Организация по поддержанию здоровья - Health maintenance organization

Здравоохранение в США
Государственные программы здравоохранения
Частное медицинское страхование
Закон о реформе здравоохранения
Реформа государственного уровня
Муниципальное медицинское страхование

В Соединенных Штатах Америки организация здравоохранения (HMO) - группа медицинского страхования, предоставляющая медицинские услуги за фиксированную годовую плату.[1] Это организация, которая предоставляет или организует управляемый уход для медицинская страховка, самофинансирование здравоохранения пенсионные планы, физические и другие организации, действующие в качестве связующего звена с представители здравоохранения (больницы, врачи и т. д.) по предоплате. В Закон 1973 года об организации поддержания здоровья требовал от работодателей с 25 или более сотрудниками предлагать варианты HMO, сертифицированные на федеральном уровне, если работодатель предлагает традиционные варианты здравоохранения.[2] В отличие от традиционных возмещение страхование, HMO покрывает услуги, оказываемые теми врачами и другими специалистами, которые по контракту согласились лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. HMO покрывают неотложную медицинскую помощь независимо от статуса поставщика медицинских услуг.

Операция

HMO часто требуют от своих членов выбрать лечащий врач (PCP), врач, выполняющий функции привратник для прямого доступа к медицинским услугам, но это не всегда так. PCP обычно терапевты, педиатры, семейные врачи, гериатры, или врачи общей практики (GPS). За исключением случаев неотложной медицинской помощи, пациентам требуется направление от основного лечащего врача для посещения специалиста или другого врача, и привратник не может разрешить это направление, если руководство HMO не сочтет это необходимым. Некоторые HMO платят привратникам PCP, устанавливая плату за каждую определенную медицинскую процедуру, которую они предоставляют застрахованным пациентам (плата за обслуживание ) а потом сдаваться специалистов (то есть уплачивают установленную плату за лечение каждого застрахованного лица, независимо от того, какие медицинские процедуры специалисты выполняют для получения этой помощи), а другие используют обратный порядок.

Продукты открытого доступа и точки обслуживания (POS) представляют собой комбинацию HMO и традиционного плана возмещения убытков. Член (-ы) не обязан использовать привратника или получать направление до посещения специалиста. В этом случае применимы традиционные льготы. Если член использует привратника, применяются льготы HMO. Однако участие получателя в расходах (например, сооплата или совместное страхование) может быть выше для специализированной помощи.[3] HMO также управляют медицинским обслуживанием посредством проверки использования. Это означает, что они следят за врачами, чтобы узнать, предоставляют ли они больше услуг своим пациентам, чем другие врачи, или меньше. ОПЗ часто предоставляют профилактика для более низкого доплата или бесплатно, чтобы у участников не возникло предотвратимое заболевание, которое потребовало бы большого количества медицинских услуг. Когда возникли ОПЗ, планы возмещения ущерба часто не включали профилактические услуги, такие как прививки, осмотр ребенка, маммограммы, или физические. Именно это включение услуг, предназначенных для поддержания здоровья участника, дало HMO название. Некоторые сервисы, такие как амбулаторный услуги по охране психического здоровья ограничены, и более дорогостоящие виды ухода, диагностики или лечения могут не покрываться. Экспериментальные процедуры и факультативные услуги, не являющиеся необходимыми с медицинской точки зрения (например, факультативные пластическая хирургия ) почти никогда не покрываются.

Другие варианты управления уходом: управление делом, у которых выявляются пациенты с катастрофическими случаями, или лечение заболеваний, у которых пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, астма, или некоторые формы рак определены. В любом случае HMO принимает более активное участие в уходе за пациентом, назначая куратора пациенту или группе пациентов, чтобы гарантировать, что никакие два поставщика не предоставляют дублирующий уход, и чтобы гарантировать, что пациент получает соответствующее лечение. чтобы состояние не ухудшилось сверх того, чем можно было бы помочь.

Сдерживание затрат

Хотя компании следовали модели HMO из-за предполагаемых преимуществ сдерживания затрат, некоторые исследования показывают, что планы частных HMO не обеспечивают значительной экономии затрат по сравнению с планами, не связанными с HMO. Хотя наличные расходы потребителей сокращаются с учетом других факторов, планы не влияют на общие расходы и выплаты страховщиков. Возможная причина этой неудачи заключается в том, что потребители могут увеличить использование в ответ на меньшее разделение затрат в рамках ОПЗ.[4] Немного[5] утверждали, что ОПЗ (особенно ради прибыли ) фактически увеличиваются административные издержки и склонны вишня более здоровые пациенты.

История

Хотя некоторые формы групповой «управляемой помощи» действительно существовали до 1970-х годов, в США они возникли в основном под влиянием президента США. Ричард Никсон и его друг Эдгар Кайзер. В ходе дискуссии в Белом доме 17 февраля 1971 года Никсон выразил свою поддержку основной философии HMO, которую Джон Эрлихман объяснил так: «Все стимулы направлены на меньшее количество медицинской помощи, потому что чем меньше заботы они им оказывают, тем больше деньги, которые они зарабатывают ".[6] Kaiser Permanente оспаривает «невнятный, нечленораздельный пересказ» Эрлихмана и представляет отчет о сводках, полученных Эрлихманом и Белым домом.[7]

Самую раннюю форму ОПЗ можно увидеть в ряде предоплаченные планы медицинского страхования. В 1910 г. в Западной клинике г. Такома, Вашингтон предложила владельцам лесопилок и их сотрудникам определенные медицинские услуги от своих поставщиков с надбавкой в ​​размере 0,50 доллара США за члена в месяц. Некоторые считают, что это первый пример ОПЗ. Однако, Росс-Лоос Медицинская Группа учрежденная в 1929 году, считается первой больничной кассой в США; штаб-квартира в Лос-Анджелес и изначально предоставляла услуги для Департамент водоснабжения и энергетики Лос-Анджелеса (DWP) и Округ Лос-Анджелес 200 сотрудников DWP были приняты на работу по цене 1,50 доллара США каждый в месяц. В течение года Пожарная служба Лос-Анджелеса подписался, затем Департамент полиции Лос-Анджелеса, затем Телефонная компания Южной Калифорнии (ныне AT&T Inc. ), и больше. К 1951 году число учащихся составляло 35 000, включая учителей, окружных и городских служащих. В 1982 году в результате слияния Страховая компания Северной Америки (INA), основанная в 1792 году, и Connecticut General (CG), основанная в 1865 году, объединились, чтобы стать СИГНА. Также в 1929 г. Майкл Шадид создал план медицинского обслуживания в Элк-Сити, Оклахома в котором фермеры купили акции за 50 долларов, чтобы собрать деньги на строительство больницы. Медицинскому сообществу это не понравилось, и они пригрозили приостановить действие лицензии Шадида. Союз фермеров взял под свой контроль больницу и план медицинского обслуживания в 1934 году. Также в 1929 году больница Бэйлора предоставила примерно 1500 учителям услуги по предоплате. Это было происхождение Синий крест. Около 1939 г. были созданы государственные медицинские общества. Синий щит планирует покрывать услуги врачей, поскольку Blue Cross покрывает только больничные услуги. Эти планы с предоплатой стали популярны во время Великая депрессия как метод для поставщиков, обеспечивающий постоянный и стабильный доход.

В 1970 году количество ОПЗ сократилось до менее 40. Пол М. Эллвуд младший, которого часто называют «отцом» больничной кассы, начал дискуссии с тем, что сегодня является Министерство здравоохранения и социальных служб США что привело к принятию Закон 1973 года об организации поддержания здоровья. В этом законе было три основных положения:

  • Гранты и ссуды были предоставлены для планирования, открытия или расширения ОПЗ.
  • Определенные государственные ограничения для ОПЗ были сняты, если ОПЗ были сертифицированы на федеральном уровне.
  • Работодатели с 25 и более сотрудниками были обязаны предлагать варианты HMO, сертифицированные на федеральном уровне, наряду с компенсацией по запросу.

Это последнее положение, называемое положением о двойном выборе, было наиболее важным, поскольку оно давало ОПЗ доступ к критически важному рынку, основанному на работодателях, который в прошлом часто блокировался. Федеральное правительство не спешило издавать правила и подтверждать планы до 1977 года, когда ОПЗ начали быстро расти. Положение о двойном выборе истекло в 1995 году.

В 1971 г. Гордон К. МакЛауд Доктор медицины разработал и стал директором первой федеральной программы Организации по поддержанию здоровья (HMO) США. Он был завербован Эллиот Ричардсон, секретарь Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения США.

Типы

ОПЗ действуют в самых разных формах. Большинство ОПЗ сегодня не вписываются в одну форму; они могут состоять из нескольких подразделений, каждое из которых работает в рамках своей модели, или объединять две или более моделей вместе. модель персонала, врачи получают зарплату и имеют офисы в зданиях больничных касс. В этом случае врачи являются прямыми сотрудниками ОПЗ. Эта модель является примером ОПЗ с закрытыми панелями, что означает, что нанятые по контракту врачи могут принимать только пациентов ОПЗ. Раньше этот тип ОПЗ был обычным явлением, хотя в настоящее время он почти неактивен.[8] в групповая модельHMO не нанимает врачей напрямую, а заключает контракты с многопрофильной группой врачей. Отдельные врачи работают в групповой практике, а не в больничной кассе. Групповая практика может быть установлена ​​ОПЗ и обслуживать только членов ОПЗ («модель неволей»). Kaiser Permanente является примером ОПЗ по модели неволи, а не по модели персонала, как принято считать. HMO может также заключить договор с существующей независимой групповой практикой («модель независимой группы»), которая, как правило, будет продолжать лечение пациентов, не являющихся членами HMO. HMO с групповой моделью также считаются закрытыми, потому что для участия в HMO врачи должны быть частью групповой практики - панель HMO закрыта для других врачей в сообществе.[9]

Если еще не является частью групповая врачебная практикаврачи могут заключить договор с ассоциация независимой практики (IPA), которая, в свою очередь, заключает контракт с HMO. Эта модель является примером ОПЗ с открытой панелью, в которой врач может иметь собственный кабинет и принимать у себя не членов ОПЗ.

в сетевая модель, HMO заключает договор с любым сочетанием групп, IPA (независимых практикующих ассоциаций) и отдельных врачей. С 1990 года большинство ОПЗ находятся в ведении организаций управляемой медицинской помощи с другими направлениями бизнеса (такими как PPO, POS и возмещение) используют сетевую модель.

Регулирование

HMO в США регулируются как на уровне штата, так и на федеральном уровне. Они лицензированы штатами по лицензии, известной как сертификат полномочий (COA), а не по лицензии на страхование.[10] Государственные и федеральные регулирующие органы также выдают мандаты, требования к организациям здравоохранения по предоставлению той или иной продукции. В 1972 г. Национальная ассоциация комиссаров по страхованию принял Типовой закон об ОПЗ, который должен был предоставить штатам модельную регулирующую структуру для использования при разрешении создания ОПЗ и при мониторинге их деятельности.[11]

Юридическая ответственность

У ОПЗ часто бывает негативный имидж в глазах общественности из-за ограничительного внешнего вида. HMO были объектом судебных исков, в которых утверждалось, что ограничения HMO препятствуют получению необходимой помощи. Может ли HMO нести ответственность за халатность частично зависит от процесса проверки в HMO.[нужна цитата ] Если HMO заключает контракты только с поставщиками, отвечающими определенным критериям качества, и сообщает об этом своим членам, суд с большей вероятностью сочтет, что HMO несет ответственность, так же как больницы могут нести ответственность за небрежность при выборе врачей. Тем не менее, HMO часто ограждается от судебных исков о халатности. В Закон о гарантиях пенсионного дохода сотрудников (ERISA) также может быть привлечено для предотвращения исков о халатности. В этом случае решающим фактором является то, является ли ущерб результатом администрирования плана или действий поставщика. ERISA не упреждает и не ограждает больничные кассы от нарушения контракта или требований законодательства штата, заявленных независимым сторонним поставщиком медицинских услуг.[12]

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ "BBC News - G-I - Организация по поддержанию здоровья / HMO". news.bbc.co.uk. Получено 22 марта 2018.
  2. ^ Джозеф Л. Дорси, "Закон 1973 года об организации поддержания здоровья (P.L. 93-222) и план предоплаченной групповой практики", Medical Care, Vol. 13, No. 1, (январь 1975 г.), стр. 1–9.
  3. ^ Конгстведт, Питер Р. (2001). Справочник по управляемому здравоохранению (Четвертое изд.). Издательство Aspen. п. 40. ISBN  0-8342-1726-0.
  4. ^ Чжын Шин, Санго Мун, «Уменьшают ли планы ОПЗ расходы в частном секторе?», Economic Inquiry, январь 2007 г.
  5. ^ «Утверждают, что деньги сбережений ОПЗ - это не более чем« фольклор » Результаты исследования по вопросам здравоохранения, 2000 г. Врачи национальной программы здравоохранения.
  6. ^ Никсон, Ричард. «Стенограмма записанной на пленку беседы между президентом Ричардом Никсоном и Джоном Д. Эрлихманом (1971 г.), которая привела к акту об HMO 1973 г .:». Wikisource. Получено 7 апреля 2018.
  7. ^ «Видная роль Kaiser Permanente в реформе здравоохранения в США - Kaiser Permanente Share». share.kaiserpermanente.org. Архивировано из оригинал на 2017-02-11. Получено 2017-02-09.
  8. ^ "HMO-модель персонала: не моргайте, иначе будете по ним скучать!". managedcaremag.com. 1 июля 1999 г.. Получено 22 марта 2018.
  9. ^ Питер Р. Конгстведт, «Справочник по управляемому здравоохранению», 4-е издание, Aspen Publishers, Inc., 2001 г., ISBN  0-8342-1726-0, стр. 35–26
  10. ^ Питер Р. Конгстведт, "Справочник по управляемому здравоохранению", четвертое издание, Aspen Publishers, Inc., 2001, стр. 1322 ISBN  0-8342-1726-0
  11. ^ О'Рурк, Пол Ф. (1974). Организационные аспекты предоплаченных планов медицинского страхования - ОПЗ. Калифорния.
  12. ^ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР УНИВЕРСИТЕТА БЕЙЛОРА v. СИНИЙ КРЕСТ СИНИЙ ЩИТ АРКАНЗАС Окружной суд Соединенных Штатов, Северная Дакота, Техас, Даллас. № Civ.A. 3: 03-CV-2084-G. 9 января 2004 г. ЗАКАЗ МЕМОРАНДУМА

внешние ссылки