Катастрофа в аэропорту Тенерифе - Tenerife airport disaster

«Крушение Тенерифе» перенаправляется сюда. Для других сбоев см. Тенерифе Северный аэропорт и Тенерифе Южный аэропорт.

Катастрофа в аэропорту Тенерифе
KLM, рейс 4805· Рейс 1736 авиакомпании Pan Am
Het verongelukte KLM-toestel De Rijn, Bestanddeelnr 929-1005 - cropped.jpg
Обломки самолета KLM на взлетно-посадочной полосе
Авария
Дата27 марта 1977 г.
РезюмеСтолкновение с ВПП в тумане
Сайт
Лос Родеос аэропорт
(теперь аэропорт Тенерифе Северный)
Тенерифе, Канарские острова
Координаты: 28 ° 28′54 ″ с.ш. 16 ° 20′18 ″ з.д. / 28,48165 ° с.ш.16,3384 ° з.д. / 28.48165; -16.3384
Всего погибших583
Тотальные травмы61
Всего выживших61
Первый самолет
KLM Boeing 747-200 PH-BUF (7491686916) .jpg
PH-BUF, Боинг 747-206B авиакомпании KLM
вовлеченный в аварию
ТипБоинг 747-206Б
ИмяRijn ("Рейн ")
ОператорKLM Royal Dutch Airlines
Номер рейса IATA.KL4805
Номер рейса ИКАО.KLM4805
ПозывнойKLM 4805
Постановка на учетPH-BUF
Начало полетаСхипхол аэропорт
Амстердам, Нидерланды
Пункт назначенияГран-Канария аэропорт
Гран Канария, Канарские острова
Жильцы248
Пассажиры234
Экипаж14
Смертельные случаи248
Выжившие0
Второй самолет
Pan Am Boeing 747-121 N736PA в Сиднее.jpg
N736PA, Pan Am Boeing 747-121
вовлеченный в аварию
ТипБоинг 747-121
ИмяКлипер Виктор
ОператорPan American World Airways
Номер рейса IATA.PA1736
Номер рейса ИКАО.PAA1736
ПозывнойКЛИПЕР 1736
Постановка на учетN736PA
Начало полетаМеждународный аэропорт Лос-Анджелеса
Лос-Анджелес, Соединенные Штаты
Остановка в путиМеждународный аэропорт имени Джона Ф. Кеннеди, Нью-Йорк, НАС.
Пункт назначенияГран-Канария аэропорт
Гран Канария, Канарские острова
Жильцы396
Пассажиры380
Экипаж16
Смертельные случаи335
Травмы61
Выжившие61

27 марта 1977 г. два Боинг 747 пассажирские самолеты, действующие KLM, рейс 4805 и Рейс 1736 авиакомпании Pan Am, столкнулись на ВПП в Лос Родеос аэропорт[1] (сейчас аэропорт Тенерифе Северный) на испанском острове Тенерифе.[2][3] В результате этой аварии погибло 583 человека. самый смертоносный в истории авиации.

Террористический инцидент на Гран-Канария аэропорт из-за этого многие рейсы были перенаправлены в Лос-Родеос, включая два самолета, попавших в аварию. Аэропорт быстро заполнился припаркованными самолетами, блокировавшими единственный рулежная дорожка и принуждение вылетающих самолетов вместо этого рулить на взлетно-посадочной полосе. Пятна густого тумана дрейфовали по аэродрому, поэтому видимость для пилотов и летчиков сильно ухудшалась. контрольная вышка.[2][3]

Столкновение произошло, когда KLM авиалайнер инициировал свой взлететь бегать, пока Pan Am Лайнер, окутанный туманом, все еще находился на взлетно-посадочной полосе и собирался свернуть на рулежную дорожку. В результате удара и пожара погибли все находившиеся на борту KLM 4805 и большинство пассажиров Pan Am 1736, и только 61 человек выжил в передней части самолета.[2][3]

Последующее расследование, проведенное испанскими властями, пришло к выводу, что основной причиной аварии было решение капитана KLM взлететь, ошибочно полагая, что разрешение на взлет от управления воздушным движением (ATC) был выдан.[4] Голландские следователи уделяли больше внимания взаимному непониманию в радиосвязи между экипажем KLM и УВД.[5] но в конечном итоге KLM признала, что их экипаж виноват в аварии, и авиакомпания согласилась выплатить финансовую компенсацию родственникам всех жертв.[6]

Катастрофа оказала длительное влияние на отрасль, подчеркнув, в частности, жизненную важность использования стандартной фразеологии в радиосвязи. Были также пересмотрены процедуры кабины экипажа, что способствовало установлению управление ресурсами экипажа как фундаментальная часть подготовки пилотов авиакомпаний.[7]

История полетов

Тенерифе был незапланированной остановкой для обоих рейсов. Их целью было Гран-Канария аэропорт (также известный как аэропорт Лас-Пальмас или аэропорт Гандо), обслуживающий Лас-Пальмас на соседнем острове Гран Канария. Оба острова являются частью Канарские острова, автономное сообщество Испании расположен в Атлантический океан у юго-западного побережья Марокко.

KLM, рейс 4805

Капитан KLM Вельдхуйзен ван Зантен фигурировал в рекламе авиакомпании 1977 года.

Рейс 4805 авиакомпании KLM был чартерным рейсом для Holland International Travel Group и прибыл из Амстердамский аэропорт Схипхол, Нидерланды.[8] Экипаж его кабины состоял из Капитан Якоб Вельдхуйзен ван Зантен (50 лет),[9] Первый офицер Клаас Мёрс (42 года) и Бортинженер Виллем Шредер (48). Во время аварии Велдхуйзен ван Зантен был главным летным инструктором KLM, налетал 11700 часов, из которых 1545 часов приходилось на 747. У Meurs было 9 200 часов налета, из которых 95 часов - на 747. Шрейдер имел 17 031 летный час. , из которых 543 часа приходилось на 747.

Самолет был Boeing 747-206B, регистрационный PH-BUF, названный Рейн (Рейн ). Самолет KLM перевозил 14 членов экипажа и 235 пассажиров, в том числе 52 ребенка. Большинство пассажиров KLM были голландцами; Также на борту находились 4 немца, 2 австрийца и 2 американца. После приземления самолета на Тенерифе пассажиры были доставлены в аэровокзал. Одна из прибывающих пассажиров, которая жила на острове со своим бойфрендом, отказалась повторно садиться в 747, оставив на борту 234 пассажира.[10][11]

Рейс 1736 авиакомпании Pan Am

Рейс 1736 компании Pan Am вылетал в Международный аэропорт Лос-Анджелеса, с промежуточной остановкой в ​​Нью-Йорке Международный аэропорт имени Джона Ф. Кеннеди (JFK). Самолет был Boeing 747-121, регистрационный N736PA, названный Клипер Виктор. Из 380 пассажиров (в основном пенсионного возраста, но в том числе двое детей) 14 сели в Нью-Йорк, где также сменился экипаж. Новый экипаж состоял из капитана Виктора Граббса (56 лет), первого офицера Роберта Брэгга (39 лет), бортинженера Джорджа Уорнса (46 лет) и 13 бортпроводников. Во время аварии у Граббса было 21 043 часа налета, из которых 564 часа на Боинг 747. Брэгг имел 10 800 часов налета, из которых 2796 часов было на Боинге 747. У Warns было 15 210 часов налета, из которых 559 часов были на 747.

Этот конкретный самолет выполнил первый коммерческий рейс 747 22 января 1970 года.[8] 2 августа 1970 года, в первый год службы, он также стал первым угнанным 747-м: на пути между JFK и Международный аэропорт Луиса Муньоса Марина в Сан-Хуан, Пуэрто-Рико, он был перенаправлен на Международный аэропорт Хосе Марти в Гавана, Куба.[12]

Катастрофа

Перенаправление самолетов в Лос Родеос

Rijn (передний план) и Клипер Виктор (в центре) в Лос-Родеос в день аварии

Оба полета были обычным делом, пока они не приблизились к островам. В 13:15 заложена бомба сепаратистом Движение за независимость Канарских островов взорвался в терминале аэропорта Гран-Канарии, ранив восемь человек.[13] Был телефонный звонок с предупреждением о бомбе, а вскоре после этого поступил еще один звонок, в котором говорилось о второй бомбе в аэропорту. Поэтому власти гражданской авиации временно закрыли аэропорт после взрыва, и все прибывающие рейсы, направлявшиеся на Гран-Канарию, были перенаправлены в Лос-Родеос, включая два самолета Boeing 747, участвовавших в катастрофе.[4] Команда Pan Am указала, что они предпочли бы кружить по образец удержания пока не было дано разрешение на посадку (у них было достаточно топлива, чтобы безопасно находиться в воздухе еще 2 часа), но им было приказано уйти на Тенерифе.[14]

Лос-Родеос был региональным аэропортом, который не мог легко вместить весь трафик, перенаправленный с Гран-Канарии, в который входили пять больших авиалайнеров.[15] В аэропорту был только один ВПП и один крупный рулежная дорожка проходят параллельно с четырьмя короткими рулежными дорожками, соединяющими их. В ожидании открытия аэропорта Гран-Канарии самолеты, отклонившиеся от курса, занимали так много места, что им приходилось парковаться на длинной рулежной дорожке, что делало ее недоступной для использования. руление. Вместо этого вылетающим самолетам необходимо было рулить по взлетно-посадочной полосе, чтобы подготовиться к взлету, процедура, известная как обратное такси или вернуться назад.[4]

Власти вновь открыли аэропорт Гран-Канарии после того, как угроза взрыва была устранена. Самолет Pan Am был готов к вылету из Тенерифе, но доступ к взлетно-посадочной полосе был заблокирован самолетом KLM и заправщиком; капитан KLM решил полностью заправиться в Лос-Родеос, а не в Лас-Пальмасе, очевидно, чтобы сэкономить время. Самолет Pan Am не смог маневрировать вокруг KLM заправки, чтобы достичь взлетно-посадочной полосы для взлета, из-за отсутствия безопасного зазора между двумя самолетами, который составлял всего 3,7 метра (12 футов).[10] Дозаправка заняла около 35 минут, после чего пассажиров вернули в самолет. Поиски пропавшей голландской семьи из четырех человек, которая не вернулась к ожидавшему самолету KLM, еще больше задержали рейс. Гид решил не садиться на борт на рейс в Лас-Пальмас, потому что она жила на Тенерифе и считала непрактичным лететь на Гран-Канарию только для того, чтобы вернуться на Тенерифе на следующий день. Следовательно, в момент аварии ее не было в самолете KLM, и она будет единственной выжившей из тех, кто летел из Амстердама на Тенерифе рейсом 4805.

Подготовка к рулению и взлету

Вышка проинструктировала KLM рулить по всей длине взлетно-посадочной полосы, а затем развернуться на 180 градусов, чтобы перейти в положение для взлета.[16] Пока KLM совершал обратное такси на взлетно-посадочной полосе, диспетчер попросил летный экипаж сообщить, когда он будет готов скопировать Разрешение УВД. Поскольку летный экипаж выполнял контрольный список, копирование этого разрешения было отложено до тех пор, пока самолет не окажется в положении взлета на ВПП 30.[17]

Упрощенная карта взлетно-посадочной полосы, рулежных дорожек и самолетов. Красная звезда указывает место удара. Не в масштабе.

Вскоре после этого Pan Am было приказано следовать за KLM по той же взлетно-посадочной полосе, выйти с нее, свернув на третий выезд слева, а затем использовать параллельную рулежную дорожку. Первоначально экипажу неясно, сказал ли диспетчер им воспользоваться первым или третьим выходом. Экипаж попросил разъяснений, и диспетчер решительно ответил: «Третий, сэр; один, два, три; третий, третий». Экипаж завел такси и по мере приближения к ним по схеме аэропорта по схеме аэропорта идентифицировал рулежные дорожки без опознавательных знаков.[18]

Экипаж успешно идентифицировал первые две рулежные дорожки (C-1 и C-2), но их обсуждение в кабине никогда не указывало на то, что они заметили третью рулежную дорожку (C-3), которую им было приказано использовать.[19] Никакой разметки или знаков для обозначения съездов с взлетно-посадочной полосы не было, и они находились в условиях плохой видимости. Экипаж Pan Am, похоже, не был уверен в своем положении на взлетно-посадочной полосе до столкновения, которое произошло около пересечения с четвертой рулежной дорожкой (C-4).[20]

Угол третьей рулежной дорожки потребовал бы, чтобы самолет совершил поворот на 148 градусов, чтобы вернуться к все еще многолюдной главной дороге. фартук. В конце C-3 Pan Am должен будет сделать еще один разворот на 148 градусов, чтобы продолжить руление к началу взлетно-посадочной полосы, подобно зеркальной букве «Z». РД C-4 потребовалось бы два поворота на 35 градусов. Исследование, проведенное Ассоциация пилотов авиалиний (ALPA) после аварии пришла к выводу, что второй поворот на 148 градусов в конце рулежной дорожки C-3 был бы "практически невозможным".[21] В официальном отчете испанских властей поясняется, что диспетчер дал указание самолету Pan Am использовать третью рулежную дорожку, поскольку это был самый ранний выход, который они могли предпринять, чтобы добраться до беспрепятственного участка параллельной рулежной дорожки.[22]

Погодные условия в Лос Родеос

Аэропорт Лос-Родеос находится на высоте 633 метра (2077 футов) над уровнем моря. уровень моря, что приводит к тому, что поведение облаков отличается от поведения во многих других аэропортах. Облака на высоте 600 м (2000 футов) над уровнем земли на близлежащем побережье находятся на уровне земли в Лос-Родеос. Дрейфующие облака разной плотности вызывают сильно различающуюся видимость, от беспрепятственной в один момент до ниже минимума в следующий. Столкновение произошло в облаке высокой плотности.[23]

Экипаж Pan Am оказался в условиях плохой и стремительно ухудшающейся видимости почти сразу после выхода на взлетно-посадочную полосу. Согласно отчету ALPA, когда самолет Pan Am выруливал на взлетно-посадочную полосу, видимость составляла около 500 м (1600 футов). Вскоре после того, как они свернули на взлетно-посадочную полосу, она уменьшилась до менее 100 м (330 футов).[24]

Тем временем самолет KLM все еще был в хорошей видимости, но по взлетно-посадочной полосе навстречу им плыли облака. Самолет завершил разворот на 180 градусов в относительно ясную погоду и выстроился на взлетно-посадочной полосе 30. Следующее облако было на расстоянии 900 м (3000 футов) от взлетно-посадочной полосы и двигалось в сторону самолета со скоростью около 12 узлов (14 миль / ч; 22 км / ч). .[25]

Непонимание при общении

Сразу после построения капитан KLM включил дроссели, и самолет двинулся вперед.[32] Первый офицер Мерс сообщил ему, что разрешение УВД еще не получено, и капитан Вельдхуйзен ван Зантен ответил: «Нет, я знаю это. Давай, спроси». Затем Мерс сообщил по рации на вышку, что они «готовы к взлету» и «ждут разрешения нашего УВД». Затем экипаж KLM получил инструкции, в которых был указан маршрут, по которому самолет должен был следовать после взлета. В инструкциях использовалось слово «взлет», но не было явного заявления о том, что они получили разрешение на взлет.

Мерс прочитал разрешение на полет обратно диспетчеру, завершив повторное считывание заявлением: «Мы сейчас на взлете».[4] Капитан Вельдхейзен ван Зантен прервал ответ второго пилота комментарием: «Мы идем».[4]

Диспетчер, который не мог видеть взлетно-посадочную полосу из-за тумана, сначала ответил «ОК» (нестандартная терминология), что усилило неверное толкование капитаном KLM того, что у них есть разрешение на взлет. Ответ диспетчера "ОК" на нестандартное заявление второго пилота о том, что они "сейчас на взлете", вероятно, был вызван его неправильной интерпретацией того, что они были в положении взлета и были готовы начать разбег, когда было получено разрешение на взлет, но не в процесс взлета. Затем диспетчер сразу добавил: «Готовьтесь к взлету, я вам позвоню»,[4] указывая на то, что он не намеревался интерпретировать инструкцию как разрешение на взлет.[33]

Одновременный радиовызов экипажа Pan Am вызвал взаимное вмешательство на радиочастоте, которая была слышна в кабине KLM 3-секундным пронзительным звуком (или гетеродин ). Это привело к тому, что команда KLM пропустила решающую последнюю часть реакции башни. Передача экипажа Pan Am гласила: «Мы все еще рулим по взлетно-посадочной полосе, Clipper 1736!» Это сообщение также было заблокировано из-за помех и не было слышно экипажу KLM. Любое сообщение, если бы оно было услышано в кабине KLM, предупредило бы экипаж о ситуации и дало бы им время прервать попытку взлета.[34]

Из-за тумана ни один из членов экипажа не смог увидеть впереди другой самолет на взлетно-посадочной полосе. Кроме того, ни один из самолетов не был виден с диспетчерской, а аэропорт не был оборудован наземный радар.[4]

После того, как самолет KLM начал разбег, вышка проинструктировала экипаж Pan Am «сообщать, когда взлетно-посадочная полоса свободна». Экипаж Pan Am ответил: «Хорошо, доложим, когда мы очистимся». Услышав это, бортинженер KLM выразил обеспокоенность по поводу того, что Pan Am не отходит от взлетно-посадочной полосы, спросив пилотов в собственной кабине: "Разве ему не ясно, этот Pan American?" Вельдхуйзен ван Зантен решительно ответил: «О да» и продолжил взлет.[35]

Столкновение

Согласно диктофон кабины (CVR) капитан Pan Am сказал: "Вот он!" когда он заметил в тумане посадочные огни KLM, когда его самолет приближался к выходу C-4. Когда стало ясно, что самолет KLM приближается на взлетной скорости, капитан Граббс воскликнул: «Черт возьми, этот сукин сын идет!», А первый офицер Роберт Брэгг крикнул: «Выходи! Выходи! Выходи! ! " Капитан Граббс включил дроссели на полную мощность и резко повернул налево к траве, пытаясь избежать надвигающегося столкновения.[4] К тому времени, как пилоты KLM увидели самолет Pan Am, они уже двигались слишком быстро, чтобы остановиться. В отчаянии пилоты преждевременно повернутый самолет и попытался покинуть Pan Am, оторвавшись от него, в результате чего 22 м (72 фута) хвостовой удар.

KLM 747 находился в пределах 100 м (330 футов) от Pan Am и двигался со скоростью примерно 140 узлов (260 км / ч; 160 миль / ч), когда оторвался от земли. Его передняя стойка шасси прошла мимо Pan Am, но его левосторонние двигатели, нижняя часть фюзеляжа и основная стойка шасси ударились о верхнюю правую часть фюзеляжа Pan Am.[10] разорвал центр самолета Pan Am почти прямо над крылом. Правосторонние двигатели пробили верхнюю палубу Pan Am сразу за кабиной.

Самолет KLM недолго оставался в воздухе, но от удара был оторван внешний левый двигатель, в результате чего значительное количество измельченных материалов попало в левый внутренний двигатель и были повреждены крылья. Самолет немедленно вошел в срыв, резко покатился и ударился о землю примерно на 150 м (500 футов) после столкновения, соскользнув по взлетно-посадочной полосе еще на 300 м (1000 футов). Полная загрузка топлива, вызвавшая более раннюю задержку, немедленно воспламенилась, превратившись в огненный шар, который нельзя было подавить в течение нескольких часов.

Один из 61 выжившего в рейсе Pan Am, Джон Кумбс из Халейва, Гавайи, сказал, что сидение в носовой части самолета, вероятно, спасло ему жизнь: «Мы все устроились поудобнее, и в следующий раз произошел взрыв, и вся левый борт, левая сторона самолета, была просто разорвана настежь».[36]

Оба самолета были уничтожены при столкновении. Все 248 пассажиров и экипаж на борту самолета KLM погибли, а также 335 пассажиров и экипаж самолета Pan Am.[37] в первую очередь из-за пожара и взрывов, возникших в результате пролитого и возгорания топлива в результате удара. Остальные 61 пассажир и экипаж на борту самолета Pan Am выжили, включая капитана, первого помощника и бортинженера. Большинство выживших на Pan Am вышли на неповрежденное левое крыло, сторону от места столкновения, через дыры в конструкции фюзеляжа. Двигатели Pan Am все еще работали в течение нескольких минут после аварии, несмотря на намерение первого офицера Брэгга их выключить. Верхняя часть кабины, где находились переключатели двигателей, была разрушена при столкновении, и все линии управления были разорваны, что не оставило возможности для летного экипажа управлять системами самолета. Выжившие ждали помощи, но она не пришла вовремя, поскольку пожарные изначально не подозревали, что были задействованы два самолета, и сосредоточились на месте крушения KLM в сотнях метров от них в густом тумане и дыме. В конце концов, большинство выживших на крыле упало на землю внизу.[10]

Капитан Вельдхуйзен ван Зантен был начальником отдела летной подготовки KLM и одним из самых старших пилотов. Примерно за два месяца до аварии он провел квалификационную проверку Boeing 747 у второго пилота рейса 4805.[11] Его фотография использовалась для рекламных материалов, таких как реклама журналов, в том числе бортового журнала на борту PH-BUF.[10][38] Первоначально KLM предложила Вельдхуйзену ван Зантену помочь в расследовании, не подозревая, что он был капитаном KLM, погибшим в результате аварии.[39]

Последствия

На следующий день Движение за независимость Канарских островов, ответственное за взрыв на Гран-Канарии, положивший начало цепи событий, приведших к катастрофе, отказалось от ответственности за аварию.[40]

Аэропорт Лос-Родеос, единственный действующий аэропорт на Тенерифе в 1977 году, был закрыт для всех. с неподвижным крылом трафик за двое суток. Первые следователи, прибывшие на Тенерифе на следующий день после крушения, совершили трехчасовую прогулку на лодке из Лас-Пальмаса.[41] Первым самолетом, который смог приземлиться, был ВВС США С-130 transport, который приземлился на главной рулежной дорожке аэропорта в 12:50 29 марта. Транспортировка C-130 была организована подполковником доктором Джеймсом К. Слейтоном, который прибыл перед следователями аварии и начал сортировку выживших пассажиров. Slaton был отправлен из Авиабаза Торрехон недалеко от Мадрида, Испания. Слейтон, летный хирург, прикрепленный к 613-я тактическая истребительная эскадрилья, работал с местным медицинским персоналом и оставался на месте до тех пор, пока последний выживший не был доставлен по воздуху в ожидающие медицинские учреждения. C-130 доставил всех выживших и раненых пассажиров из Тенерифе в Лас-Пальмас; Многие из раненых были доставлены оттуда на базы ВВС США для дальнейшего лечения.[42][43]

Солдатам испанской армии было поручено очистить взлетно-посадочные полосы и рулежные дорожки от обломков аварий.[44] К 30 марта было разрешено обслуживание небольших самолетов, но большие самолеты все еще не могли приземлиться.[44] Los Rodeos был полностью открыт 3 апреля после того, как были полностью удалены обломки и инженеры отремонтировали взлетно-посадочную полосу аэропорта.[45]

Расследование

Аварию расследовала испанская Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC).[4] В расследовании участвовало около 70 человек, в том числе представители США, Нидерландов.[46] и две авиакомпании.[нужна цитата ] Факты показали, что до аварии были неправильные толкования и ложные предположения. Анализ стенограммы CVR показал, что пилот KLM думал, что он получил разрешение на взлет, в то время как диспетчерская вышка Тенерифе полагала, что KLM 747 неподвижен в конце взлетно-посадочной полосы, ожидая разрешения на взлет. Похоже, что второй пилот KLM не был так уверен в разрешении на взлет, как капитан.

Вероятная причина

Следствие пришло к выводу, что основной причиной аварии было то, что капитан Вельдхуйзен ван Зантен попытался взлететь без разрешения. Следователи предположили, что причиной этого было желание уехать как можно скорее, чтобы соблюдать правила рабочего времени KLM (которые вступили в силу ранее в том же году) и до того, как погода ухудшится еще больше.

Другими основными факторами, способствовавшими аварии, были:

  • Внезапный туман сильно ограничил видимость. Диспетчерская вышка и экипажи обоих самолетов не могли видеть друг друга.
  • Помехи от одновременной радиопередачи, в результате чего сообщение было трудно услышать.

Следующие факторы считались способствующими, но не критическими:

  • Использование неоднозначных нестандартных фраз вторым пилотом KLM («Мы на взлете») и диспетчерской вышки Тенерифе («ОК»).
  • Самолет Pan Am не покинул взлетно-посадочную полосу на третьем перекрестке.
  • Аэропорт был вынужден принять большое количество крупных самолетов из-за изменения маршрута после террористического акта, что привело к нарушению нормального использования рулежных дорожек.[47]

Голландский ответ

Власти Нидерландов неохотно приняли отчет Испании, в котором обвиняется в аварии капитан авиакомпании KLM.[48] Департамент гражданской авиации Нидерландов опубликовал ответ, в котором, признавая тот факт, что капитан KLM взлетел «преждевременно», утверждалось, что его одного не следует винить во «взаимном недопонимании», которое произошло между диспетчером и экипажем KLM, и что ограничениям использования радио в качестве средства связи следовало бы уделить больше внимания.

В частности, в ответе Нидерландов отмечалось, что:

  • Переполненный аэропорт оказал дополнительное давление на все стороны, включая экипаж кабины KLM, экипаж кабины Pan Am и диспетчера;
  • Звуки на CVR предполагали, что во время аварии экипаж испанской диспетчерской подслушивал футбольный матч по радио и, возможно, отвлекся;[49]
  • Передача с вышки, в которой диспетчер передал KLM их разрешение УВД, была неоднозначной и могла быть истолкована как также выдача разрешения на взлет. В подтверждение этой части своего ответа голландские следователи указали, что сообщение Pan Am "Нет! А?" и "Мы все еще рулим по взлетно-посадочной полосе, Clipper 1736!" указал, что капитан Граббс и первый офицер Брэгг осознали двусмысленность (это сообщение не было слышно для диспетчерской вышки или экипажа KLM из-за одновременной перекрестной связи);
  • «Пан Ам» вырулил после третьего съезда. Если бы самолет развернулся на третьем выходе согласно инструкции, столкновения бы не произошло.[5][50]

Хотя власти Нидерландов изначально не хотели обвинять капитана Вельдхуйзена ван Зантена и его команду,[5][50] в конечном итоге авиакомпания приняла на себя ответственность за аварию. KLM выплатила семьям жертв компенсацию в размере от 58 000 до 600 000 долларов (или от 245 000 до 2,5 миллионов долларов сегодня с поправкой на инфляцию).[6] Сумма компенсаций за имущество и ущерб составила 110 миллионов долларов (сегодня 464 миллиона долларов).[51] в среднем 189 000 долларов (или 797 000 долларов на сегодняшний день) на жертву из-за ограничений, установленных Европейскими конвенциями о компенсации, действовавшими в то время.

Предположения

Это было одно из первых расследований авиационных происшествий, в котором изучалась роль «человеческого фактора».[52] К ним относятся:

  • Капитан Вельдхуйзен ван Зантен, капитан и инструктор KLM более десяти лет, не выполнял регулярные полеты в течение двенадцати недель до аварии.[53]
  • Очевидное колебание бортинженера и первого офицера бросить вызов Вельдхуйзену ван Зантену. Официальное расследование показало, что это могло быть связано не только со старшинством капитана в звании, но и с тем, что он был одним из самых уважаемых пилотов, работающих в авиакомпании.[10][54] Эту точку зрения ставит под сомнение Ян Бартельски, бывший капитан KLM и президент Международная федерация ассоциаций линейных пилотов (ИФАЛПА), который знал обоих офицеров и считает это объяснение несовместимым с его знаниями об их личностях. Первый офицер вмешался, когда Вельдхуйзен ван Зантен сначала открыл дроссели, но во второй раз не смог. Хотя бортинженер действительно спросил капитана, покинул ли Pan Am взлетно-посадочную полосу, его, похоже, успокоил ответ капитана. Вторые пилоты явно оспаривали решения капитана, но не были достаточно настойчивы, чтобы убедить его прервать попытку взлета.[55]
  • Бортинженер был единственным членом летного экипажа KLM, который отреагировал на инструкцию диспетчерской башни «сообщить, когда взлетно-посадочная полоса свободна»; это могло быть связано с тем, что он завершил предполетные проверки, в то время как его коллеги столкнулись с повышенной рабочей нагрузкой, так как видимость ухудшилась.[56]
  • Исследовательская группа ALPA пришла к выводу, что экипаж KLM не осознавал, что передача «Папа Альфа один семь три шесть, сообщить, когда взлетно-посадочная полоса свободна» была направлена ​​на Pan Am, потому что это был первый и единственный раз, когда Pan Am упомянул это имя. Раньше Pan Am назывался «Clipper one seven three six», используя свой позывной.[57]

Дополнительный расход топлива KLM добавил несколько факторов:

  • Взлет был отложен еще на 35 минут, чтобы туман успокоился;
  • К самолету добавили более сорока тонн дополнительного веса,[58] увеличение взлетной дистанции и затруднение преодоления Pan Am при взлете;
  • Усиление пожара в результате крушения в конечном итоге привело к гибели всех находившихся на борту.[59][60]

Наследие

В результате аварии были внесены радикальные изменения в правила международных авиалиний и в самолет. Авиационные власти всего мира ввели требования к стандартные фразы и больший акцент на английском языке как на общем рабочий язык.[14]

Инструкцию по управлению воздушным движением нельзя подтверждать только разговорной фразой, такой как «ОК» или даже «Роджер "(что просто означает, что была получена последняя передача),[61] но с повторением ключевых частей инструкции, чтобы показать взаимопонимание. Слово «взлет» теперь произносится только тогда, когда дается фактическое разрешение на взлет или когда оно отменяется (т.е. «разрешено взлет» или «отменить разрешение на взлет»). До этого момента экипажи и диспетчеры должны использовать вместо него слово «вылет» (например, «готов к вылету»). Кроме того, разрешение УВД, выдаваемое воздушному судну, уже выстроившемуся на взлетно-посадочной полосе, должно начинаться с инструкции "удерживать позицию".[62]

Кокпит процедуры также были изменены после аварии. Иерархические отношения между членами экипажа были преуменьшены, и больший упор был сделан на принятие командных решений по взаимному согласию. Менее опытным членам летного экипажа предлагалось бросить вызов своим капитанам, если они считали, что что-то не так, а капитаны были проинструктированы выслушивать свой экипаж и оценивать все решения с учетом опасений экипажа. Позднее этот курс действий был расширен до того, что сегодня известно как управление ресурсами экипажа (CRM), обучение, которое теперь является обязательным для всех пилотов авиакомпаний.[63][64]

В 1978 году на острове Тенерифе был открыт второй аэропорт - новый Тенерифе Южный аэропорт (TFS) - который в настоящее время обслуживает большинство международных туристических рейсов. Лос-Родеос, переименованный в Северный аэропорт Тенерифе (TFN), затем использовался только для внутренних и межостровных рейсов до 2002 года, когда был открыт новый терминал и Северный Тенерифе снова начал выполнять международные рейсы.

Правительство Испании установило наземную радиолокационную систему в аэропорту Тенерифе-Северный после аварии.[14][65]

Мемориалы

Мемориалы стихийных бедствий на Тенерифе
Мемориал на Тенерифе
Кладбище Вестгаард
Вестминстерский мемориальный парк

Национальный мемориал Нидерландов и место последнего упокоения жертв авиалайнера KLM находится в Амстердам, на кладбище Вестгаард. Существует также мемориал в Вестминстерском мемориальном парке и морге в Вестминстер, Калифорния.

В 1977 г. крест в Ранчо Бернардо был посвящен девятнадцати жителям района, погибшим во время катастрофы.[66][67]

В 2007 году 30-я годовщина ознаменовала собой первый раз, когда голландские и американские ближайшие родственники и помощники из Тенерифе присоединились к международной поминальной службе, проводимой в Auditorio de Tenerife в Санта-Крус. В Международный мемориал Тенерифе 27 марта 1977 г., был открыт в Меса Мота 27 марта 2007 года. Памятник спроектировал голландский скульптор Руди ван де Винт.[68]

Известные жертвы

Документальные фильмы

Катастрофа была показана во многих телешоу и документальных фильмах. К ним относятся Выживание в небе эпизод «Виноваты пилота», Секунды от катастрофы серия "Столкновение на взлетно-посадочной полосе", PBS НОВАЯ ЗВЕЗДА эпизод "Самая смертоносная авиакатастрофа" в 2006 году, специальный выпуск PBS Выжить в катастрофе: как работает мозг в экстремальных условиях (на основе Аманда Рипли книга Немыслимое: кто выживает во время бедствия и почему) в 2011, Уничтожен за секунды и эпизод канадского сериала Первое мая (известный под разными названиями в разных странах), а именно эпизод стандартной продолжительности 16 сезона «Катастрофа на Тенерифе» с более ранним, более подробным 90-минутным «Крушением века», являющимся побочным продуктом. Кадры вошли в фильм 1979 года Дни ярости, рассказанный Винсент Прайс.

Подобные аварии и происшествия

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Tedeschi, Diane (June 2019). "Crash in the Canary Islands". Журнал Air & Space. Получено 17 октября, 2019.
  2. ^ а б c "580 killed in history's worst air disaster". Евгений Регистр-Страж. (Орегон). Ассошиэйтед Пресс. March 28, 1977. p. 1А.
  3. ^ а б c "Dutch pilot blamed for air disaster". Евгений Регистр-Страж. (Орегон). Ассошиэйтед Пресс. March 29, 1977. p. 1А.
  4. ^ а б c d е ж грамм час я "Описание аварии ASN". Сеть авиационной безопасности. Получено 11 мая, 2011.
  5. ^ а б c "Dutch comments on the Spanish report" (PDF). Project-Tenerife.com. В архиве (PDF) from the original on September 21, 2006.
  6. ^ а б "How KLM accepted their responsibility for the accident". Project-Tenerife.com. В архиве from the original on August 22, 2007.
  7. ^ Baron, Robert. "The Cockpit, the Cabin, and Social Psychology". Global Operators Flight Information Resource. Получено 11 мая, 2011.
  8. ^ а б Kilroy, Chris. "Special Report: Tenerife". AirDisaster.com. Архивировано из оригинал 18 октября 2007 г.
  9. ^ "Official report" (PDF). (5.98 MB), section 5.2, p. 38 (PDF p. 41 of 63)"
  10. ^ а б c d е ж Иов, Макартур (Январь 1995 г.). Air Disaster, Volume 1. Motorbooks International. pp. 164–180. ISBN  978-1875671113.
  11. ^ а б "The Deadliest Plane Crash". PBS. 17 октября 2006 г.. Получено 23 сентября, 2014.
  12. ^ "A Day of "Firsts"". Pan Am Historical Foundation.
  13. ^ Markham, James M. (April 2, 1977). "Wreck of 747's Sets Back Cause Of Insurgents on Canary Islands" (from NYT archives). Нью-Йорк Таймс.
  14. ^ а б c "The Tenerife Airport Disaster – the worst in aviation history". tenerife information centre. 27 марта 1977 г.. Получено 11 апреля, 2017.
  15. ^ Ebert, John David (2012). The Age of Catastrophe: Disaster and Humanity in Modern Times. Макфарланд. п. 41. ISBN  978-0-7864-7142-3. Five large planes had been diverted to Las Rodeos, ...
  16. ^ "Official report" (PDF). (5.98 MB), п. 2 (PDF p. 5 of 63)
  17. ^ "Official report" (PDF). (5.98 MB), pp. 3–4 (PDF pp. 6–7 of 63)
  18. ^ "Official report" (PDF). (5.98 MB), п. 3 (PDF p. 6 of 63)
  19. ^ "Official report" (PDF). (5.98 MB), pp. 56–57 (PDF pp. 59–60 of 63)
  20. ^ "Official report, annex 6" (PDF).
  21. ^ "ALPA report on the crash" (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 15 июля 2011 г. (2.70 MB), п. 19 (PDF p. 23 of 97)
  22. ^ "Official report" (PDF). (5.98 MB), п. 46 (PDF p. 49 of 63)
  23. ^ "ALPA report on the crash" (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 15 июля 2011 г. (2.70 MB), п. 8 (PDF p. 12 of 97)
  24. ^ "ALPA report on the crash" (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 15 июля 2011 г. (2.70 MB), п. 11 (PDF p. 15 of 97)
  25. ^ "ALPA report on the crash" (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 15 июля 2011 г. (2.70 MB), п. 12 (PDF p. 16 of 97)
  26. ^ "The Tenerife crash – March 27th, 1977". 1001crash.com. Получено 28 июня, 2016.
  27. ^ "Copy of the Spanish Report" (PDF). Project-Tenerife.com. 16 ноября 1978 г.. Получено 5 мая, 2012.
  28. ^ "Cockpit Voice Recorders: Transcripts: KLM 4805". AirDisaster.com. Архивировано из оригинал 20 апреля 2012 г.. Получено 5 мая, 2012.
  29. ^ Krause, Shari S. (2003). Aircraft Safety: Accident Investigations, Analyses, & Applications (2-е изд.). Макгроу-Хилл. п. 205. Дои:10.1036/0071433937 (inactive November 21, 2020). ISBN  978-0-07-140974-2.CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на ноябрь 2020 г. (связь)
  30. ^ Krock, Lexi (October 17, 2006). "NOVA: The Final Eight Minutes". PBS Online. Получено 5 мая, 2012.
  31. ^ Croucher, Phil (2005). JAR Professional Pilot Studies. Electrocution Technical Publishers. п. 67. ISBN  978-0-9681928-2-5.
  32. ^ Official report, p.48
  33. ^ Bruggink, Gerard M. "Remembering Tenerife". Air Line Pilot (August 2000, Page 18). Архивировано из оригинал 13 мая 2006 г.. Получено 24 февраля, 2014.
  34. ^ "Air travel's communications killer". Salon.com. March 28, 2002. Archived from оригинал 1 февраля 2013 г.
  35. ^ "Plane Crash Info, March 1977, page 18". Planecrashinfo.com. 27 марта 1977 г.. Получено 5 мая, 2012.
  36. ^ "Tenerife Disaster, 1977 Year in Review". Upi.com. 30 апреля 2012 г. Архивировано с оригинал 20 апреля 2012 г.. Получено 5 мая, 2012.
  37. ^ "KLM plane crashes". AirSafe.com. Получено 12 октября, 2007.
  38. ^ "Advertisement: KLM. From the people who made punctuality possible". Project-Tenerife.com. В архиве с оригинала 21 января 2012 г.. Получено 21 декабря, 2012.
  39. ^ Reijnoudt, Jan; Sterk, Niek (2002). Tragedie op Tenerife: de grootste luchtramp, optelsom van kleine missers [Tenerife tragedy: biggest air disaster, sum of small mistakes]. Кок. ISBN  978-9043504522.
  40. ^ "Canary Island Separatist Says Group Planted Bomb But Did Not Cause Crash". Нью-Йорк Таймс. Агентство Франс-Пресс. 28 марта 1977 г.. Получено 20 декабря, 2018.
  41. ^ "Experts converge on Canaries to probe plane crash". Чикаго Трибьюн. March 29, 1977. p. 1. Получено 29 июня, 2020.
  42. ^ "Air crash victims flown home". Евгений Регистр-Страж. (Орегон). UPI. 30 марта 1977 г. с. 1А.
  43. ^ "Desert Sun 29 March 1977 — California Digital Newspaper Collection". cdnc.ucr.edu. Получено 28 июня, 2016.
  44. ^ а б "30 Mar 1977, Page 4 - The Naples Daily News". Newspapers.com. Получено 19 июня, 2016.
  45. ^ "Crash airport open again". New Nation (Singapore). NLB. 4 апреля 1977 г. с. 5. Получено 28 июня, 2016.
  46. ^ "The Deadliest Plane Crash - The Final Eight Minutes". Новая звезда. Получено 17 октября, 2019.
  47. ^ "Official report" (PDF). (5.98 MB), стр. 61–62
  48. ^ Curran, William J. (November 3, 1977). "The Medicolegal Lessons of the Tenerife Disaster". Медицинский журнал Новой Англии. 297 (18): 986–987. Дои:10.1056/NEJM197711032971806. ISSN  0028-4793. PMID  909545.
  49. ^ "Final report and comments of the Netherlands Aviation Safety Board" (PDF). Project-Tenerife.com. pp. 60–61 (PDF pp. 40–41). В архиве (PDF) from the original on September 27, 2007.
  50. ^ а б Faith, Nicholas (August 2012) [1996]. Black Box: Inside the World's Worst Air Crashes. Monday Books. С. 176–178. ISBN  978-1906308469.
  51. ^ Вашингтон Пост, March 25, 1980
  52. ^ "ALPA report on the crash" (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 15 июля 2011 г. (2.70a MB), п. 2 (PDF p. 6 of 97). "The study group notes with approval that the official report of the spanish government has, itself, included a section on human factors involved in this accident. We feel that this is an excellent beginning toward a better understanding of the causal factors of aviation accidents, an idea whose time has finally come."
  53. ^ Weick, Karl E. (September 1, 1990). "The Vulnerable System: An Analysis of the Tenerife Air Disaster" (PDF). Журнал менеджмента. 16 (3): 571–593. Дои:10.1177/014920639001600304. HDL:2027.42/68716. S2CID  145765387.
  54. ^ "Official report" (PDF). (5.98 MB), section 5.2, p. 38 (PDF p. 41 of 63): "... these circumstances could have induced the co-pilot not to ask any questions, assuming that his captain was always right"
  55. ^ Bartelski, Jan (2001). Disasters in the air: mysterious air disasters explained. Эйрлайф. ISBN  978-1-84037-204-5.
  56. ^ "ALPA report on the crash" (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 15 июля 2011 г. (2.70 MB), п. 22 (PDF p. 26 of 97). "Both pilots were contending with heavy demands on their attention as the visibility rapidly worsened. The flight engineer, to the contrary, had completed the heaviest part of his workload and was now reverting to an instrument monitoring mode."
  57. ^ "ALPA report on the crash" (PDF). Project-Tenerife.com. Архивировано из оригинал (PDF) 15 июля 2011 г. (2.70 MB), п. 22 (PDF p. 26 of 97). "It is our opinion that the flight engineer, like the pilots, did not perceive the message from the controller to the Pan Am asking them to report when runway clear. (Because of the use of the address "Papa Alpha)."
  58. ^ This Spanish report says 55,500 liters of реактивное топливо. Based on a density of 0.8705 kg/l that weighs 45 metric tons, or 49 US tons В архиве 12 апреля 2009 г. Wayback Machine
  59. ^ The Deadliest Plane Crash - transcript, NOVA, The 55 tons of fuel the Dutch plane had taken on creates a massive fireball that seals the fate of everyone onboard
  60. ^ "World's deadliest airline disaster occurred 36 years ago today". Crossroads Today. Saga Broadcasting, LLC. 27 марта 2013 г. Архивировано с оригинал 31 июля 2013 г. The full load of new fuel ignited immediately.
  61. ^ CAP 413 Radio Telephony Manual (Edition 15), chapter 2 page 6
  62. ^ CAP 413 Radio Telephony Manual (Edition 15), chapter 4, page 6, paragraph 1.7.10
  63. ^ "Tenerife Disaster – 27 March 1977: The Utility of the Swiss Cheese Model & other Accident Causation Frameworks". Go Flight Medicine. Получено 13 октября, 2014.
  64. ^ Helmreich, R. L .; Merritt, A.C .; Вильгельм, Дж. А. (1999). «Эволюция обучения управлению ресурсами экипажа в коммерческой авиации» (PDF). Int. J. Aviat. Psychol. 9 (1): 19–32. CiteSeerX  10.1.1.526.8574. Дои:10.1207 / s15327108ijap0901_2. PMID  11541445. Архивировано из оригинал (PDF) on March 6, 2013.
  65. ^ "Tenerife North airport will get a new control tower, more than 30 years after world's biggest air disaster". www.tenerife-training.net. Получено 4 марта, 2017.
  66. ^ kacejataste (January 29, 2009). «Вокруг ранчо: все о Горе Битвы». The San Diego Union-Tribune. Новости Померадо. Получено 5 мая, 2018.
  67. ^ Himchak, Elizabeth Marie (June 9, 2016). «Ранчо Бернардо Кросс в ремонте». The San Diego Union-Tribune. Получено 5 мая, 2018.
  68. ^ "COMUNICADO: Monumento International Tenerife Memorial donado al Cabildo; avanzan los trabajos de cimentación en la Mesa Mota". Эль-Экономиста (на испанском). 19 февраля 2007 г.. Получено Двадцать первое марта, 2012.
  69. ^ "Passenger list of the PanAm". ProjectTenerife.com. Получено 10 февраля, 2016.
  70. ^ "San Jose Inside – Dutch Hamann – Part 2". Sanjoseinside.com. 23 января 2006 г.. Получено 5 мая, 2012.
  71. ^ "Special Investigation Report 71-1" (PDF). Air Safety Investigation Branch. Август 1971 г.. Получено 30 октября, 2016.
  72. ^ Hradecky, Simon (October 11, 2016). "Incident: China Eastern A333 at Shanghai on Oct 11th 2016, runway incursion forces departure to rotate early and climb over A333". Авиационный Вестник. Получено 30 октября, 2016.

"Collision on Tenerife: The How and Why of the World's Worst Aviation Disaster," by Jon Ziomek (Post Hill Press, 2018).

внешняя ссылка

Внешние СМИ
Изображений
значок изображения PH-BUF (KLM 4805) - Airliners.net
значок изображения N736PA (Pan Am 1736) - Airliners.net
видео
значок видео Survivor remembers deadliest aviation disaster in Tenerife - CBS этим утром - March 27, 2017