Приемная записка - Википедия - Admission note

An примечание о поступлении является частью медицинская запись это документирует пациент с положение дел (включая история и результаты физикального обследования ), причины, по которым пациент поступает в стационарное лечение в больницу или другое учреждение и начальные инструкции по уходу за этим пациентом. [1]

Цель

В примечаниях к поступлению документируются причины, по которым пациент поступает в стационарное лечение в больницу или другое учреждение, исходный статус пациента и начальные инструкции по уходу за ним. Медицинские работники используют их для записи исходного состояния пациента и могут написать дополнительные служебные записки, заметки о прогрессе (Заметки по протоколу SOAP ), предоперационные заметки, оперативные заметки, послеоперационные записи, примечания к процедуре, накладные, послеродовые заметки, и выписки. Эти записи составляют значительную часть медицинская запись. Студенты-медики часто развивают свои навыки клинического мышления путем написания отметок о приеме. Традиционное рациональное определение госпитализации обычно подразумевает ночевку в больнице. Это определение иногда растягивается в Индустрия медицинских счетов США, где больничные корпорации могут размыть определения понятий «госпитализация» и «наблюдение» из-за правил возмещения расходов, согласно которым плательщики медицинских услуг платят меньше за лечение, если речь идет о «госпитализации».[2]

Составные части

Приемная записка может иногда ошибочно называться HPI (история настоящего заболевания ) или H и P (анамнез и физический), которые включают только части записи о зачислении.

Записка о приеме может включать следующие разделы:

РазделПримерКомментарии
основная жалоба (CC)"боль в животе"Можно также включить более подробную строку, например «30 лет F c / o абдоминальная боль», хотя это может быть избыточным для HPI. Некоторые примечания включают «причину для консультации», которая аналогична, но может относиться к физическому обнаружению врача, а не к симптом от пациента.
история настоящего заболевания (HPI)"Пт - женщина 30 лет (с PMH x и y) с 3-часовой историей боль в животе..."Включая отдельный параграф с описанием связанной истории. Может последовать OPQRST или аналогичный формат. Компоненты из обзора систем могут быть перемещены сюда, если они рассматриваются как имеющие отношение к основной жалобе. Может исключить первую строку, если эта информация включена в раздел CC.
обзор систем (ROS)"отрицательный, за исключением указанного выше"Краткие или написанные от руки разделы ROS часто бывают очень краткими, в то время как разделы ROS на основе шаблонов из электронные медицинские карты часто перечисляйте каждую рассматриваемую систему в явном виде.
аллергия«НКДА»включая лекарственные аллергии (включая антигены и реакции). «NKA» = «аллергии нет». «NKDA» = «нет известных лекарственных аллергий». Некоторые источники включают в себя оба акронима,[3] который уменьшает двусмысленность между лекарственной аллергией и другими аллергиями (например, пищевой аллергией или аллергией на домашних животных)
лекарства"никто"Включает как рецептурные, так и безрецептурные лекарства. Также может включать травяные лекарства или пищевые добавки. Может включать данные о дозировке и соблюдении.
история болезни (PMH)"никто"Хотя ПМК отдаленного детства иногда опускается, эта информация иногда может быть полезной (например, детское астма может быть связан со взрослым атопический расстройства.)
прошлый хирургический анамнез (PSH)"никто"Сюда также иногда включаются госпитализации в больницу, не связанные с операцией, хотя госпитализации, связанные с роды часто описываются в отдельном разделе. Например, может быть включен раздел «OB / GYN», включая такие слова, как «G3P2, менархе в 14 лет, LMP 2 недели назад, регулярно ».
история семьи (FH)"не вносящий вклад"Включая здоровье братьев и сестер, родителей, супругов и детей, живых и умерших. Также может быть включен возраст постановки диагноза (например, в таких условиях, как рак толстой кишки ). Фраза, такая как «у семьи нет проблем с сердцем или легкими», может использоваться, чтобы конкретно указать, что были заданы вопросы о системе.
социальная история (SH)"Отрицает x3"Можно очень подробно. Обычно включает информацию о табак использовать, алкоголь, а также незаконные или развлекательные наркотики. Каждый из них может включать количество или частоту, а также ответы на КЛЕТКА вопросы могут быть отправлены. Может также включать информацию о путешествовать и Занятие. Также может включать сексуальная история, хотя это может быть выделено в отдельный раздел.
физический осмотрвидеть Физический осмотр # Примервидеть Физический осмотр # Пример
лаборатории и диагностика исследования"никто"Может охватывать исследования, проводимые в другой больнице, во время предшествующей госпитализации или в отделении неотложной помощи до текущей госпитализации.
оценка и план (A&P)«Пт - женщина 30 лет ...»Оценка и план очень тесно связаны и часто приводятся в одном разделе. Можно начать с абзаца, аналогичного первой строке HPI, но с большим акцентом на клиническую аргументацию. Список проблем может быть организован по приоритету или по системе органов, с конкретными действиями, связанными с каждым элементом в списке проблем. Дополнительные разделы «жидкости, электролиты, питание» и «утилизация» могут быть добавлены ближе к концу.

Контур

Не в каждой записке о поступлении подробно обсуждается каждый пункт, перечисленный ниже, однако идеальная записка о поступлении должна включать:

Заголовок

  • Идентификационная информация пациента (может располагаться отдельно)
    • имя
    • идентификационный номер
    • номер диаграммы
    • номер комнаты
    • Дата рождения
    • лечащий врач
    • секс
    • дата поступления
  • Дата
  • Время
  • Служба

Основная жалоба (CC)

Основная статья: Основная жалоба

Обычно одно предложение, включающее

  • возраст
  • раса
  • секс
  • подача жалобы
  • пример: «Белый мужчина 34 лет с правосторонней слабостью и невнятной речью».

История настоящего заболевания (HPI)

Основная статья: История настоящего заболевания
  • справка о состоянии здоровья
  • подробное описание основной жалобы
  • положительные и отрицательные симптомы, связанные с основной жалобой на основании дифференциального диагноза, разработанного врачом.
  • принятые экстренные меры и реакция пациентов, если это необходимо

Аллергии

Основная статья: Аллергия
  • первый антиген и ответ
  • второй антиген и ответ
  • и Т. Д.

Прошлый медицинский анамнез (PMHx)

Список текущих медицинских проблем пациента. Хронические проблемы следует решать независимо от того, хорошо ли они контролируются или неконтролируются. Включите даты соответствующих пунктов.

Прошлый хирургический анамнез (PSurgHx, PSxHx)

Список хирургических операций в прошлом с указанием соответствующих пунктов.

Семейный анамнез (FmHx)

Основная статья: Семейный анамнез (медицина)

Состояние здоровья или причина смерти:

  • Родители
  • Братья и сестры
  • Дети
  • Супруг

Социальная история (SocHx)

Основная статья: Социальная история (медицина)

В медицине социальный анамнез - это часть записи о поступлении, в которой рассматриваются семейные, профессиональные и рекреационные аспекты личной жизни пациента, которые потенциально могут иметь клиническое значение.

Лекарства

Основная статья: Фармацевтический препарат

Обзор систем (ROS)

Основная статья: Обзор систем

Физический осмотр

Основная статья: Физическое обследование

Физическое обследование или же клиническое обследование это процесс, посредством которого медицинская организация исследует тело пациент за приметы из болезнь.

Лаборатории

например.: электролиты, газы артериальной крови, функциональные пробы печени, так далее.

Диагностика

например.: ЭКГ, CXR, CT, МРТ

Оценка и план

Основная статья: Оценка и план

Оценка включает обсуждение дифференциального диагноза и подтверждающий анамнез и результаты обследования.

Рекомендации

  1. ^ "Главная информация". Архивировано из оригинал 12 марта 2009 г.. Получено 3 апреля 2009.
  2. ^ Гоголик, Сюзанна (14.02.2011), «Меньше госпитализаций: статус больницы« наблюдение »зависит от выставления счетов», Колумбус [Огайо, США] Диспетчерская, заархивировано из оригинал на 2013-01-22, получено 2011-06-03
  3. ^ Эллен Чиокка (1 марта 2010 г.). Расширенная педиатрическая оценка. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. С. 300–. ISBN  978-0-7817-9165-6. Получено 20 июн 2011.