Аудит значимых событий - Википедия - Significant event audit

Часть серия на
Управление
Модели
По уровню
По полю
Меры
похожие темы

А аудит значимых событий (SEA), также известный как анализ значимых событий, это метод формальной оценки значимых событий, особенно в первая помощь в Великобритании с целью улучшения ухода за пациентами и услуг. Чтобы быть эффективным, SEA часто запрашивает вклад всех членов медицинской бригады и включает последующее обсуждение, чтобы ответить, почему произошло событие, и какие уроки можно извлечь. События, вызывающие СЭО, могут быть разнообразными, включать как неблагоприятные, так и критические события, а также передовой опыт. Это чаще всего требуется для оценка, повторная валидация и непрерывное профессиональное развитие.[1][2][3]

Определение

Концепция СЭО была создана с помощью Майк Прингл случайная статья по этой теме в 1995 году, где он определил SEA как;

процесс, в котором отдельные эпизоды анализируются систематическим и подробным образом, чтобы установить, что можно узнать об общем качестве помощи, и указать изменения, которые могут привести к улучшениям.[4]

Это не обязательно означает нежелательный результат и может отражать хорошие или плохие практики.[2] В Союз медицинской защиты (MDU) определяет СЭО как «способ формального анализа инцидентов, имеющих последствия для ухода за пациентами, с целью улучшения услуг».[1] Для целей оценки и повторной валидации SEA - это «любое непреднамеренное или неожиданное событие, которое могло или действительно могло привести к ущербу».[5] Это отражено в Генеральный Медицинский Совет (GMC), которое не совпадает с тем, которое часто используется в первичной медико-санитарной помощи. GMC описывает SEA как;

нежелательный или критический инцидент ... который ... представляет собой любое непреднамеренное или неожиданное событие, которое могло или действительно привело к причинению вреда одному или нескольким пациентам. Сюда входят инциденты, которые не причинили вреда, но могли причинить, или события, в которых событие должно было быть предотвращено.[6]

Синонимы

SEA может также обозначаться как серьезный нежелательный инцидент, инцидент, связанный с безопасностью пациента,[5] аудит критических событий, анализ критических инцидентов, структурированный анализ случая или облегченное обсуждение случая.[1]

Использовать

SEA - это в основном концепция из Великобритании,[7][8] где члены команды собираются вместе, чтобы конструктивно проанализировать произошедшее событие, что в целом приравнивается к выполнению тематическое исследование.[4] Преимущественно используется в первая помощь ситуаций и имеет некоторые сравнения с анализ причин.[9] Это чаще всего требуется для оценка, повторная валидация и непрерывное профессиональное развитие,[10] и в отличие от клинический аудит, SEA - это качественный[2] и рассматривается как форма деятельности по повышению качества, как мероприятия СЭО в первая помощь часто не соответствуют порогу вреда.[11]

Его также можно использовать как часть обучения терапевта. журнал обучения.[12] Ценность использования SEA была подчеркнута в публикации контракта GP 2004 года и стала частью контракта GP в Великобритании, при этом практика требовала выполнения 12 SEA каждые три года.[4]

SEA как управление рисками метод одобрен Национальное агентство безопасности пациентов.[4]

События

События, вызывающие СЭО, могут быть разнообразными, включать в себя как неблагоприятные, так и критические события, а также передовой опыт и представляют собой структурированный способ анализа события, которое причинило вред, опасную ситуацию или выявленный риск, или повод для празднования. Чтобы быть положительным, он может охватывать как клинические, так и административные области.[3][13]

Примеры могут включать:

Профилактика

  • случаи детской инфекции[3]
  • диагностика нового рака[3]
  • незапланированная беременность[3]
  • несовершеннолетняя беременность[2]
  • новый острое сердечно-сосудистое заболевание[3]
  • новый Инсульт[3]
  • остеопоротический перелом[3]
  • предотвратимая госпитализация[3]
  • захват[3]
  • внезапная неожиданная смерть или госпитализация[3][13]
  • регистрация диабетика с нарушением зрения.[2]

Служба

  • жалобы[3]
  • комплименты[3]
  • проблема конфиденциальности[13]
  • путаница в именах пациентов[9]
  • кадровая проблема[13]

Администрация

  • недостающая медицинская информация[3]
  • время ожидания[3][12]
  • направление не отправлено[3][12]
  • пропустил домашний визит[3]
  • безрезультатный запрос[9]

Управление рисками

  • побочные реакции на лекарства[3]
  • мониторинг лекарств, например варфарин[3]
  • жестокое нападение на персонал[9]
  • вспышка гнева[9]

Цели

  • Выявление отдельных событий, полезных или вредных, и повышение качества ухода за пациентами на основе извлеченных уроков.
  • Чтобы поощрять открытость, а не обвинять или самокритику.
  • Поощрять создание команды.
  • Для выявления хорошей практики в дополнение к плохой практике.
  • Чтобы быть полезным для продолжения профессионального развития.
  • Для обмена СЭО между командами в NHS.[2]

График СЭО составлен из фактов, собранных с помощью медицинских записей, личных отчетов и интервью. Затем это может быть проанализировано дополнительно.[2]

Встреча

СЭО часто устанавливается в качестве пункта повестки дня в рамках более широкого собрания группы, но также может быть организовано отдельное собрание. для этого случая если необходимо.[4] Участники обычно состоят из нескольких человек или числа из следующих;[3][14]

На встрече участники мероприятия рассказывают о том, что произошло по делу, после чего следует допрос и групповое обсуждение того, как разрешалась ситуация. По согласованию могут потребоваться действия и последующая встреча, и процесс фиксируется в виде резюме. Затем SEA документируется в форме, которая часто используется в практике.[3][4]

Шаблон аудита значимых событий
Заголовок
Дата мероприятия
Дата встречи СЭО
SEA свинец (и)
Члены команды присутствуют
Что произошло?Подробное описание того, что произошло на самом деле.
Почему так случилось?Факторы, влияющие на то, почему произошло событие.
Что было изучено?Продемонстрируйте размышление и обучение.
Что было изменено?Согласованные действия и покажите, как они выполняются.

Результаты

Обсуждение может привести к ряду результатов, включая:

  • Празднование[3]
  • Немедленное изменение[3]
  • Аудит[3]
  • Бездействие[3]
  • Обзор литературы или руководств и отчет[7]
  • А анализ причин и доложить[7]

Не существует фиксированной конечной точки, поэтому результаты можно повторно оценивать через заранее определенные промежутки времени.[2]

Составление отчетов

Внешние агентства, которым может потребоваться доступ к документам СЭО, включают пациентов и лиц, осуществляющих уход, оценщиков общей практики, клиническое руководство комитеты группы ввода в клиническую эксплуатацию (CCG) и (GMC.[2]

Теперь врачам общей практики рекомендуется сообщать и делиться СЭО через свои местные CCG клиническое руководство. Другие системы отчетности включают Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) Схема желтой карточки при нежелательных медицинских явлениях.[2]

Трудности

Ограничения из-за времени, необходимого для выполнения СЭО, могут затруднить прохождение процесса. Другие ограничения могут включать сопротивление честности, эмоциональную сложность и неудобство процесса, а также отсутствие мотивации. Лидерство и групповая динамика могут различаться, и между сотрудниками могут возникать конфликты интересов.[2]

История

Метод SEA, ориентированный на команду, а не на отдельного человека, основан на Техника критического инцидента, разработанные в Вторая мировая война авиационным психологом Джон К. Фланаган, чтобы выявить удачные и отрицательные стороны «боевого лидерства». Теперь его применение распространяется на бизнес, организационную психологию, образование и здравоохранение.[2]

В рамках NHS, серьезно неблагоприятные события были проанализированы с помощью ряда методов, включая грандиозные раунды, клинико-патологические встречи и конфиденциальные запросы.[2]

В 1995 году два врачи общей практики, Майк Прингл и Колин Брэдли, опубликовал «новаторский» документ по SEA.[15] Они помогли инициировать и превратить СЭО в первичную медико-санитарную помощь в Великобритании.[9] После публикации Первоклассный сервис, клиническое руководство была учреждена в апреле 1999 г., и впоследствии еще два документа продвигали СЭО как способ обеспечения клинического руководства.[2]

Рекомендации

  1. ^ а б c «Что такое значимое событие аудита? - МДУ». www.themdu.com. 25 мая 2018. Получено 26 июн 2019.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п Хендерсон, Роджер (29 августа 2014 г.). «Аудит значимых событий. Информация о СЭО». Patient.info. Получено 7 июля 2019.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Икс у Чемберс, Рут; Уакли, Гилл (2016). «2. Методы аудита». Клинический аудит в первичной медицинской помощи: демонстрация качества и результатов. Сиэтл: Radcliffe Publishing Oxford. С. 28–35. ISBN  9781498799850.
  4. ^ а б c d е ж Эшмор, Стивен; Джонсон, Трейси (1 августа 2006 г.). «Руководство по аудиту значимых событий». Фармацевтический журнал. Получено 29 июн 2019.
  5. ^ а б «Значимые события». Оценка и повторная валидация GP. Получено 2 июля 2019.
  6. ^ «Значимые события; Миф: важные события GMC - такие же, как значимые события GP». www.rcgp.org.uk. Получено 30 июн 2019.
  7. ^ а б c Прингл, Майк (2009). «Глава 14. Аудит значимых событий и анализ первопричин». В Гурвице, Брайан; Шейх, Азиз (ред.). Ошибки здравоохранения и безопасность пациентов. Джон Вили и сыновья. ISBN  978-1-4051-4643-2.
  8. ^ «Веб-сайт аудита значимых событий». projects.exeter.ac.uk. Получено 2 июля 2019.
  9. ^ а б c d е ж Фишер, Мелани; Скотт, Маргарет (2013). Безопасность пациентов и управление рисками в сестринском деле. Учеба имеет значение. п. 45. ISBN  9781446266878.
  10. ^ Джонс, Роберт; Дженкинс, Фиона (2011). Ключевые инструменты и методы управления и лидерства в смежных профессиях здравоохранения. Рэдклифф Паблишинг. п. 116. ISBN  9781846195327.
  11. ^ «Ваша вспомогательная информация - знаменательные события». www.gmc-uk.org. Получено 3 июля 2019.
  12. ^ а б c Найду, Прашини (4 января 2017 г.). «Размышление о значимых событиях во время обучения терапевта | GPonline». www.gponline.com. Получено 7 июля 2019.
  13. ^ а б c d «Хирургия Найджела 3: Анализ значимых событий (SEA) | Комиссия по качеству обслуживания». www.cqc.org.uk. Получено 30 июн 2019.
  14. ^ Прингл, Майк (2000). «12. Аудит значимых событий». В Харрисоне, Джейми; ван Званенберг, Тим (ред.). Клиническое руководство в первичной медико-санитарной помощи. Рэдклифф Паблишинг. С. 151–158. ISBN  1857758617.
  15. ^ Суаник, Тим; Джексон, Нил (2018). Путешествие по общей врачебной практике: будущее управления образованием в первичной медико-санитарной помощи. CRC Press. ISBN  9781315344881.

дальнейшее чтение