43] в Великобритании обследовано 195 428 пациентов интенсивной терапии. После внесения поправок на смесь казеин не было разницы между выходными и рабочими днями (P = 0,87) или между ночным и дневным временем (P = 0,21).

Было проведено два исследования педиатрических отделений интенсивной терапии. В 2005 году Hixson et al.,^[44] в американском исследовании 5968 пациентов, поступивших в педиатрическое отделение интенсивной терапии, ни прием в выходные дни (p = 0,15), ни выписки в выходные дни / смерть (р = 0,35), ни вечерние приемы в отделениях интенсивной терапии (р = 0,71) не показали значимой связи со смертностью. Fendler et al.,^[45] В 2012 году в исследовании, проведенном с участием 2240 польских педиатрических пациентов интенсивной терапии, смертность составила 10,9% и не различалась в зависимости от приема в выходные или будние дни (10,95% против 10,86% соответственно, p = 0,96).

Другие невыбранные пациенты

Шиллинг и др.,^[46] в 2010 г. обследовано 166 920 пациентов, поступивших в 39 больниц штата Мичиган. Участники были взрослыми старше 65 лет, поступившими в отделение неотложной помощи с шестью распространенными диагнозами при выписке (острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, инсульт, пневмония, перелом шейки бедра, желудочно-кишечное кровотечение). Сезонный грипп вызвал наибольшее увеличение абсолютного риска внутрибольничной смертности (0,5%; 95% ДИ 0,23-0,76), за которым следовали госпитализации в выходные дни (0,32%; 95% ДИ 0,11-0,54) и высокая загруженность больниц при поступлении (0,25 ; 95% ДИ 0,06-0,43).

В огромном исследовании 2012 года Freemantle et al.^[47] Было оценено 14 217 640 госпитализаций (всех типов). Прием в выходные дни был связан с повышением риска последующей смерти по сравнению с приемом в будние дни. Отношение рисков для воскресенья и среды 1,16 (95% ДИ 1,14–1,18; p <0,0001), а для субботы и среды 1,11 (95% ДИ 1,09–1,13; p <0,0001). Также в 2012 году Ли и др.,^[48] в Малайзии обследовано 126 627 пациентов, поступивших в одну больницу. Группа обнаружила статистически значимый повышенный риск смерти для пациентов, госпитализированных в выходные дни (OR = 1,22; 95% CI 1,14–1,31) и в нерабочее время в будние дни (OR = 1,67; 95% CI 1,57- 1.78). Помимо влияния выходных, существует обширная литература о влиянии пребывания в нерабочее время. Этот эффект наблюдается в будние и выходные дни. Это исследование Ли и есть такая статья. Степень эффекта обычно выше для «Эффекта в нерабочее время», чем для «Эффекта выходного дня». Это говорит о том, что «эффект выходных» может не иметь ничего общего с выходными как таковыми, но может быть вызван разным уровнем персонала и менее интенсивными методами работы за пределами «окна с 9 до 5».

Руис и др.,^[49] в 2015 г. исследовали 28 больниц в Англии, Австралии, США и Нидерландах; включая пациентов как неотложной помощи, так и пациентов после хирургического вмешательства. Это было важное исследование, поскольку в нем сравнивались различные системы здравоохранения в развитых странах мира. Они изучили 2 982 570 историй болезни. Скорректированные шансы 30-дневной смерти были выше для госпитализаций в выходные дни в 11 больницах Англии (OR = 1,08; 95% ДИ 1,04-1,13 в воскресенье), 5 больниц в США (OR = 1,13, 95% ДИ 1,04-1,24 в воскресенье. ) и 6 больниц в Нидерландах (OR = 1,20; 95% CI 1,09–1,33). При госпитализации в шести австралийских больницах не было выявлено ежедневных изменений скорректированной 30-дневной смертности, но наблюдался эффект выходных дней через 7 дней после госпитализации (OR = 1,12; 95% ДИ 1,04–1,22 в субботу). Все пациенты, выбранные в выходные дни, показывали более высокие скорректированные шансы смерти после операции через 30 дней; наблюдение «эффекта пятницы» для пациентов в шести голландских больницах. Кажется, что «эффект выходных» - явление, наблюдаемое во всем развитом мире.

Конвей и др.,^[50] в ирландском исследовании, проведенном в 2016 году с участием 30 794 госпитализированных пациентов в выходные дни (16665 пациентов), было обнаружено, что частота госпитализаций была значительно выше в более неблагополучных районах: 12,7 на 1000 (95% ДИ 9,4–14,7) против 4,6 на 1000 (95% ДИ 3,3–5,8). .

Также в 2016 году в Великобритании Aldridge et al.^[51] опросили 34 350 врачей. Они обнаружили, что в воскресенье присутствовало значительно меньше специалистов, оказывающих неотложную помощь (1667, 11%), чем в среду (6105, 42%). Соотношение интенсивности воскресенья и среды было менее 0,7 в 104 (90%) вкладывающих средствах. Риск смертности среди пациентов, поступивших в выходные дни, был выше, чем среди пациентов, поступивших в будние дни (OR = 1,10; 95% ДИ 1,08–1,11; p <0,0001). Не было выявлено значимой связи между соотношением интенсивности занятий специалистов по воскресеньям и средам и показателями смертности в выходные и рабочие дни (r = -0,042; p = 0,654).

Остановка сердцаВ 2008 году в США Pederby et al.^[52] расследовали 58 593 случая остановки сердца в стационаре. Среди госпитальных остановок сердца, произошедших в дневное / вечернее время, выживаемость была выше в будние дни (20,6%; 95% ДИ 20,3–21%), чем в выходные дни (17,4%; 95% ДИ 16,8–18%); отношение шансов составило 1,15 (95% ДИ 1,09–1,22). День недели был не единственным фактором, определяющим выживаемость. Показатели выживаемости до выписки были существенно ниже в ночное время по сравнению с днем ​​/ вечером; 14,7% (95% ДИ 14,3-15,1%) по сравнению с 19,8% (95% ДИ 19,5-20,1%). Авторы пришли к выводу, что «выживаемость после остановки сердца в больнице ниже в ночное время и в выходные дни, даже с поправкой на потенциально противоречивые характеристики пациента, события и больницы».

В Японии в 2011 году Kioke et al.,^[53] изучили 173 137 случаев внебольничной остановки сердца (ВГОК). Не было обнаружено значимых различий между случаями буднего дня и выходных / праздничных дней с отношением шансов 1,00 (95% ДИ 0,96–1,04; p = 0,96) для 1-месячной выживаемости и 0,99 (95% ДИ 0,94–1,04; p = 0,78) для неврологически благоприятная выживаемость в течение 1 месяца.

В исследовании 2015 года Robinson et al.,^[54] в Великобритании проанализировали 27 700 пациентов, перенесших остановку сердца, в 146 больницах Великобритании. Смертность с поправкой на риск была хуже (p <0,001) как в дневное время в выходные дни (OR = 0,72; 95% CI 0,64-80), так и в ночное время (OR = 0,58; 95 CI 0,54-0,63) по сравнению с дневным днем ​​в будние дни. В гораздо меньшем исследовании, также проведенном в 2015 году, Lee et al.^[55] изучили 200 пациентов в Южной Корее. Показатели выживаемости до выписки были выше при уходе в будние дни, чем при уходе в выходные (35,8% против 21,5%, p = 0,041). Кроме того, частота осложнений была выше в выходные, чем в будние дни, включая кровотечение из места канюляции (3,0% против 10,8%, p = 0,041), ишемию конечностей (5,9% против 15,6%, p = 0,026) и инфекции, связанные с процедурой ( 0,7% против 9,2%, p = 0,005).

Пациенты психиатрииОрельяна и др.,^[56] в Бразилии в 2013 году расследовал самоубийство среди коренных народов штата Амазонас.Они отметили, что большинство самоубийств произошло среди мужчин в возрасте от 15 до 24 лет, дома и в выходные дни.

В исследовании психиатрии, проведенном в Великобритании в 2016 году, Patel et al.^[57] изучили 7303 приема по выходным. Пациенты, поступившие в выходные дни, с большей вероятностью обращались в больницы неотложной помощи, другие психиатрические больницы и в систему уголовного правосудия, чем поступали непосредственно из дома. Прием в выходные дни был связан с более короткой продолжительностью госпитализации (B-коэффициент -21,1 дня, 95% ДИ -24,6-717,6, p <0,001) и повышенным риском повторной госпитализации в течение 12 месяцев после индексной госпитализации (коэффициент заболеваемости 1,13, 95 % ДИ 1,08-1,18, р <0,001); но стационарная смертность (OR = 0,79; 95% ДИ 0,51–0,23; p = 0,30) была не выше, чем при поступлении в будние дни.

Другие исследованияВ исследовании паллиативной помощи в Германии Voltz et al.^[58] (2015) изучили 2565 госпитализированных пациентов - зарегистрировано 1325 смертей. Из них 448 смертей (33,8%) произошли в выходные и праздничные дни. Уровень смертности в выходные и праздничные дни был на 18% выше, чем в рабочие дни (OR = 1,18; 95% CI 1,05–1,32; p = 0,005). Они пришли к выводу, что «пациенты в отделении паллиативной помощи имели более высокий риск смерти в выходные и праздничные дни. В отсутствие проспективного исследования точные причины этой корреляции неясны». Таким образом, даже в ситуации, когда все изучаемые пациенты умирают, существует эффект смерти в выходные дни, возможно, связанный с разными режимами работы.

Таким образом, существуют убедительные доказательства эффекта выходных дней, когда изучаются большие группы невыбранных пациентов, не относящиеся к конкретным заболеваниям; как медицинские, так и хирургические (как плановые, так и невыборные пациенты) и ED. Эффект также проявляется у пациентов, перенесших остановку сердца или находящихся на паллиативной терапии. Существуют различные доказательства эффекта у пациентов в отделении интенсивной терапии, взрослых и детей; также с переменными доказательствами при приеме в психиатрическую больницу.

Опубликованное исследование: Пациенты с конкретным заболеванием (избранные): Кардиореспираторная медицина

Кардиология

AMIБыли проведены многочисленные исследования острого инфаркта миокарда (ОИМ). В первом исследовании, проведенном в 2007 году в Японии, Matsui et al.^[59] изучили 6084 пациента. Не было различий между группами в будние и выходные дни с точки зрения госпитальной, 30-дневной и годичной смертности.

Однако также в 2007 году в гораздо более крупном исследовании, проведенном в США (с участием 231 164 пациентов с ОИМ), Kostis et al.^[60] обнаружили, что разница в смертности через 30 дней была значительной даже после поправки на демографические характеристики, сопутствующие условия и место инфаркта (OR = 1,048; 95% ДИ 1,02–1,08; p <0,001).

В 2008 году Kruth et al.^[61] в Германии проанализировано 11 516 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). В выходные дни группа обнаружила значительно более высокую внутрибольничную смертность (11,1 против 9,4%, p = 0,01), а ночью наблюдалась тенденция к более высокой внутрибольничной смертности по сравнению с обычным рабочим днем ​​(10,6 против 9,4%, p = 0,07). ).

В небольшом японском исследовании, проведенном двумя годами позже, было изучено 370 пациентов с ОИМ (Турин и др.,^[62] 2009 г.). Отношение шансов составило 1,18 (95% доверительный интервал 0,7–1,9), но существенной разницы между пациентами в выходные и будние дни не было. Аналогичным образом, также в 2010 году в Южной Корее в другом крупном исследовании (97 466 пациентов) Hong el al,^[63] обнаружили, что 30-дневная летальность незначительно отличалась после поправки на медикаментозное или инвазивное лечение (OR = 1,05; 95% ДИ 0,99–1,11).

Аналогичным образом, в 2012 году в исследовании 4616 пациентов с ОИМ в странах Ближнего Востока Аль-Лавати и др.^[64] не обнаружили существенных различий в 1-месячной (OR = 0,88; 95% CI 0,68–1,14) и 1-летней смертности (OR = 0,88; 95% CI 0,70–1,10), соответственно, между обращениями в будние и выходные дни.

В следующем 2013 году было опубликовано пять исследований; три показали эффект выходных, два (более мелкие исследования) - нет. В Дании Hansen et al.^[65] изучили 92 164 больных ОИМ. Смертность была выше в выходные дни в течение семи дней после госпитализации в 1997-99 гг. (Абсолютная разница в пределах от 0,8 до 1,1%), с отношением рисков в выходные и будние дни 1,13 (95% ДИ 1,03-1,23) на 2-й день и 1,10 (95%). % ДИ 1,01–1,18) на 7 день. Но в 2000–2009 гг. Не было значительных различий, что свидетельствует об ослаблении начального «эффекта выходных», что, возможно, связано с более справедливым уходом. Khera et al.,^[66] в США было проведено еще одно масштабное исследование с участием 1 344 579 пациентов с ИМпST. Госпитализация в выходные и многососудистое ЧКВ были независимыми прогностическими факторами госпитальной летальности среди пациентов, перенесших ЧКВ по поводу ИМпST. Gyenes et al.,^[67] в Канаде обследовано 6711 пациентов с ИМбпST. Прием в выходные дни был независимо связан с более высокой смертностью (OR = 1,52; 95% ДИ 1,15–2,01; p = 0,004).

Рахтод и др.,^[68] в Великобритании изучили 3347 пациентов с ИМпST, но не обнаружили эффекта выходных дней. В больницах показатели смертности были сопоставимы между группами в будние и выходные дни (3,6% против 3,2%), при этом день обращения не позволял прогнозировать исход (OR = 1,25; 95% ДИ 0,74–2,11). В другом небольшом исследовании, проведенном в Великобритании в 2013 г., Showkathali et al.,^[69] исследовали 1471 пациента с ИМпST и получили аналогичный результат. Смертность в стационаре, 30-дневная и 1-летняя смертность не различались между группами в будние и выходные дни.

В 2014 году в другом канадском исследовании (с участием 11 981 пациента с ОИМ) O’Neill et al.^[70] обнаружили, что после поправки на исходные факторы риска отношение рисков для смертности было незначительным (OR = 1,06; 95% ДИ 0,82–1,38). Смертность через 1 год также была аналогичной. Напротив, в следующем году в другом японском исследовании (с участием 111 200 пациентов, т.е. намного больше, чем в предыдущих двух японских исследованиях), Isogai et al.,^[71] обнаруженная внутрибольничная летальность была значительно выше при госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни (13,6% против 11,4%; p <0,001; OR = 1,22; 95% ДИ 1,17-1,27), несмотря на более высокую частоту ЧКВ, выполненных в день поступление (68,9% против 64,8%; p <0,001).

В Южной Корее в 2015 г. Kim et al.,^[72] обследовали 577 пациентов с ИМбпST или ОКС. После внесения поправок на все сопутствующие факторы госпитализация на выходных была связана с 2,1-кратным увеличением риска серьезного сердечного события (MACE), включая сердечную смерть (OR = 2,13; 95% ДИ 1,26–3,60; p = 0,005).

В 2016 году в огромном американском исследовании Khoshchehreh et al.^[73] из 13 988 772 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) скорректированная смертность была выше при госпитализации в выходные дни по поводу острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST (OR = 1,15, 95% ДИ 1,14–1,16); но лишь несколько выше для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (OR = 1,03; 95% CI 1,01–1,04). Кроме того, пациенты были значительно реже получали вмешательство / терапию по коронарной реваскуляризации в первый день госпитализации; OR = 0,97 (95% ДИ 0,96–0,98) и OR = 0,75 (95% ДИ 0,75–0,75) для ИМпST и ИМбпST, соответственно.

В другом крупном исследовании, проведенном в США, также в 2016 году, Agrawal et al. Выявили 3 625 271 случай госпитализации с ИМбпST.^[74] Поступление в выходные по сравнению с будним днем ​​было независимо связано с более низкой частотой коронарной ангиографии (OR = 0,88; 95% CI 0,89-0,90; p <0,001). А скорректированная внутрибольничная смертность была значительно выше для когорты пациентов, госпитализированных в выходные дни (OR = 1,02; 95% ДИ 1,01–1,04; p <0,001).

PCIНоман и др.,^[75] в Великобритании в 2012 г. изучали 2571 пациента с ИМпST, получавшего ЧКВ. Не было различий в смертности между группами в будние и выходные дни (OR = 1,09, 95% ДИ 0,82–1,46; p = 0,57). Аналогичным образом, не наблюдалось увеличения смертности у пациентов, перенесших ЧКВ в ночное время (22: 00-06: 00).

Принимая во внимание, что в 2015 году Singh et al.,^[76] в США было проведено гораздо более масштабное исследование 401 571 процедуры ЧКВ. В многомерном анализе выходные были значимым предиктором смертности.

Патель и др.,^[77] в США в 2016 г. изучали 4376950 пациентов, перенесших ЧКВ, с упором на осложнение, кровотечение из верхних отделов ЖКТ (UGIB). Заболеваемость UGIB составила 1,1%. Смертность в группе UGIB была значительно выше (9,71% против 1,1%, p <0,0001). Они также обнаружили более высокий риск UGIB при срочной госпитализации по сравнению с плановой и при госпитализации в выходные дни по сравнению с госпитализацией в будние дни.

Другое сердечное заболевание

Было проведено три исследования острой сердечной недостаточности (ОСН). В 2009 году в американском исследовании 48 612 пациентов с ОСН не было различий в уровне смертности по дням госпитализации или выписки (Fornarow et al.^[78]). Напротив, в том же году в США Horwich et al.^[79] проанализировали 81 810 госпитализаций на 241 сайте. Прием в выходные с ОСН по сравнению с приемом в будние дни ассоциировался с увеличением внутрибольничной летальности (OR = 1,13; 95% ДИ 1,02–1,27). В небольшом японском исследовании (1620 пациентов) в 2014 году Hamaguchi et al.,^[80] обнаруженная внутрибольничная смерть была сопоставима между пациентами, поступившими в выходные и будние дни (OR = 1,13; 95% ДИ 1,63–2,00; p = 0,69).

Deshmukh et al.,^[81] в США в 2012 г. проанализировано 86 497 выделений с фибрилляцией предсердий. Частота ФП, требующей кардиоверсии, была ниже в выходные дни по сравнению с будним днем ​​(7,9% против 16,2%, p <0,0001; OR = 0,5, 95% ДИ 0,45-0,55; p <0,0001). Скорректированные шансы смертности в больнице были выше для госпитализаций в выходные дни (OR = 1,23, 95% ДИ 1,03–1,51; p <0,0001) после поправки на характеристики пациента и больницы и тяжесть заболевания.

Сердечно-сосудистая хирургия

Проведено три исследования сердечно-сосудистой хирургии. В 2011 году Ким и др.^[82] в США изучено 97 563 случаев госпитализации в педиатрических больницах. Многопараметрический анализ показал более высокую сложность случая госпитализации в выходные дни (OR = 2,6; p <0,001). Данных о смертности не было.

Бадека и др.,^[83] в США в 2014 г. изучали 2127 пациентов, перенесших чрескожную баллонную вальвотомию аорты. Существенными предикторами внутрибольничной смертности были наличие нарастающих сопутствующих заболеваний (p = 0,03), нестабильность пациента (P <0,001), любые осложнения (p <0,001) и госпитализация в выходные дни (p = 0,008).

В 2016 году в США Gonzalez et al.^[84] изучили 176 педиатрических пациентов, которым была проведена экстракорпоральная система жизнеобеспечения (ECLS). Наиболее частыми показаниями к ЭКМО были врожденная диафрагмальная грыжа (33%) и стойкая легочная гипертензия (23%). При сравнении канюляции «в часы» (40%) и «в нерабочее время» (60%) не было выявлено значительных различий в отношении осложнений со стороны центральной нервной системы, кровотечения (экстракраниального), перемещения канюли, перехода с венозной на веноартериальный, смертность на ECLS или выживаемость до выписки.

Таким образом, при ОИМ и ЧКВ (в более крупных исследованиях) и ФП есть убедительные доказательства эффекта выходных дней. ОИМ - это состояние, при котором эффект выходных дней не мог быть предсказан (то есть довольно случайное острое заболевание, за которым традиционно ухаживают в CCU, где рабочие схемы обычно одинаковы в течение недели). В ОСН и кардиоторакальной хирургии существуют различные свидетельства эффекта выходных дней.

Респираторная медицина

ХОБЛБыло проведено четыре исследования ХОБЛ (одно включая пневмонию), три - по ПЭ и два - только по пневмонии. В 2011 году при исследовании 9915 пациентов, госпитализированных в Великобритании с острым обострением ХОБЛ, Brims et al.^[85] обнаружили, что скорректированное отношение шансов смерти в 1-й день после госпитализации на зимних выходных составило 2,89 (95% ДИ 1,04–8,08). Но после открытия медицинского приемного отделения OR для первого дня смерти после госпитализации в выходные дни зимой упал с 3,63 (95% ДИ 1,15–11,5) до 1,65 (95% ДИ 0,14–19,01).

В следующем году в гораздо более крупном исследовании (289 077 пациентов с ХОБЛ) в Испании Barba et al.^[86] обнаруженные госпитализации в выходные дни были связаны со значительно более высокой внутрибольничной смертностью (12,9%), чем госпитализации в будние дни (12,1%) (OR = 1,07; 95% ДИ 1,04–1,10). В 2014 году в Канаде Suissa et al.^[87] опубликовали еще одно очень крупное исследование (323 895 пациентов) с ХОБЛ и пневмонией. Они обнаружили, что смертность была выше в выходные дни (OR = 1,06; 95% ДИ 1,03–1,09), но не в пятницу (OR = 0,97; 95% ДИ 0,95–1,00), по сравнению с поступлением с понедельника по четверг.

В исследовании, проведенном в США с участием 25 301 пациента с ХОБЛ (Rinne et al.,^[88] 2015), в выходные было значительно меньше разгрузок (1922 в выходной день против 4279 в будний, p <0,01); Выписки в выходные дни были значительно связаны с более низкими шансами смерти в течение 30 дней после выписки (OR = 0,80; 95% ДИ 0,65–0,99).

Легочная эмболияБыли проведены три первых исследования легочной эмболии (ПЭ). Первый был опубликован Aujesky в 2009 году.^[89] относительно 15 531 пациента с ПЭ в Швейцарии. У пациентов, поступивших в выходные дни, нескорректированная 30-дневная смертность была выше (11,1% против 8,8%), чем у пациентов, поступивших в будние дни, без разницы в продолжительности пребывания. У пациентов, поступивших в выходные дни, скорректированные шансы смерти (OR = 1,17, 95% ДИ 1,03–1,34) были значительно выше, чем у пациентов, поступивших в будние дни. Затем Галлерани и др.^[90] в 2011 г. обследовано 26 560 итальянских пациентов с ПЭ. Прием в выходные дни был связан со значительно более высокими показателями внутрибольничной смертности, чем госпитализация в будние дни (28% против 24,8%) (p <0,001). Третье исследование Nanchal et al.^[91] была проведена годом позже в США и была огромной (1 143 707 пациентов). Авторы обнаружили, что нескорректированная смертность была выше при госпитализации на выходных, чем при госпитализации в будние дни (OR = 1,19; 95% ДИ 1,13–1,24). Это увеличение смертности оставалось статистически значимым после учета потенциальных искажающих переменных (OR = 1,17; 95% CI 1,11–1,22).

ПневмонияЕсть два исследования, касающихся пневмонии. Во-первых, на Тайване в 2012 году Chang et al.^[92] описали 788 011 пациентов. У пациентов, поступивших в выходные дни, вероятность 30-дневной смерти на 3% выше, чем у пациентов, поступивших в будние дни (OR = 1,03; 95% ДИ 1,01–1,05). Во-вторых, в Японии в 2016 году Uematsu et al.^[93] изучили 23 532 пациента. После поправки на исходную тяжесть состояния пациента и потребность в неотложной помощи, госпитализация в выходные дни была связана с более высокой смертностью (OR = 1,10; 95% ДИ 1,02–1,19).

Таким образом, есть убедительные доказательства эффекта выходного дня при ряде респираторных заболеваний, включая ХОБЛ, ПЭ и пневмонию.

Опубликованные исследования: Пациенты с конкретным заболеванием (избранные): гастроэнтерология, нефрология и другие медицинские специальности

Гастроэнтерология

Кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного трактаИсследования, связанные с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB), почти так же многочисленны, как и исследования инфаркта миокарда; два из них сосредоточены только на остром варикозном кровотечении (АВГ). В 2009 году в США Shaheen et al.,^[94] В исследовании 237 412 пациентов с кровотечением из UGI было обнаружено, что у тех, кто был госпитализирован на выходных, был повышенный риск смерти (3,4% против 3,0%; OR = 1,08; 95% ДИ 1,02–1,15). В аналогичной американской статье того года Ananthakrishnan et al.,^[95] изучили другую очень большую популяцию (419 939 пациентов с UGIB). Согласно многофакторному анализу, пациенты с неварикозом UGIB, поступившие в выходные, имели более высокую скорректированную внутрибольничную летальность (OR = 1,21; 95% CI 1,09–1,35). Принимая во внимание, что госпитализация в выходные дни не позволяла прогнозировать внутрибольничную летальность у пациентов с АВГ (OR = 0,94; 95% ДИ 0,75–1,18).

В другом аналогичном исследовании Dorn et al., Проведенном в США,^[96] в 2010 г. были изучены 98 975 пациентов с UGIB, и был обнаружен аналогичный эффект выходных дней. По сравнению с пациентами, поступившими в будний день, у пациентов, поступивших в выходные, внутрибольничная смертность была выше (нескорректированная смертность 3,76 против 3,33%; p = 0,003; скорректированный OR = 1,09, 95% ДИ 1,00–1,18). Принимая во внимание, что в гораздо меньшем исследовании, проведенном в Великобритании в 2011 году (с участием 6749 пациентов), Jaraith et al.,^[97] Эффекта выходных в УГИБе не обнаружено. После корректировки на искажающие факторы не было доказательств разницы между смертностью в выходные и будние дни (OR = 0,93; 95% ДИ 0,75–1,16).

Еще два небольших исследования были опубликованы в 2012 году. В Южной Корее 388 пациентов с UGIB (из-за язвенной болезни) были изучены Youn et al.^[98] Большинству пациентов (97%) была проведена ранняя эндоскопия, но уровень смертности не отличался между двумя группами (1,8% в целом против 1,6% в выходные дни). В то время как в Нидерландах de Groot et al.,^[99] изучили 571 пациента с УГИБ. Группа обнаружила, что пациенты, госпитализированные в выходные, имели более высокий уровень смертности, чем пациенты, госпитализированные в течение недели (9% против 3%; OR = 2,68; 95% CI 1,07-6,72).

В 2014 году Abougergi et al.,^[100] в другом очень большом исследовании в США (с участием 202340 пациентов) было обнаружено, что (по сравнению с пациентами, поступившими в будние дни), пациенты с неварикозным UGIB, поступившие в выходные, имели аналогичные скорректированные показатели внутрибольничной летальности (OR = 1,11; 95% ДИ 0,93–1,30. ).

В шотландском исследовании 60 643 пациентов с UGIB в 2015 году не было значительных изменений годового числа госпитализаций с течением времени; но было статистически значимое снижение 30-дневной летальности с 10,3% до 8,8% (p <0,001) за 10 лет (Ahmed et al.^[101]). Пациенты, поступившие с UGIB в выходные дни, имели более высокую 30-дневную летальность по сравнению с пациентами, поступившими в будние дни (p <0,001), после поправки на сопутствующие заболевания.

В 2016 году Серрао и др.,^[102] в США обследовано 85 971 пациента с кровоточащей гастродуоденальной ангиодисплазией (GIAD). Смертность была выше у пациентов с госпитализацией в выходные дни (2% против 1%, p = 0,0002). И скорректированное отношение шансов для стационарной смертности, связанной с госпитализацией в выходные дни, было повышенным (OR = 2,4; 95% ДИ 1,5–3,9; p = 0,0005).

Также в 2016 году Weeda et al.^[103] в США изучали 119 353 пациента с помощью метанализа (из пяти исследований, включая их собственное. Они обнаружили, что госпитализация в выходные по поводу неварикно-патологического мочевого пузыря была связана с повышенным риском смертности (OR = 1,09; 95% ДИ 1,04–1,15).

UGIB (только кровотечение из варикозно расширенных вен)В канадском исследовании 36 734 пациентов с только АВГ Myers et al.^[104] (2009 г. - после поправки на сопутствующие факторы, включая время проведения эндоскопии - обнаружил, что риск смерти был одинаковым для госпитализаций в выходные и будние дни (OR = 1,05; 95% ДИ 0,97–1,14). Точно так же в гораздо меньшем южнокорейском исследовании (из 294 пациентов с АВГ), Byun et al.^[105] (2012) не обнаружили эффекта выходных; когда семнадцать (23,0%) из 74 пациентов, поступивших в выходные дни, и 48 (21,8%) из 220 пациентов в будние дни умерли во время госпитализации (p = 0,872).

Другое гастроэнтерологическое заболеваниеВ 2016 году в США Gaeteno et al. обследовано 31 614 пациентов с циррозом и асцитом. Среди этих госпитализаций приблизительно 51% (16 133) прошли парацентез. Пациенты, поступившие в выходные, продемонстрировали меньшую частоту использования раннего парацентеза (50% в выходные дни против 62% в будние дни) и повышенную смертность (OR = 1,12; 95% ДИ 1,01–1,25).

Два исследования острого холангита в США также были опубликованы в 2016 году. Во-первых, Inamdar et al.^[106] выявили 23 661 пациента, поступившего по поводу холангита, которому потребовалась ЭРХПГ; из них 18 106 (76,5%) пациентов были госпитализированы в будние дни, а 5 555 (23,5%) - в выходные. К 24 часам группа в будний день подвергалась ERCP чаще, чем в группе выходного дня (54,6 против 43%; p <0,001). Статистической разницы между группами по внутрибольничной смертности от всех причин (2,86 против 2,56%; p = 0,24) или продолжительности госпитализации (6,97 дней против 6,88 дней; p = 0,28) между группами не было. Во-вторых, в гораздо меньшем исследовании (181 пациент) Tabibian et al.^[107] не обнаружили значительных различий в смертности между группами приема в выходные и будние дни.

В японском исследовании, также проведенном в 2016 году, Hamada et al.,^[108] обследовано 8328 пациентов, госпитализированных с тяжелым острым панкреатитом. Показатели госпитальной смертности существенно не различались: 5,9% против 5,4% для госпитализаций в выходные и будние дни, соответственно (OR = 1,06; 95% ДИ 0,83–1,35).

Таким образом, существуют разумные доказательства (из более крупных исследований) «эффекта выходного дня» при UGIB (включая кровотечение из гастродуоденальной ангиодисплазии) и парацентезе при циррозе и асците; но слабый эффект только при AVH и отсутствует при ERCP при холангите или панкреатите.

Нефрология и трансплантация

В очень большом канадском исследовании (963 730) пациентов в 2010 году Джеймс и др.,^[109] показали, что (по сравнению с поступлением в будний день) пациенты с ОПП, поступившие в выходные, имели более высокий риск смерти (OR = 1,07; 95% ДИ 1,02–1,12). Аналогичным образом, в огромном исследовании 3 278 572 американских пациентов, находящихся на гемодиализе в 2013 году, Sakhuja et al.,^[110] пришли к выводу, что пациенты, госпитализированные в выходные дни, имели более высокую смертность в течение первых 3 дней госпитализации (OR = 1,18; 95% ДИ 1,10–1,26).

Хэддок и др.,^[111] в Великобритании в 2015 году изучали госпитализацию в почечное отделение. Эффекта выходного дня не наблюдалось. Тридцатидневная смертность составила 46/208 = 0,22 смертей / выходной день госпитализации по сравнению с 107/523 = 0,20 смертей / будний день госпитализации (OR = 1,08, p = 0,67). Пациенты с острым повреждением почек и гемодиализом составляли более высокий процент госпитализаций.

Орман и др.,^[112] в 2012 г. в США было изучено 94 768 трансплантатов печени. Выживаемость пациентов существенно не отличалась от таковых при дневных и будних операциях. Частота неудач трансплантата не изменилась через 30 и 90 дней для трансплантатов в выходные дни, но была незначительно увеличена через 365 дней (OR = 1,05; 95% ДИ 1,01–1,11).

В 2016 году Mohan et al. Провели американское исследование 181799 умерших донорских почек.^[113] Они обнаружили, что органы, полученные в выходные дни, по сравнению с почками в будние дни, были значительно более подвержены выбрасыванию, чем трансплантации (OR = 1,16; 95% ДИ 1,13–1,19). Это было даже после поправки на качество органов (скорректированный OR = 1,13; 95% ДИ 1,10–1,17). Вызывало беспокойство то, что почки, выброшенные в выходные, были значительно более высокого качества, чем выбрасываемые в будние дни (индекс профиля доноров почек: 76,5% против 77,3%).

В другом исследовании, проведенном в 2016 году, Андерсон и др.,^[114] в Великобритании изучили 12 902 трансплантации почки только от умершего донора, выполненные в 19 английских центрах трансплантации. В регрессионной модели Кокса трансплантация в выходные дни не была связана с увеличением смертности в течение 1 года, повторной госпитализацией или отказом / отторжением аллотрансплантата.

Таким образом, в нефрологии и в аспектах трансплантации почек и печени (не смертности) наблюдается (по-разному) эффект выходных дней. Это удивительно, поскольку и почечная, и печеночная медицина обычно не меняют клиническую практику в течение выходных.

Гематология-онкология и другие медицинские специальности

В небольшом исследовании, проведенном в 2010 г. с участием 422 пациентов с острым миелоидным лейкозом, также в США, Bejanyan et al.^[115] не наблюдали разницы в смертности в зависимости от дня поступления. Аналогичным образом, в гораздо более крупном исследовании в США (12 043 пациента с острым лейкозом) в 2014 г. Goodman et al.^[116] обнаружили, что у тех, кто был госпитализирован в выходные дни, не было повышенной смертности (OR = 1,0; 95% CI 0,8–1,6).

Напротив, в большом исследовании (534 011) пациентов с метастатической карциномой простаты в США также в 2014 г. Schimd et al.^[117] действительно показал эффект выходных. В многофакторном анализе госпитализация в выходные была связана с повышенной вероятностью осложнений (OR = 1,15, 95% CI 1,11–1,19) и летальностью (OR = 1,20; 95% CI 1,14–1,27).

Lapointe-Shaw et al.,^[118] в Канаде в 2016 г. изучали 290 471 госпитализацию с онкологическими заболеваниями. Пациенты, госпитализированные в выходные / праздничные дни, имели повышенную внутрибольничную смертность за 7 дней (4,8% против 4,3%; OR = 1,13; 95% ДИ 1,08–1,17); что соответствует 137 дополнительным смертельным случаям в год по сравнению с группой буднего дня. Среди тех, кому были выполнены процедуры в первые 4 дня госпитализации, меньшее количество пациентов, поступивших в выходные / праздничные дни, выполняли их в первые 2 дня для 8 из 9 групп с обычными процедурами.

В 2013 году Wichmann et al.^[119] в датском исследовании 4762 эпизодов передозировки опиатами было установлено, что возраст> 50 лет и передозировка в выходные дни существенно связаны с 48-часовой смертностью.

Таким образом, в области гематологии и онкологии два из трех исследований показали эффект выходного дня, причем оба более чем на 100 000 пациентов.

Опубликованное исследование: Пациенты с конкретным заболеванием (избранные): нейробиология

Неврология

ГладитьПри инфаркте миокарда и UGIB наиболее изученным заболеванием является инсульт с различными результатами в отношении эффекта выходных. Хотя есть три очень крупных исследования (> 100 000 пациентов), два из которых положительные.

В первом исследовании инсульта Saposnik et al.^[120] в 2007 г. было обследовано 26 676 пациентов в 606 больницах Канады. Смертность от инсульта через семь дней составила 7,6%. Прием в выходные дни был связан с более высокой смертностью от инсульта, чем госпитализация в будние дни (8,5% против 7,4%). В многофакторном анализе госпитализация в выходные была связана с более высокой ранней смертностью (OR = 1,14; 95% ДИ 1,02–1,26) после поправки на возраст, пол, сопутствующие заболевания и медицинские осложнения.

В Японии в следующем году Турин и др. Провели гораздо меньшее исследование с участием 1578 пациентов.^[121] Они обнаружили, что показатель летальности в течение 28 дней для группы приема выходного дня составил 14,7% (95% ДИ 11,3-18,8) и 10,1% (95% ДИ 8,5-11,9) для группы приема в будние дни. Это явление наблюдалось в основном при церебральном инфаркте и в некоторой степени при кровоизлиянии в мозг. Но это не достигло статистической значимости. В 2009 году Тунг и др.,^[122] на Тайване обследовали 34 347 пациентов с ишемическим инсультом и обнаружили, что госпитализация в выходные дни была связана с увеличением 30-дневной смертности.

В 2010 году было опубликовано пять исследований; три показали эффект выходных. Казли и др.,^[123] в исследовании 78 657 пациентов, проведенном в США, не было обнаружено существенной разницы в смертности в зависимости от дня поступления. Аналогичным образом, в более крупном исследовании в США (599 087 пациентов) Hoh et al.,^[124] также не обнаружили разницы в госпитальной смертности. Принимая во внимание, что Fang et al.,^[125] в канадском исследовании с участием 20 657 пациентов сообщается, что 7-дневная летальность от всех причин была выше у пациентов, принимаемых в выходные, по сравнению с будними днями (8,1% против 7,0%), даже после корректировки на возраст, пол, тяжесть инсульта и сопутствующие заболевания. условий (OR = 1,12, 95% ДИ 1,00–1,25). Smith et al.^[126] провела другое (гораздо более масштабное) канадское исследование с участием 1036 больниц, в которых приняли участие 274988 пациентов с ишемическим инсультом. Характеристики, связанные с внутрибольничной смертностью, включали возраст, способ прибытия (например, на машине скорой помощи по сравнению с другим режимом), фибрилляция предсердий в анамнезе, перенесенный инсульт, перенесенный инфаркт миокарда, стеноз сонной артерии, сахарный диабет, заболевание периферических сосудов, гипертония, дислипидемия в анамнезе текущее курение, а также вход в выходные или ночные часы. В Нидерландах Ogbu et al.,^[127] изучили 82 219 госпитализаций с ишемическим инсультом в 115 больниц. Был отмечен более высокий 7-дневный риск смерти при госпитализации в выходные по сравнению с госпитализацией в будние дни (OR = 1,27; 95% ДИ 1,20–1,34).

В 2011 году McKinney et al.^[128] в США изучено гораздо большее количество пациентов (134 441). Девяностодневная смертность была выше у пациентов с инсультом, поступивших в выходные дни по сравнению с будними днями (17,2% против 16,5%; p = 0,002). Скорректированный риск смерти через 90 дней был значительно выше при госпитализации в выходные дни (OR = 1,05; 95% CI 1,02–1,09). В гораздо меньшем исследовании в США, также проведенном в 2011 году О'Брайеном и др.,^[129] Проанализировано 929 больных инсультом. Общий риск 28-дневной смертности составлял 9,6% для инсультов в будние дни и 10,1% для инсультов в выходные дни. Однако в модели, учитывающей демографические данные пациентов, факторы риска и год события, прибытие на выходные не было связано с 28-дневной смертностью (OR = 0,87; 95% ДИ 0,51–1,50).

В 2012 году были опубликованы три исследования; два показали эффект выходных. Во-первых, Палмер и др.,^[130] в исследовании с участием 93 621 пациента из Великобритании было обнаружено, что уровень 7-дневной госпитальной смертности при госпитализации по воскресеньям составил 11,0% (OR = 1,26; 95% ДИ 1,16–1,37; понедельник использовался в качестве ориентира) по сравнению со средним значением 8,9 % при поступлении в будние дни. Во-вторых, Олбрайт и др.,^[131] в исследовании 8581 пациента в США сообщается, что госпитализация в выходные дни не была значимым независимым предиктором внутрибольничной смертности (8,4 против 9,9%, p = 0,056) или 90-дневной смертности (18,2 против 19,8%, p = 0,680). ). В-третьих, в польском исследовании Niewada et al.,^[132] изучили 19 667 пациентов с ишемическим инсультом в 72 центрах по инсульту. Больше пациентов, поступивших в выходные дни, умерли во время госпитализации или имели неблагоприятный исход при выписке, чем пациенты в будние дни (15,9% и 59,8% против 14,1% и 55,3% соответственно).

В 2013 г. во Франции Бежо и др.,^[133] в исследовании с участием 5864 пациентов было обнаружено, что начало болезни в выходные / праздничные дни было связано с более высоким риском 30-дневной смертности в 1985-2003 гг. (OR = 1,26; 95% CI 1,06-1,51; p = 0,01), но не во время 2004-2010 (OR = 0,99; 95% ДИ 0,69-1,43; p = 0,97). Авторы пришли к выводу: «Пагубное влияние выходных / банковских праздников на раннюю смертность от инсульта исчезло после организации в нашем сообществе специальной сети по оказанию помощи при инсульте».

В 2014 году Брей и др.,^[134] в Великобритании обследовано 56 666 пациентов в 103 инсультных отделениях. Авторы обнаружили, что самый высокий риск смерти наблюдался в службах инсульта с самым низким соотношением медсестер / коек. В многофакторном анализе пациенты, госпитализированные в выходные дни в инсультное отделение с 1,5 медсестрами / десятью койками, имели оценочный скорректированный 30-дневный риск смертности 15,2% (OR = 1,18, 95% ДИ 1,07–1,29) по сравнению с 11,2% для пациентов, поступивших в стационар. в отделение с 3,0 медсестрами / десятью койками (OR = 0,85, 95% ДИ 0,77–0,93). Присутствие врачей-специалистов по инсульту, совершающих ежедневные обходы палаты, не оказало значительного влияния на смертность.

В 2015 году были опубликованы три исследования инсульта, одно из которых показало эффект выходного дня. В крупнейшее исследование было включено 47 885 японских пациентов, перенесших инсульт (Inoue et al.^[135]). Из этих пациентов 32,0% были госпитализированы в отделение интенсивной терапии инсульта, а 27,8% были госпитализированы в общее медицинское отделение (GMW) в выходные дни. Расчетный уровень внутрибольничной смертности был значительно выше среди пациентов, поступивших в GMW в выходные дни, по сравнению с пациентами, поступившими в будний день (7,9% против 7,0%), но эта разница не была значимой после поправки на фоновые характеристики пациентов. Расчетные показатели госпитальной смертности пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, были одинаковыми для госпитализаций в выходные и будние дни (10,0% против 9,9%). В британском исследовании инсульта с участием 37 888 пациентов было обнаружено, что по сравнению с будними днями смертность через семь дней значительно увеличилась; на 19% при поступлении по выходным, хотя по выходным число поступающих было на 21% ниже (Roberts et al.^[136]). Хотя и незначительно, но были признаки повышения смертности через семь дней при госпитализации в выходные дни в зимние месяцы (31%), в сообществе (81%), а не в крупных больницах (8%), и для пациентов, проживающих дальше всего от больницы (32% для пациентов). расстояния> 20 километров). В гораздо меньшем испанском исследовании было описано 1250 пациентов; и не было обнаружено различий в госпитальной смертности (Romero Sevilla et al.^[137]). Что касается функционального результата через 3 месяца, 67,0% госпитализаций в будние дни и 60,7% госпитализаций в выходные были независимыми (p = 0,096); как и 65,5% пациентов, поступивших в течение академических месяцев, по сравнению с 3,5% пациентов, поступивших во время летних каникул (p = 0,803). Они также выявили тенденцию к более частому применению тромболизиса в будние дни, в утреннюю смену и в течение академических месяцев.

На данный момент в 2016 году опубликовано четыре исследования; три показывают эффект выходных, один нет. Тернер и др.,^[138] в Великобритании расследовано 52 276 случаев инсульта. ОШ для семидневной смертности, 30-дневной смертности и 30-дневной выписки для госпитализации в выходные дни по сравнению с будним днем ​​составило 1,17 (95% ДИ 1,05–1,30), 1,08 (95% ДИ 1,00–1,17) и 0,90 (95% ДИ 0,85–1,30). 0.95) соответственно. Небольшое корейское исследование (8957 пациентов с инсультом), проведенное Cho et al.,^[139] также нашли доказательства эффекта. После корректировки характеристик пациента и больницы анализ их модели слабости показал значительно более высокую внутрибольничную смертность у пациентов, поступивших в выходные дни, чем у пациентов, поступивших в будние дни (OR = 1,22; 95% CI 1,01–1,47).

Hsieh et al.,^[140] на Тайване проанализировано 46 007 случаев госпитализации с ишемическим инсультом. Они обнаружили, что при многомерном анализе без поправки на тяжесть инсульта госпитализация в выходные дни была связана с увеличением 30-дневной смертности (OR = 1,20; 95% ДИ 1,08–1,34). Но эта связь не сохранилась после поправки на тяжесть инсульта (OR = 1,07; 95% ДИ 0,95–1,20). Принимая во внимание, что Анса и др.,^[141] в Нигерии в 2016 году изучили 339 пациентов, из которых 187 (55,2%) перенесли инсульт. Они обнаружили, что обращение в больницу в нерабочее время было важным предиктором смерти (OR = 3,37).

Было проведено одно исследование инсульта у (8467) детей, проведенное Adil et al.,^[142] в США в 2016 году. После поправки на возраст, пол и факторы, влияющие на ситуацию, шансы госпитальной смертности оставались выше среди детей, госпитализированных в выходные дни (OR = 1,4; 95% ДИ 1,1–1,9; p = 0,04).

Другое неврологическое заболеваниеБыло опубликовано одно исследование, связанное с менингококковой септицемией. В 2013 году Goldacre et al.,^[143] в исследовании 19 729 пациентов, проведенном в Великобритании, было обнаружено, что риск госпитальной смерти был значительно выше (OR = 1,12; 95% CI 1,05–1,20) при приеме в выходные дни.

Нейрохирургия

Внутричерепное кровоизлияниеБыло опубликовано несколько исследований внутричерепных кровотечений: внутримозговых, субарахноидальных и субдуральных кровотечений. В 2009 году в США Crowley et al.,^[144] в исследовании с участием 13821 пациента в США с внутримозговым кровотечением (ICH) сообщалось, что риск госпитальной смерти был на 12% выше при госпитализации в выходные дни (OR = 1,12; 95% ДИ 1,05–1,20). В Китае в 2012 году Jiang et al.,^[145] в гораздо меньшем исследовании (313 пациентов с ICH) было обнаружено, что госпитализация в выходные дни не была статистически значимым прогностическим фактором внутрибольничной смертности (p = 0,315) или функционального результата (p = 0,128). Однако в 2016 году Patel et al.,^[146] также в США обследовано 485 329 пациентов с внутримозговым кровотечением (ICH). В целом, госпитализация на выходные была связана с повышением на 11% шансов госпитальной летальности. При анализе в трехлетних группах избыточная смертность при госпитализации в выходные дни показала временное снижение.

Было проведено три относительно небольших исследования САК. Кроули и др.,^[144] в США в 2009 г. обследовали пациентов с субарахноидальным кровотечением (САК; 5667 пациентов). В отличие от другого исследования группы, госпитализация в выходные дни не была статистически значимым независимым предиктором смерти в исследуемой популяции через 7 дней (OR = 1,07, 95% ДИ 0,91-1,25), 14 дней (OR = 1,01, 95% ДИ 0,87-1,17. ) или 30 дней (OR = 1,03, 95% ДИ 0,89–1,19). В 2011 году в Китае Zhang et al.,^[147] в меньшем исследовании проанализировано 183 пациента с САК. В модели логистической регрессии госпитализация в выходные не была независимым предиктором более высокой внутрибольничной смертности (OR = 1,77, 95% ДИ 0,83–3,77) после САК. Однако эффект выходных дней наблюдался Deshmukh et al.,^[148] в 2016 году, когда группа исследовала 385 британских пациентов с САК. Они обнаружили, что пациенты, госпитализированные в выходные, имели значительно большее время сканирования до лечения (83,1 ± 83,4 ч против 40,4 ± 53,4 ч, p <0,0001) и приема на лечение (71,6 ± 79,8 ч против 27,5 ± 44,3 ч, p <0,0001. ) время. После внесения поправок на соответствующие ковариаты госпитализация в выходные была достоверно связана с повышенной внутрибольничной летальностью (OR = 2,1, 95% CI 1,13–4,0; p = 0,01).

В 2013 г. Busi et al.,^[149] обследовали 14 093 пациента из США с острым нетравматическим субдуральным кровотечением. В многофакторном анализе госпитализация в выходные (OR = 1,19; 95% CI 1,02–1,38) была независимым предиктором госпитальной летальности.

Аналогичным образом в 2017 году Rumalia et al.,^[150] в американском исследовании 404212 пациентов с травматическим СДГ показало, что госпитализация на выходных была связана с повышенной вероятностью госпитальных осложнений (OR = 1,06-1,12), увеличенной продолжительностью пребывания (OR = 1,08-1,17) и госпитализацией смертность (OR: 1.04-1.11).

Другое нейрохирургическое заболеваниеВ 2012 году в США Dasenbrook et al.,^[151] изучили 2714 пациентов с метастазами в позвоночник. Прием на выходные был связан со значительно более низкими скорректированными шансами на операцию в течение 1 дня (OR = 0,66; 95% ДИ 0,54-0,81; p <0,001) и в течение 2 дней (OR = 0,68; 95% ДИ 0,56-0,83; p < 0,001) допуска. Но скорректированные шансы смерти в больнице существенно не отличались для тех, кто был госпитализирован в выходные.

В 2012 году Schneider et al.,^[152] Также в США было проведено исследование 38 675 пациентов с черепно-мозговой травмой. Пациенты выходного дня продемонстрировали 14% повышенный риск смерти (OR = 1,14; 95% CI 1,05–1,23). Однако Nandyala et al.,^[153] В следующем году в исследовании, проведенном в США с участием 34 122 пациентов, перенесших артродез шейки матки по поводу травмы шейного отдела позвоночника, было обнаружено, что уровень смертности существенно не различается среди пациентов выходного дня.

Desai et al.,^[154] в США в 2015 году обследовано 580 детей, перенесших экстренные нейрохирургические процедуры. После многофакторного анализа у детей, подвергавшихся процедурам в будние дни в нерабочее время или в выходные, были более вероятны осложнения (p = 0,0227) и была повышена смертность.

В 2016 году Таненбаум и др.^[155] в США изучали 8 189 пациентов, перенесших атлантоаксиальный спондилодез. Значимые предикторы внутрибольничной смертности включали пожилой возраст, неотложную госпитализацию или госпитализацию в выходные дни, застойную сердечную недостаточность, коагулопатию, депрессию, нарушение электролитов, метастатический рак, неврологическое расстройство, паралич и некровоточащую язвенную болезнь желудка.

Atenello et al.,^[156] в 2016 г. изучали 99 472 педиатрических пациента в США с шунтированной гидроцефалией, 16% из которых были госпитализированы в выходные дни. После корректировки на тяжесть заболевания, время до процедуры и остроту госпитализации госпитализация в выходные дни не была связана с увеличением уровня стационарной смертности (p = 0,46) или изменением процента обычных выписок (p = 0,98) после процедур желудочкового шунтирования. . Кроме того, ассоциации не изменились после оценки пациентов, перенесших операцию по восстановлению шунта. В многофакторном анализе случайно было отмечено, что в центрах большого объема увеличилась частота обычных выписок (OR = 1,04; 95% ДИ 1,01–1,07; p = 0,02).

Также в 2016 году Linzey et al.,^[157] в США изучено 15 865 пациентов. Все это были пациенты, перенесшие нейрохирургию в одном центре (Мичиган). Хирургическая заболеваемость чаще встречалась в выходные дни по сравнению со случаями в будние дни (6,60% против 4,65%, p = 0,03). Хирургическая смертность в выходные дни составила 0,87% по сравнению с 0,20% в будние дни (p <0,001).

Таким образом, в неврологии доказательства менее ясны. При инсульте, вероятно, существует эффект выходных. За исключением двух исследований (Kazley et al.,^[123] и Hoh et al.,^[158] оба в 2010 году), все исследования с участием 20 000 пациентов показали эффект. В неврологических / хирургических условиях, которые могут потребовать хирургического вмешательства, существуют различные свидетельства эффекта выходных дней.

Опубликованное исследование: Пациенты с конкретным заболеванием (избранные): педиатрия и акушерство

Неонатальная смертностьПроведено несколько педиатрических и акушерских исследований. Фактически, первые исследования эффекта выходных были в этой области в конце 1970-х годов.

Возможно первое исследование^[159] Эффект выходных дней был опубликован в 1977 году в британском проспективном исследовании 297 000 детей, когда проводилась оценка детской смертности. В газете говорится, что «16 из 29 внезапных неожиданных смертей произошли в выходные или праздничные дни».

В 1981 году Хендри^[160] в Великобритании заявили, что «дети, рожденные по воскресеньям, более подвержены риску смерти во время или после рождения». Также в 1981 году в США Mangold^[161] изучено 66 049 живорожденных. Было обнаружено, что неонатальная смертность была выше среди родов в выходные дни, при этом показатель воскресенья был на 27 процентов выше среднего за неделю. Два года спустя в Австралии Мазерс^[162] пришли к выводу, что «уровень мертворождения и неонатальной смертности среди детей, рожденных в выходные дни, был на 17% и 29% выше, чем среди детей, рожденных в будние дни».

В 2003 году Гамильтон и др.,^[163] в американском исследовании 111 749 рождений было обнаружено, что неонатальная смертность среди рожденных в выходные дни была выше, чем в течение недели. Однако в том же году Gould et al.^[164] также в США изучено 1 615 041 живорожденный. Наблюдаемое повышение неонатальной смертности составило 2,80 / 1000 для родов в будние дни и 3,12 / 1000 для родов в выходные дни (OR = 1,12; 95% ДИ 1,05–1,19; p = 0,001). Но после поправки на массу тела при рождении повышенная вероятность смерти младенцев, рожденных в выходные дни, перестала быть значимой.

В 2004 году Луо и др.,^[165] изучили 3 239 972 рождений, зарегистрированных в Канаде. Доля родов в выходные дни была на 24% ниже, чем в будние дни. Младенцы, рожденные в выходные дни, имели несколько, но значительно повышенный риск мертворождения (OR = 1,06, 95% ДИ 1,02–1,09) и ранней неонатальной смерти (OR = 1,11, 95% ДИ 1,07–1,16). Однако более высокие риски исчезли после корректировки на срок беременности.

Салиху и др.,^[166] в другом американском исследовании, проведенном в 2012 году, было обнаружено, что уровень неонатальной смертности был выше в выходные дни (3,25 / 1000) по сравнению с будними днями (2,87 / 1000) (p = 0,042). В том же году Ибрагиму и др.,^[167] в американском исследовании рождения близнецов было установлено, что риск постнеонатальной смертности был выше в выходные дни по сравнению с будними днями (OR = 1,19; 95% ДИ 1,04–1,36). Также близнецы, рожденные в выходные дни от матерей-подростков (возраст <18), имели на 35% больший риск неонатальной смерти (OR = 1,35; 95% CI 1,06-1,71.

В 2015 году Палмер и др.^[168] в Великобритании было проведено обсервационное исследование исходов из истории болезни матерей и новорожденных; на 1 332 835 родов и 1 349 599 родов. Они обнаружили, что показатели по четырем из семи показателей были значительно хуже у женщин, госпитализированных и рожденных в выходные дни. В частности, коэффициент перинатальной смертности составил 7,3 на 1000 детей, рожденных в выходные дни; На 0,9 на 1000 выше, чем в будние дни (OR = 1,07; 95% ДИ 1,02–1,13). Не было выявлено последовательной связи между результатами и укомплектованием персоналом, хотя трасты, которые соответствовали рекомендуемым уровням присутствия консультантов, имели уровень разрывов промежности 3,0% по сравнению с 3,3% для несоответствующих услуг (OR = 1,21; 95% CI 1,00–1,45.

Далее авторы сделали прогноз относительно возможных преимуществ устранения «эффекта выходных»: «Результаты предполагают примерно 770 перинатальных смертей и 470 материнских инфекций в год выше, чем можно было бы ожидать, если бы показатели были одинаковыми для всех госпитализированных женщин и младенцев. рождены в разные дни недели ".

Другое педиатрическое заболеваниеМитчелл и др.,^[169] в Новой Зеландии в 1988 г. было проведено небольшое исследование синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Изучение смертей по дням недели показало, что в выходные было больше смертей, чем в будние дни (p = 0,0002).

Goldstein et al.,^[170] в 2014 г. изучали 439 457 педиатрических пациентов в США, перенесших ряд хирургических вмешательств. После многофакторной корректировки и регрессии вероятность смерти у пациентов, перенесших процедуру в выходные дни, была выше (OR = 1,63; 95% ДИ 1,21–2,20).

Бурштейн и др.,^[171] в исследовании 71 180 южноафриканских педиатрических пациентов с травмами выяснилось, что 8 815 (12,4%) стали жертвами дорожно-транспортных происшествий. ДТП чаще встречались в выходные дни, чем в будние дни (2,98 против 2,19 пациентов в день; p <0,001), что составляет большую долю ежедневных травм общей причины (15,5% против 11,2%; p <0,001). Более того, пациенты с RTA в выходные дни получили более серьезные травмы, чем в будние дни, и по сравнению с пациентами с общей травмой в выходные дни (оценка травмы 1,66 против 1,46 и 1,43; оба p <0,001).

В акушерстве и педиатрии большинство исследований действительно показали эффект выходного дня. Это вызывает беспокойство, поскольку у обеих специальностей традиционно одинаковый режим работы в течение недели.

Опубликованные исследования: Пациенты с конкретным заболеванием (избранные): Специализированная хирургия

Общая хирургия

Эффект выходного дня был оценен в широком диапазоне конкретных хирургических состояний. В 2012 году было опубликовано четыре исследования. Worni et al.,^[172] в США обследовано 151 774 пациента, перенесших лапароскопическую аппендэктомию. Общая смертность (OR = 1,37; p = 0,075) статистически не различалась между группами в будние и выходные дни. Принимая во внимание, что та же группа обнаружила эффект выходного дня в исследовании 31 832 пациентов, перенесших экстренную операцию по поводу левостороннего дивертикулита (Worni et al.,^[173] 2012). При анализе с поправкой на риск пациенты, госпитализированные в выходные, имели значительно более высокий риск послеоперационных осложнений (OR = 1,10; p = 0,005). Анализ смертности не был представлен.

В том же году в небольшом исследовании 404 пациентов с непроходимостью тонкого кишечника в США McVay et al.,^[174] обнаружили, что смертность была низкой и составила 1,7%, при этом не было отмечено различий между группами (p = 0,35). Это неудивительно для небольшого исследования процедуры с низким уровнем риска. В США Orman et al.,^[175] изучили 94 768 пациентов с трансплантацией печени. Моделирование нескорректированных пропорциональных рисков Кокса показало, что по сравнению с пациентами с трансплантацией печени в будние дни у пациентов с трансплантацией печени в выходные дни OR 0,99 (95% ДИ 0,93–1,07) для смертности через 30 дней (то есть без эффекта выходных).

В 2017 году Hoehn et al.,^[176] в США обследовано 50 707 пациентов, перенесших экстренную колэктомию. Они обнаружили, что при многомерном анализе смертность была связана с возрастом пациента (10 лет: OR = 1,31, p <0,01), серьезностью заболевания (крайнее: OR = 34,68, p <0,01), статусом страхования (Medicaid: OR = 1,24, p <0,01; незастрахованные: OR = 1,40, p <0,01) и прием на выходные (OR = 1,09, p = 0,04).

Травмы и ортопедия

В 2011 году Carr et al.^[177] провели исследование 90 461 пациента США с травмами. Авторы обнаружили, что у пациентов, обращающихся в выходные, вероятность смерти ниже, чем у пациентов, обращающихся в будние дни (OR = 0,89; 95% ДИ 0,81–0,97). Это одно из двух исследований, которые показали, что смертность в выходные дни ниже.

Было проведено четыре исследования перелома шейки бедренной кости. В 2012 году Даугард и др.,^[178] провели исследование с участием 38 020 датских пациентов с переломом шейки бедра. Уровень смертности пациентов, госпитализированных в выходные или праздничные дни, или в ночное время, был аналогичен показателям смертности пациентов, госпитализированных в рабочие дни. Принимая во внимание, что два года спустя Томас и др.,^[179] в гораздо меньшей Великобритании из 2989 последовательных пациентов, было обнаружено, что (независимо от того, лечили ли они хирургическим путем или консервативно), пациенты с большей вероятностью умирали в стационаре при госпитализации в выходные дни (OR = 1,4, 95% ДИ 1,02–1,80; p = 0,032) .

Однако в американском исследовании 344989 пациентов с переломом шейки бедренной кости в 2015 году был обнаружен противоположный эффект (Boylan et al.^[180]). По сравнению с пациентами, поступившими в будние дни, пациенты, поступившие в выходные, имели более низкую смертность (OR = 0,94; 95% ДИ 0,89–0,99) и более короткое среднее пребывание в больнице (оценка 3,74%; 95% ДИ 3,40–4,08); но не различались по риску периоперационных осложнений (OR = 1,00; 95% ДИ 0,98–1,02). Авторы пришли к выводу: «данные нашего исследования не подтверждают эффект выходных дней среди госпитализированных пациентов с переломом шейки бедра в США». Это второе исследование, в котором был обнаружен «эффект буднего дня».

В 2016 году в Дании Kristiansen et al.^[181] обследовали 25 305 пациентов, перенесших перелом шейки бедра. При сравнении госпитализации в выходные дни с госпитализацией в будние дни, госпитализация в нерабочее время была связана с более высоким риском задержки хирургического вмешательства (OR = 1,19; 95% CI 1,05-1,37) и более высоким 30-дневным риском смертности (OR = 1,13; 95%). ДИ 1.04-1.23). Они считали, что «риск задержки хирургического вмешательства не объясняет 30-дневную смертность».

В 2016 г. было проведено три исследования серьезных или политравм. Dei Giudici et al.^[182] провели небольшое исследование (с участием 208 итальянских пациентов с политравмой). Не было обнаружено корреляции между смертностью и сроками ортопедического хирургического вмешательства.

Также в 2016 году в Великобритании Giannoudis et al.^[183] изучили 1735 пациентов и обнаружили, что смертность была ниже в группе выходного дня: 39/360 человек (10,8%) по сравнению с группой буднего дня: 100/670 пациентов (14,9%), но это не достигло статистической значимости p = 0,07). Относительный риск (ОР) смертности в выходные дни составил 0,726 (95% ДИ: 0,513–1,027).

В другом исследовании серьезной травмы, проведенном в 2016 году во всех 22 крупных травматологических центрах Великобритании (MTC), Metcalfe et al.,^[184] обследовано 49 070 пациентов. При использовании моделей многомерной логистической регрессии шансы вторичного перевода в MTC были выше ночью (OR = 2,05, 95% CI 1,93–2,19), но не в течение дня в выходные дни (OR = 1,09; CI 0,99–1,19). Ни госпитализация ночью, ни в выходные не ассоциировалась с увеличением продолжительности пребывания в больнице или повышением вероятности смерти в больнице.

Сосудистая хирургия

Проведено два исследования разрыва аневризмы брюшной аорты (ААА). Оба продемонстрировали эффект выходных. В 2012 году Геллерани и др.,^[185] в Италии обследовано 4461 пациента. Прием в выходные дни был связан со значительно более высокой внутрибольничной летальностью (43,4%), чем госпитализации в будние дни (36,9%; p <0,001). Многофакторный регрессионный анализ показал, что госпитализация в выходные дни была независимым фактором риска повышения внутрибольничной смертности (OR = 1,32; 95% ДИ 1,14–1,52; p <0,001). Два года спустя в США при исследовании 5832 пациентов Groves et al.^[186] обнаружили, что пациенты, поступившие в выходные, имели статистически значимое увеличение смертности по сравнению с пациентами, поступившими в будние дни (OR = 1,32; 95% ДИ 1,13–1,55; p = 0,0004).

Есть также два исследования ишемии нижних конечностей, оба проведенные в США. В исследовании, проведенном в 2014 г. с участием 63 768 пациентов с ишемией нижней конечности, Orandi et al.^[187] не обнаружили статистически значимой связи между госпитализацией в выходные и внутрибольничной смертностью (OR = 1,15; 95% ДИ 1,06–1,25; p = 0,10). Принимая во внимание, что Arora et al.,^[188] год спустя в аналогичном исследовании действительно был обнаружен эффект выходных. С помощью многофакторного анализа они обнаружили, что госпитализация на выходных (OR = 1,53; 95% ДИ 1,26–1,86; p <0,001) была значимым предиктором госпитальной смертности.

В 2015 году Тадисина и соавт.^[189] провел единственное опубликованное на данный момент исследование пластической хирургии, в котором приняли участие 50 346 пациентов из США, которым были выполнены процедуры коррекции фигуры. Авторы обнаружили, что уровень смертности был выше в выходные дни (3,7%) по сравнению с будними днями (0,5%). Это очень удивительно, поскольку, по-видимому, это операции с низким уровнем риска.

Другая специализированная хирургия

Первое ЛОР-исследование было проведено в Великобритании в 2016 году Patel et al.^[190] Авторы обнаружили, что 2208 плановых тонзиллэктомий были выполнены в будние дни и 141 - в выходные. Кровоизлияния после тонзиллэктомии произошли у 104 пациентов (4,7%), перенесших операцию в будний день, и у 10 пациентов (7,1%), перенесших операцию в выходные дни (p = 0,20), т.е. существенно не различаются.

Также в 2016 г. Sayari et al.,^[191] в США было проведено небольшое исследование (861) пациента с атрезией пищевода и трахеопищеводной фистулой (EA / TEF). Выживаемость когорты составила 96%. Частота осложнений была выше при восстановлении EA / TEF в выходные дни (OR: 2,2) по сравнению с будним днем. Однако процедура в выходные по сравнению с будними днями не оказала значительного влияния на смертность.

Blackwell et al.,^[192] в США, также в 2016 году, обследовали 10 301 пациента, поступившего срочно по поводу нефролитиаза с обструкцией почечного тракта. Прием в выходные дни значительно повлиял на время до вмешательства и снизил вероятность вмешательства на 26% (p <0,001).

Таким образом, для ряда хирургических состояний была очевидна небольшая закономерность: некоторые состояния демонстрировали эффект выходного дня (например, непроходимость тонкого кишечника и АБА), а другие - нет (аппендицит и дивертикулит). При переломе шейки бедра два исследования показали эффект выходного дня, два - нет.

Опубликованное исследование: Резюме

Таким образом, в большинстве (более 60%) из более 190 исследований, описанных выше, смертность увеличивается, если пациента госпитализируют в выходные дни. Из них 56 очень крупных исследований (более 100 000 пациентов). В их число вошли 27,5 миллиона (27514157) пациентов. Из этих 56 исследований 29 касаются пациентов в США и 11 - в Великобритании или Англии. 25 не относятся к конкретным заболеваниям, 31 относятся к конкретным заболеваниям. 49/56 (88%) показывают эффект выходных, 6 - нет, один (Бойлан и др., при переломе шейки бедра) проявляет дневной эффект. Все исследования, проведенные в Великобритании с участием более 100 000 пациентов, показывают эффект выходного дня.

22 из 56 из этих исследований с участием более 100 000 пациентов были проведены с участием более 1 миллиона пациентов. Из них 20/22 (91%) демонстрируют эффект выходных дней, а 2 - нет (оба показателя неонатальной смертности). Средний относительный риск (RR) этих документов составляет 1,11 (диапазон 0,94–3,18), то есть пациенты, поступающие в выходные, в среднем на 11% чаще умирают, чем пациенты, поступившие в неделю. Эти данные учитывают смешанные переменные, поскольку во всех этих статьях используется регрессионный анализ.

В следующей таблице приведены более крупные исследования (> 100 000 пациентов), посвященные эффекту выходного дня и смертности:

Резюме: Эффект выходного дня и смертность (исследования> 100 000 пациентов)

Опубликованное исследование: Обсуждение

Эффект этих выходных наблюдается в неизбираемых (не связанных с заболеванием) исследованиях, медицинских и хирургических; как для необязательного, так и для факультативного приема в большинстве стран развитого мира. Фактически, сила эффекта наиболее высока при плановой хирургической помощи; самый высокий относительный риск составляет 3,18 дюйма Glance et al в 2016 г. и 1,82 в Айлин и др., в 2013 году. Однако не совсем корректно сравнивать смертность в выходные и будние дни у плановых и невыборных хирургических пациентов; поскольку они могут быть из разных групп пациентов - например, выборные пациенты могут быть старше, с сопутствующими заболеваниями, с дегенеративным или злокачественным заболеванием (например, эндопротезом тазобедренного сустава или карциномой кишечника), а невыборные более молодые - с инфекцией или воспалением (например, аппендицитом).

Что касается исследований по конкретным заболеваниям, более крупные исследования продемонстрировали убедительные доказательства эффекта выходного дня при инфаркте миокарда, остановке сердца, ФП, тромбоэмболии легочной артерии, ХОБЛ, пневмонии, кровотечении из верхних отделов ЖКТ, инсульте (вероятно), АБА; и по специальностям, включая пластическую хирургию, педиатрию и акушерство (возможно), включая СВДС. Существуют различные свидетельства эффекта в отделениях интенсивной терапии и психиатрии; и нет доказательств эффекта в исследованиях, посвященных группам заболеваний, в общей, ортопедической, сосудистой и другой специализированной хирургии.

Также изучались государственные праздники и прием и выписка в нерабочее время (будние дни). Государственные праздники могут иметь большее влияние, чем выходные. Шарп и др.., в своей статье 2013 года изучили более 4,2 миллиона поступивших в ED; и обнаружили, что скорректированная смертность в праздничные дни была на 48% выше через 7 дней и на 27% выше за 30 дней. Лаупланд и др.. в 2008 году в Канаде прошли обследование 20 466 пациентов в отделениях интенсивной терапии. И ночная госпитализация, и выписка были независимо связаны со смертностью. Аналогичные выводы относительно ухода в нерабочее время в будние дни были обнаружены Freemantle et al.. в 2012; и при остановке сердца - Педерби и др.. в 2008 г. в США и Робинсон и др.. в 2015 году в Великобритании.

Было высказано предположение, что большинство (но не все) противоречивых исследований были небольшими, отдельными больницами и статистически недостаточными (Aylin,^[193] 2016); два очень крупных неонатологических исследования (Гулд и др.., 2003; Луо и др., 2004) являются исключением. Нет никаких доказательств эффекта выходных дней с точки зрения неонатальной смертности. Это исключено, другими словами, может потребоваться крупное многоцентровое исследование, чтобы показать эффект; вероятно, более 100 000 пациентов, как указано выше.

Постоянство эффекта (большинство из них демонстрируют увеличение смертности на 10-15%) является еще одним свидетельством биомедицинского значения, поскольку исследования проводились по всему развитому миру. Кроме того, существует тенденция к тому, что эффект будет больше в более крупных исследованиях. То, что эта тенденция почти всегда наводит на мысль о повышенной смертности в выходные дни (даже в исследованиях, где эффект не достиг статистической значимости), также подтверждает гипотезу. Другими словами, эффект почти всегда правильный. Хотя нельзя исключать, что положительная предвзятость публикации могла быть фактором в этом наблюдении. Есть два исследования, оба ортопедические, которые показывают, что смертность в будние дни выше, чем в выходные (Карр и др.., 2011; Бойлан и др., 2015).

Есть много причин полагать, что этот эффект реален. Во-первых, эффект наблюдается у такого широкого круга пациентов, как терапевтических, так и хирургических, без отбора и отбора. Во-вторых, эффект очень устойчив по степени различия (10–15%). В-третьих, эффект наблюдается во многих развитых странах на нескольких континентах, каждый из которых придерживается концепции «субботы / воскресенья в выходные дни».

Кроме того, чтобы подчеркнуть это, Руис и др.., в 2015 году заявили в ходе обсуждения в своем Международном сравнительном исследовании: «Из-за ограничений наборов административных данных мы не можем определить причины этих выводов; однако международный характер нашей базы данных предполагает, что это систематическое явление, влияющее на поставщиков медицинских услуг во всех странах. границы ".

В-четвертых, в условиях, когда по своей острой природе (например, ОИМ, тромбоэмболия легочной артерии и рождение ребенка) они, вероятно, будут госпитализированы в тот же день и не будут более частыми в будние или выходные дни, эффект все же заметен. За такими условиями обычно следят команды, которые работают по выходным в обычном режиме. Это также может означать, что эффект сильный, проблема «всей системы», которую трудно преодолеть. Это вызывает беспокойство. Непонятно, почему инсульт имеет переменный эффект. В-пятых, и, наконец, - и, возможно, самый сильный аргумент - маловероятно, что пациенты с плановой медицинской помощью были бы выбраны для операции на выходных, если бы они относились к группе высокого риска.

Есть несколько альтернативных объяснений этого эффекта, включая гипотезу о том, что увеличение смертности связано с другой (более хрупкой) демографией пациентов, поступающих в конце недели (например, в пятницу и субботу). У этой идеи есть два контраргумента. Во-первых, если бы это было так, маловероятно, что эффект был бы заметен при выборном приеме. Во-вторых, в большинстве описанных выше работ данные по выходным и будним дням изучались с помощью многомерного анализа (то есть с учетом сопутствующих заболеваний).

Причина эффекта выходных

Причина этого эффекта неясна. Это может быть «чисто медицинская проблема», т.е. смертность увеличивается из-за сокращения численности медицинского персонала в выходные дни. Кардиологические, нефрологические, педиатрические и акушерские исследования выступают против этого аргумента; так как это все специальности, где старший медперсонал обычно работает по выходным. Это может быть связано с тем, что в выходные дни медицинский персонал, медперсонал и другой медицинский персонал менее доступны. Есть некоторые свидетельства важности количества медсестер с точки зрения смертности в выходные дни. В Neuraz et al. В исследовании 2015 года соотношение пациентов и медсестер было более важным, чем соотношение пациентов и врачей. В качестве альтернативы, эффект может быть не только проблемой со здоровьем, то есть он может быть связан с ограничением доступности медицинской и социальной помощи (в которую может быть выписан пациент) в выходные дни.

Как описано выше в разделе «Обсуждение», существует также значительная литература по «Эффекту нерабочего времени». Этот эффект наблюдается в будние и выходные дни. Исследование Ли и др. в 2012 году изучили (и сравнили) «Нерабочее время» и «Эффект выходного дня» на одном и том же наборе данных (из 126 627 пациентов). В этом и других подобных исследованиях степень эффекта обычно выше для «Эффекта в нерабочее время», чем для «Эффекта выходного дня». Это говорит о том, что «эффект выходных» может не иметь ничего общего с выходными как таковые, но может быть эффектом, вызванным разным уровнем укомплектования персоналом и менее интенсивными методами работы за пределами «окна с 9 до 5 с понедельника по пятницу». В статье Ли относительный риск «эффекта нерабочего времени» составлял 1,67 по сравнению с 1,22 для «эффекта выходного дня».

Другой альтернативой является то, что это может вообще не быть проблемой здоровья (или социальной, или и той и другой). Это могло быть проявлением социальной проблемы - то есть из-за сочетания медико-социальной помощи и других (пока не идентифицированных) аспектов общества (финансовые, трудовые отношения родственников и т. Д.) - или ничего общего с социальным здоровьем. забота. Действительно, «эффект выходных» наблюдается и в других (не связанных со здоровьем) аспектах жизни общества. Например, в финансовый мир, «эффект выходных» хорошо задокументирован. Это явление на финансовых рынках, на которых доходность акций по понедельникам часто значительно ниже, чем в непосредственно предшествующую пятницу. Одна из теорий объясняет это тенденцией компаний выпускать плохие новости в пятницу после закрытия рынков; что снижает цены на акции в следующий понедельник. Это аналогично теории, выдвинутой некоторыми специалистами в области здравоохранения, которые оспаривают эффект выходных (здоровья), утверждая, что это связано с тенденцией врачей общей практики, домов престарелых и т. Д. Принимать своих более больных пациентов в пятницу, поэтому у них нет проблема на выходных.

Японская статья Койке и др. в 2011 году важен в этой дискуссии. Это крупное исследование (173 137 пациентов), у которых была остановка сердца «вне больницы». И что немаловажно, он отрицательный, с относительным риском 1,0 - то есть эффекта выходных не наблюдалось. Если бы эффект выходных был социальной проблемой (это могло быть), это могло бы быть положительно. Это придает некоторый вес аргументу о том, что он относится к медицинскому обслуживанию (плюс или минус социальному) и может быть изменен, если мы сможем изменить причину (ы), например рабочие шаблоны.

Конечно, «эффект» (оздоровительных) выходных на самом деле является ассоциацией. Выше были рассмотрены различные возможные причины. Вероятна комбинация таких факторов. И решение будет зависеть от причины (причин). Для доказательства причинной связи и обратимости потребуется масштабное контролируемое исследование. Это вряд ли произойдет; поэтому потребуется более прагматичный подход. Если причину не удается определить, можно только предположить, что все эти факторы необходимо будет устранить, если мы хотим уменьшить эффект выходных. В ноябре 2014 г. сенат Ист-Мидлендс опубликовал обширный отчет в котором описываются услуги, предоставляемые группой больниц в Великобритании в будние и выходные дни. Это хорошее обобщение масштабов задачи, которая может стоять перед NHS.

Эффект выходного дня и режимы работы

В небольшом количестве исследований изучались доказательства связи между эффектом выходных и моделями работы медицинских работников; шесть исследований касались медицинского персонала, два - сестринского дела, а два - обоих.

В 2011 году в исследовании пациентов с ХОБЛ в Великобритании Бримс и др.. обнаружили, что после открытия медицинского приемного отделения риск смерти в первый день после госпитализации в выходные дни зимой упал с 3,63 (95% ДИ 1,15–11,5) до 1,65 (95% ДИ 0,14–19,01). По аналогии, Белл и др.., в 2013 году в Великобритании было обнаружено, что «всеохватывающая» модель работы консультантов, включающая минимальное присутствие консультантов 4 часа в день, была связана с уменьшением избыточной смертности в выходные дни. В США в 2014 г. Ricciardi et al.., в другом медицинском исследовании было обнаружено, что смертность после госпитализации в выходные дни пациентов, поступивших в больницу с постоянными стажерами, была значительно выше, чем в больницах без постоянных стажеров.

Эффекты от введения 7-дневной консультационной службы были исследованы на медицинских пациентах. В 2015 г. Леонг и др.., в неконтролируемом исследовании пожилых пациентов в Великобритании, заявил, что «введение семидневной работы консультантов было связано со снижением внутрибольничной смертности с 11,4% до 8,8%». Они также обнаружили, что в выходные дни выписки из общих медицинских палат увеличились, но не из пожилых.

Blecker et al.., также в 2015 году в США, изучали 57 163 госпитализаций до и после проведения мероприятий по улучшению ухода за пациентами в выходные дни. Средняя продолжительность пребывания уменьшилась на 13%, а количество выходных дней увеличилось на 12%. Но вмешательство не повлияло на повторную госпитализацию или смертность.

Олдридж и др.., в Великобритании в 2016 году, обнаружили, что не было значительной связи между соотношением интенсивности работы специалистов по воскресеньям и средам и коэффициентами смертности в выходные и рабочие дни.

Два исследования инсульта рассмотрели рабочие модели. В 2013 году во Франции Bejot el al. обнаружили, что начало заболевания в выходные / праздничные дни было связано с более высоким риском 30-дневной смертности в 1985-2003 гг., но не в 2004-2010 гг .; до и после введения специальной сети по оказанию помощи при инсульте. В 2014, Брей и др.. в Великобритании, обнаружили, что самый высокий риск смерти наблюдался в службах инсульта с самым низким соотношением медсестер / коек.

По аналогии, Амбрози и др.., в 2016 году обнаружили, что пожилые пациенты в Италии, которым по выходным меньше оказывалась помощь дипломированных медсестер (RN), подвергались повышенному риску смерти; в то время как те, кто получал более высокий набор навыков, что указывает на то, что медсестры предлагали больше медсестер вместо вспомогательных медсестер, имели меньший риск смерти.

Neuraz et al.., во французском исследовании ICU для взрослых в 2015 году обнаружил, что риск смерти повышается, когда соотношение пациентов и медсестер превышает 2,5 и когда соотношение пациентов и врачей превышает 14. Наивысшие соотношения чаще встречаются в течение периода лечения. выходные для медсестер, а ночью для врачей. По аналогии, Оздемир и др.., в исследовании ED в Великобритании, проведенном в 2016 году, выяснилось, что самые низкие показатели смертности наблюдались в больницах с более высоким уровнем медицинского и сестринского персонала; и большее количество операционных и коек для интенсивной терапии по сравнению с размером больницы.

Давно утверждалось, что эффект выходных может быть связан с более низким качеством клинических услуг в выходные дни. Австралийские исследователи Ричардсон и др.., в 2014 году первыми наблюдали и оценивали практику работы младшего врача в выходные дни. Авторы сообщают, что врачей часто отвлекали, они выполняли много задач одновременно и имели очень мало перерывов по сравнению с рабочими практиками в течение недели.

Таким образом, существуют различные свидетельства того, что режим работы является фактором эффекта выходных; где соотношение медсестра / пациент может быть более важным, чем режим работы врачей. Неясно, обратит ли изменение паттернов эффект.

Политика

В июле 2015 года министр здравоохранения Великобритании Джереми Хант сообщил о повышении смертности на 15% в выходные дни. Это соответствует приведенной выше литературе. Эта цифра была использована Министерством здравоохранения Великобритании для предложения «7-дневной системы здравоохранения», предполагающей увеличение штата сотрудников по выходным.

Эффект выходного дня - область особого интереса в Великобритании. Национальный центр здоровья, а некоторые объясняют это меньшим количеством сотрудников, работающих в выходные дни. В Королевский колледж врачей в 2010 г. опубликовал заявление о позиции,

«Больницы, принимающие пациентов с острыми заболеваниями, должны иметь врача-консультанта на месте не менее 12 часов в день, семь дней в неделю, время от времени, связанное с периодами пикового приема. На этот период у консультанта не должно быть никаких других обязанностей. .

Хотя большая часть работы врача-консультанта будет выполняться в отделении неотложной медицинской помощи, следует предусмотреть ежедневное посещение консультантом всех медицинских палат. Во многих больницах для этого потребуется помощь более чем одного врача ».^[194]

В настоящее время неотложная помощь, или скорая медицинская помощь, доступен на всех основных NHS больницы по выходным. В большинстве больниц больные пациенты получают помощь консультантов по «острым» специальностям, например: Скорой и неотложной, Общий и Ортопедическая Хирургия, Лекарство, Анестетики, Интенсивная терапия, Педиатрия, Акушерство, Патология и Радиология. Тем не менее, большинство пациентов осматриваются при постановке диагноза болезни и проходят лечение, но обычно не осматриваются ни одним врачом по выходным. В ноябре 2013 года Академия Королевских медицинских колледжей решила рассмотреть этот вопрос в документе, озаглавленном «Семидневная помощь консультантам - рекомендации по внедрению».^[195] Исследование показало, что пациенты в больницах делятся на десять основных специальностей, и обсудили преимущества и затраты на ежедневные консультации консультантов.

Выборный услуги или повседневный уход редко осуществляются по выходным. Предоставление семидневных выборных услуг вызвало разногласия между врачами. В 2013 году медицинский директор NHS England (NHSE). Профессор сэр Брюс Кио написал, что существует клинический и сострадательный аргумент для удобства пациента. Другие врачи заявляют, что в целом пациенты вряд ли получат пользу,^[196] и что ограниченный бюджет и ресурсы NHS было бы лучше инвестировать в обеспечение лучшего неотложная помощь улучшить смертность.

В 2015 году министр здравоохранения Джереми Хант цитирует, что «эффект выходных» в NHS приравнивается к 11 000 дополнительных смертей в год.^[197][198] Некоторые сейчас сообщают о Эффект охоты - что некоторые пациенты, слишком напуганные, чтобы посещать больницу в выходные дни из-за эффекта выходных, серьезно заболели или даже умерли в результате ожидания до понедельника перед обращением за медицинской помощью.^[199] Авторы заявляют:

"Было бы опрометчиво и ошибочно полагать, что [11 000 смертей] можно избежать.^[197]"

Документ подвергся критике со стороны некоторых клиницистов, недовольных результатами, а комментарий профессора сердечно-сосудистой эпидемиологии показал, что отчет был основан на данных, а не на гипотезе; Фактически, документ 2015 года был развитием предыдущей работы, в которой анализировался более ранний набор данных 2012 года.^[200]

В ответ на «эффект выходных» и отсутствие семидневных выборных услуг были выдвинуты предложения о серьезной реформе контрактов сотрудников NHS.^[201] Персонал поддерживает усиление услуг по выходным, но младшие врачи критиковали эти изменения, поскольку они не учитывают увеличение рабочей нагрузки на 40%.^[202] Главный союз врачей Великобритании, Британская медицинская ассоциация, все еще ведет переговоры, так как они хотели бы получить заверения в том, что новые контракты защитят от продолжительного рабочего дня и будут справедливыми для женщин-сотрудников и тех, кто имеет семьи.^[203] Младшие врачи (любой врач в консультант обучение) протестовали по всей стране, что изменения в их контрактах небезопасны и могут нанести вред пациентам.^[204][205]

В июле 2015 года некоторые британские консультанты оспорили предложения о том, что эффект выходных дней обусловлен (частично) консультантами, которые отказываются от выходных.^[206][207] цифра, показанная позже после запроса о свободе информации, будет меньше 0,5%. Однако в Запрос BBC о свободе информации (в марте 2014 г.) было обнаружено, что «в больницах Англии в среднем было 86 консультантов в среду, по сравнению с чуть более чем восьми после полудня в выходные дни».

Исследование, опубликованное в 2017 году с анализом результатов в 79 трастах NHS в Англии, которые ввели 7-дневные изменения на основе политики «Службы NHS, семь дней в неделю», показало, что эти изменения не привели к улучшению показателей смертности, показателей госпитализации и продолжительности лечения. пребывания в больнице и четырехчасовых перерывов в работе A&E в целом.^[208]

Рекомендации