Maisonneuve перелом - Maisonneuve fracture

Maisonneuve перелом
Maisonneuve перелом малоберцовой кости.JPG
Рентгенограмма: перелом по Мезонневу проксимального отдела малоберцовой кости
СпециальностьОртопедия
СимптомыПрипухлость вокруг медиальной и боковой сторон голеностопного сустава, боль во время внешнее вращение стопы
ОсложненияОстеоартроз, паралич малоберцового нерва
ПричиныСильное внешнее вращение стопы
Факторы рискаСпортивные травмы, падения, автомобильные аварии
Диагностический методФизическое обследование, рентгенография, Рентгеновский снимок, CT, МРТ, артроскопия
Дифференциальная диагностикаИзолированные тибиофибулярный синдесмоз травма, изолированные малоберцовая кость перелом
УходОртопедическое литье, ИЛИ ЕСЛИ, CRIF

В Maisonneuve перелом это спиральный перелом проксимальной трети малоберцовая кость связано с разрывом дистального тибиофибулярный синдесмоз и межкостная перепонка. Связанный перелом медиальная лодыжка или разрыв глубокого дельтовидная связка из лодыжка. Этот тип травмы бывает трудно обнаружить.[1][2]

Перелом Мезоннев обычно является результатом чрезмерного, внешний ротационный сила, приложенная к дельтовидной и синдесмотической связкам. В связи с этим перелом Мезоннева описывается как пронация -внешнее вращение травма в соответствии с Система классификации Лауге-Хансена.[3] Он также классифицируется как перелом лодыжки типа C в соответствии с Система классификации Дэниса-Вебера.[4]

Перелом Мезоннева похож на Галеацци перелом в том смысле, что в связи с переломом происходит серьезное разрушение связок.[5] Перелом назван в честь хирурга. Жюль Жермен Франсуа Мезоннев.[6]

Причина

Сильная внешняя ротация голеностопного сустава является основной причиной перелома Мезоннев.[4][7] Занятия спортом высокой интенсивности или падения могут увеличить риск разрыва дельтовидной связки или вызвать отрывной перелом медиальной лодыжки от внешней ротации стопы.[4][6] В некоторых случаях автомобильные аварии также могут привести к перелому Мезоннева.[8]

Признаки и симптомы

Перелом медиальной лодыжки на рентгеновском снимке (левая лодыжка)

Общие симптомы перелома Мезоннева: боль, отек, болезненность и синяки вокруг голеностопного сустава и нижний (или дистальный) тибиофибулярный сустав. Более конкретно, как травма пронации с внешним вращением, ожидается боль при наружном вращении голеностопного сустава. Кроме того, имеется уменьшенный диапазон движения стопы и неспособность тяжеловес из-за боли в лодыжке.[4][7] Боль также может ощущаться в области медиальной и боковой поверхности лодыжки и, реже, в области вокруг лодыжки. верхний (или проксимальный) тибиофибулярный сустав.[9] Повреждение дельтовидной связки или межкостной перепонки может вызвать кровотечение вокруг окружающих тканей, что приводит к локализованному отек.[8]

Поскольку синдесмотические связки отвечают за стабилизацию паза голеностопного сустава и тибиоталарный сустав, нарушение этого синдесмоза может вызвать уменьшение пространства между дистальными большеберцовая кость, малоберцовая кость и осыпь. Долгосрочный эффект от этого - болезненность лодыжки. остеоартроз из-за прямого контакта голени и таранной кости.[10][11]

Если перелом Maisonneuve не лечить, нестабильность большеберцового сустава и дельтовидной связки может вызвать вальгусная деформация щиколотки. В результате голеностопный сустав находится в состоянии хронической пронации, характеризующейся выступом медиальной лодыжки в подкожная клетчатка.[11]

Патофизиология

Перелом боковой лодыжки на рентгеновском снимке (левая лодыжка)

Перелом Мезоннева обычно происходит по определенной схеме травмы. Следующие события описаны как последующие события, приведшие к перелому Мезоннев:[3][4][12]

  • Сильное внешнее вращение голеностопного сустава приводит к разрыву глубокой дельтовидной связки и / или отрывному перелому медиальной лодыжки.
  • Врезка голеностопного сустава подвергается чрезмерному крутящий момент, разрыв синдесмотических связок и переднемедиального отдела лодыжки суставная капсула.
  • Энергия вращения передается вверх по межкостной мембране, повреждая ее при этом.
  • Сила приводит к спирали, иногда косой, перелом шейки проксимального отдела малоберцовой кости.

В случаях, когда передняя часть большеберцового синдесмоза может противостоять механическому воздействию, только косой перелом боковая лодыжка производится. Диастаз латеральной лодыжки также может возникнуть, при которой она смещена кзадиолатерально от большеберцовой кости.[9]

Хотя в большинстве случаев по Maisonneuve сообщается о механизме повреждения пронации и внешнего вращения, в клинических исследованиях были зарегистрированы случаи супинация -внешнее вращение является механизмом травмы.[6] Незначительная или высокая степень подошвенное сгибание перед супинацией - наружное вращение стопы были выявлены у пациентов с переломами проксимального отдела малоберцовой кости.[8]

Диагностика

Цифровой рентгенографический аппарат

Диагностика перелома Мезоннев требует сочетания история болезни, физический осмотр, и рентгенограмма.[11] Пациенты обычно не сообщают о боли возле проксимального отдела малоберцовой кости, поэтому физикальное обследование, такое как пальпация вдоль малоберцовой кости эффективно дифференцировать перелом Мезоннев от изолированного синдесмотического повреждения.[4] Ощущение боли возле проксимального отдела малоберцовой кости при пальпации является положительным признаком перелома Мезоннева.[12] Нестабильность голеностопного сустава часто связана с повреждением проксимального отдела малоберцовой кости при переломе Мезоннев, поэтому пациентов обычно спрашивают о механизме травмы. Стабильность врезки исследуется, чтобы исключить возможность изолированного перелома малоберцовой кости.[6]

Рентгенограммы голеностопного сустава используются для обнаружения расширения большеберцового синдесмоза или медиального просвета. Медиальное свободное пространство - это область между таранной костью голеностопного сустава и медиальной лодыжкой. Повреждение дельтовидной связки и синдесмотических связок приводит к нестабильности вмятины, в результате чего таранная кость смещается в сторону и расширяет медиальное свободное пространство.[4][12] Клиническое исследование, проведенное в 2006 г. и опубликованное в Журнал костной и суставной хирургии, обнаружили, что размер медиального свободного пространства нормальной лодыжки и травмированной лодыжки составляет 4 миллиметры и 5,4 миллиметра в длину соответственно.[11] Для подтверждения диагноза используются рентгенограммы всей ноги для выявления переломов проксимального отдела малоберцовой кости и расширения межкостного просвета (или большеберцового просвета). Межкостное чистое пространство - это область между медиальной стороной малоберцовой кости и латеральной стороной большеберцовой кости. Рецензируемое исследование, опубликованное в Травма, повреждение в 2004 году обнаружили, что межкостное пространство более 10 миллиметров указывает на диастаз синдесмотических связок.[4]

Если необходимо, Компьютерная томография (КТ) или Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может использоваться для уточнения диагноза. МРТ позволяет проверить межкостную перепонку или большеберцовый бугорок повреждение, если диагностирована высокая нестабильность голеностопного сустава.[8][11] Артроскопия может использоваться для диагностики синдесмотического поражение но часто не рекомендуется из-за сложности операции.[13] Нагрузочные рентгенограммы голеностопного сустава используются для оценки целостности дельтовидной связки и большеберцового синдесмоза.[9][13] Размер медиального чистого пространства также можно измерить с помощью рентгенографии под напряжением.[11]

Классификация

Типы переломов костей

Перелом Мезоннев может быть простой перелом или оскольчатая трещина:[8][14]

  • Простой перелом в случае перелома Мезоннев относится только к перелому малоберцовой кости в одном месте без какого-либо повреждения окружающих тканей.
  • Оскольчатый перелом - это перелом кости более чем в двух местах.

рентгеновский снимок Сканирование, КТ или МРТ можно использовать для диагностики степени повреждения Мезонневского перелома и определения того, является ли перелом простым или дробленым.[8] Во время диагностики также можно сделать вывод о супинации-внешнем вращении травмы, если имеется изолированный перелом заднего бугорка большеберцовой кости.[9]

Уход

Рентгенограмма, показывающая внутреннюю фиксацию перелома ноги

Лечение перелома Maisonneuve направлено на:[6]

  • Уменьшите проксимальный отдел малоберцовой кости и медиальную лодыжку для достижения стабилизации
  • Восстановить дистальный тибиофибулярный синдесмоз и дельтовидную связку
  • Восстановить стабильность паза голеностопного сустава

Лечение может быть достигнуто либо безоперационным (или консервативный ) или оперативными средствами. Основные оперативные методы лечения перелома Мезоннев: открытая редукция хирургия и закрытая редукция операции, которые обычно предшествуют внутренняя фиксация травмы. Эти процедуры известны как Открытое сокращение внутренней фиксации (ORIF) и Закрытая репозиция внутренней фиксации (CRIF).[6][13]

Внутренние фиксаторы

Синдесмотические винты являются основными внутренними фиксаторами, используемыми в хирургических вмешательствах по поводу перелома Мезоннев. Используются два основных типа синдесмотических винтов: транс-синдесмотические винты (расположены на уровне синдесмоза) и супра-синдесмотические винты (расположены над синдесмозом).[15]

Основываясь на нескольких клинических результатах, синдесмотические винты рекомендуется фиксировать не менее 1 раза. сантиметр проксимальнее большеберцового синдесмоза или на 4–6 сантиметров проксимальнее линии тибиофибулярного сустава.[4][16] Трупный анализов, из сравнительного исследования, опубликованного в Foot & Ankle International в 1997 г., предположили, что винтовая фиксация на расстоянии 2 см проксимальнее линии тибиотального сустава также является адекватной.[17] Биоразлагаемый имплантаты такие как биорассасывающиеся винты, которые не требуют послеоперационного удаления, могут быть использованы в качестве альтернативы металлической арматуре. Однако биоразлагаемые имплантаты по-прежнему ограничивают вращение лодыжки и тыльное сгибание стопы.[4][6][13]

Безоперационное лечение

В случаях, когда частично повреждены только задние связки большеберцового синдесмоза, необходимо безоперационное лечение, такое как длинная нога Кастинг рекомендуется не менее 6 недель.[4][18] Методы иммобилизации, такие как гипс, часто сочетаются с мерами предосторожности, не связанными с нагрузкой.[11][12] Постепенно, физиотерапевтическая реабилитация программы позволяют пациентам выдерживать нагрузку после 8 недель послеоперационной гипсовой повязки.[12] Хирурги-ортопеды также назначают это неоперативное лечение в случаях, когда медиальная лодыжка остается неповрежденной.[6]

Оперативное лечение

Открытое сокращение внутренней фиксации (ORIF)

Дистракционный остеогенез

Операция по открытой репозиции обычно не выполняется на уровне проксимального отдела малоберцовой кости, так как рассечение рядом с проксимальным концом может привести к разрыву общий малоберцовый нерв. Вместо этого рекомендуется уменьшение проксимального отдела малоберцовой кости на уровне дистального большеберцового синдесмоза.[6][12] Для оценки стабильности малоберцовой кости выполняется тест с крючком с изогнутым крючком. Если обнаружена нестабильность, далее отвлечение малоберцовой кости можно сделать для восстановления всей кости. Затем малоберцовая кость может быть введена в малоберцовая вырезка располагается на большеберцовой кости, эффективно восстанавливая ее длину. Внутреннее вращение стопы затем можно использовать для исправления анатомического положения.[12][13]

После открытой репозиции обычно выполняется внутренняя фиксация для стабилизации паза голеностопного сустава. Чтобы учесть, что дистальный отдел малоберцовой кости находится немного позади дистального отдела большеберцовой кости, отверстия сверления расположены под углом 30 °.° от переднемедиальной части большеберцовой кости до заднебоковой части малоберцовой кости.[4][12][16] Таким образом можно установить транс-синдесмотические винты для фиксации большеберцовой кости. Дополнительные супра-синдесмотические винты могут быть временно вставлены примерно на 3-6 месяцев, если нестабильность сохраняется после редукции малоберцовой кости. Для уменьшения малоберцовой кости и восстановления правильной анатомической конфигурации паза голеностопного сустава перед интраоперационной винтовой фиксацией сохраняется частичное тыльное сгибание стопы. Это связано с тем, что в нейтральном или максимальном тыльном сгибании стопы трохлеарная поверхность таранной кости может уменьшить максимальное послеоперационное тыльное сгибание из-за жесткости после винтовой фиксации.[9][12]

Оценка степени тяжести синдесмотических поражений может быть выполнена с рентгеноскопический скрининг.[13] Рентгеноскопия также может помочь при фиксации синдесмотических винтов.[4] Восстановление переднемедиальной суставной капсулы голеностопного сустава может быть достигнуто с помощью наложение швов техники.[7][9]

Закрытая репозиция внутренней фиксации (CRIF)

Гипс на короткие ноги

Операция с закрытой редукцией не требует рассечения или разрезов на ноге для операции. Чаще всего он применяется в тех случаях, когда перелом Мезоннев сильно повредил только переднюю часть синдесмотических связок.[6] То есть задний петля голеностопного сустава остается стабильным, а стопу можно повернуть внутрь, используя тяга для восстановления длины малоберцовой кости.[4] После операции применяется гипсовая повязка на длинную ногу или короткую ногу, чтобы сохранить это выравнивание.[12]

Обычно рекомендуется, чтобы при переломах медиальной лодыжки не требовалось хирургического вмешательства, если закрытого репозиции достаточно для восстановления длины кости. В противном случае большие переломы медиальной лодыжки могут быть исправлены с помощью транссиндесмотических винтов, спиц восьмерки или Провода Киршнера.[6] При небольших переломах медиальной лодыжки достаточно восстановления с помощью проволочной ленты.[9]

Осложнения

Откладывание диагноза и лечения может привести к интраоперационным осложнениям. В одном случае клинического исследования, проведенного в 2000 г. и опубликованного в Ортопедия введение суперсиндесмотического винта вызвало дальнейшее смещение латеральной лодыжки в сторону; необходимо было удалить винт.[7]

Осложнения, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, включают:

Хирургические аппаратные осложнения

Неправильно расположенные винты могут коснуться суставные поверхности, что может вызвать кальцификацию вокруг пораженного участка. Поломка винта также может вызвать боль в этих областях.[4]

Послеоперационное удаление оборудования может вызвать такие проблемы, как: инфекционное заболевание ригидность сустава или диастаз, если фиксация была недостаточно длительной.[13] В областях, где сохраняется остаточная жесткость, пациенты могут сообщать о чувстве боли или легком болевом ощущении.[9] Как правило, рекомендуется удалять аппаратные средства в период от 6 до 12 недель после внутренней фиксации, чтобы позволить большеберцовому синдесмозу должным образом зажить.[6][12] Синдесмотические винты следует удалить перед реабилитационной тренировкой; нагрузка на опору без предварительного снятия крепежа может привести к жесткости голеностопного сустава из-за уменьшения тыльного сгибания стопы и возможной поломки винта.[4]

Послеоперационные наблюдения

Послеоперационное наблюдение проводится для того, чтобы убедиться, что лечение дало удовлетворительные результаты, например, проверяется, не произошло ли неправильное восстановление какой-либо из связанных структур при переломе Мезоннев.[13][19] Последующие наблюдения могут проводиться от 6 месяцев до 2 лет после операции и применимы как для неоперативного, так и для оперативного лечения.[4][9]

Эпидемиология

Псориатический артрит стопы

Точный уровень заболеваемости неизвестны, но считается, что на переломы Мезоннев приходится 5% всех хирургических травм лодыжки.[9][18] О переломах Мезоннев сообщалось у пациентов в возрасте от 17-19 до 42-70 лет.[7][9][11] Травма чаще всего встречается у пациентов мужского пола. Клиническая статья об исследованиях, проведенных с 2014 по 2019 год, опубликована в Ортопедическая Хирургия в 2020 году сообщалось, что 78% госпитализированных пациентов с переломом Мезоннев составляли мужчины.[8]

Спортивные травмы являются наиболее частым фактором риска возникновения перелома Мезоннев. Спортивные травмы были связаны с 50% всех случаев перелома Мезоннев, изученных в одном клиническом исследовании.[4] Коморбидность перелома Maisonneuve и других заболеваний, таких как гипертония, ожирение, и псориатический артрит, были выявлены в историях болезни пациентов.[4][6]

Рекомендации

  1. ^ Уилсон, Ф. К. (2000). Переломы голеностопного сустава: патогенез и лечение. J South Orthop Assoc. 9 (2): 105-115.
  2. ^ Тордарсон, Д. Б. (1996). Выявление и лечение распространенных переломов стопы и лодыжки: Часть 1: лодыжка и задняя часть стопы. Phys Sportsmed. 24 (9): 29-38.
  3. ^ а б Лауге-Хансен, Н. (1950). Переломы голеностопного сустава. II. Комбинированные экспериментально-хирургические и экспериментально-рентгенологические исследования. Arch Surg. 60 (5): 957-985.
  4. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s Спроул, Дж. А., Халид, М., О’Салливан, М., и МакКейб, Дж. П. (2004). Исход после операции по поводу перелома малоберцовой кости по Мезонневу.Травма, повреждение. 35 (8): 791-798.
  5. ^ Атесок, К. И., Юпитер, Дж. Б., и Вайс, А. П. (2011). Перелом Галеацци. J Am Acad Orthop Surg. 19 (10): 623-633.
  6. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м Штуфкенс, С. А., ван ден Бекером, М. П. Дж., Дорнберг, Дж. Н., Ник ван Дейк, К., и Клоен, П. (2011). Доказательное лечение переломов Мезоннев. J Foot Ankle Surg. 50 (1): 62-67.
  7. ^ а б c d е ж Бабис, Г. К., Папагелопулос, П. Дж., Царучас, Дж., Зубос, А. Б., Коррес, Д. С., и Никифоридис, П. (2000). Оперативное лечение первичного перелома проксимального отдела малоберцовой кости. Ортопедия. 23 (7): 687-690.
  8. ^ а б c d е ж грамм Хе, Дж., Ма, X., Синь, Дж., Цао, Х., Ли, Н., Сунь, З., Ван, Г., Фу, X., Чжао, Б., & Ху, Ф. (2020). Патологоанатомия и механизм повреждения типичного перелома Мезоннев. Ортопедическая Хирургия. DOI: 10.1111 / os.12733
  9. ^ а б c d е ж грамм час я j k Панкович, А. М. (1976). Мезонневный перелом малоберцовой кости. J Bone Joint Surg Am. 58 (3): 337-342.
  10. ^ Рэмси, П. Л. и Гамильтон, В. (1976). Изменения тибиоталарной области контакта, вызванные боковым смещением таранной кости. J Bone Joint Surg Am. 58 (3): 356-357.
  11. ^ а б c d е ж грамм час я Леви Б. А., Фогт К. Дж., Эррера Д. А. и Коул П. А. (2006). Перелом Maisonneuve эквивалентен проксимальному вывиху большеберцовой кости. Отчет о болезни и обзор литературы. J Bone Joint Surg Am. 88 (5): 1111-1116.
  12. ^ а б c d е ж грамм час я j k л Duchesneau, S. & Fallat, L.M. (1995). Разлом Мезоннев. J Foot Ankle Surg. 34 (5): 422-428.
  13. ^ а б c d е ж грамм час Шнецке, М., Веттер, С. Ю., Бейсеман, Н., Свартман, Б., Грюцнер, П. А., и Франке, Дж. (2016). Ведение синдесмотических травм: какие доказательства? Мир J Orthop. 7 (11): 718-725.
  14. ^ Георгий, Анна (8 июля 2017 г.). «Перелом». Линия здоровья.
  15. ^ Кукрети, С., Фарадж, А., и Майлз, Дж. Н. В. (2005). Влияет ли положение синдесмотического винта на функциональный и рентгенологический исход при переломах голеностопного сустава? Травма, повреждение. 36 (9): 1121-1124.
  16. ^ а б ван ден Бекером, М. П. Дж. и Равен, Е. Е. Дж. (2007). Обзор современных концепций: оперативные методы стабилизации дистального тибиофибулярного синдесмоза. Foot Ankle Int. 28 (12): 1302-1308.
  17. ^ Макбрайд А., Чиассон Б., Вильгельм А., Донован Ф., Рэй Т. и Басилла П. (1997). Установка синдесмотического винта: биомеханический анализ. Foot Ankle Int. 18 (5): 262-266.
  18. ^ а б Лок Т.Р., Шаффер Дж. Дж. И Маноли А. (1987). Перелом Maisonneuve: случай пропущенного диагноза. Ann Emerg Med. 16 (7): 805-807.
  19. ^ Пьетранджело, Энн (7 июля 2018 г.). «Послеоперационный уход». Линия здоровья.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы