Фантомная боль - Phantom pain

Эта статья о состоянии здоровья. Для видеоигры см. Metal Gear Solid V: Призрачная боль.
фантомная боль
СпециальностьНеврология

фантомная боль - это восприятие, которое человек испытывает в отношении конечности или органа, которые физически не являются частью тела. Потеря конечности является результатом удаления ампутация или же врожденный дефицит конечностей.[1] Однако фантомные ощущения конечностей также могут возникать после отрыв нерва или же спинной мозг травма, повреждение.

Чаще всего ощущения регистрируются после ампутации руки или ноги, но могут также возникать после удаления груди, зуба или внутреннего органа. Фантомная боль в конечностях - это ощущение боль в отсутствующей конечности или ее части. Ощущение боли варьируется от человека к человеку.

Фантомная конечность Ощущение - это любое сенсорное явление (кроме боли), которое ощущается на отсутствующей конечности или ее части. Известно, что не менее 80% людей с ампутированными конечностями испытывают фантомные ощущения в какой-то момент своей жизни. Некоторые испытывают некоторую фантомную боль и чувство отсутствующей конечности до конца своей жизни.

Термин «фантомная конечность» впервые был придуман американским неврологом. Сайлас Вейр Митчелл в 1871 г.[2] Митчелл описал, что «тысячи духовных конечностей преследовали столько же хороших солдат, то и дело мучая их».[3] Однако в 1551 году французский военный хирург Амбруаз Паре записал первую документацию о фантомной боли в конечностях, когда сообщил, что «пациенты говорят, что спустя долгое время после ампутации они все еще чувствуют боль в ампутированной части».[3]

Признаки и симптомы

Фантомная боль связана с ощущением боли в удаленной части тела.

Симптомы включают: Начало в течение первых нескольких дней после ампутации. Приходит и уходит или непрерывно. Часто поражает наиболее удаленную от тела часть конечности, например, стопу ампутированной ноги. Может описываться как стреляющий, колющий, раздражающий, сжимающий, пульсирующий или жгучий. Иногда кажется, что фантомную часть заставляют принять неудобное положение. Может быть вызвано давлением на оставшуюся часть конечности или эмоциональным стрессом.[4]

Типы

Могут ощущаться разные типы ощущений:

  • Ощущения, связанные с положением, длиной и объемом фантомной конечности, например ощущение, что фантомная конечность ведет себя так же, как нормальная конечность, например, сидя с согнутым коленом, или ощущение, что фантомная конечность такая же тяжелая, как и другая конечность. Иногда человек с ампутированной конечностью испытывает ощущение, называемое телескопическим, - ощущение, что фантомная конечность со временем постепенно укорачивается.
  • Ощущение движения (например, ощущение, что фантомная ступня движется).
  • Ощущения прикосновения, температуры, давления и зуда. Многие инвалиды сообщают о чувстве жара, покалывания, зуда и боли.

Патофизиология

В неврологический Основа и механизмы фантомной боли в конечностях основаны на экспериментальных теориях и наблюдениях. Мало что известно об истинном механизме, вызывающем фантомные боли, и многие теории во многом совпадают. Исторически считалось, что фантомные боли происходят от невромы расположен на кончике культи. Травматические невриномы или неопухолевые повреждения нервов часто возникают в результате хирургических операций и являются результатом аномального роста травмированных нервные волокна. Хотя невриномы культи вызывают фантомные боли, они не являются единственной причиной. Это связано с тем, что пациенты с врожденным дефектом конечностей иногда, хотя и редко, могут испытывать фантомные боли. Это говорит о том, что существует центральное представление конечности, ответственной за болезненные ощущения.[5] В настоящее время теории основаны на изменении неврологических путей и корковой реорганизации.

Периферийные механизмы

Невромы, образовавшиеся из поврежденных нервных окончаний на месте культи, могут ненормально возгораться. потенциалы действия, и исторически считались основной причиной фантомной боли в конечностях. Несмотря на то, что невриномы могут способствовать фантомной боли, боль не устраняется полностью при лечении периферических нервов агентами, блокирующими проводимость.[5] Физическая стимуляция неврином может усилиться C волокно активности, что усиливает фантомную боль, но боль все еще сохраняется, как только невриномы перестают активировать потенциалы действия. Считается, что периферическая нервная система в лучшем случае оказывает модулирующее действие на фантомную боль в конечностях.[3]

Спинальные механизмы

Считается, что в дополнение к периферическим механизмам, спинномозговые механизмы влияют на фантомные боли. Повреждение периферических нервов может привести к дегенерации C-волокон в спинной рог спинного мозга, а концевые волокна А могут впоследствии разветвляться в одну и ту же пластинку.[3] Если это произойдет, входные данные волокна А могут быть зарегистрированы как вредные раздражители. Вещество P, участвующий в передаче болевых сигналов, обычно экспрессируется волокнами Aδ и C, но после повреждения периферических нервов вещество P экспрессируется волокнами Aβ.[3] Это приводит к повышенной возбудимости спинного мозга, которая обычно возникает только при наличии вредных раздражителей. Поскольку пациенты с полным повреждением спинного мозга испытывают фантомные боли, должен существовать центральный механизм, ответственный за возникновение фантомных болей.

Центральные механизмы

В обычных обстоятельствах генетически детерминированная схема в мозг остается в основном стабильным на протяжении всей жизни. Примерно 30 лет назад считалось, что в мозге взрослого млекопитающего невозможно сформировать новые нейронные цепи.[5] Недавно, функциональная МРТ исследования на людях с ампутированными конечностями показали, что почти все пациенты испытали перераспределение моторной коры.[6] Большая часть моторной реорганизации произошла как смещение области коры головного мозга вниз в область представления лица, особенно губ. Иногда бывает смещение руки в сторону моторная кора к ипсилатеральной коре.[5] У пациентов с фантомной болью в конечностях реорганизация была достаточно сильной, чтобы вызвать изменение кортикального представительства губ в области рук только во время движений губ.[5] Также было обнаружено, что существует высокая корреляция между величиной фантомной боли в конечностях и степенью смещения коркового представительства рта в область руки при моторной и соматосенсорной корковой реорганизации.[7] Кроме того, поскольку фантомные боли у людей с ампутированными конечностями усиливались, наблюдался более высокий медиальный сдвиг моторного представительства лица.[7] Существует множество теорий, которые пытаются объяснить, как происходит перераспределение коры головного мозга у людей с ампутированными конечностями, но ни одна из них не получила значительного подтверждения.

Нейроматрица

Теория нейроматрицы предполагает, что существует обширная сеть, соединяющая таламус и кора, и кора, и лимбическая система.[3] Это теория, выходящая за рамки теории схемы тела и включающая осознанное понимание самого себя. Эта теория предполагает, что сознательное осознание и восприятие себя генерируются в мозгу через шаблоны ввода, которые могут быть изменены с помощью различных входных данных восприятия.[1] Сеть предопределена генетически и модифицируется на протяжении всей жизни различными сенсорными сигналами для создания нейросигнатуры. Именно нейросигнатура определенной части тела определяет, как она воспринимается сознательно.[3] Системы ввода, влияющие на нейросигнатуру, в первую очередь соматосенсорный, лимбическая и таламокортикальная системы. Теория нейроматрицы направлена ​​на объяснение того, как определенные действия, связанные с болью, приводят к сознательному восприятию фантомной боли. Сохранение нейросигнатуры даже после ампутации конечности может быть причиной фантомных ощущений и боли. Фантомная боль может возникать в результате аномальной реорганизации нейроматрицы в ранее существовавшее состояние боли.[8]

Оппозиция теории нейроматрицы существует в основном потому, что она не может объяснить, почему облегчение фантомных ощущений редко устраняет фантомные боли. В нем также не рассматривается вопрос о том, как ощущения могут закончиться самопроизвольно и почему некоторые инвалиды вообще не испытывают фантомных ощущений.[3] Кроме того, основным ограничением теории нейроматрицы является то, что она слишком широко учитывает различные аспекты восприятия фантомных конечностей. Также вероятно, что это слишком сложно проверить эмпирически, особенно при тестировании безболезненных фантомных ощущений.[1]

Управление

Для лечения фантомной боли в конечностях использовались различные методы. Врачи могут назначить лекарства для уменьшения боли. Было показано, что некоторые антидепрессанты или противоэпилептические средства оказывают положительное влияние на уменьшение фантомной боли в конечностях. Часто физические методы, такие как легкий массаж, электростимуляция, горячая и холодная терапия, дают разные результаты.

Существует множество различных вариантов лечения фантомной боли в конечностях, которые активно исследуются. Большинство методов лечения не учитывают механизмы, лежащие в основе фантомных болей, и поэтому неэффективны. Тем не менее, есть несколько вариантов лечения, которые, как было показано, облегчают боль у некоторых пациентов, но эти варианты лечения обычно имеют показатель успеха менее 30%.[3] Важно отметить, что этот показатель успеха не превышает плацебо эффект. Также важно отметить, что, поскольку степень реорганизации коры головного мозга пропорциональна фантомным болям в конечностях, любые нарушения в ампутированных областях могут усилить восприятие боли.[3]

Зеркальная терапия

Рамачандран (справа) со своим оригинальным зеркалом

Зеркальная коробка Терапия позволяет создавать иллюзии движения и прикосновения в фантомной конечности, вызывая соматосенсорные и моторные связи между фантомом и реальной конечностью.[1] Многие пациенты испытывают боль в результате сжатой фантомной конечности, а поскольку фантомные конечности не находятся под произвольным контролем, разжимание становится невозможным.[9] Эта теория предполагает, что фантомная конечность чувствует себя парализованной, потому что нет обратной связи от фантома к мозгу, чтобы сообщить ему об обратном. Вилаянур С. Рамачандран считает, что если бы мозг получил визуальную обратную связь о том, что конечность двигалась, то фантомная конечность стала бы непарализованной.[9]

Хотя использование зеркальной терапии показало свою эффективность в некоторых случаях, до сих пор нет общепринятой теории того, как это работает. Согласно статье 2017 года, в которой был рассмотрен широкий спектр исследований зеркальной терапии: «Исследования показывают, что курс лечения (четыре недели) зеркальной терапии может уменьшить хроническую боль. Противопоказаний и побочных эффектов мало. Механизм действия зеркальной терапии остается неопределенным, поскольку реинтеграция моторных и сенсорных систем, восстановление образа тела и контроль над избеганием страха могут повлиять на исход. Доказательства клинической эффективности зеркальной терапии обнадеживают, но еще не окончательны. Тем не менее зеркальная терапия является недорогой, безопасной и легко для пациента самостоятельно вводить ".[10]

До 2009 года было опубликовано мало исследований по МП, и с тех пор большая часть исследований была низкого качества.[11] Из 115 публикаций в период с 2012 по 2017 год об использовании зеркальной терапии для лечения фантомной боли в конечностях в обзоре 2018 года было обнаружено только 15 исследований, научные результаты которых следует учитывать. На основании этих 15 исследований составители обзора пришли к выводу, что «МТ, по-видимому, эффективна для снятия PLP, уменьшения интенсивности и продолжительности ежедневных приступов боли. Это действенное, простое и недорогое лечение PLP».[12]

Медикамент

Фармакологический методы часто продолжаются в сочетании с другими вариантами лечения. Дозы обезболивающих часто существенно снижаются при сочетании с другими методами, но редко полностью отменяются. Трициклические антидепрессанты, Такие как амитриптилин, и блокаторы натриевых каналов, в основном карбамазепин, часто используются для облегчения хронической боли, а в последнее время стали применяться для уменьшения фантомных болей. Обезболивание также может быть достигнуто с помощью опиоиды, кетамин, кальцитонин, и лидокаин.[3]

Глубокая стимуляция мозга

Глубокая стимуляция мозга это хирургический метод, используемый для облегчения пациентам фантомной боли в конечностях. Перед операцией пациенты проходят функциональные методы визуализации головного мозга, такие как ПЭТ сканирование и функциональная МРТ для определения подходящей траектории источника боли. Затем операция проводится под местный анестетик, потому что необходима обратная связь с пациентом во время операции. В исследовании, проведенном Bittar et al., радиочастота электрод с четырьмя контактными точками был помещен на мозг. После того, как электрод был на месте, места контакта были немного изменены в зависимости от того, где пациент чувствовал наибольшее облегчение боли. После определения максимального рельефа электрод имплантировали и прикрепляли к черепу. После первичной операции, вторичная операция под Общая анестезия был проведен. Генератор подкожных импульсов был имплантирован в грудной карман ниже ключица для стимуляции электрода.[3] Было обнаружено, что все три исследованных пациента получили удовлетворительное облегчение боли от глубокой стимуляции мозга. Боль полностью не исчезла, но ее интенсивность снизилась более чем на 50%, а жгучий компонент полностью исчез.[3]

Эпидемиология

Фантомная боль в конечностях и фантомные ощущения в конечностях связаны, но их необходимо различать. В то время как фантомные ощущения конечностей испытывают люди с врожденным дефектом конечностей, травмами спинного мозга и ампутациями, фантомные боли в конечностях возникают почти исключительно в результате ампутации.[13] Почти сразу после ампутации конечности 90–98% пациентов сообщают о том, что испытывают фантомное ощущение. Почти 75% людей испытывают фантом, как только анестезия проходит, и оставшиеся 25% пациентов испытывают фантомы в течение нескольких дней или недель.[5] Из тех, кто испытывает безобидные ощущения, большинство пациентов также отмечают отчетливые болезненные ощущения.

Возраст и пол не влияют на начало или продолжительность фантомной боли в конечностях. Хотя это еще не было полностью изучено, одно исследование ампутации нижней конечности показало, что по мере уменьшения длины культи увеличивалась частота умеренной и сильной фантомной боли.[3]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d Giummarra, M. J .; Гибсон, С. Дж .; Георгиу-Каристианис, Н .; Брэдшоу, Дж. Л. (2007). «Центральные механизмы восприятия фантомных конечностей: прошлое, настоящее и будущее». Обзоры исследований мозга. 54 (1): 219–232. Дои:10.1016 / j.brainresrev.2007.01.009. PMID  17500095. S2CID  42209339.
  2. ^ Халлиган, П. В. (2002). «Фантомные конечности: тело в уме». Когнитивная нейропсихиатрия. 7 (3): 251–269. Дои:10.1080/13546800244000111. PMID  16571541. S2CID  31375410.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п Bittar, R.G .; Otero, S .; Картер, H .; Азиз, Т. З. (2005). «Глубокая стимуляция мозга при фантомной боли в конечностях». Журнал клинической неврологии. 12 (4): 399–404. Дои:10.1016 / j.jocn.2004.07.013. PMID  15925769. S2CID  42653229.
  4. ^ "Фантомная боль". Клиника Майо. Получено 26 сентября 2018.
  5. ^ а б c d е ж Рамачандран, В. С .; Хирштейн, В. (1998). «Восприятие фантомных конечностей. Лекция Д. О. Хебба». Мозг: журнал неврологии. 121 (9): 1603–1630. Дои:10.1093 / мозг / 121.9.1603. PMID  9762952.
  6. ^ Cruz, V.T .; Nunes, B .; Reis, A. M .; Перейра, Дж. Р. (2003). «Кортикальное переназначение у пациентов с ампутированными конечностями и дисмелических пациентов: функциональное исследование МРТ». Нейрореабилитация. 18 (4): 299–305. Дои:10.3233 / NRE-2003-18404. PMID  14757926.
  7. ^ а б Карл, А .; Birbaumer, N .; Lutzenberger, W .; Cohen, L.G .; Флор, Х. (2001). «Реорганизация моторной и соматосенсорной коры у людей с ампутированными конечностями с фантомной болью в конечностях».. Журнал неврологии. 21 (10): 3609–3618. Дои:10.1523 / JNEUROSCI.21-10-03609.2001. ЧВК  6762494. PMID  11331390.
  8. ^ Мелзак, Р. (1992). «Фантомные конечности». Scientific American. 266 (4): 120–126. Bibcode:1992SciAm.266d.120M. Дои:10.1038 / scientificamerican0492-120. PMID  1566028.
  9. ^ а б Рамачандран, В. С .; Роджерс-Рамачандран, Д. (1996). «Синестезия фантомных конечностей, индуцированная зеркалами». Труды Королевского общества B: биологические науки. 263 (1369): 377–386. Bibcode:1996RSPSB.263..377R. Дои:10.1098 / rspb.1996.0058. PMID  8637922. S2CID  4819370.
  10. ^ Зеркальная терапия: потенциальное вмешательство для облегчения боли, Wittkopf, Johnson, 2017 ноябрь; 63 (11):[1]
  11. ^ Джесси, Барбин; Сита, Ванесса (2016). «Влияние зеркальной терапии на боль и моторный контроль фантомной конечности у людей с ампутированными конечностями: систематический обзор». Летопись физической и реабилитационной медицины. 59 (4): 270–275. Дои:10.1016 / j.rehab.2016.04.001. PMID  27256539. До 26 ноября 2015 года в базах данных Medline, Cochrane и Embase было найдено 85 статей с использованием ключевых слов фантомная конечность и зеркальная терапия. Было отмечено, что с 2009 г. количество статей заметно увеличилось (рис. 1), что свидетельствует о повышенном интересе к МТ после ампутации.
  12. ^ Кампо-Прието, П; Родригес-Фуэнтес, Дж. (14 ноября 2018 г.). «Эффективность зеркальной терапии при фантомной боли в конечностях: обзор литературы». Неврология. Дои:10.1016 / j.nrl.2018.08.003. PMID  30447854. Это действенное, простое и недорогое лечение PLP. Методологическое качество большинства публикаций в этой области очень ограничено, что подчеркивает необходимость дополнительных высококачественных исследований для разработки клинических протоколов, которые могли бы максимизировать преимущества МТ для пациентов с PLP.
  13. ^ Kooijman, C.M .; Dijkstra, P.U .; Geertzen, J. H .; Эльзинга, А .; Ван Дер Шанс, К. П. (2000). «Фантомная боль и фантомные ощущения у людей с ампутированными конечностями: эпидемиологическое исследование». Боль. 87 (1): 33–41. Дои:10.1016 / S0304-3959 (00) 00264-5. PMID  10863043. S2CID  7565030.

внешняя ссылка

Классификация
  • Маклахлан, Малькольм; Макдональд, Димпна; Валох, Жюстин (2004), «Зеркальное лечение фантомной боли в нижних конечностях: тематическое исследование», Инвалидность и реабилитация, 26 (14/15): 901–904, Дои:10.1080/09638280410001708913, PMID  15497919, S2CID  36325980